門急診處方不合理用藥

1、門、急診處方不合理用藥分析,浙江臺州市第一人民醫(yī)院藥劑科朱齊兵,不合理用藥處方類型,1、用藥與臨床診斷不符2、用法用量不當3、劑型與給藥途徑不符4、有配伍禁忌5、有潛在意義的藥物相互作用6、重復(fù)給藥7、同類藥物或作用機制類似的藥物聯(lián)用8、聯(lián)合用藥增加毒性 9、其它,1、用藥與臨床診斷不符,用藥與臨床診斷不符，即“用藥錯誤”。【典型處方1】患者，女，53y。臨床診斷：子宮肌瘤。R：米索前列醇片 10mg&

2、#215;30# Sig：1# ，qd，po?！痉治觥孔訉m肌瘤發(fā)病機制目前較公認的觀點認為與肌瘤局部較高的雌激素和孕激素水平刺激有關(guān)，臨床較多用孕激素受體拮抗劑（如：米非司酮片）治療子宮肌瘤。考慮該處方可能為醫(yī)生用藥錯誤，退回醫(yī)師修改確認是否為“米非司酮片”。修改后處方確為米非司酮片10mg×30#。,1、用藥與臨床診斷不符,【典型處方2】患者，

3、女，20y。臨床診斷：先兆流產(chǎn)。R：米非司酮片 25mg×6# Sig：1#，bid，po。 米索前列醇片 0.2×3# Sig：3# ，頓服?！痉治觥吭撎幏接盟幍囊鈭D顯然是用于早孕婦女的藥物流產(chǎn)，而臨產(chǎn)診斷為先兆流產(chǎn)，是否需要

4、用保胎藥（如：HMG針、黃體酮等孕激素）？該處方存在明顯的用藥與臨床診斷不符。,2、用法用量不當,2、1 給藥時間間隔不合理【典型處方3】R： Inj NS 250ml 欣多它針 9.0g aa1×3 Sig： aa1，ivgtt，qd?！痉治觥啃蓝嗨缆逦髁郑┑圈?內(nèi)酰胺類抗生素的半衰期短，屬于時間依賴型抗生素，應(yīng)將一天的

5、用藥量分2~3次給藥，即可保證穩(wěn)定的殺菌濃度，又可減少耐藥菌的產(chǎn)生。,,2、用法用量不當,2、1 給藥時間間隔不合理【典型處方4】R： 0.3%左氧氟沙星注射液 100ml×6 Sig：100ml，ivgtt，bid?！痉治觥糠Z酮類藥物為濃度依賴型抗菌藥，有明顯抗生素后效應(yīng)（PAE），1日1次給藥既方便，又能很好發(fā)揮藥效。,2、用法用量不當,2、

6、2用藥劑量過大或過小【典型處方5】R：多西環(huán)素片 50mg×30# Sig：2#， tid，po?！痉治觥慷辔鳝h(huán)素的半衰期為12~24h，只需每日給藥1~2次，就可以達到有效的治療濃度，給藥次數(shù)過多，可導(dǎo)致體內(nèi)藥物濃度過高，毒副作用增加，嚴重者可引起胃出血。,2、用法用量不當,2、2用藥劑量過大或過小【典型處方6】R：美洛昔康片 7.5mg×10#

7、 Sig：1#，tid，po?！痉治觥棵缆逦艨档陌胨テ跒?0h，每日給藥1次，每次劑量不超過10mg，即可達到滿意的臨床止痛效果。該處方的用法，既無必要又容易引起胃出血等不良反應(yīng)。,3、劑型與給藥途徑不符,3、1劑型使用不合理【典型處方7】R：波依定片 5mg×14# Sig：2.5mg，

8、qd，po?！痉治觥坎ㄒ蓝ㄆ瑸榉锹宓仄骄忈屍?，其制劑工藝為藥物顆粒包不同厚度的衣層后壓制而成。藥物通過不同厚度衣層溶解后釋放出來，達到緩釋的目的。將藥片掰開服用，破壞了薄膜衣的結(jié)構(gòu)，達不到藥物緩慢釋放的目的。,3、劑型與給藥途徑不符,3、1劑型使用不合理【典型處方8】R：金奧康片 20mg×7# Sig：半片，qd，po?！痉治觥拷饖W康片為奧美拉唑腸溶

