重癥創(chuàng)傷的護(hù)理

1、重癥創(chuàng)傷的護(hù)理,重慶三峽中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 鄧丹,學(xué)習(xí)目標(biāo),熟悉重癥創(chuàng)傷的基本概念及表現(xiàn),,了解重癥創(chuàng)傷的病理生理變化,了解重癥創(chuàng)傷的救治程序,掌握重癥創(chuàng)傷病人的護(hù)理,,創(chuàng)傷是指各種物理、化學(xué)、生物的外源性致傷因素作用于機(jī)體皮膚、粘膜、或體內(nèi)組織器官，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)完整性的損害，以及同時(shí)或相繼出現(xiàn)的一系列功能障礙和精神障礙。,一、概念,一、 概念,重癥創(chuàng)傷是指機(jī)體在嚴(yán)重的致傷因子作用下，發(fā)生一個(gè)或多個(gè)解剖位置或臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，并因

2、此引起一系列進(jìn)展性的生理、病理、免疫和代謝嚴(yán)重反應(yīng)，危及生命。其表現(xiàn)包括：,www.themegallery.com,LOGO,創(chuàng)傷的表現(xiàn),,二、創(chuàng)傷的類(lèi)別與分型,開(kāi)放性創(chuàng)傷：包括擦傷、刺傷、切傷、砍傷等1、按傷口分 閉合性創(chuàng)傷：挫傷、擠壓傷、閉合性?xún)?nèi)臟傷等2、按受傷部位分：顱腦傷、頜面頸部傷、胸腹傷、骨盆傷等3、

3、按致傷因素分：火器傷、燒傷、凍傷、沖擊傷、化學(xué)傷、放 射損傷等。4、按嚴(yán)重程度：輕度傷、中度傷、重度傷（無(wú)生命危險(xiǎn)）、嚴(yán)重傷（可能存活，有生命危險(xiǎn)）、危重傷（不一定存活）、致命性損傷（24小時(shí)死亡）,,,三、創(chuàng)傷的原因,我國(guó)常見(jiàn)的創(chuàng)傷原因有12種 ，占傷員總數(shù)的99.55%，高發(fā)原因可歸為三類(lèi)，依次為：交通事故（40.2%）治安事件傷（26.7%）工業(yè)外傷（20.3%）其他傷因包括跌倒、燒傷、爆震和電擊等,四、重癥創(chuàng)傷的病理

4、生理變化,機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷后會(huì)發(fā)生一系列的病理生理變化從而影響臟器功能，威脅病人的生命。主要表現(xiàn)在以下五方面：,www.themegallery.com,,四、重癥創(chuàng)傷的病理生理變化,,1.神經(jīng)應(yīng)激 表現(xiàn)蒼白、嘔吐、出汗、心率加速、心肌收縮加強(qiáng)、心排增加、外周血管收縮等，以維持游戲奧循環(huán)量，保護(hù)心腦重要臟器。2、內(nèi)分泌應(yīng)激 出現(xiàn)血糖高、生長(zhǎng)抑素升高（使血漿游離脂肪酸增高、蛋白分解減少）、抗利尿激素（ADH）醛固酮增高、B-內(nèi)腓

5、肽合成增加(鎮(zhèn)痛降壓)。3、代謝紊亂 高血糖、脂肪動(dòng)員分解加強(qiáng)，血中游離脂肪酸和酮體明顯增高。蛋白分解加強(qiáng)，合成減少，機(jī)體負(fù)氮平衡。此外，還有水電解質(zhì)酸堿失衡。,四、重癥創(chuàng)傷的病理生理變化,,4、低體溫 是嚴(yán)重創(chuàng)傷及液體復(fù)蘇后不可避免的病理生理結(jié)果，受傷現(xiàn)場(chǎng)的熱量丟失、復(fù)蘇措施、受傷的嚴(yán)重程度、年齡、術(shù)種部位暴露、傷后熱生成障礙、傷后低體溫密切相關(guān)，低體溫與病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)，應(yīng)注意保溫。5、凝血功能障礙 實(shí)驗(yàn)

