胸部創(chuàng)傷及護(hù)理

1、胸部創(chuàng)傷及護(hù)理Thoracic trauma and nursing,,學(xué)習(xí)內(nèi)容,概述肋骨骨折氣胸血胸心臟損傷護(hù)理,第一節(jié) 概述,一、解剖生理 胸壁、胸膜腔和胸腔內(nèi)器官組成胸部,胸壁的組成,胸椎 胸骨 肋骨 肌群,胸椎,胸骨 （正位）,胸骨柄Manubrium sterni,胸骨體Corpus sterni,劍突

2、Processus xiphoideus,胸骨角 Angulus sterni,,,,,胸骨 （側(cè)位）,胸骨角Angulus sterni,,肋骨 Ribs,1～7肋 （真肋） 8～10肋 （假肋） 11～12肋 （浮肋）,,肋骨 Ribs,肋骨 Ribs,（12對(duì)）,肌群,前方: 胸大肌、胸小肌、前鋸肌、 肋間內(nèi)外肌后方: 斜方肌、背闊肌、大圓肌、大小菱

3、肌、肋間內(nèi)外肌,胸壁肌群（前）,胸大肌M. Pectoralis major,前鋸肌M. Serratus anterior,,,胸壁肌群,（后）,斜 方 肌M.trapezius,背 闊 肌M.Tatissimus dorsi,,大菱形肌M.rhomboideus major,大小圓肌 M.Teres minor,,,,,,肋間動(dòng)脈（Arteria）,前方: 來(lái)自雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈, 肋間隙上下各一支后方: 1～2肋

4、, 來(lái)自鎖骨下動(dòng)脈 3～12肋, 來(lái)自降主動(dòng)脈，走行于肋骨下緣的肋間溝內(nèi),肋間靜脈 （Vein）,前方:進(jìn)入胸廓內(nèi)靜脈 后方:匯合成奇靜脈 (右) 和半奇靜脈(左), 注入上腔靜脈,胸腔血管解剖圖,右側(cè)觀,左側(cè)觀,胸膜腔 （Pleural Cavity）,臟層胸膜和壁層胸膜間的潛在性間隙. 左右各一個(gè), 縱隔介于其間, 互不相通, 呈負(fù)壓,胸膜腔的組成（Conformation）,壁層胸膜:緊貼于胸廓內(nèi)面和膈肌表面臟層

5、胸膜:覆蓋于肺的表面,胸膜腔 Pleural cavity,胸膜腔負(fù)壓Intrapleural pressure：,靜息狀態(tài)： -4 ～ -6 cm H2O吸氣時(shí)： -8 ～ -10 cmH2O呼氣時(shí)： -3 ～ -5 cm H2O,負(fù)壓作用,1.保持肺的擴(kuò)張和通氣功能2.促使靜脈血回流心臟 3.維持縱隔居中,呼吸動(dòng)作,吸氣時(shí)：1.肋間肌收縮, 胸廓前后徑、 橫徑增大—負(fù)壓升高(約占通

6、氣的20-25%)2.膈肌收縮下降—負(fù)壓升高(約占通氣的70 ～ 75%) 有利于肺的膨脹和通氣,呼氣時(shí)： 與上述均相反, 負(fù)壓下降到 -3 ～ -5 cm H2O 促使肺彈性回縮,二、胸部損傷分類(lèi),（一）按暴力性質(zhì)分: 1.鈍性傷 2.穿透?jìng)ǘ┌词欠裨斐尚啬で慌c外界相通分: 1.閉合性損傷 2.開(kāi)放性損傷,鈍性傷,1.病因: A.減速性暴力 B.擠壓性暴力

7、 C.撞擊性暴力 D.沖擊性暴力2.程度:(較輕) A.肋骨或胸骨骨折 B.肺組織頓挫傷 C.心臟頓挫傷3.特點(diǎn):多數(shù)病人不需開(kāi)胸手術(shù),穿透?jìng)?1.病因: （1）火器傷 （2） 銳器傷 2.程度: (較重) （1）器官組織裂傷 （2）進(jìn)行性出血 3.特點(diǎn):傷情進(jìn)展快 多數(shù)需要開(kāi)胸手術(shù)治療,閉合性損傷 (Closed injury),1.病因:擠壓、墜落、撞擊

