餐后高血糖與心血管

1、餐后高血糖與心血管疾病,,,概 述,糖尿病不僅是一種慢性代謝性疾病，而且是一個日益增長的公共衛(wèi)生問題。,,,,,,,2型糖尿病的自然病程,,遺傳易感性,,環(huán)境因素,Factors:,營養(yǎng),肥胖,體力活動減少,,,IGT,,,糖尿病2,,,糖尿病發(fā)生,,,并發(fā)癥,,,殘廢,,,死亡,,胰島素抵抗,高胰島素血癥,¯,HDL-C,­,TG,,動脈粥樣硬化,高血糖,高血壓,,微血管病變,,失明,腎衰,冠心病,截肢,,胰島

2、素抵抗,胰島素抵抗,炎癥？,炎癥？,炎癥？,,糖尿病1,因為糖尿病所付出的代價(WHO),DM者死亡率比普通人群高2-3倍。DM者心臟病卒中比普通人群高2-3倍。DM者下肢壞疽比普通人群高20倍。DM者失明率比普通人群高10倍。DM致腎臟病死亡占腎臟病死亡的第二位,,發(fā)生致死性腦卒中的危險增加2–3倍 3*,1. Wingard DL et al. Diabetes Care 1993; 16: 1022-25.2. UK

3、PDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 1–11. 3. Balkau B et al. Lancet 1997; 350: 1680. 4. King’s Fund. Counting the Cost. BDA, 1996. 5. Most RS, Sinnock P. Diabetes Care 1983. 6: 67-91.,2型糖尿病患者合并大血管病變的情況,發(fā)生致死性心臟病的危險增加2–4倍3*,

4、高血壓2,截肢的危險增加15倍4,5,,,,,7%,18%,35%,4.5%,患病率,腦血管疾病1,心電圖異常2,間歇性跛行1,*與普通人群相比,中國住院糖尿病患者并發(fā)癥情況1991-2000年，24996例，30?。ǔ馕鞑刈灾螀^(qū)）,高血壓31.9%腦卒中8.0%冠心病14.9%心肌梗死1.6%心絞痛3.6%壞疽&截肢3.0%,視網膜病變24.3%- 增殖性5.9%糖尿病腎病33.6%腎

5、功能不全6.5% 神經病變60.3%周圍神經病變38.8%自主神經病變20.4%,中華醫(yī)學會糖尿病學分會慢性并發(fā)癥調查組,中國醫(yī)學科學院學報24(5);447-451,Diabetes is a cardiovascular disease,A.H.A. Scientific Statement(Circulation 1999; 100: 1134-1146),ATP III (2001)美國膽固醇教育計劃成人治

6、療組第3次指南,將糖尿病視為CHD 等危癥,,,,Diabetes,Dyslipidemia,Hypertension,Obesity,Type 2 Diabetes, complex disease,危險因素和并發(fā)癥,微血管病變眼睛腎臟神經,大血管病變缺血性心臟病周圍血管病變中風,足,高血壓,吸煙,凝血功能障礙,血脂異常,炎癥,高血糖,,,,,,,,,p<0.0001,p=0.016,p<0.0001,p&l

7、t;0.0001,p<0.0001,p<0.0001,UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405–412.,UKPDS –平均HbA1c 降低1%帶來的收益 *?,危險下降（ % ）,? At 7.5 to <12.5 years,,,,,,,,,,,,,,,,,,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,任一糖尿病相關終點,微血管病變,心肌梗死,白內障,摘除術,心衰,周圍血管病

8、變,21%,37%,14%,19%,16%,43%,,,2型糖尿病高血糖的構成,Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676–686,3002001000,血漿葡萄糖濃度 (mg/dl),06001200180024000600,時間 (小時),餐時血糖峰值空腹高血糖正常,,HbA1C =,PPG,FPG,+,HbA1c 在 7%時的血糖水平,時間