6、證明創(chuàng)傷早期纖維蛋白溶解活性增高，但為時(shí)較短，隨之血液凝固性增高，表現(xiàn)為內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性的降低和抗凝血酶3含量減少。,四、重癥創(chuàng)傷的病理生理變化,五、重癥創(chuàng)傷的并發(fā)癥,1、 創(chuàng)傷性休克,2、創(chuàng)傷后ARDS,3、MODS,4、創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭,,6、創(chuàng)傷后筋膜間隔綜合征,7、創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征,5、DIC,,（一）、創(chuàng)傷性休克 概念：由于各種嚴(yán)重創(chuàng)傷后機(jī)體大量失血、失液、感染等導(dǎo)致神經(jīng)體液失調(diào)、心排血量及有效循環(huán)血量不足、微

7、循環(huán)血液灌注量明顯下降，使組織器官缺血缺氧，發(fā)生多器官功能紊亂、代謝障礙等病理生理變化的一種綜合征。表現(xiàn)：通過(guò)皮膚黏膜、神志、脈搏與血壓、呼吸、微循環(huán)情況、中心靜脈壓的變化及其他表現(xiàn)判斷休克程度,五、重癥創(chuàng)傷的并發(fā)癥,,（二）創(chuàng)傷后的ARDS是創(chuàng)傷常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床特點(diǎn)為：進(jìn)行性的呼吸窘迫低氧血癥給氧治療不易糾正肺順應(yīng)性降低兩肺有彌漫性肺泡侵潤(rùn)肺毛細(xì)血管楔壓正常,進(jìn)行性,五、重癥創(chuàng)傷的并發(fā)癥,,ARDS的病因 （

8、1）休克 （2）氧中毒 （3）脂肪栓塞 （4）液體超荷 （5）顱腦損傷 （6）感染 （7）誤吸（8）呼吸機(jī)使用不當(dāng),五、重癥創(chuàng)傷的并發(fā)癥,,ARDS的臨床表現(xiàn)（1）呼吸困難：急性突發(fā)性呼吸困難，鼻翼煽動(dòng)，輔助 呼吸肌運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，吸氣費(fèi)力。（2）呼吸頻率增加：頻率可達(dá)20-60次/min，呼吸極為窘迫。（3）嚴(yán)重缺氧：進(jìn)行性的低氧血癥，吸入高濃度純氧也不能糾正。（4）肺部體征:早期

9、無(wú)體征，以后出現(xiàn)濕性啰音，肺X線(xiàn)檢查紋理增多。邊緣模糊，后期出現(xiàn)斑片狀陰影，或毛玻璃樣改變，晚期形成廣泛、大片致密陰影。,五、重癥創(chuàng)傷的并發(fā)癥,,（三）MODS 創(chuàng)傷、休克、炎癥等打擊，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，繼而急性多器官系統(tǒng)功能損害，是創(chuàng)傷及感染后最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。特點(diǎn)：（1）致病因素與發(fā)生MSOF必需間隔一定時(shí)間（>24h），常呈序貫子性器官受累；（2）MODS病死率可高達(dá)60%，4個(gè)以上器官受損幾乎100%死亡

10、。,五、重癥創(chuàng)傷的并發(fā)癥,,（四）創(chuàng)傷性的急性腎功能衰竭1、病因和分類(lèi)（1）腎前性：是因雪容量減少，引起腎血灌注不足，不能維持正常腎小球?yàn)V過(guò)率，而出現(xiàn)少尿。早期無(wú)腎實(shí)質(zhì)損害。如不及時(shí)處理可發(fā)生腎臟器質(zhì)性損害。（2）腎后性：少見(jiàn)（尿路梗阻和反流）。（3）腎性：急性腎小管壞事是其主要形式，腎缺血和中毒是主要原因。,五、重癥創(chuàng)傷的并發(fā)癥,,2、臨床表現(xiàn) 少尿期：一般持續(xù)8-15天，此期越長(zhǎng)預(yù)后越差。癥狀：（1）體液過(guò)多；（2）

