重癥病人疼痛的護(hù)理

1、危重癥病人疼痛的管理,ICU 張曉榮,主要內(nèi)容,1. 疼痛的概念2. 疼痛的分類3. 疼痛對(duì)病人的影響4. 影響疼痛的因素5. 疼痛的評(píng)估6. 疼痛的管理,疼痛的概念,傷害性刺激作用于機(jī)體所產(chǎn)生的痛感個(gè)體對(duì)傷害性刺激的痛反應(yīng),疼痛的概念,1972年，Margo McCaffery經(jīng)歷疼痛的病人所描述的如何疼就是如何疼，他（她）說疼痛存在，疼痛就存在1978年，NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）個(gè)體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)

2、重不適或不舒適的感受1979年，國際疼痛研究協(xié)會(huì)疼痛是與現(xiàn)存的或潛在的組織損傷有關(guān)的感覺上或情緒上不愉快的體驗(yàn),疼痛的含義,痛覺 一種意識(shí)現(xiàn)象，屬于個(gè)人的主觀知覺體驗(yàn)，會(huì)受到人的心理，性格，情緒和文化背景的影響，患者表現(xiàn)為痛苦焦慮。痛反應(yīng) 指機(jī)體對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生的一系列生理病理變化，如呼吸急促，血壓升高，出汗等，是機(jī)體的重要保護(hù)機(jī)能。,疼痛的分類,根據(jù)疼痛的程度 無痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛,疼痛的分類,據(jù)持續(xù)時(shí)

3、間分急性疼痛6月,疼痛的分類,根據(jù)疼痛的深淺部位分類表淺痛 深部痛,疼痛的分類,據(jù)原始部位分皮膚疼痛軀體疼痛內(nèi)臟疼痛（牽涉痛）神經(jīng)痛假性疼痛（幻肢痛）,部位和范圍,行為及生理指標(biāo)評(píng)定工具,疼痛評(píng)估面部表情、活動(dòng)、姿勢、聲音、面色、出汗心率、血壓、呼吸及瞳孔直徑肌肉緊張度，煩躁不安，皺眉或聲音影響嗎啡應(yīng)用的因素止痛劑的應(yīng)用和記錄,疼痛的程度,11點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法,101點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法 用于研究,疼痛的程度,視覺

4、模擬評(píng)分法,疼痛的程度,描述式疼痛評(píng)估工具,疼痛的程度,面部表情疼痛測量圖,疼痛的程度,術(shù)后疼痛評(píng)分法用于不能說話者，術(shù)前訓(xùn)練病人用手勢表示疼痛的程度0分：咳嗽時(shí)無疼痛1分：咳嗽時(shí)才有疼痛2分：深呼吸時(shí)有疼痛3分：靜息狀態(tài)下有疼痛，但可忍受4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受,,疼痛對(duì)病人的影響,生理反應(yīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)兒茶酚胺↑，胰高血糖、皮質(zhì)醇、抗利尿激素、甲狀腺素等分泌↑循環(huán)系統(tǒng)輕度疼痛——兒茶酚胺↑——BP↑、H

5、R ↑；腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活——外周阻力增加，血壓↑劇烈疼痛——心跳減慢，甚至心搏驟停呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促；不敢自主呼吸,疼痛對(duì)病人的影響,生理反應(yīng)消化系統(tǒng)交感神經(jīng)興奮，胃腸蠕動(dòng)↓、惡心、嘔吐、食欲↓泌尿系統(tǒng)交感神經(jīng)興奮，醛固酮和抗利尿激素分泌增加；尿少、排尿困難免疫系統(tǒng)：免疫功能↓凝血機(jī)制：血液粘稠度↑,疼痛對(duì)病人的影響,心理反應(yīng)焦慮急躁哭鬧抑郁淡漠注意力不集中…,影響疼痛的因素,1．社會(huì)文化因素2．

