不合理用藥解析楊金有

1、1,紅河州第四人民醫(yī)院 楊金有,,不合理用藥解析,,,2,3,內(nèi)容提要,一、不合理用藥現(xiàn)狀二、基層醫(yī)院開(kāi)展臨床藥學(xué)必要性、方法探討三、基層醫(yī)院常見(jiàn)不合理用藥解析,4,不合理用藥現(xiàn)狀,,,1.WHO調(diào)查，全球病人有1/3死于不合理用藥；國(guó)內(nèi)不合理用藥占用藥患者的12%～30%，藥療事故占醫(yī)療事故的40%；2.美國(guó)有人統(tǒng)計(jì)，死亡病例中有30%以上是由藥療 事故造成的；3.2012年5月，SFDA發(fā)布2011年ADR年度報(bào)告共

2、有 85萬(wàn)起，呈逐年上升趨勢(shì)。,5,WHO合理用藥標(biāo)準(zhǔn): 1.病人接受到適宜的、調(diào)配正確的藥物， 2.病人用藥劑量準(zhǔn)確、用法時(shí)間療程正確， 3.藥物質(zhì)量安全有效、價(jià)格可接受并保證供應(yīng)。,6,,,全球死亡患者中三分之一是死于不合理用藥,而不是自然疾病本身.,,,我國(guó)因藥物不良反應(yīng)致死人數(shù)每年約有19.2萬(wàn)人。,現(xiàn)有的180萬(wàn)聾啞兒童中,有60%以上是由于不合理用藥造成。,7,,8,,社會(huì)家庭負(fù)擔(dān),,,,藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè),

3、9,質(zhì)量問(wèn)題用藥錯(cuò)誤不合理用藥,,,藥品不良事件監(jiān)測(cè),,藥 源性疾病,,10,現(xiàn)狀,,藥品事故,藥品質(zhì)量事故,錯(cuò)誤用藥,藥品不良反應(yīng),,假藥、劣藥,,超劑量中毒、用錯(cuò)藥和不合理用藥等,合格藥品正常用法用量與用藥目的無(wú)關(guān)或意外的不良反應(yīng),11,臨床不合理用藥危害,,臨床上，不合理用藥時(shí)有發(fā)生，輕者療效不佳，延誤診斷和治療，重者使病情加重或?qū)е滤幵葱约膊。踔了劳?，不合理用藥已成為威脅患者健康的殺手。,12,反應(yīng)停所引起的不

4、良反應(yīng),13,青霉素過(guò)敏反應(yīng),14,阿莫仙過(guò)敏的不良反應(yīng),15,環(huán)丙沙星致光敏性皮炎,16,環(huán)丙沙星、諾氟沙星致過(guò)敏性紫癜,17,環(huán)丙沙星致雙手剝脫性皮炎,18,磺胺類藥物致皮膚反應(yīng),19,抗生素的中國(guó)式濫用！,中國(guó)是抗生素生產(chǎn)和使用大國(guó)：年產(chǎn)抗生素原料約21萬(wàn)噸，出口3萬(wàn)噸，其余18萬(wàn)噸留給自己，甚至還大量進(jìn)口，人均年消耗量138克（美國(guó)僅13克）。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年因抗生素濫用導(dǎo)致的后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)800億元。,20,動(dòng)物也難逃一劫?。?

5、,21,22,90%的感冒患者被使用抗生素！,23,我國(guó)抗生素使用現(xiàn)狀讓人擔(dān)憂！,24,我國(guó)的幾起藥害事件,乙雙嗎啉、乙亞胺致白血病、癌癥200多人 (半數(shù)以上報(bào)道時(shí)已死亡)。酮康唑致嚴(yán)重肝損害30多人，死亡4人。四咪唑和左旋咪唑引發(fā)遲發(fā)性腦病300多例?！棒~(yú)腥草”事件 過(guò)敏反應(yīng)、呼吸困難。“齊二藥”事件 腎功能衰竭，死亡13人 ?！靶栏ァ笔录?過(guò)敏性休克 死亡11人。,25,? 氨基比林 導(dǎo)致白細(xì)胞減

6、少癥，致癌? 三苯乙醇 導(dǎo)致白內(nèi)障? 氯碘羥喹 亞急性脊髓視神經(jīng)? 心 得 寧 導(dǎo)致眼-耳-皮膚-粘膜綜合癥? 己烯雌酚 孕期用藥致女兒青少年期患陰道癌。,,重大ADR事件,26,? 反應(yīng)停: 1956年上市, 治療妊娠嘔吐，不久即發(fā)現(xiàn)缺少臂和腿的畸形兒, 伴眼、耳、心臟、消化道和泌尿道畸型。5年間在歐州各國(guó)、澳、加、日、拉美及非洲17個(gè)國(guó)家引起海豹肢畸形兒 12000多人，死亡

7、6000人。禁用36周后不再出現(xiàn)新的病例。,27,28,藥物性耳聾 90年代統(tǒng)計(jì)，我國(guó)聾、啞兒童達(dá)180余萬(wàn)人。其中藥物致耳聾者占60%，約100萬(wàn)人，并每年以2－4萬(wàn)遞增。原因主要是抗生素致聾，氨基糖甙類(包括慶大霉素，卡那霉素等)占80%。例如“千手觀音”21位演員中18人因藥致聾。,29,苯甲醇（注射用溶媒） 2001年11月通報(bào)苯甲醇（注射用溶媒）致兒童臀肌攣縮，次年發(fā)文限制其使用范圍；2005年，明確規(guī)定所有含苯甲醇注射