11、電解質(zhì)紊亂；（3），代謝性酸中毒；（4）氮質(zhì)血癥 多尿期：當(dāng)尿量>400ml /d以上，即顯示進(jìn)入了多尿期一般1-2周，進(jìn)入多尿期，腎功能仍未完全恢復(fù)。 恢復(fù)期：多尿期數(shù)周后腎濾過(guò)率逐漸增加，但完全清除氮質(zhì)產(chǎn)物，腎功能恢復(fù)需數(shù)月。,五、重癥創(chuàng)傷的并發(fā)癥,,（五）DIC 1、病因（1）血管內(nèi)皮損傷（2）組織因子入學(xué)（3）紅細(xì)胞、血小板破壞（4）單核細(xì)胞吞噬系統(tǒng)損傷（5）微循環(huán)障礙,五、重癥創(chuàng)傷的并發(fā)癥,

12、,2、臨床表現(xiàn)（1）休克（2）出血（3）栓塞癥狀（4）溶血（5）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血小板減少、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、繼發(fā)性纖維蛋白溶解性增強(qiáng),五、重癥創(chuàng)傷的并發(fā)癥,（六）創(chuàng)傷后的筋膜間隔綜合征 1、病因（1）筋膜間隔有效容積縮小： 肢體擠壓傷、筋膜缺損閉合失當(dāng)、外敷料包扎過(guò)緊。（2）筋膜間隔內(nèi)容物體積增大： 肢體損傷后出血、筋膜間隔內(nèi)毛細(xì)血管通透性增加、毛細(xì) 血管壓增

13、加、輸血輸液藥物外滲,五、重癥創(chuàng)傷的并發(fā)癥,,2.創(chuàng)傷后的筋膜間隔綜合征臨床表現(xiàn)（1）疼痛：最早出現(xiàn)癥狀（2）腫脹：表現(xiàn)肢體嚴(yán)重腫脹、肌肉堅(jiān)硬（3）感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常：變現(xiàn)為支配肢體末端的 感覺(jué)減退，肌 力減弱，支配區(qū)感覺(jué)完全喪失。（4）壓痛及牽扯痛：表現(xiàn)為被動(dòng)活動(dòng)受累肢體的腳趾或手指是出現(xiàn)前臂或小腿的劇烈疼痛（5）膚色改變：早期肢端潮紅皮溫高，進(jìn)一步呈暗紅或紫暗色，皮溫低，最后皮膚呈皮革樣改變（6）循環(huán)障礙（7）

14、功能減退：早期肌力減退，晚期肢體攣縮畸形（8）全身癥狀：早期體溫高、心率快、白細(xì)胞增高、晚期肌紅蛋白尿。繼而發(fā)生擠壓綜合征,五、重癥創(chuàng)傷的并發(fā)癥,（七）創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征 指脂肪滴進(jìn)入血循環(huán)栓塞于肺、腦、皮膚等器官而引起的以呼吸窘迫及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為主要表現(xiàn)的綜合征。 1、病因：骨折和軟組織損傷 2、臨床表現(xiàn) （1）肺栓塞：復(fù)蘇治療后，全身情況穩(wěn)定，傷后第2天或3天突然出現(xiàn)面色蒼白、心率增快120/

15、min，呼吸30-40/min。體溫>39，呼吸困難加重，可演變?yōu)锳RDS （2）腦栓塞：輕者頭痛，煩躁，重者昏迷 （3）皮膚出血點(diǎn) （4）肺部啰音：胸片見(jiàn)暴風(fēng)雪樣彌漫性大塊浸潤(rùn)影,五、重癥創(chuàng)傷的并發(fā)癥,,一、評(píng)估（一）判斷危及生命緊急情況1、通氣功能障礙，保持呼吸道通暢2、循環(huán)功能障礙3、意識(shí)障礙,六、重癥創(chuàng)傷的救治,,（二）檢診程序 1、緊急生命評(píng)估（ABCDE) A：Airway—呼吸道，判斷呼吸道有

