最新臨床不合理用藥處方點(diǎn)評

1、臨床不合理用藥處方點(diǎn)評,李海濤彝良縣人民醫(yī)院,,什么是不合理處方？,醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號,不合理處方包括： 不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。,不規(guī)范處方,（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或

2、者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；,不規(guī)范處方,（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；,不規(guī)范處方,（

3、十一）單張門急診處方超過五種藥品的；（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。,用藥不

4、適宜處方,（一）適應(yīng)證不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（四）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；,用藥不適宜處方,（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復(fù)給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。,超常處方,1.無適應(yīng)證用藥；2.無正當(dāng)理由開具高價藥的；3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；4.無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同

5、藥物的。,不合理用藥處方點(diǎn)評,（一）常規(guī)普通藥品不合理用藥點(diǎn)評。（二）抗菌藥物不合理用藥點(diǎn)評。,不合理用藥處方點(diǎn)評,（一）常規(guī)普通藥品。,不規(guī)范處方,1、處方前記缺項，開具處方未寫臨床診斷。2、臨床診斷書寫不全或不規(guī)范，如sg.或診斷加問號。3、藥品用法用量項目中為遵醫(yī)囑。,超常處方,某患者：臨床診斷：頭暈待查。醫(yī)師用藥：注射用頭孢哌酮舒巴坦。不合理用藥處方點(diǎn)評：屬無適應(yīng)癥用藥。,用藥不適宜處方,（一）藥品劑型或給藥途徑不適宜

6、：1、硝酸甘油片：口服。不合理用藥處方點(diǎn)評：硝酸甘油片舌下給藥吸收迅速完全，生物利用度為80%，而口服因肝臟首過效應(yīng)，在肝內(nèi)被有機(jī)硝酸酯還原酶降解，生物利用度僅為8%。血漿蛋白結(jié)合率為60%。舌下給藥2-3分鐘起效，5分鐘達(dá)最大效應(yīng)。,用藥不適宜處方,2、化痰片霧化吸入：不合理用藥處方點(diǎn)評：化痰片（羧甲司坦片）：羧甲司坦為白色結(jié)晶性粉末，在熱水中略溶，在水中極微溶。（略溶：1g:30—100ml,極微溶：1g:1000~10000

7、ml）本品溶解度太小，不可能溶于20ml霧化液中；其次片劑的不溶性輔料如MCC、淀粉、L-HPC等不溶物可沉積于肺部，隨霧化液到達(dá)患者的肺部，可能造成器官損害。,用藥不適宜處方,3、患兒肌肉注射安定注射液：某2歲癲癇患者，醫(yī)師處方為其開具安定注射液，肌肉注射。不合理用藥處方點(diǎn)評：該藥含有苯甲醇，可引起臀肌攣縮癥。出生30天—5歲，靜注為宜。禁止用于兒童肌肉注射。,用藥不適宜處方,4、甲鈷胺注射液（彌可保）靜滴：不合理用藥處方點(diǎn)評：

8、甲鈷胺注射液性質(zhì)不穩(wěn)定，見光易分解，要求現(xiàn)取現(xiàn)用，且使用過程中避光，不能采用靜脈滴注的給藥方法，只能肌肉注射或者靜脈注射。臨床曾有將其溶于250ml生理鹽水中，靜脈滴注。將導(dǎo)致藥物在輸液過程中大量分解，起不到治療作用。,用藥不適宜處方,5、卡孕栓舌下含服或直腸給藥：不合理用藥處方點(diǎn)評：該藥正確用法為陰道置入。不同腔道，PH環(huán)境不同，卡孕栓專門針對陰道粘膜PH環(huán)境設(shè)計，從而有效釋放藥物。改變給藥途徑，影響藥物的生物利用度。,（二）聯(lián)合用

9、藥不適宜：,,1、配伍禁忌：2、相互作用：,配伍禁忌,1、多巴胺注射液+速尿注射液：不合理用藥處方點(diǎn)評：兩藥合用，利尿作用增強(qiáng)，但二者配伍后產(chǎn)生理化配伍禁忌，藥液呈現(xiàn)黑棕色（鹽酸多巴胺是一種酸性物質(zhì)，分子中帶有2個酚羥基，易被氧化為醌類，形成黑色聚合物，在堿性條件下更為明顯。呋塞米呈堿性， 與多巴胺配伍后溶液呈堿性，使多巴胺氧化成黑色聚合物）。如確需聯(lián)用，分瓶滴入，或者二藥之間間隔一組液體。,配伍禁忌,2、丹參酮磺酸鈉+依替米星

