重癥監(jiān)護(hù)室鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療進(jìn)展

1、重癥監(jiān)護(hù)室鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療進(jìn)展,2024/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,1,孫浩東,2024/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,2,重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢復(fù)和保持病人的生活質(zhì)量。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療，在現(xiàn)代重癥監(jiān)護(hù)治療中占有重要地位。,前言,2024/3/24,成都軍區(qū)總

2、醫(yī)院神經(jīng)外科,3,消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮。,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義,2024/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,4,幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義,2024/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,5,減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無(wú)意識(shí)行為（掙扎、拔除各種插管等危險(xiǎn)動(dòng)作）干擾治療，保護(hù)病

3、人的生命安全。,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義,2024/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,6,降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義,2024/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,7,鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛,I

4、CU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義,,2024/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,8,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療手段使得重癥病人處于“休眠”狀態(tài)，降低代謝和氧需氧耗，可適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間創(chuàng)造條件。 ICU中的治療是一個(gè)整體，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的缺陷都可能影響整體療效。因此，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與其它各種治療手段和藥物一樣重要，不可或缺，需要危重癥醫(yī)師認(rèn)真重視并掌握，趨利除弊，合理

5、應(yīng)用，以達(dá)到更好地挽救重癥病人生命的目的。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在ICU綜合治療中的地位,,,2024/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,9,疼 痛 ——是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。 （原發(fā)疾病、各種監(jiān)測(cè)、治療手段(顯性因素)和長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)及氣管插管(隱匿因素)等）,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征,,2024/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,10,焦 慮 —— 一種強(qiáng)烈的

6、憂慮,不確定或恐懼狀態(tài) 50％以上的ICU病人可能出現(xiàn)焦慮癥狀 ， 其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征,,(1)病房環(huán)境：包括噪音(儀器報(bào)警、人聲呼喊和設(shè)備運(yùn)行)，燈光刺激，室溫過(guò)高或過(guò)低；(2)對(duì)自己疾病和生命的擔(dān)憂；(3)高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激(頻繁的監(jiān)測(cè)、治療，被迫更換體位)；(4)各種疼痛；(5)原發(fā)疾病本身的損害；(6)對(duì)診斷和治療措施的不了解與恐懼；（7）對(duì)家人和親朋的思念,2024/3

7、/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,11,躁 動(dòng) ——是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)在綜合ICU中，70％以上的病人發(fā)生過(guò)躁動(dòng),ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征,,最易使重癥病人焦慮、躁動(dòng)的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制活動(dòng)。,2024/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,12,瞻 望 ——短時(shí)

8、間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征,,機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)病率可達(dá)70~80%，且譫妄病人，尤其是老年病人住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，每日住院費(fèi)用及病亡率均顯著增加。不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能會(huì)加重譫妄癥狀，有些譫妄病人，接受鎮(zhèn)靜劑后會(huì)變得遲鈍或思維混亂，導(dǎo)致躁動(dòng)。,2024/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,13,睡眠障礙 ——睡眠是人體不可或

9、缺的生理過(guò)程。睡眠障礙可能會(huì)延緩組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能。睡眠障礙的類型包括：失眠、過(guò)度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等。,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征,,2024/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,14,對(duì)焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療(D級(jí))在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級(jí)）為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人-機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí))為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性

10、采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。 (E級(jí))應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒。（B級(jí)） 采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠。(E級(jí)),指南意見：,2024/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,15,疼痛評(píng)估應(yīng)包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度，最可靠有效的評(píng)估指標(biāo)是病人的自我描述。使用各種評(píng)分方法來(lái)評(píng)估疼痛程度和治療反應(yīng)，應(yīng)該定期進(jìn)行、完整記錄。,ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療

11、效的觀察與評(píng)價(jià),2024/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,16,疼痛評(píng)估常見方法：1. 語(yǔ)言評(píng)分法(Verbal rating scale, VRS)2. 視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS)3. 數(shù)字評(píng)分法(Numeric rating scale, NRS)4. 面部表情評(píng)分法：（Faces Pain Scale， FPS）,ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià),2024/3/

12、24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,17,疼痛評(píng)估常見方法： 疼痛評(píng)估可以采用上述多種方法來(lái)進(jìn)行，但最可靠的方法是病人的主訴。VAS或NRS評(píng)分依賴于病人和醫(yī)護(hù)人員之間的交流能力。當(dāng)病人在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松劑情況下，常常不能主觀表達(dá)疼痛的強(qiáng)度。在此情況下，病人的疼痛相關(guān)行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))與生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)的變化也可反映疼痛的程度，需定時(shí)仔細(xì)觀察來(lái)判斷疼痛的程度及變化。,ICU病人疼痛與意識(shí)狀

13、態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià),2024/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,18,鎮(zhèn)靜的評(píng)估： 定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。理想的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計(jì)算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確判斷并能指導(dǎo)治療。,ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià),2024/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,19,鎮(zhèn)靜的主觀評(píng)估方法：a) Ramsay評(píng)分：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；b)

14、 Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale, SAS)；c) 肌肉活動(dòng)評(píng)分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS)：對(duì)危重病病人也有很好的可靠性和安全性,ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià),2024/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,20,Ramsay評(píng)分：,ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià),2024/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神

15、經(jīng)外科,21,SAS評(píng)分：,ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià),2024/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,22,MASS評(píng)分：,ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià),2024/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,23,鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估方法： 腦電雙頻指數(shù)（Bispectral Index, BIS）、心率變異系數(shù)及食道下段收縮性等。,ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià),2024