8、液禁止用于兒童肌肉注射；并要求修改說(shuō)明書(shū)。,30,,酮康唑 康泰克 西沙比利 拜斯亭 關(guān)木通 萬(wàn)絡(luò)加替沙星 澤馬可 培高列特,藥品不良反應(yīng)發(fā)生率十分常見(jiàn)：≥1/10常見(jiàn)：≥1/100～＜1/10偶見(jiàn)：≥1/1000～＜1/100罕見(jiàn)：≥1/10000~＜1/1000十分罕見(jiàn)：＜1/10000,藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè),藥品不良反應(yīng),,藥物安全,31,,有效期 ？,貯藏：大多需要放在干燥、僻光的

9、地 方，而且要密封保存，僻免受潮?？诜海撼霈F(xiàn)漏液或酸敗。藥片： 裂開(kāi)、變色或霉變。膠囊： 粘連或結(jié)塊。眼藥水：開(kāi)封使用不超過(guò)1個(gè)月。能夠保證藥品質(zhì)量的條件下的：有效期、失效期。,32,開(kāi)展臨床藥學(xué)的必要性,,,1、不合理用藥情況頻發(fā)。2、不合理用藥導(dǎo)致不可逆嚴(yán)重后果。3、臨床分科較細(xì)，而患者并發(fā)癥較多，?？漆t(yī)生不能全面掌握用藥系統(tǒng)知識(shí)。,33,基層醫(yī)院開(kāi)展臨床藥學(xué)方法,,,1.明確開(kāi)展臨床藥學(xué)目的，一切圍繞目的

10、。發(fā)現(xiàn)不合理用藥 干預(yù)不合理用藥 改變不合理用藥,34,開(kāi)展臨床藥學(xué)最終目標(biāo),,,1.改變不合理用藥。 降低用藥風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)展臨床藥學(xué)方法的摸索=發(fā)現(xiàn)+干預(yù)+改變（方法探索）方法多樣！,35,怎樣發(fā)現(xiàn)問(wèn)題？,,,1、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)用藥處方、醫(yī)囑；2、加強(qiáng)處方、病歷合理用藥點(diǎn)評(píng)。3、主動(dòng)參與病案討論、疑難病例討論、會(huì)

11、診。4、加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，不斷提高專業(yè)素質(zhì)。,36,怎樣干預(yù)問(wèn)題？,,,1、處方、病歷合理用藥點(diǎn)評(píng)，分析報(bào)告。2、主動(dòng)參與病案討論、疑難病例討論、會(huì)診，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短。3、定期編寫(xiě)《藥物通訊》，并下發(fā)。4、主動(dòng)承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)。,37,怎樣改變問(wèn)題？,,,,技能經(jīng)驗(yàn),敬業(yè)盡職,繼續(xù)教育,監(jiān)督管理,質(zhì)控評(píng)價(jià),38,現(xiàn)象,某年某月，患者家屬因藥療事故到某醫(yī)院拉橫幅靜坐,39,三、常見(jiàn)不合理用藥解析,,,1、我國(guó)抗生素不合理使

12、用現(xiàn)狀嚴(yán)重??！,40,用藥得當(dāng),41,不合理用藥,42,抗生素不合理使用例子：,,,1、某男，38歲，扁桃體切除術(shù)后，預(yù)防感染：5%GS500ml+頭孢他啶針4g sig iv 40gtt/min qd,43,分析：,,,1、抗生素選用是否合理？2、使用劑量是否得當(dāng)？3、選用溶媒是否得當(dāng)？（種類、容量）4、用藥次數(shù)是否合理？,44,知識(shí)補(bǔ)充：,,,常用輸液溶媒的pH范圍,45,頭孢他啶在不同溶媒中含量隨時(shí)間變化,46,紅

13、霉素——稀釋劑的選擇,紅霉素水溶液最穩(wěn)定的PH是6.0~8.0，PH8.0時(shí)，即迅速降效;紅霉素在酸性情況下水解嚴(yán)重，不適宜選用葡萄糖溶液，應(yīng)選用氯化鈉溶液。,47,只能用5%GS，不能用0.9%NaCl的藥物,48,只能用5%GS，不能用0.9%NaCl的藥物,49,只能用0.9%NaCl，不能用5%GS的藥物,阿莫西林-克拉維酸鉀氨芐西林氨力農(nóng)速尿布美他尼泮托拉唑鹽酸酚妥拉明硫酸特布他林 腦蛋白水解物針

14、阿昔洛韋針（較妥） 奧美拉唑針,50,靜脈輸液時(shí)的最高濃度（1）,0.1mg/ml—兩性霉素B 中心靜脈時(shí)為0.25mg/ml0.2mg/ml—米諾環(huán)素1mg/ml—慶大霉素2mg/ml—環(huán)丙沙星、氟康唑、夫西地酸鈉、噴他脒2.5mg/ml—阿米卡星 3mg/ml—奈替米星4mg/ml —齊多夫定5mg/ml —阿昔洛韋、甲硝唑、亞胺培南、乳酸紅霉素、萬(wàn)古霉素6mg/ml —咪康唑、利福平、奎寧10m

15、g/ml —氟胞嘧啶、更昔洛韋、林可霉素,51,靜脈輸液時(shí)的最高濃度（2）,12mg/ml—克林霉素20mg/ml —氨曲南、阿莫西林、氨芐西林、雙氯西林、美洛培南30mg/ml —替考拉寧、替卡西林-克拉維酸40mg/ml —頭孢他啶50mg/ml —頭孢孟多60mg/ml —青霉素 （注：60mg相當(dāng)于10萬(wàn)u）80mg/ml —哌拉西林225mg/ml —哌拉西林-他唑巴坦