10、注射液：某科室：兩組液體：A組：依替米星+生理鹽水250mlB組：丹參酮磺酸鈉+豐海能出現(xiàn)問題：在B組開始輸液20ml左右后，輸液管路中有橙紅色結(jié)晶析出。不合理用藥處方點(diǎn)評：丹參酮磺酸鈉藥品說明書中提示該藥與硫酸依替米星之間有配伍禁忌。兩藥不宜同瓶配制，如需聯(lián)用，輸液過程中應(yīng)有適宜液體過渡。,相互作用,1、頭孢曲松與鈣劑并用：不合理用藥處方點(diǎn)評：國家藥監(jiān)局2007年2月15日發(fā)布了《關(guān)于修訂頭孢曲松鈉說明書中警示語和注意事項

11、的通知（急件）》，通知中要求，頭孢曲松不能加入哈特曼氏及林格氏等含有鈣的溶液中使用。本品與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有可能導(dǎo)致致死性結(jié)局的不良事件。,相互作用,2、地高辛與鈣鹽注射液：不合理用藥處方點(diǎn)評：地高辛與抗心律失常藥、鈣鹽注射劑、可卡因、泮庫溴胺、蘿芙木堿、琥珀膽堿或擬腎上腺素類藥同用時，可因作用相加而導(dǎo)致心律失常。,用法用量不適宜,1、硝苯地平控釋片：30mg×7片，30mg,Po,每日二次.不合理用藥處方點(diǎn)評：該

12、藥應(yīng)為每24小時一次，每次30mg,口服，能平穩(wěn)降壓。每日二次，血壓波動較大，忽高忽低。,用法用量不適宜,2、0.9% 氯化鈉注射液250ml+奧西康（注射用奧美拉唑鈉）40mg。不合理用藥處方點(diǎn)評：藥品說明書要求溶媒應(yīng)為100ml5%GS或100ml0.9NS%。奧美拉唑鈉的重組溶液的PH值必須在8.8—9.2時最穩(wěn)定，5%GS的PH為3.2-5.5,一般控制在4，0.9NS%PH 在4.5—7.0,一般在6，溶媒量過高，重組溶液的

13、PH更低。就易引起降解、失效、變色，醫(yī)囑所用溶媒應(yīng)為100ml0.9NS%。,用法用量不適宜,3、 100ml0.9NS%+左克（左旋氧氟沙星注射液0.2g）不合理用藥處方點(diǎn)評：藥品說明書要求溶媒應(yīng)為5%GS或0.9%NS250—500ml.滴注時間：每250ml不得少于2小時，500ml不得少于3小時。滴速過快或濃度過高易引起靜脈刺激或中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。,其它用藥不適宜情況,（一）特殊人群禁用：（二）藥物使用未按皮試要求：（三）

14、藥物溶媒選擇不當(dāng)。,特殊人群禁用,1、未成年人使用喹諾酮類藥物如氟哌酸膠囊：不合理用藥處方點(diǎn)評：本品在嬰幼兒及18歲以下青少年的安全性尚未確立，但本品用于數(shù)種幼齡動物時，可致關(guān)節(jié)病變，本品不宜用于18歲以下的小兒及青少年。,特殊人群禁用,2、妊娠13周高血壓患者使用硝苯地平控釋片：不合理用藥處方點(diǎn)評：該藥懷孕20周以內(nèi)的孕婦禁用。因為該藥對于孕婦尚無足夠的研究。動物試驗顯示有胚胎毒性，胎仔毒性及致畸性。,特殊人群禁用,3、一妊娠婦女

15、，子宮附件炎，醫(yī)師用藥，左旋氧氟沙星注射液。不合理用藥處方點(diǎn)評：該藥妊娠及哺乳期婦女、18歲以下患者禁用。,特殊人群禁用,4、某2歲兒童，上感，醫(yī)師為其開具頭孢呋辛酯片。不合理用藥處方點(diǎn)評：該藥不宜用于5歲以下的小兒，因藥片一旦咬碎，生物利用度會有所下降。,藥物使用未按皮試要求,1、患者青霉素皮試陽性，使用頭孢哌酮舒巴坦。不合理用藥處方點(diǎn)評：已知對青霉素類、舒巴坦、頭孢哌酮及其它頭孢菌素類抗生素過敏者禁用。藥師提示：使用青霉素藥

