重癥患者的觀察護理教學_第1頁
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文檔簡介

1、山西省人民醫(yī)院翟金俊,重癥患者的監(jiān)護與觀察,突發(fā)性、不可預測,病情難辨多變患者無明確主訴,家屬著急。時限緊迫,病情進展快、預后差,應爭分奪秒、強化時間觀念,趕在“時間窗”內盡快實施目標治療擁有先進的醫(yī)療儀器,需要熟練監(jiān)護技術掌握。,2,1,一般是臥床或者,病情重,身體虛弱。2,病情變化快,往往幾分鐘內死亡。3,食欲不振或不進食,不同程度意識障礙。4,有生命體征的變化。,處理好醫(yī)護關系 醫(yī)療、護理工作是醫(yī)院工作中兩個相對獨

2、立的系統(tǒng),服務對象雖都是病人,但工作側重點不同。因此,協(xié)調的醫(yī)護關系是取得優(yōu)良醫(yī)護質量的重要因素之一。理想的醫(yī)護關系模式應是:交流一協(xié)作-互補型。即:①有關病人的信息應及時互相交流;②醫(yī)護雙方對工作采取配合、支持、協(xié)作態(tài)勢,尤其在病人病情突變或須急救時,能相互代替應急處理日常工作注意滿足彼此的角色期待。③切實按醫(yī)護雙方道德關系即:尊重、信任、協(xié)作、諒解、制約、監(jiān)督的原則處事。,(一)以覺醒障礙為主的分類(二)以意識內容障礙為主的分類

3、(三)意識模糊,(一)以覺醒障礙為主的分類,1.嗜睡 2.昏睡3.昏迷,淺昏迷,中度昏迷,深昏迷,過深昏迷(腦死亡),,1. 嗜睡 嗜睡是最輕的意識障礙,患者表現(xiàn)為病理性持續(xù)睡眠狀態(tài),可被輕度刺激喚醒,并能正確回答提問或作出各種反應,但當刺激停止后又很快入睡。2. 昏睡 昏睡指覺醒水平較意識模糊更為嚴重的意識障礙狀態(tài),僅對強烈的或重復的刺激可能有短暫的覺醒

4、,對語言無反應或反應不正確,一旦停止刺激又很快陷入昏睡。,3.昏迷 昏迷是嚴重的意識障礙,患者覺醒狀態(tài)、意識內容及隨意運動嚴重喪失。昏迷患者對自身及周圍環(huán)境不能認識,對外界刺激的反應很差或根本無反應,無睜眼運動、自發(fā)性語言運動,罕見自發(fā)性肢體運動,生理反射正常、減弱或消失,生命體征穩(wěn)定或不穩(wěn)定。,根據其程度將昏迷分為淺昏迷、中度昏迷及深昏迷。(1)淺昏迷:患者表現(xiàn)意識喪失,對高聲無反應,對第二信號系統(tǒng)完全失去反

5、應,但對強烈的痛刺激或有簡單反應,如壓眶上緣可出現(xiàn)表情痛苦及躲避反應,但角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在,生命體征一般尚平穩(wěn)。,根據其程度將昏迷分為淺昏迷、中度昏迷及深昏迷。(1)淺昏迷:患者表現(xiàn)意識喪失,對高聲無反應,對第二信號系統(tǒng)完全失去反應,但對強烈的痛刺激或有簡單反應,如壓眶上緣可出現(xiàn)表情痛苦及躲避反應,但角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在,生命體征一般尚平穩(wěn)。,(2)中度昏迷:較淺昏迷重,患者表現(xiàn)對疼痛刺激

6、無反應,四肢完全處于癱瘓狀態(tài),雖然角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射等尚存在,但明顯減弱,腱反射亢進,病理反射陽性,呼吸循環(huán)功能一般尚可。,(3)深昏迷:患者眼球固定,瞳孔散大,角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失,四肢癱瘓,腱反射消失,生命體征不穩(wěn)定,患者處于瀕死狀態(tài)。(4)過深昏迷(腦死亡):近年來,一些學者將腦死亡納入昏迷范疇,腦死亡是一種不可逆的腦損害,表現(xiàn)為全腦功能喪失,神經系統(tǒng)已不能再維持機體環(huán)境的穩(wěn)