16、 引自《抗生素治療指南》,52,靜脈輸液時(shí)的最高濃度（3）,25mg/ml—異煙肼40mg/ml —妥布霉素、慶大霉素50mg/ml —磺胺嘧啶、美洛培南、氟氯西林、阿莫西林75mg/ml —多粘菌素E100mg/ml —奈替米星、頭孢匹羅、頭孢曲松、頭孢孟多、頭孢唑林、雙氯西林、氯霉素、氨芐西林160mg/ml —頭孢吡肟200mg/ml—頭孢噻肟、頭孢西丁、拉氧頭孢、哌拉西林、替考拉寧、

17、頭孢他啶、氨曲南,53,輸液速度的選擇,為保證藥物療效，一般要求在患者耐受的前提下輸液速度要適度；對(duì)于特殊的藥品和特殊患者如心血管疾病和老年患者，輸液速度必須放慢，過(guò)快則進(jìn)入體內(nèi)的內(nèi)毒素量可能超過(guò)閾值（15 EU/kg）；一些含K+、Ca2+、Mg2+等離子的藥物，輸注過(guò)快可引起患者不適或病情惡化。,54,輸液速度的選擇,氟喹諾酮類藥物均要求滴注速度緩慢，嚴(yán)禁快速輸注或彈丸靜脈注射，可引起嚴(yán)重低血壓；依替米星、奈替米星1

18、00 ml 靜脈滴注時(shí)間為1 h；有些藥需要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)滴完，如：20%甘露醇應(yīng)在30 min內(nèi)滴完，才能夠發(fā)揮最大療效，泮托拉唑100 ml 靜脈滴注時(shí)間要求15～30 min內(nèi)滴完。,55,滴速計(jì)算法,20滴/毫升×每小時(shí)輸入量 每分鐘滴數(shù)=

19、 60分鐘,,,,,,56,滴速調(diào)節(jié),年 齡,成人——40~60滴/分 兒童——20~40滴/分,病 情,年老體弱、嬰幼兒、心肺疾患者—宜慢 休克、脫水、腦水腫者——快速,藥 物,高滲藥、鉀鹽、升壓藥、降壓藥—慢滴 利尿劑、脫水劑——快滴,57,靜脈滴注時(shí)應(yīng)減慢滴速的藥物,抗生素類,58,靜脈滴注時(shí)應(yīng)減慢滴速的藥物,抗生素類,59,靜脈滴注時(shí)應(yīng)減慢滴速的藥物,60,靜脈滴注時(shí)應(yīng)減慢滴速的藥物,61,配

20、完后必須立即使用的藥物,阿莫西林（溶解后放置致敏物質(zhì)增多） 亞胺培南異煙肼青霉素G 如在30℃放置24h，其效價(jià)下降56%，而青霉烯酸增加200倍。,62,需避光靜脈滴注的藥物,63,需避光靜脈滴注的藥物,64,輸液時(shí)需要重點(diǎn)檢測(cè)安全性指標(biāo)的藥物（1）,65,輸液時(shí)需要重點(diǎn)檢測(cè)安全性指標(biāo)的藥物（2）,66,給藥方案選擇PD、PK、ADR相結(jié)合,,,ADR,,,67,時(shí)間依賴性抗菌藥

21、 β內(nèi)酰胺類,效,時(shí),量,,,,T 1/2長(zhǎng)有利， β內(nèi)酰胺一般半衰期較短，小于等于2小時(shí)。（頭孢曲松8小時(shí)）,4~5MBC殺菌率飽和,T >MIC=0.5τ,68,血藥濃度與療效及毒性關(guān)系,69,,藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)相關(guān)性模式圖,（mg/L）,時(shí)間（h）,70,,特點(diǎn)：當(dāng)抗生素濃度已在MIC之上，其抗菌活性不再隨濃度增高而加強(qiáng)。在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽合, 殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間超過(guò)MIC時(shí)間

22、是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù) β-內(nèi)酰胺類、（P、Cef、氨曲、碳烯類），克林和大環(huán),時(shí)間依賴型抗生素,71,T>MIC 模式圖,T>MIC大于給藥間隔的40%，則可達(dá)到大于85%的臨床療效,72,73,依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類,時(shí)間依賴性,與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),,多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類惡唑烷酮類、氟胞嘧啶,,,,,,,,,,,,,,,,濃度依賴性,74,泰能為時(shí)間依賴型抗菌藥物，由于它的半衰期短（

23、1h），一日用1-2次是收不到預(yù)期療效的。而應(yīng)該是等距離給藥，每6-8小時(shí)一次青霉素的半衰期僅0.5h，它的消除速度快，以6-8h投藥一次等距離投藥較妥,75,半衰期長(zhǎng)的時(shí)間依賴型抗菌藥物，可以一日一次 頭孢曲松 半衰期為8h，可以一日一次給藥 阿齊霉素 半衰期長(zhǎng)達(dá)35-48h，一日一次，也有人主張可隔日一次,76,長(zhǎng)半衰期的時(shí)間依賴型抗菌藥物，可以一日一次：頭孢曲松 半衰期為8h，可以一日一次給藥；阿齊霉素

24、 半衰期長(zhǎng)達(dá)35-48h，一日一次，也有人主張可隔日一次。,77,SSI發(fā)病機(jī)制的新觀點(diǎn),傷口被細(xì)菌感染需要每克組織上有10萬(wàn)個(gè)細(xì)菌但在異物或壞死組織存在的情況下, 每克組織只需200個(gè)細(xì)菌即可造成感染,,200個(gè)細(xì)菌,＋,,傷口感染,＝,,異物或壞死組織,異物或壞死組織遠(yuǎn)比細(xì)菌危險(xiǎn),78,致病菌與SSI,致病菌污染手術(shù)部位是導(dǎo)致SSI的必須前提SSI的危險(xiǎn)可根據(jù)下列關(guān)系進(jìn)行概括,細(xì)菌污染劑量×毒性,,患者抵抗力,＝,S