16、無(wú)異物，保持通暢 B：Breating—呼吸，按“望、聽(tīng)、感覺(jué)”檢查，判斷病人有無(wú)呼吸停止，呼吸窘迫 C：Circulation—循環(huán)，判斷有無(wú)大出血和休克 D：Disability—神經(jīng)系統(tǒng)，觀(guān)察意識(shí)狀態(tài)，瞳孔等 E：Exposure—暴露檢查。暴露全身部位以發(fā)現(xiàn)危及生命的重要損害,六、重癥創(chuàng)傷的救治,,2、系統(tǒng)的生命評(píng)估（CRASH PLAN）C：Cardiac—心臟。評(píng)估循環(huán)狀況R：Respiratio

17、n—呼吸A：Abdomen—腹部S：Spine—脊柱H：Head—頭部P：Pelvis—骨盆L：Limbs—肢體A：Arteries—?jiǎng)用}N：Nerves—神經(jīng),六、重癥創(chuàng)傷的救治,,二、救治（一）院前救治（二）院內(nèi)救治（原則：先治療、后診斷；邊治療、邊診斷）VIPCO救治程序1、V(ventilation)通氣 保持呼吸道通暢，保證正常通氣2、I（infusion）灌注 補(bǔ)充血容量和止血，嚴(yán)重休克，失當(dāng) 補(bǔ)充

18、碳酸氫鈉，糾酸3、P（pulsation）搏動(dòng) 監(jiān)測(cè)心搏動(dòng)維護(hù)心臟功能4、C（control bleeding)控制出血5、O(operation)手術(shù),六、重癥創(chuàng)傷的救治,,（三）ICU救治1、復(fù)蘇期 傷害24小時(shí)為復(fù)蘇期。處理重點(diǎn)糾正低灌注、低血氧、糾正低體溫、凝血功能障礙、血小板減少、控制顱內(nèi)壓、防止腎衰竭，糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂，了解有無(wú)隱匿性損傷。2、早期生命支持 傷害24-72小時(shí)。處理重點(diǎn)恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、

19、加強(qiáng)通氣支持、保證組織氧合，控制顱內(nèi)壓，開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，繼續(xù)檢查有無(wú)隱匿損傷3、后期生命支持 傷72小時(shí)后 處理重點(diǎn)對(duì)衰竭和功能障礙的器官進(jìn)行功能支持，控制炎性病灶，防止MODS和感染,六、重癥創(chuàng)傷的救治,七、重癥創(chuàng)傷的監(jiān)護(hù),（一）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)（1）CVP（2）動(dòng)脈插管直接測(cè)壓（3）血流導(dǎo)向漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)（4）PICCO（連續(xù)脈搏輪廓心排血量度）監(jiān)測(cè)（5）動(dòng)脈血壓（6）心率（7）血細(xì)胞比容（8）尿量（9）收縮時(shí)間間期

20、（10）其他：超聲心動(dòng)圖、放色性黑素檢查、心阻抗圖,,（二）呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 1、常規(guī)呼吸功能監(jiān)測(cè) 主要通過(guò)望、觸、扣、聽(tīng)進(jìn)行觀(guān)察，觀(guān)察病人面部、口唇等部位皮膚、黏膜顏色，觀(guān)察病人呼吸運(yùn)動(dòng)，通過(guò)呼吸監(jiān)測(cè)儀、氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、等觀(guān)察 2、呼吸運(yùn)動(dòng)功能監(jiān)測(cè)（1）通氣功能（2）換氣功能,七、重癥創(chuàng)傷的監(jiān)護(hù),,（二）呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)3、肺氣體交換功能監(jiān)測(cè) 包括：氧分壓、血氧含量、血氧飽和度、血漿二氧化碳總量、血漿PH、碳