7、定性。,1.譫妄狀態(tài)2.持續(xù)性植物狀態(tài),其狀態(tài)又稱急性精神錯亂狀態(tài),最常見于急性彌漫性腦損害或腦的中毒性腦病、腦炎、腦膜炎,偶見于右側半球頂枕區(qū)較大面積的腦梗死。患者表現(xiàn)覺醒水平差,定向力障礙、注意力煥散,以及知覺、智能和情感等方面發(fā)生嚴重紊亂,多數(shù)患者伴有激惹、焦慮、恐怖、視幻覺和判斷妄想等,可呈間歇性嗜睡或徹夜不眠等,也可有發(fā)熱、顫抖及酒精和藥物性譫忘,易伴發(fā)抽搐發(fā)作。,是一種嚴重的意識障礙,患者表現(xiàn)為雙眼睜開,眼瞼閉合自如,

8、眼球無目的的運動,貌似清醒,但其知覺、思維、情感、記憶、意志及語言活動均完全喪失,對自身和外界環(huán)境不能理解,對外界刺激毫無反應,不能說話,不能執(zhí)行各種動作指令,肢體無自主運動,這種意識障礙是單純的高級神經活動的極度抑制,而皮質下覺醒狀態(tài)依然存在的分離狀態(tài)??捎袩o意識的哭鬧和防御反應,四肢肌張力增高,雙上肢屈曲內收,雙下肢伸直內旋,呈去皮層強直狀態(tài),如果在中腦腳或橋腦腹側損害雙側錐體束,病人便陷入不吃、不喝、不會說話、面肌不能活動、不會伸

9、舌和四肢癱瘓狀態(tài),有些病人只保留睜閉眼動作,不仔細觀察極象昏迷,但實際上病人意識完全清醒,和外界環(huán)境的交往可以靠睜閉眼來實現(xiàn)。這種特殊形式的意識狀態(tài)稱為閉鎖綜合征(Locked-insyndrome),國內已有不少臨床病例報道,以腦干出血、梗塞或腫瘤為其主要原因。,也叫意識混濁,是一種較輕的意識障礙,主要包括覺醒與認識兩方面的障礙。常見于老年性缺血性卒中,肝腎功能障礙引起的代謝性腦病,在系統(tǒng)感染及發(fā)熱的基礎上,再加上一些精神創(chuàng)傷剛進行過

10、手術的高齡患者,某些藥物用量過大及一些營養(yǎng)缺乏的患者。,患者表現(xiàn)為淡漠和嗜睡,對時間定向障礙最明顯,其次是地點定向,但對自己辨認則無困難。此外,尚可有注意力缺陷,知覺及思維錯亂,有時出現(xiàn)煩燥不安,幻覺,精神錯亂等,可見生理性震顫加劇,出現(xiàn)撲翼樣震顫和運動性放松困難等運動異常。,昏迷的發(fā)病機理主要是由于種種原因引起的與覺醒有關的解剖結構及功能的損害。腦正常生理活動所需的氧、糖、維生素、氨基酸等出現(xiàn)嚴重不足時可引起腦細胞受損進而引起見昏

11、迷。腦代謝所需的物質不足,某些代謝產物或毒素作用于上行網狀激活系統(tǒng)和上行網狀抑制系統(tǒng)使兩者的平衡失調,可引起昏迷。,1.大腦皮質 一側的或局限的慢性的大腦半球損害,一般不會引起昏迷,一側大腦半球損傷較嚴重時,??梢鸹杳裕浑p側的、廣泛的、急性大腦皮質廣泛損害,??梢鸹杳?。2.丘腦 丘腦一側病變、一般不會直接引起昏迷,但急性雙側病變??梢鸹杳浴?3.中腦首端和間腦后部:此部位病損則常引起深昏迷,下丘腦損傷嚴重時可引起持續(xù)性植

12、物狀態(tài),此時患者腦電波呈慢活動,患者對刺激無反應。4.中腦尾端到橋腦首端 病損發(fā)生在橋腦首端到中腦尾端部位時可引起昏迷,常伴有雙瞳孔針尖大小,對光反射消失,中樞性高熱等,此時患者腦電圖描記和清醒時相似,但對刺激無反應。,5.橋腦尾端和延髓:如果病就變損害部位于橋腦尾端和延髓(三叉神經以下)并不引起昏迷,有時可出現(xiàn)去大腦強直,但患者意識清醒,臨床上見到的幕下后顱窩占位往往因顱內壓增高,腦疝等導致腦缺血缺氧,最后引起昏迷,但這些疾病引

13、起的昏迷不是延髓或橋腦尾端本身所引起的,(一)格拉斯哥昏迷分級計分法:該方法主要根據眼球活動,語言和肢體運動三大項,將昏迷程度由輕到重分為以下幾個等級。正常15分,輕度昏迷:14-12分,中度昏迷:11-9分,8 分以下為重度昏迷,7-4分的患者預后很差,3分以下患者生存者罕見。,如果一例患者在剛入院時神志清楚,住院過程中出現(xiàn)煩躁,常意味著病情的變化、加重。此時最迫切的問題不是鎮(zhèn)靜,而是要見微知著,觀測其生命體征和神經體征的變化,