25、SI的危險(xiǎn),導(dǎo)致SSI的致病菌多種多樣，各手術(shù)類型和地區(qū)之間均有不同，我們改變自己的抵抗力！,79,嚴(yán)格控制高血糖或糖尿病患者的血糖水平,胰島素強(qiáng)化治療，盡量減小血糖波動(dòng)幅度,術(shù)后目標(biāo)血糖至少不高于8mmol/L,術(shù)后高血糖可增加感染風(fēng)險(xiǎn) 酮癥酸中毒是導(dǎo)致電解質(zhì)失衡的重要原因， 導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，容易引起感染,SSI預(yù)防新視點(diǎn),80,各代頭孢菌素抗菌特征比較,81,注射用第四代頭孢,頭孢吡肟　(馬斯平) 抗

26、菌譜似頭孢他啶 抗菌力較強(qiáng) 對(duì)銅綠假單胞菌有效 低誘導(dǎo) 高穩(wěn)定 耐藥產(chǎn)生較慢 敏感度能夠恢復(fù) 能抵御AmpC 對(duì)ESBLs作用較差,82,碳青霉烯類,83,糖肽類抗生素,萬(wàn)古霉素適用于耐藥性革蘭陽(yáng)性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌和凝固酶陰性菌（MRSA和MRCNS），腸球菌及耐青霉素肺炎鏈球菌所致的嚴(yán)重感染。,84,組織分布濃度,骨 克林、

27、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙、萬(wàn)古前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液,,85,低濃度易誘導(dǎo)適應(yīng)性耐藥高濃度不易選擇耐藥高劑量少次數(shù)給藥可避免耐藥如氨基糖苷類應(yīng)一日一次給藥如氟羅沙星半衰期9-13h，只需每日一次,濃度依賴性抗生素特點(diǎn),86,抗生素后效應(yīng)(Post antibiotic effect,PAE),可能原因：抗生

28、素與細(xì)菌靶位持續(xù)結(jié)合（如ß-內(nèi)酰胺類與PBPs的共價(jià)鍵結(jié)合，氨基糖苷類與細(xì)菌核糖體的結(jié)合）；促白細(xì)胞效應(yīng)：抗生素使細(xì)菌變形，易被吞噬細(xì)胞識(shí)別與殺傷。,87,88,抗菌藥的藥效動(dòng)力學(xué)分類,（下接后頁(yè)）,89,抗菌藥的藥效動(dòng)力學(xué)分類（續(xù)前表）,90,一、氨基糖苷的給藥方案,一天一次給藥耳、腎毒性≤多次給藥,PK,PD,ADR,,,Cmax/MIC,,,,,一次給藥消除加快 dC/dt=－kC,飽和性積累，多次給藥體內(nèi)積累多,（

29、1）PD是濃度依賴性（2）ADR是時(shí)間依賴性,91,（二）喹諾酮的給藥方案,一天一次給藥中樞毒性≥多次給藥,PK,PD,ADR,,,Cmax/MIC,（1）PD是濃度依賴性（2）ADR（中樞）是濃度依賴性,Cmax/MIC,,92,不同的病原選擇不同的劑量 每日200mg，卡他莫拉菌感染 每日300mg，溶血性鏈球菌感染每日500mg，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌(ESBLS-)每日500mg或更高，部分大

30、腸埃希菌、肺炎克雷伯菌(ESBLS+)、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌感染 左氧氟沙星對(duì)MRSA、腸球菌、ESBLs(+)大腸埃希菌等的PK/PD參數(shù)，提示該藥用于上述菌感染預(yù)期療效欠佳,喹諾酮的劑量強(qiáng)化,93,不同的病種選擇不同的劑量和療程,,94,β內(nèi)酰胺的給藥方案 碳青霉烯的給藥方案,一天一次給藥中樞毒性>多次給藥,PK,PD,ADR,,,T>MIC,（1）PD是時(shí)間依賴性（2）ADR（

31、中樞）是濃度依賴性,Cmax/MIC,,95,長(zhǎng)半衰期藥物體內(nèi)積累(τ＝２４h),96,４.阿奇霉素半衰期和給藥方案,（1） 500mg連服三天的給藥方案第一天 體內(nèi)藥量最高為500mg第二天 體內(nèi)藥量最高為 397+ 500mg=900mg第三天 體內(nèi)藥量最高為 750+500mg=1250mg,97,第四天體內(nèi)藥量最高為1250－250mg=100

32、0mg第五天體內(nèi)藥量最高為1000－200mg=800mg第六天體內(nèi)藥量最高為800－160mg=640mg第七天體內(nèi)藥量最高為640－128mg=512mg第八天體內(nèi)藥量最高為512－102mg＝410mg第九天體內(nèi)藥量最高為410－82mg＝328mg第十天體內(nèi)藥量最高為328－65mg=263mg,,停藥,停藥,98,（2）5天方案 （首日500以后每天250mg共5天）1．第一天用藥后即刻 X

33、＝500mg2．第二天用藥前即刻 X＝397mg第二天用藥后即刻 X＝647mg3．第三天用藥前即刻 X＝513mg第三天用藥后即刻 X＝763mg4．第四天用藥前即刻 X＝606mg 第四天用藥后即刻 X＝856mg5．第五天用藥前即刻 X＝678mg第五天用藥后即刻 X＝929mg,99,6．第六天開(kāi)始即刻 X＝738mg7．第七天開(kāi)始即刻

34、 X＝586mg8．第八天開(kāi)始即刻 X＝465mg9．第九天開(kāi)始即刻 X＝369mg10．第十天開(kāi)始即刻 X＝293mg,,停藥,100,按血漿半衰期進(jìn)行計(jì)算阿奇霉素的血漿半衰期t 1/2=41h, 血漿t 1/3=24h,每天給藥一次,體內(nèi)最大藥量3D0,最小藥量2D0.,101,不同病情選擇不同的給藥方案,1）輕、中度感染 （1）三天方案 （2）五天方案2）重度感染