8、、鈍器打擊輕度:胸壁軟組織挫傷, 單純肋骨骨折重度：胸內(nèi)器官和心血管損傷—導(dǎo)致血胸、氣胸、膈疝、支氣管斷裂等,開(kāi)放性損傷(Opened injury),1. 病因（Etiological factor） 利器傷、火器傷、嚴(yán)重撞傷等2. 程度 Level （均較重）開(kāi)放性氣胸、血胸、心血管損傷嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能,三、胸部損傷的臨床表現(xiàn),胸痛 呼吸困難 咯血

9、 休克,四、診斷,1.病史:外傷史+臨床表現(xiàn)及體征2.診斷性穿刺:疑有氣胸、血胸、血心包3.X線檢查:判定有無(wú)肋骨骨折，骨折部位和性質(zhì)及有無(wú)血?dú)庑?體征 (Physical sign),胸壁挫裂傷:胸廓畸形 反常呼吸皮下氣腫 局部壓痛，骨擦音, 氣管移位叩診鼓音(氣胸), 濁音(血胸)呼吸音減弱或消失,休克 Shock,失血性休克: 大量失血導(dǎo)致血容量急劇下

10、 降胸膜肺休克: 縱隔撲動(dòng)， 回心血量減少，導(dǎo)致循環(huán)衰竭心源性休克: 心包填塞所致,五、胸部損傷的緊急處理,(一)院前急救處理(二)院內(nèi)急診處理,院前急救處理,1. 維持呼吸道通暢2. 控制出血,補(bǔ)充血容量,抗休克3. 鎮(zhèn)痛,固定,保持胸廓的完整性4. 胸腔閉式引流5. 對(duì)威脅生命的嚴(yán)重胸部外傷在現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施特殊的急救處理 (張力性開(kāi)放性氣胸,血胸,連枷胸),院內(nèi)急診處理,急診室或創(chuàng)傷中心,傷情穩(wěn)定,傷情不穩(wěn)定,,低血壓,

11、呼吸窘迫,進(jìn)行性血胸,心臟壓塞,張力性氣胸,嚴(yán)重連枷胸,急性氣道梗阻,開(kāi)放性氣胸,,,,,,,完成體檢輔助檢查,,CVP對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)不佳,頸靜脈怒張心音遙遠(yuǎn),氣管移位頸靜脈怒張,胸壁反常運(yùn)動(dòng),頸部創(chuàng)傷喘鳴呼吸困難,胸部吸吮傷,,,,,,,,,,,,封閉傷口閉式引流,,環(huán)甲膜穿刺,氣管插管,,,穿刺減壓,閉式引流,,,心包穿刺心包探查,開(kāi)胸手術(shù),胸管引流量>300ml/h,,,,,,,,胸部損傷的急診

12、室處理,,胸部損傷開(kāi)胸探查指征Exploratory Thoracotomy,1.胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血2.心臟大血管損傷3.嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管斷裂 4.食管破裂5.胸腹聯(lián)合傷 6.胸壁大塊缺損 7.胸內(nèi)存留較大異物,急診室開(kāi)胸探查指征,1.穿透性重度休克者(進(jìn)行性出血)2.穿透性瀕死者(心包填塞)手術(shù)成功的關(guān)鍵: 迅速緩解心臟壓塞 控制出血 補(bǔ)充血容量,治療原則,輕度: 1.

13、鎮(zhèn)痛, 祛痰, 抗感染 2.固定胸廓 3.清創(chuàng)縫合,重度 1.保持呼吸道通暢 2.抗休克 3.保持胸廓的完整性：加壓包扎 4.胸膜腔穿刺或閉式引流，解除肺的壓迫,保持呼吸道通暢,(1) 鼓勵(lì)病人咳嗽，咳痰  (2) 使用祛痰藥, 霧化吸入  (3) 鼻導(dǎo)管吸痰, 環(huán)甲膜穿刺  (4) 纖支鏡吸痰  (5) 氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi),休克的防治,1.迅速糾正呼吸、循環(huán)障礙 2.氣