14、積極查找原因,及時調整治療方案。同時,查找煩躁原因時思路要開闊,既要想到原發(fā)病的問題,也要想到并發(fā)癥的問題,如各種內環(huán)境紊亂等。我們還可以進行逆向推導,患者意識的恢復通常也分為兩種過程,一種是昏迷-嗜睡-清醒;另一種是昏迷-煩躁-清醒。如果一例卒中患者在剛入監(jiān)護室時昏迷,轉到普通病房后看護者報告說患者煩躁,此時可以向家屬交代不必慌張。因為這通常意味著病情的好轉,患者越來越接近于清醒了。,中國臺灣陳炳錕等在11523例首次缺血性卒中的患者

15、登記中發(fā)現(xiàn),頭痛多見于年輕人、女性、腦出血、蛛網膜下腔出血,小腦延髓及大腦后動脈供血區(qū)的梗死。腦梗死發(fā)生時,尤其是大血管閉塞時痛是一種常見的臨床癥狀,可以原發(fā)或繼發(fā)。在各種腦血管病中,頭痛的出現(xiàn)頻率差異很大。上世紀80年代卒中登記(Michael Reese)結果顯示,腦梗死發(fā)生時,約20%的患者伴有頭痛;在蛛網膜下腔出血患者中,有98%出現(xiàn)頭痛;腦出血發(fā)生時,約80%患者伴有頭痛。因此,當患者出現(xiàn)急性偏癱并伴有頭痛時,首先想到的是腦出

16、血,而不是腦梗死。腦梗死伴隨頭痛,相當于在缺血導致腦膜上側支血管擴張,可導致頭痛。因為這些血管受三叉神經支配,痛敏結構豐富。腦梗死伴嚴重頭痛,須考慮特殊病因,如動脈夾層、可逆性腦血管收縮綜合征、靜脈竇血栓形成、顯性遺傳性腦血管病伴皮層下梗死和白質腦?。–ADASIL)、偏頭痛等。,不自主運動或稱異常運動,為隨意肌的某一部分、一塊肌肉或某些肌群出現(xiàn)不自主收縮。是指患者意識清楚而不能自行控制的骨骼肌動作。臨床上常見的有肌束顫動、肌纖維顫搐、

17、痙攣、抽搐、肌陣攣、震顫、舞蹈樣動作、手足徐動和扭轉痙攣等。一般睡眠時停止,情緒激動時增強,以往認為是錐體外系病變所致。,1. 抽搐:肌肉快速、重復性的,陣攣性的或強直性的無意收縮,常為一組或多組肌肉同時產生,有時在面部或肢體對稱部位出現(xiàn)振幅大且不局限,多由一處向他處蔓延,頻度不等,無節(jié)律性,受體內外因素影響,伴有軀體不適及其它異常感覺,客觀檢查無異常所見。呼吸機受抑制,胸腔固定呼吸停止。血氧下降。,2. 痙攣:為肌肉或肌群的斷續(xù)的或

18、持續(xù)的不隨意收縮,系因腦或脊髓的運動神經元或神經肌肉的異常興奮所致。某些痙攣可伴肌痛、肌強直和或不自主運動及頭、頸、肢體、軀干扭轉畸形等。呈繼續(xù)的節(jié)律性肌收縮,間有肌松弛者稱陣攣性肌痙攣;較持久的肌收縮則稱強直性肌痙攣。大部分痙攣屬于此種。,3. 震顫:是由于主動肌與拮抗肌交替收縮引起的關節(jié)不自主的、快速節(jié)律性運動,這種運動可有一定方向,但震幅大小不一,以手部最常見,其次為眼瞼、頭和舌部。4. 肌陣攣:為肌肉或肌群突發(fā)的,短促的閃電樣

19、不自主收縮??梢娪谡H耍±硇约£嚁伔譃楣?jié)律性和非節(jié)律性兩種,以前者多見。,5. 舞蹈樣運動:是一種無目的,沒有預兆的無規(guī)律、不對稱、幅度不等的快速的不自主運動。頭面部舞蹈運動表現(xiàn)為皺額、瞬目、咧嘴、舌不自主伸縮、搖頭晃腦等轉瞬即逝的怪異活動。常影響說話,在肢體表現(xiàn)為無一定方向的大幅度運動,患者常難以維持一定的姿勢。,6. 手足徐動癥:又稱指劃運動。以肌強直和手足緩緩的強直性伸屈性運動為特點,可發(fā)生于上肢、下肢、面部和頭顱。通常以上肢