21、酸氫鈉含量、緩沖堿、剩余堿4、放射影像學(xué)檢查5、機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè) 包括：一般生命體征、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒎喂δ艿谋O(jiān)測(cè)、呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)、 呼吸機(jī)工作狀態(tài)的監(jiān)測(cè)、循環(huán)功能監(jiān)測(cè),七、重癥創(chuàng)傷的監(jiān)護(hù),,（三）腎功能的監(jiān)測(cè)1、腎血流亮的監(jiān)測(cè) 尿量減少通過(guò)CVP、肺毛細(xì)血管楔壓降低，根據(jù)全身情況評(píng)估價(jià)2、腎小球?yàn)V過(guò)率監(jiān)測(cè) （1）腎小球?yàn)V過(guò)率（GFP）：是最標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量腎功能的方法（2）肌酐清除率：評(píng)價(jià)腎功能常用方法。（3）血肌酐

22、濃度：反應(yīng)腎小球?yàn)V過(guò)率最常用簡(jiǎn)便方法。（4）血尿素氮：反映腎小球?yàn)V過(guò)功能常見(jiàn)指標(biāo)（5）血尿素氮與血肌酐比例：用于區(qū)別腎前性和腎性腎功能變化，比例增高時(shí)氮質(zhì)血癥由腎前因素引起，比例降低時(shí)提示腎本身因素引起。3、腎小管功能監(jiān)測(cè) 常用方法為監(jiān)測(cè)尿比重，正常尿比重 1.015—1.030,七、重癥創(chuàng)傷的監(jiān)護(hù),,（四）神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)1.意識(shí)與瞳孔的觀(guān)察 意識(shí)一般分模糊、嗜睡、昏睡、昏迷，瞳孔觀(guān)察其大小、光反射、雙側(cè)是否對(duì)稱(chēng)。2、格拉

23、斯哥評(píng)分 根據(jù)睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)來(lái)判斷，共15分，意識(shí)正常者15分，凡積分小于8分預(yù)后不良、5—7分預(yù)后惡劣、<4分罕見(jiàn)成活。3、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),七、重癥創(chuàng)傷的監(jiān)護(hù),,（五）代謝功能監(jiān)護(hù) 1、動(dòng)脈血乳酸測(cè)定 正常動(dòng)脈血乳酸<2mmol/l乳酸的濃度與組織灌注高度相關(guān)，組織缺血越重，乳酸含量越高，但需注意，由于微循環(huán)灌流障礙，產(chǎn)生乳酸不能進(jìn)入血流中，乳酸濃度并不一定與休克程度平行。 2、電解質(zhì)酸堿平衡 休克時(shí)一般表

24、現(xiàn)為低納高鉀。嚴(yán)重創(chuàng)傷大多存在酸堿平衡紊亂，多為代謝性酸中毒。 3、血糖 與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度呈線(xiàn)性正相關(guān)因素的只有兩個(gè)：血糖增高機(jī)滲透壓增高。嚴(yán)重創(chuàng)傷引起內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致高血糖（蛋白、糖代謝障礙中間產(chǎn)物增多；細(xì)胞成分崩解，血內(nèi)中小分子物質(zhì)增加）引起滲透壓增高,七、重癥創(chuàng)傷的監(jiān)護(hù),,（六）凝血功能的監(jiān)護(hù) 包括血液凝固時(shí)間測(cè)定、凝血因子活性的測(cè)定（ca的含量、凝血因子和血小板的計(jì)數(shù)和質(zhì)量）、凝血酶原激活的標(biāo)志物（纖維蛋白

25、肽A、纖維蛋白肽B）、抗凝系統(tǒng)的測(cè)定（主要抗凝血酶3及其復(fù)合物）、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的測(cè)定、血栓彈力圖,七、重癥創(chuàng)傷的監(jiān)護(hù),七、體溫監(jiān)測(cè) 體溫異?？捎懈邿?、低熱、體溫不升，引起的原因有感染和非感染兩大類(lèi)。感染性法人占多數(shù)，包括全身和局灶性感染。非感染性發(fā)熱常見(jiàn)原因有：腦出血、腦外傷、嚴(yán)重失血、失水、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死和變態(tài)反應(yīng)。,,七、重癥創(chuàng)傷的監(jiān)護(hù),,（八）周?chē)嘧⑶闆r的監(jiān)護(hù) 主要監(jiān)測(cè)皮膚及粘膜的顏色、