16、/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,24,阿片類鎮(zhèn)痛藥優(yōu)點(diǎn)：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉；缺點(diǎn)：副作用主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱在老年人尤其明顯,ICU病人鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥物的選擇,鎮(zhèn)痛藥物,2024/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,25,臨床主要應(yīng)用的阿片類鎮(zhèn)痛藥嗎啡，強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物，靜脈推注，作用時(shí)間較短，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大芬太尼，強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，效價(jià)是嗎啡的100-180倍，靜脈注射后起

17、效快，作用時(shí)間短，對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕。瑞芬太尼是新的短效μ受體激動(dòng)劑，在ICU可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸注。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的兩倍。哌替啶（杜冷?。╂?zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/10，大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高。,ICU病人鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥物的選擇,鎮(zhèn)痛藥物,2024/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,26,非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥

18、 合成的鎮(zhèn)痛藥，曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。此藥的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療,ICU病人鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥物的選擇,鎮(zhèn)痛藥物,2024/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,27,非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs) 用于治療輕度至中度疼痛，與阿片類聯(lián)合使用時(shí)有協(xié)同作用，可減少阿片類藥物的用量。該藥可用于緩

19、解長(zhǎng)期臥床的輕度疼痛和不適。（主要不良反應(yīng)，包括胃腸道出血、血小板抑制后繼發(fā)出血和腎功能不全),ICU病人鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥物的選擇,鎮(zhèn)痛藥物,2024/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,28,理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點(diǎn)：起效快，劑量－效應(yīng)可預(yù)測(cè)；半衰期短，無(wú)蓄積；對(duì)呼吸循環(huán)抑制最??；代謝方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測(cè)；停藥后能迅速恢復(fù)；價(jià)格低廉,ICU病人鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥物的選擇,鎮(zhèn)靜藥物,2024/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神

20、經(jīng)外科,29,苯二氮卓類藥物ICU常用：咪唑安定、氯羥安定及安定咪唑安定，相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物，強(qiáng)度是安定的2~3倍，起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，適用于治療急性躁動(dòng)病人。但注射過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，長(zhǎng)時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長(zhǎng)；氯羥安定長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療藥物，起效較慢，半衰期長(zhǎng)，故不適于治療急性躁動(dòng)。對(duì)血壓、心率和外周阻力無(wú)明顯影響，對(duì)呼吸無(wú)抑制作用。易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；安定具有

21、抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，可用于急性躁動(dòng)病人的治療。,ICU病人鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥物的選擇,鎮(zhèn)靜藥物,2024/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,30,丙泊酚（一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制）缺點(diǎn)：1、丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人；2、丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，

22、提供熱卡1.1卡/毫升，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥；優(yōu)點(diǎn)：丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓，降低腦氧代謝率的作用。且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。此外，丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用,ICU病人鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥物的選擇,鎮(zhèn)靜藥物,2024/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,31,,ICU病人鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥物的選擇,鎮(zhèn)靜藥物,常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考,2024/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外

23、科,32,右美托咪定（dexmedetomidine），是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時(shí)它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳。 對(duì)神經(jīng)外科顱腦外傷患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜具有其特殊優(yōu)勢(shì):①作用時(shí)間短，起效快，能迅速達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜效果;②通過(guò)靜脈泵輸注，可控性強(qiáng)，鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié);③在鎮(zhèn)靜期間保持一定的可喚醒能力;④無(wú)明顯呼吸抑制。給藥方式： 1mg/kg，首劑于10 min內(nèi)靜推完畢，繼予靜脈泵按0.2-0.7μg

24、3;kg－1·h－1的輸注速度持續(xù)靜脈注射，根據(jù)患者鎮(zhèn)靜評(píng)分調(diào)整維持量,ICU病人鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥物的選擇,目前較理想的鎮(zhèn)靜藥物,2024/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,33,右美托咪定（dexmedetomidine），是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時(shí)它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳。 對(duì)神經(jīng)外科顱腦外傷患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜具有其特殊優(yōu)勢(shì):①作用時(shí)間短，起效快，能迅速達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜效果;②通過(guò)靜脈泵輸注，可控性強(qiáng)，

25、鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié);③在鎮(zhèn)靜期間保持一定的可喚醒能力;④無(wú)明顯呼吸抑制。給藥方式： 1mg/kg，首劑于10 min內(nèi)靜推完畢，繼予靜脈泵按0.2-0.7μg·kg－1·h－1的輸注速度持續(xù)靜脈注射，根據(jù)患者鎮(zhèn)靜評(píng)分調(diào)整維持量,ICU病人鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥物的選擇,目前較理想的鎮(zhèn)靜藥物,2024/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,34,1、多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可產(chǎn)生呼吸抑制；2、深度鎮(zhèn)靜可導(dǎo)致病人咳嗽和排痰能力減

26、弱，影響呼吸功能恢復(fù) 和氣道分泌物清除，增加肺部感染機(jī)會(huì)；3、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，引起血流動(dòng)力學(xué)改變；4、長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可影響神經(jīng)功能的觀察和評(píng)估；5、長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可增加深靜脈血栓形成的幾率；,ICU病人鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜后存在的問題,2024/3/24,成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,35,1、堅(jiān)持每日喚醒計(jì)劃，觀察病人神智，在病人清醒期間鼓勵(lì)其肢體運(yùn)動(dòng)與咯痰；2、加強(qiáng)護(hù)理，縮短翻身、拍背的間隔時(shí)間，給予背部叩擊治療