20、遠端和面部最明顯?;颊叩氖种赋3霈F(xiàn)不規(guī)則的“蠕動樣”徐動性運動,掌指關節(jié)過度伸展,諸指扭轉,可呈“佛手”樣的特殊姿勢。參與徐動性動作的肌肉張力增高。下肢受累時,行走發(fā)生困難,諸趾扭轉,拇趾自發(fā)性背屈。患者呈現(xiàn)各種奇形怪狀的不自主動作。舌頭時而伸出,時而縮回。頭部向左右兩側扭來扭去,有時咽肌受累而發(fā)生吞咽和構音困難。這些不自主動作于安靜時減輕,睡眠時完全停止,精神緊張或隨意動作時加重,但感覺正常,智力可有減退,7. 扭轉痙攣:又名變形肌張

21、力障礙、扭轉性肌張力障礙,是軀干的徐動癥。臨床上以肌張力障礙和四肢近端或軀干順軀體縱軸畸形扭曲為特征,肌張力在扭轉時增高,扭轉停止時正常。其它不自主運動還有偏側投擲運動、肌纖維震顫,肌束顫動和肌纖維顫動等。,1 臨床表現(xiàn) 患者坐臥不安、撕扯衣服和床單、企圖拔除身上的導管、定時、定向能力障礙。能夠交流的病人可能說出些有意義的句子,但余下的大部分都是無理智的,該類患者往往夸大地抱怨疼痛,通常不能配合護理人員,聽從指令則更為困難,其生命體

22、癥也有異常,血壓升高,呼吸心率增快,產生缺血癥狀,代謝率增加導致全身的氧耗增加,熱量需求增加,呼吸頻率加快,與呼吸機不同步,導致氣道壓力升高,通氣不足,PaO2 降低和PaCO2 升高。,2.1 藥物相互作用 術后患者用藥較多,常會產生不可預知的相互作用,導致煩躁激動和意識紊亂。這些藥物包括苯二氮卓炎,阿片類,吸入性麻醉藥,抗膽堿藥,抗生素,肌松劑,它們可能產生未知的相互作用導致難以預計的情況,尤其在老年病人。 鎮(zhèn)痛不全 是ICU 中

23、術后患者產生煩躁激動的主要原因之一。不充分的鎮(zhèn)痛往往是由于擔心呼吸抑制或藥物依賴而使用了低于最佳劑量的濃度內環(huán)境變化 大多數(shù)醫(yī)院的ICU 都發(fā)生過把低氧誤診為煩躁激動的事故,PO2 低于60mmHg 有助于激動的發(fā)生。低血壓也會導致激動,與低灌注引起的腦損傷有關。低血糖會導致嚴重的激動。尿液中重金屬含量的升高,如鉛、汞和錳也被證實是重癥患者產生激動的重要原因。戒除酒精或其他藥物如可卡因,阿片類藥物和其他鎮(zhèn)靜藥物時,均會加重腦損傷和激動

24、。吸煙者可能因為尼古丁缺乏而產生激動。,腦損傷 包括閉合性腦損傷和動脈瘤破裂出血,引起蛛網膜下腔出血。血栓破裂也會引起激動。 腦膿腫,癲癇,感染如腦膜炎,空氣栓塞均與持續(xù)和嚴重的激動狀態(tài)有關。較常見的是在額葉損傷的情況下,患者的煩躁程度進行性加重,尤其是在醒來時,雖然難以控制,但可能是患者恢復的陽性癥狀。 非同步機械通氣 通常發(fā)生在功能較差的呼吸機,對患者自主呼吸的反應延遲。由于氣管內導管的刺激,短期或長期插管的病人都會產生激動。有

25、些插管患者由于無法交流而更為焦慮?;颊咄ǔR驗閾鷳n病情嚴重而焦慮激動。 ICU 環(huán)境 持續(xù)燈光的刺激會進一步加重病人的煩躁激動。,定義 指患者主觀上感到空氣不足,客觀上表現(xiàn)為呼吸費力,呼吸輔助肌活動增強,可有呼吸頻率,節(jié)律異常。病因 1.呼吸系統(tǒng)疾病 a呼吸道疾病.肺炎.慢性阻塞性肺氣腫 .過敏性哮喘 b胸廓活動障礙.胸廓畸形.大量胸腔積液

26、 c膈肌運動受限.大量腹水,2.循環(huán)系統(tǒng)疾病.急性左心衰.心包積液 3.中毒性疾病.酸中毒.藥物中毒.毒氣 4.血液系統(tǒng)疾病.白血病. 5神經系統(tǒng)疾病.重癥肌無力.腦出血診斷(病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、鑒別診斷) 1.病史a發(fā)病緩急.持續(xù)時間 b伴隨癥狀.咽痛.心悸 c既往史.支氣管哮喘.

