重癥肺炎病人的護理

1、重癥肺炎,呼吸內科 護理查房,基本資料,患者龍惠倉，男性，88歲，長沙市城市管理局退休職工，已婚，育有3子女。,主訴,咳嗽、咳痰3日，氣促1日。,現病史,患者于2日受涼后出現陣發(fā)性咳嗽，咳白色濃痰，偶有進食后嗆咳，自覺發(fā)熱，但無寒戰(zhàn)、出汗等，5日出現氣促，稍活動即感氣促明顯，送入我院急診科，完善肺部CT示：右肺及左下肺感染，右側胸腔少量液氣胸。于6日擬“重癥肺炎”轉入我科。本次起病以來

2、，患者精神欠佳、神志模糊，食納、睡眠差，大小便正常，體重無明顯改變。入院體溫38℃ 脈搏89次/分 呼吸30次/分 血壓180/110mmHg?？茩z查：神志模糊，雙瞳等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕性啰音，心率89次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢不腫，四肢肌力4+級，肌張力正常。入科后予特級護理，行氣管插管輔助通氣：SI

3、MV模式，呼吸頻率18次/分,壓力10cmH2O,PEEP4,FiO245%, 行胸腔閉式引流術排氣,纖支鏡檢查及灌洗治療；予美羅培南抗感染、氨溴索化痰,既往史,有高血壓病史，收縮壓最高達186mmHg，否 認“冠心病、糖尿病、腦梗死”等病史.否認“肝炎、結核”等傳染病史，無外傷、手術史及輸血史，無食物及藥物過敏史。,個人史,生于原籍，無外地長期居住史，無毒物及血吸蟲疫水接觸史，生活起居有規(guī)律，無煙酒不良嗜好，無重大精神創(chuàng)傷史。

4、,主要的護理診斷,氣體交換受損體溫過高低效性呼吸型態(tài)語言溝通障礙營養(yǎng)失調：低于機體需要 量PC：有感染的危險、皮膚完整性受損的危 險、便秘,氣體交換受損：與氣道內粘液的堆積、肺部感染等因素致呼吸面積減少，不能維持自主呼吸有關預期目標：病人的呼吸順暢,1）評估病人呼吸頻率、節(jié)律、形態(tài)、深度、有無呼吸困難，有無皮膚色澤和意識狀態(tài)改變。2）保持病室空氣新鮮，溫濕度適宜。室內通風每日2次，每次15~30分鐘，但避免病人受到直接

5、吹風，以免受涼。3）床頭抬高30度，加強翻身拍背q2h，口腔護理每日兩次。4）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。5）遵醫(yī)囑予抗炎祛痰治療，聽診肺部有無濕啰音及痰鳴音。保持呼吸道通暢，及時清除痰液。評估痰的色、量、質及痰的實驗室檢查結果，并正確留取痰液檢查標本。,體溫過高：與細菌引起肺部感染有關預期目標：病人體溫正常,1）評估病人體溫過高的早期癥狀和體征。Q4h測量體溫、脈搏、呼吸，突然升高或驟降時，隨時測量記錄。2）

6、臥床休息，以減少組織對氧的需要。盡量將治療和護理集中在同一時間內完成，以保證病人有足夠的休息時間。3）及時補充營養(yǎng)和水分。4）病人寒戰(zhàn)時注意保暖；高熱時物理降溫；大量出汗時更換衣服和被褥，并注意保持皮膚的清潔干燥。5）口腔護理。6）遵醫(yī)囑早期應用足量、有效抗感染藥物，注意觀察療效和毒副作用。,低效性呼吸型態(tài)：與氣胸有關預期目標：使患者表現出有效的呼吸速率，并感到肺部氣體交換有了改善。,胸腔閉式引流術后置病人于半臥位，以利呼吸和

7、引流。鼓勵病人進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。 維持引流通暢 閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情況下引流瓶不應高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定時擠壓引流管，30-60分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞。擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。檢查引流管是否通暢最簡單的方法是觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，

8、以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請病人深呼吸或咳嗽時觀察。水柱波動的大小反應殘腔的大小與胸腔內負壓的大小。正常水柱上下波動4-6CM。如水柱無波動，病人出現胸悶氣促，氣管向健側偏移等肺受壓的癥狀，應疑為引流管被血塊堵塞，需設法擠捏或使用負壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。,語言溝通障礙：與氣管插管有關,1）評估患者的意識狀態(tài)，待患者意識轉清后，做好必要的解釋，使病人了解行呼吸機治療可以幫助其渡過難關、避免危

9、險。2）向患者介紹簡單的溝通方法。,營養(yǎng)失調：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質有關預期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài),1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質。3）保證每日的輸液量。4）意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進。,潛在并發(fā)癥：有感染的危險,保持胸腔閉式引流管道的密閉和無菌 使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，

10、以防空氣進入胸膜腔，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。,皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關預期目標：皮膚完整無破損,1）置氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h,適當按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。,便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關預期目標：病人至少2-3天排出成形的軟便一次。,1）行順時針腹部按摩。2）定時鼻飼溫