14、胸:排氣減壓, 解除肺的壓迫  3.血胸:排血減壓，補(bǔ)充血容量4.連枷胸:加壓包扎，固定胸廓，保持胸廓完整性,胸壁浮動(dòng)與反常呼吸的防治,(1) 局部加壓包扎，減輕反常浮動(dòng)范圍  (2) 用布巾鉗固定軟化區(qū)肋骨, 重力牽引  (3) 清除呼吸道分泌物 (4) 氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)正壓輔助呼吸 (5) 抗感染,第二節(jié) 肋骨骨折,,一、病因（Etiology）,1.直接暴力2.間接

15、暴力3.老年性骨折4.病理性骨折,肋骨骨折 Rib fracture,1 ～ 3肋 較少發(fā)生骨折4 ～ 7肋 最常發(fā)生骨折 8 ～ 10肋 不易發(fā)生骨折 11、12肋 較少發(fā)生骨折,肋骨正面觀 側(cè)面觀,二、病理生理Pathophysiology,多根多處肋骨骨折:胸壁軟化:骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撐而軟化，稱(chēng)為胸壁軟化反常呼吸:吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷, 呼氣時(shí)軟化區(qū)胸壁向外凸出

16、，稱(chēng)為反常呼吸,反常呼吸 Paradoxical breathing,病理生理 Pathophysiology  1.縱隔撲動(dòng)： 刺激肺門(mén)導(dǎo)致胸膜肺休克   回心血量減少, 循環(huán)障礙2.呼吸氣體改變：（殘氣對(duì)流） 殘氣吸入,體內(nèi)缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留, 導(dǎo)致呼吸，循環(huán)衰竭,縱隔撲動(dòng) 殘氣對(duì)流,三、臨床表現(xiàn)Clinical Manifestation,1.癥狀：胸痛、氣促、呼吸困

17、難、發(fā)紺、休克（多根多處骨折 ）。2.體征：胸壁有壓痛、腫脹、骨摩擦感、反常呼吸（多處肋骨骨折）,四、診斷 Diagnosis,1.外傷史2.陽(yáng)性體征3.X線檢查,多根多處肋骨骨折 Ribs fracture,五、處理原則treatment,1.閉合性單處肋骨骨折,(1)固定胸廓:多頭胸帶或膠布固定胸部方法：由下向上，后起健側(cè)脊柱旁，前方越過(guò)胸骨，疊瓦式固定,(2)藥物鎮(zhèn)痛: 需要時(shí)可口服吲哚美辛、布洛芬、西

18、地洋、可待因、曲馬朵、嗎啡等鎮(zhèn)痛藥物或中藥三七片、云南白藥等；亦可用1%普魯卡因溶液行肋間神經(jīng)阻滯或封閉骨折處(3)防治并發(fā)癥: 鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，以減少呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥,2.閉合性多根多處肋骨骨折,（1）清創(chuàng)與固定: 骨折處徹底清創(chuàng)，分層縫合后包扎固定。多根多處肋骨骨折者，清創(chuàng)后用不繡鋼絲作內(nèi)固定術(shù)（2）胸膜穿破者，行胸腔閉式引流術(shù)（3）應(yīng)用抗生素，以防感染,3.開(kāi)放性肋骨骨折,（1）清創(chuàng)縫合、包扎固定（內(nèi)固定） 注射破傷

19、風(fēng)抗毒素（TAT）（2）胸腔閉式引流（3）抗感染,第三節(jié) 氣 胸,Pneumothorax,一、氣胸定義,胸膜腔內(nèi)積氣稱(chēng)為：氣胸,右側(cè)氣胸 左側(cè)氣胸,二、病因 Etiology,（一）肺組織、支氣管破裂：空氣進(jìn)入胸膜腔（二） 胸壁傷口穿破胸膜：外界空氣進(jìn)入胸膜腔,三、分 類(lèi)( Classification),閉合性 開(kāi)放性 張力性,（一）閉合性氣胸,Closed

20、pneumothorax,1.定義 (Definition),空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道立即閉合，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，此類(lèi)氣胸抵消胸膜腔負(fù)壓，稱(chēng)為：閉合性氣胸,閉合性氣胸 Closedpneumothorax,右側(cè)氣胸 左側(cè)氣胸,2.診斷 Diagnosis,（1)少量氣胸:肺壓縮30%以下,多無(wú)癥狀,可不作處理，1-2周可自行吸收（2)中、大量氣胸:出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促癥狀，氣管移位，叩診鼓音，呼