9、片，藥物包腸溶衣的目的：一是掩蓋不良氣味；二是避免藥物被胃液或其他消化液破壞；三是減少對胃刺激。所以腸溶片不宜掰開服用。,3、劑型與給藥途徑不符,3、2給藥途徑不合理【典型處方9】R：甲硝唑片 0.2×21# Sig：1#，qd，塞入陰道?！痉治觥考紫踹蚱糜陉幍谰植客庥?，雖有一定的療效，但效果不及陰道栓。從制劑角度分析：片劑與栓劑從配方、制備工藝、給藥方式

10、及釋藥方式均不同，陰道栓一般要求在局部發(fā)揮作用，而片劑在陰道局部崩解所需條件不足，藥物釋出需要較長時間，不能在用藥局部迅速達到有效治療濃度，且片劑硬度大，操作過程中容易損傷黏膜，增加刺激性。,3、劑型與給藥途徑不符,3、2給藥途徑不合理【典型處方10】R：Inj Gentamycin 8萬u×20支 Sig：2支，tid，po?！痉治觥?/p>

11、慶大霉素口服，容易被酸性的胃液及消化酶破壞，使藥物的活性降低，同時食物也會影響藥物的作用。,4、有配伍禁忌,【典型處方11】R：Ing 5%GS 100ml 10%葡萄糖酸鈣針 10ml aa1×1 DXM針 5mg Sig： aa1 ，ivgtt，st?！痉治觥科咸烟撬?/p>

12、鈣針與地塞米松針配伍，配伍液有白色沉淀產(chǎn)生，屬于典型的體外配伍禁忌，不能同瓶滴注，若需先后接瓶滴注，應(yīng)用輸液溶媒?jīng)_洗皮管，以免接瓶時在輸液管中產(chǎn)生白色沉淀物，引起不必要的醫(yī)療糾紛。,,4、有配伍禁忌,【典型處方12】R：Inj 20%Mannitol 250ml Inj 10%KCl 7.5ml aa1×1

13、 Sig：aa1 ，ivgtt，st。【分析】20%甘露醇注射液為過飽和溶液，與電解質(zhì)等配伍，可因為鹽析作用而析出藥物結(jié)晶而影響藥物效果，故該藥物應(yīng)單獨滴注。,,4、有配伍禁忌,【典型處方13】R：Inj 5%GS 500ml Inj VitC 2.0 Inj VitB6 0.2 Inj VitK1 10mg aa1×3

14、 Sig：aa1 ，ivgtt，qd?！痉治觥烤S生素K1為弱氧化劑，維生素C為還原劑，兩者合用，維生素K1的氫醌型可被還原成醌型結(jié)構(gòu)，從而失去止血作用。同時兩藥混合后易出現(xiàn)混濁。,,4、有配伍禁忌,【典型處方14】R：Inj NS 500ml 654-2針 10mg 護康針 0.4

15、 aa1×2 Sig：aa1，ivgtt，qd。【分析】護康（氟羅沙星）在生理鹽水輸液中可出現(xiàn)渾濁，原因可能為氯化鈉中Cl-與氟羅沙星結(jié)構(gòu)上的F-產(chǎn)生同離子效應(yīng)，使氟羅沙星溶解度減少有關(guān)。,,5、有潛在意義藥物相互作用,5、1藥理性拮抗【典型處方15】R：Inj 5%GS 250ml 25%硫酸鎂針 10ml

16、 iv，gtt，st。 Inj 50%GS 40ml 10%葡萄糖酸鈣針10ml iv，st?！痉治觥苛蛩徭V與葡酸鈣屬于典型的藥理性拮抗劑，合用兩者療效均降低。,,,5、有潛在意義藥物相互作用,5、1藥理性拮抗【典型處方16】R：拜阿司匹林片 0.1×30# Sig：1#，qn，po。