35、(如:CAP的序貫療法),102,給藥方式的選擇,給藥方式的選擇即給藥速度的選擇，有很多藥物高濃度或高速度靜脈滴注可引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，所以要對(duì)濃度和速度進(jìn)行限制。這種限制可稱作“　安全滴注給藥的時(shí)間窗” 。,103,,1、糖尿病患者：多見(jiàn)于Ⅱ型糖尿病，一般正在使用降糖藥。 2、腎功能不全者：腎功能障礙患者對(duì)加替沙星的清除下降，因此必須調(diào)整劑量。3、老年人：由于老年患者腎功能呈下降趨勢(shì)，或存在其他潛在疾病，容易出現(xiàn)血糖異常。 4、

36、并用影響血糖的藥品：包括降血糖藥品（如胰島素、格列本脲）、其他可影響血糖的藥品（如糖皮質(zhì)激素）或影響加替沙星代謝的藥品（如丙磺舒）等。,104,,1、血糖異常包括低血糖、高血糖、甚至高血糖高滲性昏迷?？砂l(fā)生在靜脈滴注或口服加替沙星之后。2、低血糖一般出現(xiàn)在用藥早期（如用藥后3天內(nèi)），高血糖多在用藥數(shù)天（如3天）后發(fā)生。3、絕大多數(shù)患者在停藥治療后血糖都可恢復(fù)正常。但嚴(yán)重的高血糖或低血糖事件處理不及時(shí)，也可危及生命。,105,案例：,

37、低血糖 患者因急性胰腺炎、膽囊炎，于2006年3月2日給予加替沙星氯化鈉注射液0.2g，靜脈滴注，日2次。在輸液時(shí)出現(xiàn)腹痛、乏力、全身出汗，伴雙下肢端抽搐。測(cè)血糖2.2mmol/L，給予靜滴10% 葡萄糖注射液500ml，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。10分鐘再次測(cè)血糖1.8mol/L，繼續(xù)靜滴葡萄糖，同時(shí)停用加替沙星，患者癥狀逐漸消失。,106,,高血糖 患者因尿路感染，2006年2月11日給予加替沙星注射液0.4g，靜脈滴注，日1次。2月17

38、日患者出現(xiàn)意識(shí)不清、難以對(duì)答，測(cè)血糖33.52mmol/L（入院時(shí)空腹血糖5.6mmol/L）。立即停藥，對(duì)癥治療，再測(cè)空腹血糖7.4mmol/L，癥狀消失。,107,,加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。如已出現(xiàn)血糖異常不良反應(yīng)，須及時(shí)停藥，給予適當(dāng)?shù)睦怼?患者必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用加替沙星。在治療時(shí)應(yīng)注意有無(wú)低血糖癥狀或高血糖癥狀（如多尿、口渴、疲勞、雙下肢浮腫等）的發(fā)生。,108,,左氧氟沙星僅可使胰島素分泌輕微增加，與加替沙星相

39、比有顯著性差異（P<0.01）。,109,,監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，最具代表性的耐藥細(xì)菌中， 耐藥的葡萄球菌，5年前是17％，現(xiàn)在上升到34％；耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌5年前為25％，現(xiàn)在超過(guò)77％，數(shù)據(jù)表明細(xì)菌耐藥的本領(lǐng)越來(lái)越強(qiáng)。,110,一、無(wú)適應(yīng)證用藥適應(yīng)證把關(guān)不嚴(yán)，在無(wú)明確治療目標(biāo)、無(wú)明顯臨床適應(yīng)證的情況下用藥，主要表現(xiàn)在抗菌藥物的使用方面，如治療病毒感染性疾病、無(wú)明確應(yīng)用指征的預(yù)防性用藥，甚至多種抗菌藥物長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用，有些是心理

40、安慰性應(yīng)用。 如上呼吸道感染、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,,第二部分 具體案例分析,111,,患者，女，2歲，因“發(fā)熱伴抽搐一次”入院，檢查：體溫38℃，咽部充血，雙側(cè)扁桃體腫大，雙肺呼吸音粗糙；化驗(yàn)血細(xì)胞正常。診斷為上呼吸道感染并熱性驚厥。 用藥： ①頭孢呋辛鈉0.6g + 0.9%NaCl 100ml，bid，靜滴，2d； ②換：阿莫西林鈉舒巴坦鈉0.5g + 0.9%NaCl 100ml，靜滴，bid，6d,分析 上呼吸

41、道感染多為病毒感染，一般不主張使用抗菌藥物，對(duì)癥治療即可痊愈；該患兒無(wú)細(xì)菌性感染指征，不需應(yīng)用抗菌藥物。,案例1-1,無(wú)適應(yīng)證用藥,112,,患者，女，3歲，2天前受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕，無(wú)咳嗽、咳痰，體溫37.3℃，診斷為上呼吸道感染。入院檢查：體溫37℃，咽部充血，白細(xì)胞8.9×109/L，中性細(xì)胞比率44.7%，淋巴細(xì)胞比率43.5%；咽拭子培養(yǎng)+藥敏結(jié)果：正常菌群。 用藥： ①阿莫西林舒巴坦鈉 0.75g，靜滴，

42、bid，5d ②痰熱清注射液 10ml，靜滴，qd，5d,分析： 該患兒病毒性感染指征比較明顯，不需應(yīng)用抗菌藥物。,案例1-2,無(wú)適應(yīng)證用藥,113,,患者，男，40歲，左肘關(guān)節(jié)滑囊炎、痛風(fēng)。用藥： 阿莫西林舒巴坦鈉1.5g，靜滴，bid，7d,分析： 滑囊炎不屬于感染性炎癥，不需使用抗菌藥物。,案例1-3,無(wú)適應(yīng)證用藥,114,,患者，女，56歲。上腹部陣發(fā)性隱痛、空腹時(shí)多發(fā)，進(jìn)食后減輕，偶有燒心、反