21、吸音減弱或消失,氣胸肺壓縮百分比,３．處 理 （Treatment）,（1）胸腔穿刺—抽盡積氣 （2）閉式引流—促使肺及早膨脹 （3）抗菌素—預(yù)防感染,閉合性氣胸處理,閉式引流,胸穿,二、開(kāi)放性氣胸,Opened pneumothorax,1.定義 Definition,胸膜腔經(jīng)胸壁傷口與外界大氣相同，以致空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔，稱(chēng)為：開(kāi)放性氣胸,2.病因 Etiology,刀刃、彈片火器所致傷口，成為胸膜腔與外界

22、相通的開(kāi)口,開(kāi)放性氣胸,3.病理生理 pathophysiology,（1)傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失：肺萎陷,縱隔健移,健肺受壓, 導(dǎo)致呼吸功能障礙（2)縱隔撲動(dòng)： 回心血量減少，循環(huán)功能障礙,（3)殘氣對(duì)流：含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換，缺O(jiān)２和CO2 滯留，導(dǎo)致呼吸功能障礙,開(kāi)放性氣胸病理生理,4.臨床表現(xiàn),（1)氣促、呼吸困難、紫紺、以致休克（2)呼吸時(shí)可聞及氣體進(jìn)出胸膜腔的聲音（3)傷側(cè)叩鼓, 聽(tīng)診呼吸音減弱或消失,（4)氣管向

23、健側(cè)移位（5)X線:傷側(cè)肺萎陷、氣胸、縱隔健移（6)穿刺：可抽出氣體,5.處理 Treatment,（1)急救處理： 閉合傷口，變開(kāi)放氣胸為閉合 (多層油紗布，加棉墊包扎)胸腔穿刺抽氣減壓, 暫時(shí)解除呼吸困難,胸膜腔穿刺減壓,（2)進(jìn)一步處理:吸氧、輸血補(bǔ)液、糾正休克清創(chuàng)縫合傷口，破傷風(fēng)抗毒素肌注 胸腔閉式引流抗感染,胸腔閉式引流,三、張力性氣胸,Tension pneumothorax,1.定義 Definition,

24、傷口與胸膜腔相通,且形成活瓣,吸氣時(shí)氣體從裂口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，胸腔內(nèi)氣體不能排出,致胸腔內(nèi)氣體不斷升高，稱(chēng)為：張力性氣胸,張力性氣胸 Tension pneumothorax,2. 病因 Etiology,（1)肺較大、較深的裂傷（2)大的肺泡破裂（3)支氣管斷裂,肺大皰 肺裂傷 支氣管斷裂,3.病理生理 Pathophysiology,（1)傷側(cè)肺萎陷：呼吸功能障礙（2

25、)縱隔健移，健肺受壓 呼吸受限, 呼吸功能障礙，回心血減少，循環(huán)障礙,（3）胸膜腔壓力過(guò)高，氣體被擠入縱隔，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫,張力性氣胸 Tension pneumothorax,4.臨床表現(xiàn),（１）極度呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、煩躁不安、甚至窒息、昏迷（２）傷側(cè)胸腔飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，高度皮下氣腫，叩鼓，呼吸音消失,5.診斷（Diagnosis）,（１）病史：（２）X線:傷側(cè)胸腔大量積氣, 完全萎陷,縱

26、隔健移 （３）胸穿：有高壓氣體排出,5.處理 Treatment,（１）急救處理： 立即用粗針頭排氣減壓 (加橡皮指套),張力性氣胸急救處理,（２）正規(guī)處理: 胸腔閉式引流(必要時(shí)負(fù)壓吸引) 抗感染 剖胸探查,張力性氣胸的正規(guī)處理,第四節(jié) 血 胸,Hemothorax,一、定義 Definition,胸膜腔積血稱(chēng)：血胸,血 胸 Hemothorax,一、病因 Etiology,（一）損傷性：刀傷，彈傷，嚴(yán)重撞傷

27、所致 （二）自發(fā)性：咳嗽，突然用力等,二、分類(lèi) Classificatoin,根據(jù)出血量分為： 少量血胸：500ml以下，X線：肋膈角消失，外高內(nèi)低的弧形陰影，液平膈頂 中量血胸：500-1000ml, X線：積液平肺門(mén)大量血胸：1000ml以上，X線：積液超過(guò)肺門(mén)，肺嚴(yán)重壓縮,血胸的分類(lèi),少量血胸,中量血胸,大量血胸,少量血胸 Minimal hemothorax,中量血胸 Moderate hemothora