27、過敏.緩解方式 d注意季節(jié)性,2呼吸困難類型 ①吸氣性呼吸困難 多見于大氣道阻塞典型時吸氣出現(xiàn)三凹征(胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間肌下陷)及吸氣性哮鳴音 ②呼氣性呼吸困難 多見于慢性阻塞性肺疾病,呼氣延長且費力常伴哮鳴音 ③混和性呼吸困難 多見于肺部疾病如重癥肺炎、大片肺不張,常有呼吸頻率加快,④勞力性呼吸困難 常見于心功能不全,嚴重時患者常取端坐位e伴隨癥狀 ①伴發(fā)

28、熱咳嗽常見支氣管肺部疾病,有大量粉紅色泡沫痰考慮急性肺水腫、左心衰②伴發(fā)熱胸痛常見肺炎,突發(fā)呼吸困難伴胸痛常見肺梗③伴昏迷多見于腦出血、中毒,呼吸狀態(tài)的觀察 1哮喘性呼吸:見于哮喘,肺氣腫 2緊促呼吸:見于胸膜炎,肋骨骨折,胸椎疾病。 3膚淺不規(guī)則:見于周圍循環(huán)衰竭。 4嘆息呼吸;見于咦正,疲勞,周圍循環(huán)衰竭。 5蟬鳴呼吸:見于會厭部位阻塞及上呼吸道的梗阻:三凹征---吸氣相出

29、現(xiàn)胸骨上窩,鎖骨上窩,肋間隙向內凹陷 6鼾聲性呼吸;下呼吸道梗阻:呼出氣流不暢,呼氣用力,呼氣時間延長,見于昏迷及咳嗽無力。 7點頭呼吸;見于垂死者 8 潮式呼吸:見于腦炎,顱內壓升高,腎衰竭。 9深快呼吸:見于缺氧,代x謝性酸中毒。,定義 咯血指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血經口腔排出者。標準 咯血量500ml/24h為大量咯血病因 1、呼吸系統(tǒng)疾病 a支氣管擴張 多有慢性咳嗽、咳膿痰、反復

30、咯血史、肺部可有固定濕啰音b肺結核 浸潤性肺結核可有小量咯血,結核空洞時大咯血,痰菌陽性c肺癌 多見多年吸煙史的中老年人,痰中帶血或小量咯血d肺膿腫 都有發(fā)熱胸痛伴有臭味膿血痰,2、循環(huán)系統(tǒng)疾病 a急性左心衰 多有高血壓冠心病史,常有粉紅色泡沫樣痰 b風濕性二尖瓣狹窄 小量咯血因肺瘀血或肺毛細血管破裂,大咯血因支氣管粘膜下靜脈破裂 3、外傷 如

31、胸部刺傷、醫(yī)療操作(胸腔穿刺) 4、伴出血傾向疾病 血小板減少性紫癜、 5、其他比較罕見的疾病 子宮內膜異位癥,鑒別診斷 1、鼻咽口腔出血如牙齦口腔粘膜出血一般不伴咳嗽,閉口吸吮可吐出血液與唾液混和檢查口腔發(fā)現(xiàn)出血處2、嘔血 出血多位于食管、胃、十二指腸之前常有惡心及上腹部不適,嘔吐物可混有食物,常伴黑便,既往常有潰瘍病史或肝硬化史等??┭S泻聿堪W感引起咳嗽,咳出血痰?;煊刑狄海悼沙掷m(xù)數(shù)天,常有

32、肺或心臟病史,最突出的癥狀(一)誘因?。ǘ┎课弧。ㄈ┬再|?。ㄋ模┏掷m(xù)時間及其緩解 少數(shù)病人可無疼痛,起病即表現(xiàn)休克或急性肺水腫。有些病人疼痛部位在上腹部,且伴有惡心、嘔吐、易與胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥相混淆。,,50,51,,,,血 壓 BPblood pressure,2,3,4,體 溫 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脈 搏 P pulse,52,,,,皮膚粘膜skin &

33、; membrane,2,3,8,神 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of one's eye,通過對生命“八征”的重點體格檢查,來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP, C、A、U、S。1、體溫(T): 正常值為 36 ~ 37℃; 體溫超過 37℃稱為發(fā)熱,