43、酸。主要診斷：慢性淺表性胃炎；其他診斷：2型糖尿病，子宮全切術(shù)后，乙肝，高膽固醇血癥，脂肪肝，十二指腸憩室。檢查：體溫36.8℃，血細(xì)胞正常，胃鏡示慢性淺表性胃炎。用藥①奧硝唑注射液 0.5g，靜滴，bid，13d②頭孢曲松鈉 2g，qd，靜滴，7d（7年前手術(shù)，考慮腸外粘連，既往有盆腔炎史）,分析 慢性淺表性胃炎，若Hp陽(yáng)性，可采用根除Hp的藥物治療方案，不需靜脈應(yīng)用抗菌藥物。,案例1-4,無(wú)適應(yīng)證用藥,115,,患者男

44、, 40歲。胸部閉合性損傷，右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，胸骨骨折，右側(cè)胸腔積液，骶椎隱裂。檢查肝功輕度異常、腎功正常。治療：胸部護(hù)板固定胸骨、肋骨局麻下行彩超引導(dǎo)右側(cè)胸腔穿刺置管引流術(shù)用藥： 頭孢美唑2g+0.9%NaCl 100ml，靜滴，bid，24d 左氧氟沙星0.4mg + 5%GS250ml，靜滴， bid，12d 換：左氧氟沙星膠囊 0.2mg，bid，5d 克拉霉素分散片 0.

45、25，bid，9d,分析：1、無(wú)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指征（穿刺） 45d2、無(wú)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征3、氟喹諾酮類+大環(huán)內(nèi)酯類，增加Q-T間期延長(zhǎng)和心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免,案例1-5,無(wú)適應(yīng)證用藥,116,二、選擇藥物隨意或盲目,選擇藥物的原則是安全、有效、經(jīng)濟(jì)選藥隨意或盲目以抗菌藥物最為突出，如：選藥起點(diǎn)高輕癥用重藥未按照抗菌藥物分級(jí)應(yīng)用原則使用未首選對(duì)目標(biāo)菌有效的窄譜抗菌藥,117,,患者，女，53歲，左手拇長(zhǎng)肌肌腱自

46、發(fā)性斷裂。手術(shù)：左手拇長(zhǎng)肌肌腱自發(fā)性斷裂肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)后伸拇指位管型固定 術(shù)后用藥： 阿洛西林鈉 3g + 氯化鈉注射液 250ml，靜滴，bid，3d,分析 ①術(shù)前選藥不當(dāng)：一般骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，應(yīng)首選第1代頭孢。阿洛西林對(duì)G-桿菌作用強(qiáng)。 ②用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)；③用藥療程不當(dāng)。,案例2-1,選擇藥物隨意或盲目,118,,患者，男，38歲。診斷：左足4、5趾擠壓傷，左足第5趾毀損傷，左足第4趾近節(jié)趾骨開(kāi)

47、放性粉碎性骨折。手術(shù)：清創(chuàng)、清除失活及污染組織；左足第4趾骨復(fù)位用1.2mm克氏針?biāo)鑳?nèi)固定術(shù)前用藥：克林霉素磷酸酯1g + 氯化鈉注射液500ml，靜滴，st術(shù)后用藥：①0.2%甲硝唑注射液250ml ，靜滴，bid， 15d②阿洛西林鈉粉針3g +氯化鈉注射液250ml，靜滴，bid，7d。,分析： ①術(shù)前抗菌藥物選擇不當(dāng)，應(yīng)首選第1、2代頭孢或頭孢曲松，過(guò)敏者可選用克林霉素；②用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)； ③抗菌藥物聯(lián)合

48、應(yīng)用無(wú)指征。,案例2-2,選擇藥物隨意或盲目,119,,患者女，64歲，膽囊結(jié)石，急性膽囊炎，2型糖尿病用藥： 氨曲南1g，靜滴，bid，2d 術(shù)前1天：奧硝唑0.5g，靜滴，st 頭孢哌酮舒巴坦鈉 3g，靜滴，st 術(shù)后：奧硝唑0.5g，靜滴，bid，2d 頭孢哌酮舒巴坦鈉粉針D 3g，靜滴，qd，1d,案例2-3,分析：①單獨(dú)應(yīng)用

49、氨曲南治療急性膽囊炎及膽道感染不適宜；②多為混合感染，可聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，選用頭孢哌酮舒巴坦鈉+奧硝唑；克林霉素+氨曲南----治療腹部感染黃金方案③有手術(shù)指征時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)，并做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏 。,選擇藥物隨意或盲目,120,,患者, 男, 68歲, 膽囊結(jié)石并膽囊炎、膽總管結(jié)石、 2型糖尿病。檢查：體溫正常, WBC14.4×109/L，NE82%。用藥：消化內(nèi)：左氧氟沙星0.5g, 靜滴, qd, 5d,

50、 第4天：頭孢曲松鈉 4g，靜滴，qd，2d轉(zhuǎn)普外：氨曲南 1g，靜滴，bid，3d 奧硝唑 0.5g，靜滴，st，2d 用藥3d后手術(shù) 術(shù)后：氨曲南 1g，靜滴，bid，8d 奧硝唑 0.5g，靜滴，st，1d后再連用