28、x,大量血胸 Mass hemothorax,三、血胸的出血來(lái)源,（一）肺組織裂傷出血（肺循環(huán)壓力低，一般出血量少，緩慢，可自行停止）,（二）肋間血管或胸闊內(nèi)血管破裂出血（體循環(huán)壓力高，量大且急，不易自行停止（三）心臟大血管破裂（出血量多，急，短期內(nèi)休克死亡）,胸腔血管解剖圖,右側(cè)觀,左側(cè)觀,血胸的出血來(lái)源,四、病理生理,（一）大量出血：血容量下降，導(dǎo)致失血性休克（二）大量積血：壓迫肺萎陷，縱隔健移，嚴(yán)重地影響呼吸和循環(huán)功能,（三）

29、短期內(nèi)大量積血：血液凝固，血塊機(jī)化，形成纖維板，限制呼吸運(yùn)動(dòng)，損害呼吸功能（四） 血液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，細(xì)菌從傷口進(jìn)入，易引起感染，形成膿胸,五、臨床表現(xiàn)Clinical situation,（一）少量血胸：可無(wú)癥狀，x線肋膈角消失（二）中、大量血胸：尤其急性失血，出現(xiàn)脈 搏增快，血壓下降，氣短，呼吸困難等失血性休克癥狀,六、診斷 Diagnosis,（一）病史：（二）查體：血壓下降，肋間隙飽滿，縱隔健側(cè) （三）X線：傷側(cè)胸

30、腔大片積液陰影，縱隔健移，有氣體時(shí)可見(jiàn)平（四）胸穿：抽出血液，明確診斷,七．進(jìn)行性血胸 診斷要點(diǎn)：,1.脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降2.經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不回升或升高后又迅速下降3.血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積重復(fù)測(cè)定，呈持續(xù)下降,4.胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X線顯示胸腔陰影繼續(xù)增大5.胸腔閉式引流后，引流量持續(xù)3小時(shí)每小時(shí)超過(guò)200ml,八、血胸合并感染,（一）癥狀：高熱，寒戰(zhàn)，乏力，出汗（二）化驗(yàn)：白細(xì)胞

31、計(jì)數(shù)增高，穿刺液涂片，紅、白細(xì)胞比例正常為500：1,如為100：1，提示感染（三）細(xì)菌培養(yǎng)：確定致病菌和敏感抗菌素,九、治療 Treatment,（三）非進(jìn)行性血胸（四）進(jìn)行性血胸 （五）凝固性血胸,非進(jìn)行性血胸,１．少量血胸: 可自行吸收，可不胸穿抽血２．中、大量血胸：早期胸穿抽出積血，促使肺膨脹，胸內(nèi)注射抗菌素，以防感染,３．閉式引流指征： 穿刺癥狀不緩解 　血液粘稠抽出困難者 　　懷疑合并感染,血胸閉式引流,進(jìn)

32、行性血胸,１．輸血補(bǔ)液，糾正休克２．及時(shí)剖胸探查：　結(jié)扎或修補(bǔ)出血血管　　縫合肺裂傷或肺葉切除,肺裂傷,1.凝固性血胸：出血停止數(shù)日內(nèi)，盡早剖胸清出血塊2.機(jī)化性血胸: 傷后4-6周進(jìn)行纖維板剝脫，促使肺復(fù)張。3.血胸合并感染: 按膿胸處理,胸腔閉式引流術(shù)Thoracic closed drainage,1.適應(yīng)癥: (1) 氣胸、血胸需持續(xù)排氣（2）膿胸：需持續(xù)排膿者（3）切開(kāi)胸膜腔者,2. 置管位置:

33、（1）排氣：鎖骨中線第二肋間（2）排液：腋中或后線7—8肋間3. 拔管指征： （1）24小時(shí)引流量少于50ml （2）X線檢查肺膨脹良好 （3）停止漏氣24小時(shí)以后,胸腔閉式引流術(shù)Thoracic closed drainage,排氣,排液,閉式引流注意事項(xiàng)　Notes,1.引流管內(nèi)徑 > 1cm（排液） 2.引流瓶口不能全封閉 3.距胸壁切口60cm 4.引流管要求被水封閉，不能開(kāi)放,第六節(jié) 護(hù)理,一