34、 低于 35℃稱為低體溫。,53,2、脈搏(P): 正常 60~100次/分、有力; 同時聽診心音,心律整齊、 清晰有力,未聞及雜音。3、呼吸(R): 正常 14 ~ 28次/分、平穩(wěn); 同時聽診雙肺,呼吸音清晰一致,未聞及干濕羅音。,54,(1)體溫:增高示有感染性或炎癥疾患。過高可能為中暑或腦干損害;過低提示為休克,第三腦室腫瘤,腎上腺皮質功能減退,凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥過

35、量。(2)脈搏:不齊提示心臟病。微弱無力可能為休克或內出血等。過速提示休克,心力衰竭,高熱或甲亢危象;過緩則可能為顱內壓增高或阿-斯綜合征。,4、血壓(BP): 正常收縮壓 >100 mmHg 或平均動脈壓 >70 mmHg(平均動脈壓=舒張壓 + 1/3脈壓差) 一旦血壓低于此數(shù)值,即應考慮休克的可能性; 而舒張壓如果超過 90mmHg, 則稱之為高血壓。,56,(3)呼吸:深而快的規(guī)

36、律性呼吸常見于糖尿病酸中毒。淺而速的規(guī)律性呼吸見于休克,心肺疾病或藥物中毒。(4)血壓:過高提示高血壓危象,高血壓腦病或顱內壓增高等;過低可能為脫水,休克,暈厥,燒傷,腎上腺皮質功能減退或深昏迷狀態(tài)。,5、神志(C): 正常神志清楚、對答如流, 采用格拉斯哥評分≥ 9分; 如果病人煩躁、緊張不安,往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡,說明即將發(fā)生昏迷; 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷,分為淺昏迷(

37、刺激無睜眼反應)、中度昏迷(無應答反應)與深昏迷(無肢體反應)三種程度。,58,6、瞳孔(A): 正常直徑 3~5毫米,雙側等大等圓,對光反應靈敏; 瞳孔散大并固定提示心跳停止,瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒,而一大一小為腦疝形成。7、尿量(U): 正常 >30ml/h;如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉,提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,59,8、皮膚黏膜(

38、S): 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克; 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧; 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致; 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙,提示發(fā)生了 DIC(全身彌漫性血管內凝血)。,60,皮膚粘膜變化意義黃染可能是肝昏迷或藥物中毒。紫紺多為心肺疾患。多汗提示有機磷中毒、甲亢危象或低血糖。蒼白見于休克、貧血或低血糖。潮紅為阿托品類藥物中毒、高熱、一氧化碳中毒等。大片皮下瘀斑可

39、能為胸腔擠壓綜合征。面部皮脂腺瘤提示結節(jié)硬化癥,可合并癲癇。,氣味酒味為急性酒精中毒。肝臭味示肝昏迷。蘋果味提示糖尿病酸中毒。大蒜味為敵敵畏中毒。氨味可能為尿毒癥。,頭面部:注意頭發(fā)內的皮下瘀斑或頭皮血腫。鼻和耳道溢液或出血常見于顱底骨折。瞳孔縮小提示有機磷或鎮(zhèn)靜安眠藥中毒;瞳孔散大見于阿托品類藥物中毒或深昏迷狀態(tài);雙瞳孔不等大常見于腦疝形成。眼底視乳頭水腫為顱內壓增高的體征。,胸部桶狀胸、叩診反響、唇甲紫紺、

40、肺部聽診有羅音等提示有嚴重的肺氣腫和肺部感染,可能合并肺性腦病。心律異常見于心房纖顫,心房撲動,阿-斯綜合征等。,腹部:肝、脾腫大合并腹水者常出現(xiàn)肝昏迷。腹部膨隆且有壓痛可能為內出血或麻痹性腸梗阻。,四肢:肌束震顫見于有機磷中毒。雙手撲翼樣震顫多見于代謝性或中毒性疾病。杵狀指提示慢性心肺疾患。指甲內有橫行白線提示重度貧血或重金屬中毒。雙下肢可凹性浮腫可能為心、肝、腎病。,由于顱內壓力增高,造成腦組織移位,危及生命。臨床上

41、常見為小腦幕切跡疝(顳葉鉤回疝)和枕骨大孔疝(小腦扁桃體疝)。 ⑴. 進行性意識障礙。 ⑵. 一側瞳孔散大,對光反應減弱或消失,或伴有對側肢體力弱,錐體束征陽性?;螂p側瞳孔散大,出現(xiàn)去腦強直。 ⑶. 明顯脈搏減慢,血壓升高或突然下降。 ⑷. 呼吸減慢,不規(guī)則或出現(xiàn)呼吸暫停。,為眼外肌協(xié)同運動麻痹,兩眼不能同時偏向一側,同時向上,向下;聚合或回到中央。但兩眼的作用仍然是平衡的,不產生復視。 病變