6、以往的經(jīng)歷 3．疼痛對(duì)個(gè)人的意義4．情緒因素5．注意力的影響6．個(gè)人心理因素7．醫(yī)源性影響8．年齡因素,疼痛的評(píng)估,準(zhǔn)確的評(píng)估是困難的！影響因素繁多，生理、心理因素交織個(gè)體感受及表達(dá)各異護(hù)士主觀影響,疼痛的評(píng)估,部位和范圍性質(zhì)和程度時(shí)間影響疼痛的因素伴隨癥狀對(duì)病人的影響既往處理方法,疼痛的評(píng)估,ICU病人有哪些特殊性？意識(shí)？語言溝通？？認(rèn)知功能？？？……,ICU是否需要特殊的評(píng)估疼痛的工具？行為指

7、標(biāo)？面部表情活動(dòng)生理指標(biāo)？心率血壓,23,疼痛的管理,非藥物止痛解除焦慮？？轉(zhuǎn)移注意力？？物理治療？？體位與活動(dòng)心理護(hù)理……,疼痛的管理,藥物止痛：最基本，最常用藥物種類解熱鎮(zhèn)痛消炎藥通過減少前列腺素合成達(dá)到止痛作用適用于輕至中度疼痛，慢性鈍痛飯后服用、不可長期服藥、觀察不良反應(yīng),疼痛的管理,藥物止痛藥物種類麻醉性止痛藥可能通過與不同部位的阿片受體相結(jié)合，形成突觸前抑制而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用直接作用

8、中樞，效果強(qiáng)一般用于緩解中度至重度疼痛但易成癮、耐受最嚴(yán)重的副作用是呼吸抑制,,疼痛的管理,藥物止痛藥物種類其他輔助藥物抗抑郁藥抗焦慮藥抗驚厥藥皮質(zhì)類固醇等,疼痛的管理,藥物止痛給藥途徑口服肌內(nèi)注射靜脈注射椎管內(nèi)給藥,疼痛的管理,藥物止痛給藥者護(hù)士給藥優(yōu)點(diǎn)：可控缺點(diǎn)：效差病人給藥優(yōu)點(diǎn)：效佳、用量個(gè)體化缺點(diǎn)：貴,疼痛的管理,使用藥物止痛的注意事項(xiàng)了解藥物明確病情先給足藥量，再加維持量多種藥

9、聯(lián)合應(yīng)用，盡量使用非麻醉性藥不同的病人可能需要不同劑量 應(yīng)隨時(shí)觀察副作用給藥后應(yīng)及時(shí)評(píng)價(jià)和記錄止痛劑的效果,,,,阿片類鎮(zhèn)痛藥,嗎啡（美施康定）藥理作用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、欣快感、改善情緒，維持4~5小時(shí)呼吸抑制、鎮(zhèn)咳、縮瞳、催吐外周血管擴(kuò)張平滑肌興奮、消化液減少副作用？？惡心、嘔吐，排尿困難，呼吸抑制，便秘,阿片類鎮(zhèn)痛藥,嗎啡（美施康定）禁忌癥分娩止痛，哺乳婦女及嬰兒止痛支氣管哮喘、多痰咳嗽、肺心病顱內(nèi)壓增高

10、痢疾消化道和泌尿系阻塞性疾病嚴(yán)重肝功能障礙,阿片類鎮(zhèn)痛藥,嗎啡（美施康定）過量？？昏迷，呼吸高度抑制，瞳孔呈針尖大小，發(fā)紺，血壓下降，尿少，腱反射亢進(jìn)，甚至呼吸麻痹急救？？對(duì)癥治療，呼吸興奮藥，人工呼吸，輸液，吸氧，納洛酮對(duì)抗,阿片類鎮(zhèn)痛藥,哌替啶（度冷丁）藥理作用鎮(zhèn)痛作用約為嗎啡1/10，對(duì)呼吸抑制作用弱，科產(chǎn)生惡心、嘔吐、眩暈有擴(kuò)張外周血管作用，可致體位性低血壓，腦血管擴(kuò)張致顱內(nèi)壓升高平滑肌作用較弱，對(duì)子宮正常

11、收縮無影響，可用于分娩止痛,,并發(fā)癥惡心、嘔吐皮膚瘙癢尿潴留呼吸抑制,止痛泵,ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護(hù)理,1icu患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜1）自身嚴(yán)重疾病的影響—病人因?yàn)椴≈囟y以 自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛2）環(huán)境因素—病人被約束在床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲，報(bào)警聲，呼喊聲····),睡眠剝奪，臨床病人 搶救或去世····