34、、胸部損傷病人的護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估1.健康史（1）一般資料: 年齡、性別、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)、文化背景等（2）受傷史: 病人受傷的經(jīng)過(guò)、暴力大小、受傷部位與時(shí)間，有無(wú)昏迷史、惡心嘔吐史等,2.身體狀況（1）生命體征是否平穩(wěn)，有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺、休克，有無(wú)意識(shí)障礙，肢體活動(dòng)障礙等（2）疼痛的部位與性質(zhì)，骨折的部位與性質(zhì)，有無(wú)開(kāi)放性傷口，氣管位置有無(wú)偏移，有無(wú)反常呼吸運(yùn)動(dòng)等,（3）有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、痰量與性質(zhì)，咯血量與次數(shù)等（

35、 4 ）輔助檢查結(jié)果 了解胸部X線檢查、B超檢查、血液生化等檢查結(jié)果，以評(píng)估出血、氣胸來(lái)源、程度，氣胸性質(zhì)，有無(wú)胸內(nèi)器官損傷等,3.心理和社會(huì)支持狀況: 病人有無(wú)焦慮或恐懼，程度如何。病人和家屬對(duì)損傷的及預(yù)后的認(rèn)知程度,（二）護(hù)理診斷\問(wèn)題,1.氣體交換受損 與疼痛、胸部損傷、胸廓運(yùn)動(dòng)受限、肺萎陷等有關(guān)2.心輸出量減少 與大出血、心律失常、心功能衰竭等有關(guān),,3.疼痛 與組織損傷有關(guān)4.潛在并發(fā)癥 肺部或胸腔感染、心臟壓塞5.恐懼

36、 與突然、強(qiáng)烈的意外創(chuàng)傷有關(guān),（三）預(yù)期目標(biāo),1.病人能維持正常的呼吸功能2.病人能維持有效循環(huán)血量3.病人自述疼痛減輕4.病人無(wú)感染等并發(fā)癥的發(fā)生5.病人恐懼減輕,（四）護(hù)理措施,1.現(xiàn)場(chǎng)急救: 協(xié)助醫(yī)師急救（1）連枷胸 用厚敷料加壓包扎患處胸壁，以消除反常呼吸,（2）開(kāi)放性氣胸：敷料（最好為凡士林紗布）覆蓋傷口，變開(kāi)放性氣胸為閉合行氣胸，阻止氣體繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔（3）積氣量多的閉合性氣胸或張力性氣胸：穿刺或胸膜腔引流,2

37、.維持呼吸功能 ：（1）保持呼吸道通暢：咳嗽、排痰、清除分泌物和嘔吐物（2）痰液粘稠不易咳出時(shí)，祛痰、超聲霧化、吸痰,（3）病情穩(wěn)定者取半臥位（4）每小時(shí)協(xié)助病人咳嗽，作呼吸運(yùn)動(dòng)（5）予以吸氧（6）協(xié)助病人翻身，扶坐、拍背，以減少肺不張等肺部并發(fā)癥（7）氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸,3.病情觀察（1）生命體征、神志、瞳孔、胸部腹部情況、肢體活動(dòng)（2）氣促、發(fā)紺、呼吸困難、呼吸頻率、節(jié)律、幅度及缺氧癥狀（3）氣管移位，皮下氣

38、腫（4）中心靜脈壓和尿量，有無(wú)心臟壓塞征象,4.補(bǔ)充血容量，維持正常心輸出量（1）迅速建立靜脈輸液通路（2）在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的前提下，補(bǔ)充體液量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡（3）剖胸止血術(shù)的指征： 補(bǔ)充血容量或抗休病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)且出現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血者,胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血征象,脈搏快、血壓下降血壓短暫回升又下降血紅蛋白、紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積持續(xù)降低引流出≥200ml/h，持續(xù)2－3h穿刺抽血很快凝固或抽不出，且胸部X線示胸