17、 卡托普利片 25mg×100# Sig：2#，tid，po?！痉治觥靠ㄍ衅绽祲褐饕且种芌AAS系統(tǒng)，長期服用促進血管前列腺素釋放。阿司匹林是一種前列腺素合成酶抑制劑，可影響前列腺素合成釋放，從而削弱卡托普利長期療效。,5、有潛在意義藥物相互作用,5、2藥物物理性拮抗【典型處方17】R：金奧康膠囊 20mg×14#

18、 Sig：1#，bid，po。 嗎叮啉片 10mg ×42# Sig： 1#，tid，po?！痉治觥拷饖W康（奧美拉唑）是質(zhì)子泵H+的抑制劑，抑制胃酸的分泌，其療效與胃內(nèi)滯留時間密切相關(guān)，而嗎叮啉促進胃腸蠕動，使奧美拉唑在胃內(nèi)停留時間縮短而降低生物利用度。,5、有

19、潛在意義藥物相互作用,5、2藥物生化性拮抗【典型處方18】R：世福素顆粒 50mg×6包 Sig：1包，bid，po。 金雙歧片 24# Sig：1#，tid，po。【分析】世福素（頭孢克肟）屬于第3代頭孢菌素，抗菌效應(yīng)強。而金雙歧為活菌三聯(lián)制劑，兩藥合用，金雙歧中的有益菌

20、被殺死，降低了補充腸道菌群作用。,5、有潛在意義藥物相互作用,5、3繁殖期快速殺菌劑與快速抑菌劑合用【典型處方19】R：世福素膠囊 0.1×18# Sig：2#，bid，po。 克拉霉素片 0.25×18# Sig：2#，bid，po。【分析】世福素（頭孢克肟

21、）為細菌繁殖期的快速殺菌劑干擾細菌細胞壁的合成而起殺菌作用，而克拉霉素為半合成大環(huán)內(nèi)酯類，其抑制細菌細胞蛋白質(zhì)的合成，為快速抑菌劑，兩者合用降低療效。最新研究進展表明，對診斷明確的由銅綠假單胞菌感染的社區(qū)獲得性肺炎則例外。,5、有潛在意義藥物相互作用,5、4減少吸收，降低療效【典型處方20】R：思密達散劑 10g×10包 Sig：1包，tid，po

22、。 黃連素片 0.1×30# Sig：2#，tid，po。【分析】思密達主要成分為蒙脫石微粒，具有層狀結(jié)構(gòu)及非均勻性電荷分布，能覆蓋胃腸道黏膜，增強黏膜屏障，清除致病菌及毒素等作用，且可在腸道形成保護膜。與黃連素合用，減少其吸收，使黃連素不能發(fā)揮其局部的抗菌作用。,6、重復(fù)給藥,【典型處方21】R：羅鈣全軟膠囊 0.1×

23、10# Sig：1#，qd，po。 鈣爾奇D片 0.6 ×30# Sig：1#，qd，po。【分析】羅鈣全為α-骨化醇，經(jīng)肝臟可轉(zhuǎn)化成1，25-二羥基維生素D3。鈣爾奇D亦含有維生素D，而前者更應(yīng)避免與維生素D及其類似物同服，以免引起高鈣血癥。,6、重復(fù)給藥

24、,【典型處方22】R：貝分（西替利嗪）片 10mg×24#×2盒 Sig： 1 # ，qd，po。 迪皿（左西替利嗪）片 10mg×15#×2盒 Sig： 1 # ，qd，po。 阿特拉（非索

25、非那定）片 10mg×10#×5盒 Sig： 1 # ，tid，po?！痉治觥咳幘鶠榈诙菇M胺藥物，且前兩種藥物為同一藥物的不同旋光異構(gòu)體。任選其中一種藥物即可達到治療的目的，而不需同服。該處方屬于典型的重復(fù)用藥處方。,6、重復(fù)給藥,【典型處方23】R：Tab Aminophylline 0.1×100#

26、 Sig：1# ，tid，po。 阿斯美膠囊 60# Sig：1# ，tid，po?！痉治觥堪⑺姑滥z囊為一復(fù)方制劑（每片含氨茶堿25mg、鹽酸甲氧那敏12.5mg、那可丁7mg、馬來酸氯苯那敏2mg）與氨茶堿片合用，可因體內(nèi)藥物蓄積增加茶堿的毒性。屬于重復(fù)給藥。,6、重復(fù)給藥,【典型