16、物時，一定要做皮試，不要忽略口服制劑。頭孢類藥物做皮試時，要用藥物原液做皮試。,藥物使用未按皮試要求,2、患者有磺胺類藥物過敏史，醫(yī)師給予壽比山。不合理用藥處方點(diǎn)評：對磺胺類藥物過敏者，不能服用含有磺胺化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物，如吲噠帕胺（壽比山）、磺脲類降糖藥、乙酰唑胺、醋甲唑胺（尼目克司）、速尿（呋噻米）。,藥物使用未按皮試要求,3、很多藥物在使用時忽略做藥物皮試，如降纖酶、胸腺肽、鮭降鈣素、甘露聚糖肽等。藥師提示：藥物是否做皮試，一定要

17、看藥品說明書的提示，如提示中要求做皮試，一定要按要求去做。,藥物溶媒選擇不當(dāng),胺碘酮注射劑選擇生理鹽水。不合理用藥處方點(diǎn)評：胺碘酮注射劑的溶媒應(yīng)選擇5%葡萄糖，如果選用了生理鹽水，溶液的外觀雖然沒有改變，但是其PH值和含量都會下降，從而增加不良反應(yīng)的發(fā)生，并且使治療效果下降。,（二）抗菌藥物不合理用藥處方點(diǎn)評,抗菌藥物的不合理應(yīng)用表現(xiàn)在諸多方面:無指征的預(yù)防用藥,無指征的治療用藥,抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤,給藥途徑、給藥次數(shù)及療程

18、不合理等。,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確合理，基于以下兩點(diǎn)：1、有無指征應(yīng)用抗菌藥物。2、選用的品種及給藥方案是否正確、合理。,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,（一）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。（二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。（三）按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥。（四）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。,常見手

19、術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,抗菌藥物不合理用藥處方點(diǎn)評,1、某科室為預(yù)防患者術(shù)后感染，醫(yī)囑用法用量為：注射用頭孢呋辛鈉：3g，一次靜點(diǎn)。不合理用藥處方點(diǎn)評：藥品說明書提示：預(yù)防手術(shù)中可能出現(xiàn)的感染：該藥推薦劑量為1.5 g.一日兩次。,抗菌藥物不合理用藥處方點(diǎn)評,2、患者55歲女性，55kg，2009年2月20日下午患者因咳嗽、咳痰，自服阿莫西林1w,（2粒，bid ,po）無效來院就診。

20、就診時患者咳嗽、咳痰，兩肺呼吸音減弱，可聞及少許濕羅音，雙下肢水腫，口唇紫紺，訴活動后氣喘明顯。診斷慢支并肺部感染，肺心病。醫(yī)囑：注射用頭孢哌酮3g +0,9%注射液100ml,qd,iv.頭孢哌酮皮試陰性。在開始輸液3分鐘，5ml時，患者氣喘明顯，呼吸困難，最終因多臟器功能衰竭，搶救無效死亡。,抗菌藥物不合理用藥處方點(diǎn)評,不合理用藥處方點(diǎn)評：成人常用量：一般感染，一次1g~2g,每12小時1次；嚴(yán)重感染，一次2~3g,每8小時1次。

21、供靜脈滴注者，取1g~2g頭孢哌酮溶解于100ml~200ml葡萄糖氯化鈉注射液或其他稀釋液中，最后藥物濃度為5mg/ml~25mg/ml。該病例藥物濃度換算：3g/100ml=3000mg/100ml=30mg/ml,抗菌藥物不合理用藥處方點(diǎn)評,3、某科室使用阿奇霉素注射液作為術(shù)后感染用藥。不合理用藥處方點(diǎn)評：本藥屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，系抑菌劑，不宜作為預(yù)防術(shù)后感染用藥，宜選擇殺菌劑。,抗菌藥物不合理用藥處方點(diǎn)評,4、使用氟喹諾酮

22、類藥物作為術(shù)后預(yù)防用藥：如選擇左氧氟沙星注射液（左克）、甲磺酸帕珠沙星氯化鈉注射液（萊美凈）及甲磺酸培氟沙星注射液作為術(shù)后預(yù)防用藥。不合理用藥處方點(diǎn)評：衛(wèi)生部明確規(guī)定，氟喹諾酮類藥物嚴(yán)禁作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。,抗菌藥物不合理用藥處方點(diǎn)評,5、患兒1歲10個月，因腸道不適兩天，嘔吐數(shù)次為主訴入院，初步診斷：腸梗阻。醫(yī)囑：1、 注射用頭孢哌酮2g+5%葡萄糖注射液250mlqd,iv; 2、 慶大霉素注射液8萬單位（