26、溫度，這是對(duì)休克病人監(jiān)測(cè)的重要內(nèi)容。皮膚較正常溫暖且紅潤(rùn)，提示小動(dòng)脈阻力下降，可見(jiàn)于敗血癥休克早期及神經(jīng)性休克。皮膚蒼白濕冷提示毛細(xì)血管痙攣伴小動(dòng)脈阻力增高。肢體與溫度差越大提示休克尚輕，反之則重。全身厥冷伴前額、四肢出汗，屬交感神經(jīng)極度興奮并趨于衰竭，病情危重。口唇及甲床微紫毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，提示微循環(huán)血流不足或淤滯。膚色轉(zhuǎn)紅、出汗停止，四肢發(fā)涼范圍縮小，說(shuō)明微循環(huán)改善，病情好轉(zhuǎn)。,七、重癥創(chuàng)傷的監(jiān)護(hù),,（一）一般護(hù)理1、體位

27、 正確的臥位可防止和減少并發(fā)癥，頸椎骨折、腰椎骨折、高位截癱的病人應(yīng)采取平臥位。半坐位適用于胸腹部傷，顱腦損傷的病人應(yīng)頭高腳低位，四肢傷和長(zhǎng)期臥床的病人應(yīng)保持功能位。2、環(huán)境 保持清潔、安靜，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)“四輕”。3、皮膚護(hù)理 做好壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，防止發(fā)生壓瘡。4、傷口護(hù)理 根據(jù)傷口不同，制定換藥的頻率及次序，換藥時(shí)觀(guān)察傷口情況，有無(wú)出血、紅腫、臭味等5、輸血和輸液的護(hù)理 做到三防。防腎功能衰竭（快速輸液和輸血治療

28、）、防心力衰竭、防呼吸衰竭6、體溫護(hù)理 保暖與降溫,八、重癥創(chuàng)傷的護(hù)理,,（二）病情觀(guān)察 嚴(yán)密觀(guān)察尿的顏色。嚴(yán)重?cái)D壓傷可出現(xiàn)血紅蛋白尿，尿量減少，可適當(dāng)增加輸液量，堿化尿液，從而增加腎小球?yàn)V過(guò)率，增加尿量等,八、重癥創(chuàng)傷的護(hù)理,,（三）防止各種并發(fā)癥的發(fā)生 1、預(yù)防肺部感染并發(fā)癥的護(hù)理（1）半臥位，安靜休息，病室宜空氣流通（2）嚴(yán)密觀(guān)察生命體征、精神、意識(shí)，如發(fā)生呼吸驟?；蛑舷?，應(yīng)立即開(kāi)放呼吸道并吸痰，同時(shí)加強(qiáng)

29、供氧，進(jìn)行機(jī)械通氣等（3）保持呼吸道通暢，清除分泌物，鼓勵(lì)病人咳嗽，配合翻身拍背，防誤吸。（4）注意輸液速度，密切觀(guān)察尿量，預(yù)防心理衰竭。（5）做好基礎(chǔ)護(hù)理，防并發(fā)癥,八、重癥創(chuàng)傷的護(hù)理,,2、預(yù)防心功能不全的護(hù)理（1） 囑病人臥床休息，盡量減少運(yùn)動(dòng)，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。（2）嚴(yán)密觀(guān)察傷情，注意神志、呼吸、脈搏、血壓、體溫等改變 （3）定期測(cè)量心電圖（4）注意輸液速度，防止發(fā)生心力衰竭,八、重癥創(chuàng)傷的護(hù)理,,3、預(yù)防肝功能不