27、處方24】R：Inj 0.2% Flagyl 250ml×6 Sig：500ml，ivgtt，qd。 0.6%克林霉素磷酸酯注射液 100ml×6 Sig：200ml，ivgtt，qd?！痉治觥靠肆置顾乜咕V包括鏈球菌屬、葡萄球菌屬及厭氧菌（包括脆弱擬桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌

28、、放線菌等）所致的中、重度感染。與抗厭氧菌藥物甲硝唑合用，存在重復(fù)用藥之嫌。,7、同類藥物或作用機制類似的藥物聯(lián)用,7、1同類藥物聯(lián)用【典型處方25】R：西樂葆片 0.1×12# Sig：1#，qd，po。 瑞普樂片 0.1×20# Sig：2#，bid，po?！?/p>

29、分析】西樂葆（塞來昔布）與瑞普樂片均為選擇性COX-2抑制劑類NSAID，合用可通過協(xié)同作用而增加消化性潰瘍及出血的風險 。,7、同類藥物或作用機制類似的藥物聯(lián)用,7、1同類藥物聯(lián)用【典型處方26】R：Inj NS 100ml 二葉強針 1.5 Inj 5%GS 250ml aa1×2 Cloxacilli

30、n 1.5 Sig： aa1，ivgtt，qd?！痉治觥慷~強（阿莫西林/舒巴坦鈉）與氯唑西林均為青霉素類藥物，抗菌譜基本相似且作用機制相同，這類藥物聯(lián)用無異于增大藥物使用劑量，其不良反應(yīng)的發(fā)生也隨之增大。,,7、同類藥物或作用機制類似的藥物聯(lián)用,7、2作用機制類似的藥物聯(lián)用【典型處方27】R：Inj NS 250ml

31、 Inj Pencillin 800萬u Inj NS 250ml aa1×3 頭孢曲松鈉針 3.0 Sig： aa1，ivgtt，qd?！痉治觥壳嗝顾嘏c頭孢曲松均為β-內(nèi)酰胺類抗生素，作用機制相同，可因競爭共同的靶位而產(chǎn)生拮抗，甚至誘導(dǎo)耐藥菌株產(chǎn)生，不

32、但其治療效果起不到相加作用，而且增加了毒性，同時，同類藥間存在交叉耐藥性。,,7、同類藥物或作用機制類似的藥物聯(lián)用,7、2作用機制類似的藥物聯(lián)用【典型處方28】R：Inj GNS 250ml 福德針 1.2 aa1×3 Sig：aa1，ivgtt，qd 君潔片 0.25 ×18#

33、 Sig：2#，bid，po?！痉治觥扛５拢肆置顾兀┡c君潔（阿齊霉素）都是與細菌核糖體50s亞基結(jié)合，抑制細菌細胞壁內(nèi)蛋白質(zhì)合成而發(fā)揮作用。兩者聯(lián)用，可產(chǎn)生競爭性拮抗，影響療效，且增加不良反應(yīng)發(fā)生的幾率，增加患者的經(jīng)濟負擔。,,8、聯(lián)合用藥增加毒性,【典型處方29】R：安體舒通片 20mg×100#

34、 Sig：1#，tid，po。 氨苯喋啶片 50mg×100# Sig：1#，tid，po。 必利那膠囊 5mg×60# Sig：1#，bid，po。【分析】以上三藥均有升高血鉀濃度的副作用，尤其對老年患者，聯(lián)用會不會出現(xiàn)高鉀血

35、癥的毒性反應(yīng)，值得探討。,8、聯(lián)合用藥增加毒性,【典型處方30】R：克拉霉素片 0.25×24# Sig：2#，bid，po。 阿斯美膠囊 30 # Sig：2#，tid，po?！痉治觥靠死顾氐却蟓h(huán)內(nèi)酯類藥物具有抑制P450藥物代謝酶的作用，可使含茶堿的阿斯美血藥