23、80mg）+5%葡萄糖注射液250ml，qd,iv. 3 、10%氯化鉀注射液5ml+維生素C注射液0.5g+5%葡萄糖注射液250ml,qd,iv;患者先輸入慶大霉素注射液，然后接著輸入注射用頭孢哌酮，當(dāng)?shù)稳爰s150ml時，患者出現(xiàn)驚厥，口唇紫紺。不合理用藥處方點(diǎn)評：本例ADE為用藥失誤。1、慶大與頭孢哌酮合用屬配伍禁忌。查閱《400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》提示：兩藥不宜配伍。2、慶大的使用為無適

24、應(yīng)癥用藥，且該藥為兒科慎用藥物；用藥超量：11kg小兒慶大用量最大量為日劑量30mg/次，（每支80mg），頭孢哌酮小兒常用量為50mg-200mg/kg,分2-3次使用。,抗菌藥物不合理用藥處方點(diǎn)評,6、患者在工作時左手食指不慎被斧頭劃傷，當(dāng)時出血，左手中指活動受限，急診就診于我院，門診行清創(chuàng)左手食指肌腱吻合術(shù)，手術(shù)順利。長期醫(yī)囑：1、頭孢呋辛3g+生理鹽水250ml,q.12h.ivgtt 2

25、、左克0.2g+生理鹽水250 ml,qd.ivgtt 3、奧西康80mg+5%GS500ml, q.d.ivgtt 4、平衡液500ml.qd.ivgtt.不合理用藥處方點(diǎn)評：預(yù)防感染，頭孢呋辛單次劑量過大，應(yīng)為1.5g.q12h.左克聯(lián)用無指征。奧西康屬無適應(yīng)癥用藥，患者無胃不適的表現(xiàn)，病歷中無任何胃不適的記載。,抗菌藥物不合理用藥處方點(diǎn)評,7、患者6

26、5歲，女性，漢族，以雙膝關(guān)節(jié)疼痛不適近12年，加重3月伴活動受限為主訴入院。雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位x線片顯示，雙膝骨性關(guān)節(jié)炎，腰椎退行性病變?；颊咝须p膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后：長期醫(yī)囑：1、立肖均2g+生理鹽水250ml，qd,ivgtt. 2、悉能0.2g+5%GS250ml,qd,ivgtt. 3、疏血通注射液4 ml+5%GS250ml,qd,ivgt t.

27、 4、乳酸鈉100ml+維C 4g +維生素B6 0.1g+10%氯化鉀30ml 5、低分子肝素鈣：0.6ml,qd,皮下注射。 6、拜阿期匹林：100mg,qn.po.,抗菌藥物不合理用藥處方點(diǎn)評,不合理用藥處方點(diǎn)評：雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)選一、二代頭孢或頭孢曲松，選擇三代頭孢立肖均不合理，預(yù)防性感染選悉能（抑菌劑）不合理，立肖均與悉能

28、聯(lián)用無指征，且悉能為氨基糖甘類抗生素，增加患者的腎毒性和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，此外患者使用疏血通注射液、低分子肝素鈣、拜阿期匹林增加患者出血風(fēng)險。,合理使用藥物相關(guān)建議,近年來，國家食品藥品監(jiān)督管理局對克林霉素注射劑、頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星注射劑等抗菌藥物的嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)/事件進(jìn)行了通報，通過對國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品不良反應(yīng)評價中心數(shù)據(jù)庫分析顯示，不合理用藥問題已經(jīng)是引起嚴(yán)重不良事件的主要原因。 不合理用藥主要表現(xiàn)在：超適應(yīng)癥

29、使用、劑量過高、用法不當(dāng)、多種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用、兒童劑量過高等方面。,合理使用藥物相關(guān)建議,1、建議臨床醫(yī)師使用藥物時，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，用藥前詳細(xì)詢問藥物過敏史，過敏體質(zhì)者慎用。 2、嚴(yán)格按說明書中的用法、用量（包括用藥次數(shù)和給藥途徑）使用，除必須輸液外，盡量選擇口服或肌肉注射方式給藥。 3、靜脈給藥注意避免劑量過大、滴注速度過快、濃度過高。 4、避免配伍禁忌，確需聯(lián)合使用其他藥物時應(yīng)合理選擇。