30、全的護(hù)理（1）適當(dāng)休息，減少運(yùn)動(dòng)量，避免疲勞。（2）不服氯丙嗪，巴比妥類(lèi)對(duì)肝臟有損壞的藥物。（3）定期抽血復(fù)查肝功能。（4）給予高熱量、高維生素、低脂肪、低蛋白、易消化飲食。（5）密切觀(guān)察皮膚鞏膜及大小便情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)黃疸，并觀(guān)察黃疸的消退或加重等情況,八、重癥創(chuàng)傷的護(hù)理,,4.預(yù)防消化道并發(fā)癥的護(hù)理（1）急性消化道出血和急性胃擴(kuò)張?zhí)崾静∏槲Ｖ?，?yīng)嚴(yán)密觀(guān)察傷情變化，準(zhǔn)確測(cè)量生命體征，避免誤吸。（2）休克病人取平臥位，立即抽

31、血、合血、必要時(shí)輸血（3）給氧，應(yīng)用止血藥，必要時(shí)給予升壓藥（4）給予病人安慰，保持病室安靜、整潔（5）出血停止24小時(shí)后，給予低溫流質(zhì)飲食（6）急性胃擴(kuò)張應(yīng)胃腸減壓。嘔吐者保持呼吸道通暢，防窒息,八、重癥創(chuàng)傷的護(hù)理,,（四）營(yíng)養(yǎng)護(hù)理1.創(chuàng)傷病人代謝特點(diǎn)（1）體內(nèi)總的代謝變化：1）血糖升高；2）胰島素水平下降，血酮體增加；3）蛋白分解加速，負(fù)氮平衡（2）能量代謝特點(diǎn)：能量代謝增加，表現(xiàn)為二氧化碳生成增多，氧耗增多。但創(chuàng)傷病

32、人不能過(guò)多增加熱量補(bǔ)充，過(guò)度營(yíng)養(yǎng)和過(guò)低營(yíng)養(yǎng)一樣有害。在過(guò)高給予熱量物質(zhì)時(shí)，由于葡萄糖過(guò)量導(dǎo)致二氧化碳生成增多，可明顯加重肺的負(fù)擔(dān)和肝功能的損害。（3）蛋白質(zhì)代謝特點(diǎn)：創(chuàng)傷后蛋白質(zhì)丟失，機(jī)體分解旺盛，血中游離脂肪酸、葡萄糖、氨基酸增加，而機(jī)體能量供應(yīng)減少。骨骼肌等組織蛋白分解，釋放氨基酸。但在創(chuàng)傷應(yīng)激下，肝臟利用氨基酸能力下降，尿中尿素氮排出增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。(4)非蛋白熱卡和氮的需求：供給足夠熱量及蛋白質(zhì),八、重癥創(chuàng)傷的護(hù)理,,2

33、.創(chuàng)傷病人營(yíng)養(yǎng)需要的評(píng)定 代謝車(chē)測(cè)定能量消耗法 病人進(jìn)餐后兩小時(shí)靜臥30分鐘后，用頭罩法和標(biāo)準(zhǔn)法測(cè)量單位時(shí)間內(nèi)氧氣耗氧量、二氧化碳產(chǎn)生量及靜息能量消耗（REE），再根據(jù)經(jīng)驗(yàn)公式在REE的基礎(chǔ)上增加10%--20%，即為創(chuàng)傷病人24小時(shí)全部能量消耗。然后根據(jù)補(bǔ)液需要合理分配EN、PN 治療?！∨裕篟EE（Kcal/d）=655+9.6W+1.7H-4.7A 　　男性：REE（Kcal/d）=66+13.7W+5

34、.0H-6.8A 　　[W=體重（Kg）；H=身高（cm）；A=年齡（歲）,八、重癥創(chuàng)傷的護(hù)理,3、創(chuàng)傷病人營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī) 創(chuàng)傷早期，機(jī)體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，無(wú)論什么形式的營(yíng)養(yǎng)支持均難奏效，且會(huì)加重代謝障礙，一般48—72小時(shí)后，無(wú)特殊情況，糾正內(nèi)環(huán)境失衡后，盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持。4、創(chuàng)傷病人營(yíng)養(yǎng)支持的途徑及其選擇 消化道未受損害，且功能良好可給予EN治療，腸功能受到影響者，應(yīng)輔助其他手段，促進(jìn)腸功能恢復(fù)及保護(hù)腸粘膜屏障，可