9、 血糖 敏感性 特異性 (mmol/L) 8am 早餐前 8.2 75% 80% (空腹) 11am 午餐前

10、 10.5 65% 80% 2 pm 午餐后 8.3 85% 85% 5 pm 午餐后 6.9 85% 78%,,,,Avignon et a

11、l. Diabetes Care 1997; 20: 1822-1826,13,餐后高血糖的定義持續(xù)時間和診斷標準,餐后高血糖指食物消化吸收過程中的血糖高峰超越正常范圍；另一為食物消化吸收完畢后的基礎血糖高于正常，一般由空腹血糖測知。,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,餐后血糖狀態(tài)的定義和持續(xù)時間,,早餐 午餐

12、 晚餐 0:00 4:00 早餐 上午

13、 上午,8:00 11:00 2:00 5:00 上午 上午 下午 下午,,為了解日間血糖波動情況而確定的每日采血時間,餐后狀態(tài)吸收后狀態(tài)(餐前狀態(tài))空腹狀態(tài),15,糖尿病,I-IFG(單純空腹血糖異常),IFG+IGT,單純餐后血糖異常,,,空腹血糖 (mmol/l),服糖后2hr 血糖(mmol/l),Shaw JE, et a

14、l. Diabetologia 42:1050,1999Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7.,糖調節(jié)異常的診斷標準,,,I-IGT(單純糖耐量異常),以空腹和負荷后血糖診斷高血

15、糖的一致性分析 單純餐后血糖異常是常見的高血糖類型,DECODA研究,2-h PPG(mmol/l),<,7.8,7.8–11.0,³,11.1,,Total,<,6.1,6.1–6.9,³,7.0,FPG(mmol/l),,Total,,,,,,,,,,4588(81%) 907(16%) 125(0.2%) 5620 195 (41.8%) 170 (36.4%) 101(2.1%) 4

16、66 28 (9.3%) 45(15%) 227(75.6%) 3004811(75%) 1122 (17.5%) 478 (7.48%) 6386,以空腹和負荷后2h血糖診斷高血糖的一致性分析(上海社區(qū)),Shanghai Diabetes Institute,,餐后血糖升高的血管毒性后果,Ceriello A. Diabetes Metab Res Rev 2000Temelkova-Kurktschi

17、ev T et al. Diabetologia 1998Esposito K et al. Circulation 2002,CRP: C反應蛋白, IL: 白細胞介素 HDL: 高密度脂蛋白, NO: 一氧化氮,TNF-?: 腫瘤壞死因子-?,( Islington Diabetes Survey ),* 親和色譜法,血糖水平 HbA1C空腹 2小時 全部心血管事件31

18、% 45%40%冠心病18% 53% 22%,結論: 2小時血糖比 HbA1C 和空腹血糖具有更顯著的相關性,Jackson CA. et al, Diabetes Research and Clinical Practice 1992, 17: 111-123,,,,,血糖及HbA1c與冠心病的關系,,20,餐后高血糖與心血管死亡的關系,,,,DECODE 19991,太平洋和印

19、度洋 19992,Funagata 糖尿病研究 19993,白廳, 巴黎和赫爾辛基研究 19984,糖尿病干預研究19965,The Rancho–Bernardo Study 19986,餐后血糖,檀香山心臟規(guī)劃項目 19877,心血管 死亡,4 Balkau B et al. Diabetes Care 19985 Hanefeld M et al. Diabetologia 19966 Barrett-Conn

20、or E et al. Diabetes Care 19987 Donahue R. Diabetes 1987,1 DECODE Study Group. Lancet 19992 Shaw J et al. Diabetologia 19993 Tominaga M et al. Diabetes Care 1999,21,,餐后高血糖與心血管死亡的若干臨床研究,1.DECODE Study Group, Lancet 199

21、92.de Vegt et al. Diabetologia. 19993. Tominaga M et al. Diabetes Care 1999,22,,對于各種原因導致的死亡率，餐后2小時血糖與收縮壓同樣重要,Source: Decode/Multivariate analysis adapted from Lancet 1999;354:617–621,23,,DECODE研究,研究目的: 評估空腹和餐后血糖對糖尿

22、病診斷和心血管危險的影響研究方法： 歐洲13家醫(yī)學中心 入選25,364 例患者 年齡 17- 92 歲 隨訪10年 (中位數 7.3 年),DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621,DECODE研究,Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnost

23、ic Criteria in Europe,DECODE:非糖尿病人各種原因導致的死亡率與餐后2小時血糖的關系,<6.1 6.1–6.9 ³7.0,³11.1,7.8–11.0,<7.8,空腹血糖 (mmol/l),餐后2小時血糖(mmol/l),2.52.01.51.00.50.0,死亡率,Adapted from DECODE Study Grou

24、p. Lancet 1999;354:617–621,DECODE研究中既往沒有糖尿病病史患者的資料顯示，各種原因導致的死亡率與餐后2小時血糖關系最為密切,25,,4,0003,0002,0001,0000,43210,患者數,相對危險系數,02468101214161820,餐后2小時血糖 (mmol/l),Y=0.71179+0.20777 X,心血管疾病死亡率隨餐后2小時血糖的升高而增加,DE

25、CODE, unpublished,26,,餐后血糖對心血管死亡危險的影響,DECODE Study Group, Lancet 1999,,心血管死亡危險的增加(%),?11.1mmol/L,2小時血糖,,,,7.8–11mmol/L,<7.8mmol/L,41,66,136,空腹血糖 ?7.8mmol/L (n=1,275),DECODE研究,Diabetes Intervention Study (DIS)( 1139名

26、患者，平均追蹤11年 )餐后高血糖是引起心肌梗塞發(fā)生的危險因素 餐后高血糖使心血管并發(fā)癥死亡率升高 空腹血糖水平與心肌梗塞發(fā)病率及死亡率無顯著的統(tǒng)計學相關關系,Hanefeld M, et al.: Diabetologia, 1996,控制餐后高血糖的重要性,28,,Dr. A. Golay,有效控制餐后血糖減少糖尿病的心血管并發(fā)癥,,,,,,1. 完全同意2. 同意3. 部分同意4. 完全不同意,,,,,,,,0

27、 10 20 30 40 50 %,29,2型糖尿病的自然病程,,年,-10 -5 0 5 10 15 20 25 30,35

28、030025020015010050,,胰島素水平,胰島素抵抗,β細胞功能衰竭,250200150100500,,,,,,,,,,,,,相對β-細胞功能 (%),,,空腹血糖,餐后血糖,,,,,,,,,,,,葡萄糖(mg/dl),,診斷,臨床特點,大血管病變,微血管病變,,,,,Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International

29、 Diabetes Center; 2000.,2型糖尿病的預防:可行性假說,糖尿病基因或基因群組+環(huán)境因素,,胰島素抵抗,葡萄糖耐量正常IGT2型糖尿病,胰島素缺乏,,,,,,,,,,,x,x,,31,餐后高血糖人群的干預治療,生活方式干預 -- 減肥 -- 控制飲食 -- 增加運動,藥物干預--二甲雙胍--阿卡波糖 IFG\IGT專家 研討會共識,32,,6年

30、隨訪研究的糖尿病發(fā)生率,Da Qing Study: Diabetes Care 1997,對照 飲食控制 鍛煉 飲食 + 鍛煉,% at 6-year follow-up,,,,,33,,主要IGT干預試驗的結果,RCT 干預措施例數 隨訪 糖尿病發(fā)病相對危險下降大慶研究 生活方式 577 6年

31、 31-46%DPS 生活方式 522 3.2 58%DPP 生活方式 3324 2.8年 58% 二甲雙胍 31%STOP- NIDDM 阿卡波糖1429 3.3年

32、 35.8%中國6中心 阿卡波糖321 3年 87.8% 二甲雙胍 76.8%,,,,潘孝仁等,中華內科雜志, 1995,34:108-112.TUOMILEHTO,et al . N Engl J Med. 2001;344:1343-50DIABETES PREVENTION PROGRAM RESEARCH GROUP*. N Engl J Me

33、d 2002; 346:393-403Chiasson JL et al. Lancet 2002; 359(9323):2072-7楊文英等,中華內分泌代謝雜志,2001,17(6);131-134,糖尿病本身就是心血管疾病,更早診斷糖代謝紊亂意味著對心血管疾病的更早期干預2型糖尿病的防治本身就是防治心血管疾病的重要部分,STOP-NIDDM – 阿卡波糖通過降低餐后血糖減少心血管疾病危險,36,,研究設計,,,,安慰劑