39、膜腔陰影繼續(xù)增大者,5.減輕疼痛與不適: 骨折固定、封閉連枷胸懸吊牽引或用手術(shù)內(nèi)固定咳嗽咳痰時(shí)按壓胸壁止痛劑,6.胸腔閉式引流的護(hù)理：目的： （1）引流胸膜腔內(nèi)滲液、血液及氣體（2）重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔的正常位置（3）促進(jìn)肺的膨脹,適應(yīng)癥： 用于外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸及心胸引流后的手術(shù)等,胸膜腔引流管的安置部位與方法： 積液：腋中線和后線之間低6－8肋間積氣：鎖骨中線第二肋間積膿：膿液聚最低位,胸膜腔

40、引流的裝置：?jiǎn)畏馑馐较到y(tǒng)： 水封瓶橡膠瓶塞上有2個(gè)孔雙瓶水封式系統(tǒng)： 水封瓶、集液瓶，在引流胸膜腔內(nèi)液體時(shí)三封水封式系統(tǒng)： 與雙封式相似，增加一個(gè)控制瓶施加抽吸力,胸膜腔閉式引流管的護(hù)理,（1）保持管道的密閉 ①隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉及引流管有無(wú)脫落②水封瓶長(zhǎng)玻璃管沒(méi)入水中3－4cm，并始終保持直立③引流管周?chē)糜图啿及w嚴(yán)密,④搬動(dòng)病人或更換引流瓶時(shí)，雙重夾閉防空氣進(jìn)入⑤）引流管脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉引

41、流管，更換裝置⑥若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理,（2）嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染①保持引流裝置無(wú)菌②保持引流口敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時(shí)更換③引流瓶低于胸壁引流口平面60－100cm④按時(shí)換引流瓶，嚴(yán)格無(wú)菌操作,（3）保持引流管通暢 ①病人取半坐臥位②定時(shí)擠壓引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓③鼓勵(lì)病人作咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)及更換體位,（ 4 ）觀察和記

42、錄 ①觀察水柱波動(dòng)。過(guò)高，可能肺不張。無(wú)波動(dòng)，引流不暢或肺完全擴(kuò)張，病人胸悶氣促、氣管向健側(cè)偏等可能引流管堵塞，需捏擠或負(fù)壓抽，促其通暢，通知醫(yī)生處理②觀察引流液體的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄,（5）拔管： 引流48－72小時(shí)后，無(wú)氣體溢出 引流量明顯減少且顏色變淺，24小時(shí)引流液<50ml，膿液<10ml 胸片示肺膨脹良好，無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難,（6）預(yù)防感染 ①觀察體溫變化，每4小時(shí)測(cè)體溫 ②清創(chuàng)、縫合、

43、包扎傷口 注意無(wú)菌操作 ③鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽、排痰 ④保持引流管通暢 ⑤遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素 ⑥開(kāi)放性傷口者，注射破傷風(fēng)抗毒素,（7）床旁急救： 對(duì)疑有心臟壓塞者，應(yīng)迅速配合醫(yī)師施行劍突下心包穿刺或心包開(kāi)窗探查術(shù)，解除急性心臟壓塞，并盡快做好剖胸探查術(shù)的準(zhǔn)備。術(shù)前以快速輸血為主，其他抗休克措施為輔。若發(fā)生心臟驟停，須配合醫(yī)師行床旁開(kāi)胸?cái)D壓心臟，解除心臟壓塞，指壓控制出血，并迅速送入手術(shù)室繼續(xù)搶救,（8）心理護(hù)理： 加強(qiáng)與病

44、人溝通，做好心理護(hù)理及病情介紹，說(shuō)明診療/護(hù)理操作及手術(shù)的必要性和安全性，解釋各種癥狀和不適的原因、持續(xù)時(shí)間及預(yù)后，關(guān)心、體貼病人，幫助病人樹(shù)立信心、配合治療,（五）護(hù)理評(píng)價(jià),1.病人呼吸功能是否恢復(fù)正常，無(wú)氣促、發(fā)紺、呼吸困難2.病人生命體征是否平穩(wěn)，皮膚色澤和肢體溫度、尿量是否正常,3.病人疼痛有無(wú)減輕或消失，有無(wú)疼痛的癥狀和體征4.病人的體溫有無(wú)異常升高或低于正常5.病人是否安靜，有無(wú)緊張不安、失眠、煩躁等,（六）健康教育,