51、 2d，隔3d后再用1d,分析：①初始治療選藥不當(dāng)：氟喹諾酮類只用于腸道、呼吸道、泌尿道感染的經(jīng)驗(yàn)治療，其他感染必須參照病原菌及藥敏！應(yīng)首選頭孢哌酮舒巴坦鈉+奧硝唑，或克林霉素磷酸酯+氨曲南 ； ②有手術(shù)指征時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)并采集標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結(jié)果及病情調(diào)整用藥； ③老年患者，左氧氟沙星應(yīng)適當(dāng)減量。④奧硝唑使用不規(guī)范。,案例2-4,選擇藥物隨意或盲目,121,,患者，男，66歲，高血壓并發(fā)心衰，慢性阻塞性肺氣腫（C

52、OPD）。 用藥： ①地高辛0.125mg，口服，qd； ②美托洛爾50mg，口服，bid； ③雙氫克尿噻12.5mg，口服，bid。 用藥3天后患者呼吸困難加重。,分析： β受體阻滯劑的用法用量及禁忌癥；高血壓合并心衰患者的藥物選用。停美托洛爾換纈沙坦 80mg，口服，每日1次,案例2-5,選擇藥物隨意或盲目,122,,患者，女，38歲，慢性腎功能不全，腎性高血壓，血壓190/100mmHg，蛋白尿

53、(+)，尿素氮15.6 mmol/L，尿酸440ummol/L，肌酐350mmol/L。 用藥： ①美托洛爾50mg，口服，bid； ②厄貝沙坦150mg，口服，qd； ③呋噻米片20mg，口服，bid。 盡管采用3藥聯(lián)合降壓，可是患者血壓仍 150-160/90-95mmHg，控制不理想。,分析： 腎性高血壓合并腎衰患者的藥物選用；β受體阻滯劑的不良反應(yīng)。停用美托洛爾改為左旋氨氯

54、地平5mg 每日1次 或卡維地洛 25mg 每日1次,案例2-6,選擇藥物隨意或盲目,123,三、忽視老年人用藥的特殊性老年人：心、腦、肝、腎等重要器官功能逐漸衰退，對(duì)藥物耐受性降低；往往多病并存，病情復(fù)雜，用藥不當(dāng)易發(fā)生不良反應(yīng)。盡可能避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，如氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，確有應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀察下慎用，同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，個(gè)體化給藥，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。,124,分析： 患者為老年

55、男性，需考慮到肝腎功能和病理情況。改為：山莨菪堿 5mg prn 諾氟沙星 0.2g 每日2次,王某，男，70歲，腹痛、腹瀉5 h，診斷為急性胃腸炎。用藥：①山莨菪堿片 10mg，prn ②左氧氟沙星0.2g +氯化鈉注射液250ml，靜滴，bid，3d。,案例3-1,老年人用藥特殊性,125,,男性患者，68歲，診斷為慢性阻塞性肺病(急性發(fā)作)、支氣

56、管擴(kuò)張、肺心源性心臟病(失代償期)，前列腺增生。檢查：WBC、中性、淋巴正常，單核細(xì)胞比率升高，肝腎功正常。 用藥： ①依替米星0.1g，靜滴，bid，7d ②呋塞米20mg，靜注，st , 14d 痰培養(yǎng)結(jié)果：大腸桿菌，對(duì)左克敏感 ①左氧氟沙星 0.4g，靜滴，qd，10d ②頭孢哌酮舒巴坦鈉 3g，靜滴，bid，8d ③西地蘭 0.2mg，靜注，st -----死亡,案例3-2

57、,分析：①依替米星具有腎毒性，腎功減退及老年人必須使用時(shí)應(yīng)調(diào)整劑量或給藥間隔，有條件時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，并定期查尿常規(guī)、腎功能等，密切觀察前庭功能及聽(tīng)力改變。②依替米星具有耳、腎毒性，呋塞米也有耳毒性，二者聯(lián)用耳毒性疊加，不宜聯(lián)合。,老年人用藥特殊性,126,患者，男，65歲，診斷為高血壓病、痛風(fēng)。檢查：血壓190/120mmHg，心電圖示左心室肥厚，空腹血糖5.8mmol/L，尿蛋白(+)，尿酸410umol/L，LDL3.1mmol

58、/L?；颊呤葻熅?，體重指數(shù)（BMI）29.50Kg/m2。 用藥：①倍他樂(lè)克25mg，口服，bid； ②氫氯噻嗪25mg，口服，bid； ③硝苯地平緩釋片20mg，口服， bid 用藥1周后血壓150/100mmHg左右，空腹血糖6.8mmol/L，尿酸460umol/L，LDL3.40 mmol/L。,案例3-3,老年人用藥特殊性,分析： β受體阻斷劑、噻

59、嗪類利尿劑對(duì)糖、脂代謝的影響；ARB類降壓藥的應(yīng)用。停用倍他樂(lè)克改為氯沙坦 50mg 每日1次；氫氯噻嗪 12.5mg，每日1次,127,四、用法、用量不合理用藥劑量不正確給藥時(shí)間不恰當(dāng),如多西環(huán)素、氟康唑膠囊,如調(diào)血脂藥辛伐他汀,128,劑量過(guò)大或過(guò)小療程過(guò)長(zhǎng)或不足給藥次數(shù)不合理多見(jiàn)于抗菌藥物，因?yàn)榻^大多數(shù)抗菌藥物對(duì)不同的感染用藥劑量也不同。如：,（一）用藥劑量不正確,129,阿奇霉素分散片治療細(xì)菌性上呼吸道感染：0.2

60、5g，qd 應(yīng)為：成人首日0.5g頓服，以后0.25g，qd，用藥4天; 或0.5g，qd，用藥3天。氟康唑膠囊治療口咽部念珠菌?。?.1mg，bid。 應(yīng)為：首次劑量0.2g，以后0.1g，qd，療程至少 2周。五水頭孢唑啉鈉3g，靜滴，bid。 應(yīng)為：一次0.5～1g，一日2～4次。頭孢呋辛鈉2g，靜滴，bid（成人預(yù)防感染） 應(yīng)為：0.75~1.5g，q8h,（一）用藥劑量不正確,130,同