36、濃度升高，增加茶堿的毒性，易致中毒。,8、聯(lián)合用藥增加毒性,【典型處方31】R：Inj 5%GS 250ml 萊美特寧針 1.2 Inj 0.1%Netimycin 200ml aa1×3 Sig：aa1，ivgtt，qd?！痉治觥咳R美特寧（克林霉素）與奈替米星合用，二

37、者均有神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用，聯(lián)合應(yīng)用對神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)抑制加強，嚴重者可引起呼吸肌麻痹等嚴重不良反應(yīng)。,,8、聯(lián)合用藥增加毒性,【典型處方32】R：Tab RFP 0.1×100# Sig：3# ，qd，po。 Tab INH 0.1×100# Sig：3#

38、，qd，po?！痉治觥績伤幝?lián)用對結(jié)核桿菌有協(xié)同抗菌作用，可提高治愈率。但利福平為肝藥酶誘導(dǎo)劑，可促進和加速異煙肼在肝臟的乙?；^程，增加異煙肼乙?；x產(chǎn)物對肝臟的毒性。故兩藥合用肝毒性增加。,8、聯(lián)合用藥增加毒性,【典型處方33】R：Inj NS 250ml Inj Cefazolin 5.0 Inj 5%GS 250ml Inj Amikacin

39、 0.4 aa1×3 Sig： aa1，ivgtt，qd。【分析】頭孢菌素主要經(jīng)腎小球濾過和腎小管分泌排泄，合用對腎有損害的氨基糖苷類或強利尿藥，可加重腎損害，尤其是第一代頭孢。,,9、其它,9、1輸液溶媒選擇不當【典型處方34】R：Inj 5%GS 250ml Inj Pencillin 80

40、0萬u aa1×3 Sig： aa1 ，ivgtt，qd。【分析】青霉素遇酸、堿易分解，最穩(wěn)定的pH在6~7之間，而葡萄糖的pH在3.2~5.5之間，易使青霉素分解而降低療效。而青霉素在氯化鈉注射液（pH4.5~7.0）中較穩(wěn)定，分解慢宜作為青霉素的輸液溶媒。,,9、其它,9、1輸液溶媒選擇不當【典型處方35】R：Inj 5%GS

41、 250ml 燈盞細辛針 20ml aa1×3 Sig： aa1，ivgtt，qd?！痉治觥繜舯K細辛含酚酸類成分，在酸性條件下易析出，因此宜用中性的氯化鈉注射液作輸液溶媒。,,9、其它,9、2輸液溶媒量不當 在液體量許可的情況下，藥品應(yīng)于最適宜濃度配制，如阿齊霉素輸液適宜濃度1.0~2.0mg

42、?ml-1 ，加替沙星為 2mg?ml-1 ，克林霉素為不大于6mg?ml-1 ，阿昔洛韋為不大于7 mg?ml-1 ?！镜湫吞幏?6】R：Inj GNS 500ml Inj Pencillin 800萬u aa1×3 Sig： aa1，ivgtt，qd。【分析】青霉素的濃度過低，在較短時間內(nèi)難以達到

43、較高的血藥濃度，抗菌效果降低；同時，輸液量過大，輸液時間延長，極易使藥物分解并產(chǎn)生致敏物質(zhì)。,,9、其它,9、3治療藥物選用不當【典型處方37】患者，男，32y。臨床診斷：慢性前列腺炎。R：頭孢克肟膠囊 0.1×24# Sig：2# ，bid，po?！痉治觥柯郧傲邢傺谆颊咭诉x用在前列腺組織和前列腺液中可達到有效濃度的抗菌藥物，如氟喹諾酮類、磺胺類

44、、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類藥物等，療程為4~6周。,9、其它,9、3治療藥物選用不當【典型處方38】患者，女，24y。臨床診斷：發(fā)熱待查？R：復(fù)方氨基比林針 2ml×2支 Sig：2支，im，st?！痉治觥课以簭?fù)方氨基比林作為退燒藥還比較常見，該藥可導(dǎo)致白細胞減少，美國1931~1934年間，由此藥引起的白細胞減少癥而死亡病例就有1981例。,9、其它,9、