12、3）隱匿性疼痛—?dú)夤懿骞芗皻夤芮虚_，長時(shí)間臥床,,4）對(duì)未來命運(yùn)的憂慮—對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思戀與擔(dān)心····這一切都使得病人感到極度的“無助”和“恐懼”，構(gòu)成對(duì)病人的惡性刺激，增加病人的痛苦，甚至使病人因?yàn)檫@種“無助與恐懼”而躁動(dòng)掙扎，危及生命安全,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的意義,1.消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感2.幫助或改善病人的睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU

13、治療期間的痛苦記憶3.減輕或消除病人焦慮，躁動(dòng)甚至詹望，防止病人無意識(shí)的行為，干擾治療，保護(hù)病人的生命安全4.降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗得需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕個(gè)器官的代謝負(fù)擔(dān),ICU常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,鎮(zhèn)痛藥 嗎啡哌替啶芬太尼曲馬多,鎮(zhèn)靜藥咪達(dá)唑侖丙泊酚安定,常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果評(píng)估,常用鎮(zhèn)痛評(píng)分0-5描述疼痛量表0級(jí) 無疼痛1級(jí) 輕微疼痛：可以忍受，能正常

14、生活睡眠2級(jí) 中度疼痛：適當(dāng)干擾睡眠，需止痛藥3級(jí) 重度疼痛；干擾睡眠，需麻醉止痛劑4級(jí) 劇烈疼痛：干擾睡眠較重5級(jí) 無法忍受的疼痛：嚴(yán)重干擾睡眠，伴隨其他癥狀，或被動(dòng)體位,Ramsay評(píng)估,評(píng)分 描述狀態(tài) 1 病人焦慮躁動(dòng)不安 2 病人配合有定向力 3 病人對(duì)指令有反應(yīng) 4 嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反

15、應(yīng)敏捷 5 嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍 6 嗜睡，無任何反應(yīng)叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護(hù)理,（一）準(zhǔn)確評(píng)估疼痛程度1 病人的主述是黃金標(biāo)準(zhǔn)，主動(dòng)詢問，耐心傾聽患者主述疼痛部位及程度，性質(zhì)2選擇合適的評(píng)估方法，避免評(píng)估誤差,,（二）選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施1 去除或減輕導(dǎo)致疼痛或焦慮，躁動(dòng)的誘因2 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，對(duì)于合并疼痛患者，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前應(yīng)給予充

16、足的鎮(zhèn)痛治療3 根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不斷調(diào)整劑量，及時(shí)觀察鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜效果4 鎮(zhèn)靜過程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃，為避免藥物蓄積和藥效延長5 加強(qiáng)宣教，告訴病人及家屬使用鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)靜劑時(shí)，能減少病人在機(jī)械通氣時(shí)對(duì)呼吸的對(duì)抗，增加舒適感，且蘇醒迅速，完全，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響,,（三）嚴(yán)密監(jiān)測及處理不良反應(yīng)1 實(shí)施常規(guī)監(jiān)護(hù)2 呼吸抑制，可能表現(xiàn)呼吸頻率減慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄積，應(yīng)嚴(yán)密觀察機(jī)械通氣的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和各項(xiàng)指標(biāo)3 避免過度鎮(zhèn)靜

17、，及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，實(shí)施每日喚醒4 嚴(yán)密觀察生命體征5 尿潴留,,（四）心理護(hù)理ICU患者由于病情危重，身體處于應(yīng)激狀態(tài)，又與外界隔離，與家人交流減少，擔(dān)心自己的病情惡化，不能恢復(fù)，常常產(chǎn)生恐懼，焦慮，壓抑等情緒。在患者清醒時(shí)期，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，向患者講解各種插管，儀器，檢查的作用及重要性。在對(duì)病人進(jìn)行鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛治療前應(yīng)予病人做好解釋工作，減少病人不必要的思想負(fù)擔(dān)，減輕痛苦，減少躁動(dòng)，有利于各項(xiàng)治療和監(jiān)測的順利進(jìn)行，同時(shí)，讓患者家屬