61、一種藥物、同一種劑量，在一天中不同時(shí)間用藥，其療效和毒性可能相差幾倍甚至幾十倍。如他汀類、氫氯噻嗪等。圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間不恰當(dāng)尤為突出，絕大多數(shù)患者術(shù)前不用或在術(shù)前使用超過(guò)2h，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h或失血量＞1500ml時(shí)沒(méi)有追加抗菌藥物，術(shù)后應(yīng)用周期過(guò)長(zhǎng)。,（二）用藥時(shí)間不恰當(dāng),131,患者，女，23歲，創(chuàng)傷性硬膜下血腫，行開(kāi)顱血腫清除術(shù)。 術(shù)后用藥：頭孢曲松鈉2g + 氯化鈉注射液 250ml，靜滴，bid，5d

62、,案例4-1,,用法用量不合理,,分析：顱腦手術(shù)應(yīng)選擇第1、2代頭孢，或頭孢曲松，用藥時(shí)間應(yīng)在術(shù)前0.5~1.5h內(nèi)，1~2g，單劑量,132,患者，女，50歲，子宮肌瘤，中度貧血。 手術(shù)：經(jīng)腹子宮全切除術(shù)術(shù)前：頭孢呋辛鈉2g，術(shù)前30min靜滴，st術(shù)后次日： 頭孢呋辛鈉 2g，靜滴，bid，3d 奧硝唑100ml，靜滴，bid，3d,案例4-2,,用法用量不合理,,分析：①婦科手術(shù)應(yīng)選用第1、2代頭孢或

63、頭孢曲松或頭孢噻肟，涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑；②頭孢呋辛鈉預(yù)防手術(shù)感染：術(shù)前0.5~1h靜注1.5g，若手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則每隔8h靜注或肌注0.75g。,133,患者，女，26歲，診斷為早產(chǎn)、羊水2度渾濁、36 6/7周妊娠、輕度貧血。行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)后用藥：頭孢呋辛鈉2g + 氯化鈉注射液250ml，靜滴，bid，7d,案例4-3,用法用量不合理,,分析：①選藥不當(dāng)，應(yīng)選用第1代頭孢；②用藥時(shí)機(jī)和用藥時(shí)間不當(dāng)：應(yīng)在臍帶結(jié)扎后立即使用

64、，24h內(nèi)停藥。③頭孢呋辛鈉劑量過(guò)大，成人常用量每次0.75~1.5g；④如果產(chǎn)后仍需用藥，給藥頻次應(yīng)為q8h，但應(yīng)告知暫停哺乳，并做病程記錄。,134,,患者，女，65歲，診斷為高血壓、高膽固醇血癥。 用藥：左旋氨氯地平2.5mg，bid。洛伐他汀膠囊 20mg，qd；消膽胺散4g，tid。,案例4-4,分析 洛伐他汀與消膽胺合用可在腸道發(fā)生結(jié)合，降低生物利用度；洛伐他汀用于老年患者需注意用量和用藥時(shí)間。,用法用

65、量不合理,改為4mg 或10mg 規(guī)格,135,重復(fù)用藥或同類藥物聯(lián)用藥物質(zhì)相互拮抗，藥效降低毒副作用加重抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用無(wú)指征,五、聯(lián)合用藥不合理,136,聯(lián)用藥物作用機(jī)制、作用靶點(diǎn)相同，中西藥合用成分相同或相似。如：賽庚啶 + 氯雷他定沙丁胺醇 + 特布他林消渴丸 + 格列本脲,（一）重復(fù)用藥或同類藥物聯(lián)用,137,,患者，男，63歲，高血壓伴2型糖尿病。檢驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?）。 用藥：①硝苯地平緩釋片20mg，口服，bi

66、d；②卡托普利25mg，口服，tid； ③纈沙坦80mg，口服，qd。,分析： 鈣拮抗劑硝苯地平與ACEI合用可增強(qiáng)降壓效果；ACEI與ARB合用均作用于RAS，雖可使血壓進(jìn)一步降低，但也可明顯增加不良反應(yīng)事件（如低血壓、高血鉀、腎損害等）。,案例5-1,重 復(fù) 用 藥,不必合用,138,,患者，男，37歲，診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。用藥：①醋酸強(qiáng)的松片 10mg，tid，

67、口服；②雙氯芬酸鈉栓 50mg，每日2次，塞入肛門(mén)；③扶他林 15g，適量涂于患處，每日3～4次，外用。,分析： 處方使用藥品通用名；雙氯芬酸鈉栓和扶他林的活性成分均為雙氯芬酸，屬重復(fù)用藥。,案例5-2,重 復(fù) 用 藥,不必使用,139,兩種以上藥物同時(shí)或先后序貫使用時(shí)，由于相互作用導(dǎo)致藥效降低。①兩種藥物競(jìng)爭(zhēng)同一靶位或受體，如： 大環(huán)內(nèi)酯類 + 林可霉素類/氯霉素類②體內(nèi)過(guò)程相互影響③藥理效應(yīng)

68、拮抗 如：,（二）藥物相互拮抗,140,,患者，男，48歲。診斷為高血壓病、胃潰瘍。 用藥： ①奧美拉唑20mg，口服，bid； ②硝苯地平緩釋片20mg，口服，bid。 患者用藥后血壓波動(dòng)，控制不好。,案例5-3,分析： 奧美拉唑可破壞緩控釋系統(tǒng)，造成硝苯地平溶出加快，藥理作用增強(qiáng)，并失去長(zhǎng)效緩釋作用。停用奧美拉唑改為枸櫞酸鉍鉀沖劑110mg,口服，每日4次。,藥物相互拮抗,141,,患者，女，56歲