42、在大腦皮層的側視中樞或腦干的旁展核。,刺激性病變— 兩眼向病灶對側轉動,,,,破壞性病變— 兩眼注視病灶側(偏癱對側),,,,刺激性病變— 兩眼向病灶對側轉動,,,,破壞性病變— 兩眼注視病灶側(偏癱對側),,,,上丘的刺激性病變引起與垂直性協(xié)同運動麻痹相反,兩眼仰視肌痙攣,此時兩眼陣攣性地向上仰視,持續(xù)數(shù)秒以至數(shù)小時瞳孔可以擴大和固定,并可伴以頸后仰、強迫性奔跑、幻覺和其他精神異??梢娪谀X炎后震顫麻痹綜合

43、征的晚期或因服用酚噻嗪類藥物引起,1、眼瞼下垂 2、眼球向內、上、下活 動不能 3、交叉性復視 4、該側眼球外展位 5、瞳孔擴大,對光和調 節(jié)反射消失。,,中腦缺血性病變和炎癥,常為雙側和不完全性動眼麻痹,多伴腦干癥狀腦疝——天幕疝時同側動眼神經麻痹動脈瘤——頸內動脈、顱底動脈環(huán)動脈瘤可壓迫動眼神經產生癥狀糖尿病——Ⅲ、Ⅳ多見,瞳孔不影響斜坡腫瘤——雙側動眼神經麻痹,腦干反射可確定意識障礙的

44、程度和預后,應予重視。腦干病變的定位可以從呼吸模式、瞳孔變化、眼球運動(玩偶頭試驗 Doll Head Test)和運動反應來確定,如表2。,急危重癥的處理技巧,,對病人要多關心 , 多與他們及家屬交談 。處理大小便、翻身過程中不要有任何不耐煩情緒 , 不要說任何傷感情的話。要有主人翁態(tài)度對待患者及家屬。在急性期和恢復期 , 應遵醫(yī)囑及時用藥減輕病人痛苦 , 建立病人對醫(yī)護人員的信賴感 及時了解家屬及患者動態(tài)。,1. 維

45、持血壓平穩(wěn):香蕉 2. 降低膽固醇:燕麥、大蒜、香菇、 蘋果 、獼猴桃 3.防止血凝塊的形成:菠蘿,(1)可提高血氧分壓,改善和糾正缺氧性腦組織損害。(2) 還能使正常腦組織血管收縮,出現(xiàn)反盜血,從而使缺血部位的血流量增加。(3)能降低顱內壓,改善機體生命活動和醒覺狀態(tài),有助于意識障礙的恢復,——對有生命危險的急癥者,必須先 “開槍”、再“瞄準”,即:判斷

46、、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”,而不遵循“治病→救人”的常規(guī)!,91,92,,,,,,,,,,,,,,( critical patient ),( acute patient ),,(emergency patient),(non-emergency patient),5~10分鐘內接受病情評估和急救措施,30分鐘內急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時予急診處理,可根據當時

47、急診搶救情況適當延時給予診治,,,( fatal patient ),刻不容緩地立即搶救,心肺復蘇,生命垂?;颊?有生命危險急癥者,暫無生命危險急癥者,普通急診患者,非急診患者,A、呼吸困難(Asphyxia) — 端坐體位 — 立即開放氣道 — 給予有效吸氧,93,B、大出血(Bleeding) — 立即徹底止血 — 建立靜脈通路 — 快速補液擴容,94,C1

48、、心悸(Cardiopalmus) — 端坐體位 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,95,C2、昏迷(Coma) — 開放氣道 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,96,D、瀕死狀態(tài)(Dying) — 立即呼救、仰臥位 — 盡快徒手心肺復蘇 — 電擊除顫+復蘇藥物,

49、97,2、最基本的五項急救首要措施 ——適用于任何急危重癥:(1)體位——仰臥、側臥或端坐位(2)開放氣道——保持呼吸道暢通(3)有效吸氧——鼻導管或面罩(4)建立靜脈通路——應通暢可靠(5)糾正水電酸鹼失衡——酌情靜 脈輸液(多選平衡鹽液和糖水),98,3、廣義的ABCD“萬用”急救流程: 適用于任何急危重癥—— A.判斷+氣道:快速判斷, 確

50、定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸:給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán):心臟 + 血管 + 血液 D.評估:搶救過程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征,99,100,,,,,A,第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷? 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循