34、t.i.d. (n=715),阿卡波糖 100mg t.i.d. (n=714),–1,0,36,6,12,18,24,30,,,,,,時間（月）,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,訪問,安慰劑n=1,429,Placebo,,,,60,,終末訪問,,3 個月安慰劑,37,,心血管事件發(fā)生率(僅指首次事件),累計發(fā)生率 (%),,,,,,,隨機化后時間（年）,阿卡波糖,安慰劑,,,,,,,5,4,3,

35、2,1,0,,,38,,,,累計發(fā)生率 (%),0,4,3,2,1,5,隨機化后時間（年）,,8,6,4,2,0,12,10,18,16,14,阿卡波糖,安慰劑,高血壓定義為 ?140/90mmHg,39,高血壓事件發(fā)生率(僅指首次事件),,,,拜唐蘋降低IGT人群心血管事件危險,,,,91% p=0.0226,,心肌梗塞事件降低,,34% p=0.0059,,高血壓事件降低,,49% p=0.0326,,任一心血管

36、事件降低,40,IGT與心血管危險因素,STOP-NIDDM是第一個摘要報告餐后血糖與心血管危險的隨機臨床對照干預性研究STOP-NIDDM研究證明阿卡波糖能夠在一定程度上預防IGT人群中高血壓、任一心血管事件和心肌梗塞的發(fā)生,41,Chiasson JL et al. Lancet 2002; 359(9323):2072-7,Chiasson JL et al. JAMA. 2003 Jul 23;290(4):486-94;,

37、,,,拜唐蘋在2型糖尿病患者中同樣具有顯著心血管收益,在STOP-NIDDM研究IGT人群中觀察到的拜唐蘋心血管收益在2型糖尿病中同樣存在,,,,,,,,,,,–70,–60,–50,–40,–30,–20,–10,0,發(fā)病危險 (%),心肌梗塞,任一心血管事件,Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6.,P=0.012,P=0.0061,拜唐蘋對心血管事件發(fā)病風險的影響,拜唐

38、蘋顯著降低發(fā)生下列事件的危險,基本評定,心血管事件評定,ECG 分析,2型糖尿病患者,MeRIA研究,,發(fā)生高血壓,發(fā)生心肌梗塞,心血管事件,,,,,,,,,STOP-NIDDM,,餐后血糖 監(jiān)測的適應癥,餐前血糖達標,但HbA1c仍不理想者;本來餐后血糖就高的患者;要特別精確考察飲食、運動和藥物冶療,包括餐時血糖調節(jié)劑、短效胰島素等,可監(jiān)測餐后血糖;妊娠糖尿病患者,要求嚴格控制者；對高危人群即使其空腹血糖正常,宜行餐

39、后血糖或OGTT測量,以盡早診斷IGT和糖尿病(有研究顯示對于空腹血糖5.5mmol/l的人群進行OGTT測量，可以提高糖尿病診斷的特異性，93% 的新患者將被診斷{Diabetes Medicine 2003 (3) ]。,Lancet, August 1999;354:617-621,44,小結 (1) 餐后高血糖 – 嚴重警告,餐時血糖峰值是導致2型糖尿病患者心血管疾病死亡 率的獨立因素與單獨應用空腹血糖比較，餐后2小

40、時血糖可以更好 地預測各種原因導致的死亡率與高空腹血糖相關的死亡率，多數與同時存在的餐后2小時血糖升高有關,Lancet, August 1999;354:617-621,45,降低餐時血糖峰值可以減少高血壓及心血管事件的危險性。掌握餐后血糖檢測的適應癥,切實使血糖控制達標,改善患者預后。應用餐后2小時血糖（OGTT)篩查糖尿病,其敏感性優(yōu)于單獨應用空腹血糖

41、 Unwin N, et al.Diabet Med 2002;19(9):708-23,小結 (2) 餐后高血糖 – 盡早篩查,餐時血糖峰值與心血管事件的密切關系是通過干預餐后血糖而降低心血管事件風險的理論基礎阿卡波糖顯著降低餐后血糖，切實使血糖控制達標，顯著降低心血管事件的風險，尤其是心肌梗死的風險阿卡波糖減低心血管事件風險的收益在IGT和2型糖尿病患者中都已得到循證