急診病歷書寫規(guī)范

1、急診病歷書寫規(guī)范1、急診病歷的書寫使用本院門急診病歷本。2、病歷封面的項(xiàng)目必須填寫完善(姓名、性別、職業(yè)、年齡3、必須填寫就診日期、時(shí)間(具體到分鐘)和科別。4、主訴重點(diǎn)突出，簡明扼要。5、現(xiàn)病史內(nèi)容必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病的超始、演變、診治過程，重點(diǎn)突出及必要的鑒別診斷資料。6、既往史應(yīng)記錄重要的與本病診治相關(guān)的內(nèi)容，以及藥物過敏史、個(gè)人史、家族史。7、查體內(nèi)容包括生命體征、淺表淋巴結(jié)、心肺、肝脾情況，與主訴相關(guān)的常規(guī)查體

2、不能漏。8、輔助檢查應(yīng)記錄重要的與診斷、鑒別診斷相關(guān)的各種化驗(yàn)和影像的結(jié)果。9、診斷書寫要規(guī)范，診斷明確者要寫診斷全名稱，未明確者應(yīng)寫待查，并寫出首先考慮的可能診斷。10、處理應(yīng)記錄根據(jù)病情需要做的各種輔檢項(xiàng)日，記錄所采取的各種治療措施和必要的患者?；蚣覍俸炞?，處方應(yīng)有藥物的名稱、總劑量和用法。出具醫(yī)療證明的應(yīng)有記錄。另外，還應(yīng)記錄與患者交待的重要注意事項(xiàng)11、醫(yī)師必須簽全名。12、對(duì)復(fù)診病歷的要求：主訴應(yīng)描述經(jīng)過治療后自覺癥狀（體征）

3、的變化情況，未確診者有必需的鑒別診斷資料的補(bǔ)充；其它還包括就診時(shí)間、科別、輔檢、診斷、處理和醫(yī)師簽名等的要求同前。院前急救病歷書寫規(guī)范一、基本內(nèi)容：一般項(xiàng)目、病情記錄、輔助檢查、救治記錄、出診結(jié)果及急救轉(zhuǎn)歸、完成病歷的時(shí)間和簽字。病人交接情況記錄可作為附頁。二、一般情況：病人基本資料、急救時(shí)間記錄，病人基本資料包括病人姓名、性別、年齡（民族、國籍、職工等內(nèi)容可根據(jù)需要添加）單位或住址、聯(lián)系電話、藥物過敏史；急救時(shí)間記錄包括出車時(shí)間、到達(dá)

4、病人身邊時(shí)間、到達(dá)醫(yī)院時(shí)間、病歷完成時(shí)間。所有時(shí)間記錄應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。三、病情記錄：主訴、現(xiàn)病史、既往史、主要陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查資料、初步印象。四、救治記錄：包括時(shí)間、生命體征和病情變化、救治措施。五、出診結(jié)果及急救效果：出診結(jié)果包含現(xiàn)場救治、送往醫(yī)院、轉(zhuǎn)院、拒絕治療；急救效果根據(jù)基本生命體征和神志變化判斷有效、無變化、加重、死亡（現(xiàn)場、途中）。六、做好現(xiàn)場醫(yī)患溝通記錄，并有相關(guān)人員簽字。七、簽名：出診和接收醫(yī)護(hù)人員簽字