51、 環(huán)Circulation 心臟(心力、心律) 血管(有無出血) 血液(量和質),第四步 評 價Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護 脈氧飽和度,B,C,D,萬用的急診施救措施與流程,,通過對所謂生命“八征”(包括 T、P、R、BP,C、A、U、S)的重點體格檢查,來快速識別病人是否屬于常見急危重癥的“六衰”范疇。有關急危重癥的處理技巧,請記住最重要的思路是先“處置”、再“診斷”,采取最基本的五項急救首要

52、措施,廣義和狹義的ABCD急救流程,現(xiàn)場急救“七大”基本技術,以及各種支持療法與高級手段。,101,謝謝,常規(guī)監(jiān)測項目呼吸功能 氧合:口唇和血液顏色,F(xiàn)IO2、SpO2 通氣:胸廓運動,肺呼吸音,RR,VT,VE,Paw,PETCO2循環(huán)功能 : ECG,HR,心律,ST段,NIBP, IBP,CVP,尿量特殊監(jiān)測 心排血量(無創(chuàng)、有創(chuàng)) 肌松藥監(jiān)測(TOF),吸入全麻藥濃度 肺動脈壓(

53、PAP,PASP,PADP,PCWP),,CO2監(jiān)測儀有不同的樣本分析方法旁流型(Sidestream):由置于氣管導管接口的采樣管抽出呼吸氣體,輸送到機內進行分析主流型(Mainstream):紅外線傳感器貼緊在氣管導管周圍直接測定。,主流型和旁流型測定PETCO2的優(yōu)缺點比較 主流型 旁流型氣管導管接頭脫落 可檢出 可檢出延遲測定

54、 不發(fā)生 發(fā) 生氣體樣本泄漏 不發(fā)生 發(fā) 生反應時間 很 快 快探頭損壞 有時發(fā)生 不發(fā)生多種氣體分析 不發(fā)生 發(fā) 生非氣管插管病人使用 不能 能水汽堵塞 極少 經 常,,,,

55、PETCO2可反映肺通氣和肺血流量PETCO2≌PACO2≌PaCO2如肺泡通氣或肺血量減少通氣/血流(V/Q)和肺內分流(Qs/Qt)發(fā)生變化,PETCO2不能完全代表PaCO2,上升支、肺泡平臺、下降支、基線P、Q、R為呼氣相R、S、P為吸氣相曲線與基線之間的面積是二氧化碳排出量,不能隨意向病灶側凝視,兩眼注視偏癱側(病灶對側)多伴有同側外展神經麻痹可同時損害錐體束而發(fā)生對側偏癱,,,,,,,8區(qū)刺激,8區(qū)破壞,

56、注視癱瘓側病灶對側,注視癱瘓對側病灶側,橋腦破壞注視癱瘓側病灶對側,垂直注視麻痹可伴有 瞳孔對光反應消失、兩眼幅輳消失 (Parinaud癥群) 常見于松果體和四疊體腫瘤垂直性協(xié)同運動麻痹時玩偶眼現(xiàn)象可以存在,病變位于中腦,埃-魏氏核尾部損害所致側視運動正常(非內直肌麻痹)瞳孔收縮喪失(會聚反應與瞳孔括約肌均由埃-魏氏核管理)一眼的視力障礙而缺乏強迫兩眼物象合一的要求、嚴重近視、

57、疲勞,甚至某些神經癥患者也可有會聚運動障礙,1、眼瞼下垂 2、眼球向內、上、下活 動不能 3、交叉性復視 4、該側眼球外展位 5、瞳孔擴大,對光和調 節(jié)反射消失。,,動眼神經麻痹可以是部分性的,表現(xiàn)為眼外肌不完全麻痹眼外肌完全麻痹而眼內肌正常僅眼內肌障礙--瞳孔散大,對光反射及調節(jié)反應減退或消失,眼外肌正常動眼神經核性損傷常為部分性、雙側性動眼神經自核至眶上裂這一段,其纖維緊聚一起,受損時

58、常為完全性麻痹進入眼眶內后,動眼神經的末梢部份分散支配各眼肌,因此受損時常引起不完全麻痹,中腦缺血性病變和炎癥,常為雙側和不完全性動眼麻痹,多伴腦干癥狀腦疝——天幕疝時同側動眼神經麻痹動脈瘤——頸內動脈、顱底動脈環(huán)動脈瘤可壓迫動眼神經產生癥狀糖尿病——Ⅲ、Ⅳ多見,瞳孔不影響斜坡腫瘤——雙側動眼神經麻痹,,,,,,,,有第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1 麻痹癥狀可有患側眼瞼結膜充血、水腫、突眼可有視網膜靜脈怒張或出血,并可有視乳頭水腫

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