中國餐后高血糖管理專家共識解讀

1、——中國2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識解讀,立足國人，聚焦共識,L.CN.MKT.GM.09.2015.3913,,目錄,餐后血糖至關(guān)重要，亟待關(guān)注,餐后血糖升高早于空腹血糖，且隨病程進(jìn)展愈加顯著1,1.Primary care 1999 Dec; 26(4):771-89. 2.Monnier L, et al. Diabetes Care 2003; 26: 881–5. 3.Woerle HJ et al. Diabet

2、es Res Clin Pract. 2007 ;77(2):280-5. 4. Mariella Trovati,et al. Diabetes Care. 2011;34:2237-2243.,ADA餐后血糖共識,IDF餐后血管理指南,IDF餐后血糖管理指南,IDF餐后血糖管理指南,2001年,2008年,2011年,2014年,,餐后血糖對HbA1c密切相關(guān) 2,3,,餐后血糖與糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展具有相關(guān)性4,,東西方差異的

3、存在需要我們制定中國餐后高血糖管理的共識,1.Kodama K, et al. Diabetes Care. 2013;36(6):1789-96. 2.DECODA Study Group. Diabetologia 2000;43(12):1470-1475. 3.The DECODE study group. Lancet. 1999;354:617-21. 4.張斌等.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報.2002,10;24(5):

4、452-6. 5.Ji L,et al.J Diabetes. 2014 May 9.,因此，我國餐后高血糖管理共識應(yīng)運而生,可行性,必要性,必然性,目錄,共識產(chǎn)生的背景,,1,共識回答的問題,,2,共識推薦的管理策略,,3,什么是餐后高血糖？,中國餐后高血糖管理專家共識(征求意見版),1,餐后高血糖的定義：餐后高血糖指攝食后1～2 h血糖>7.8 mmol/L。主要基于正常人群的血糖高峰在餐后1 h，T2DM患者大多在餐后

5、1-2h。正常人群餐后血糖<7.8 mmol/L,,,,,,餐后高血糖發(fā)生機(jī)制,第一時相/早相胰島素分泌缺陷外周組織胰島素敏感性下降胰高血糖素分泌不受抑制餐后肝糖輸出未受抑制,餐后高血糖還是日內(nèi)血糖波動的主要原因,血糖波動包括日內(nèi)血糖波動和日間血糖波動餐后血糖升高和低血糖構(gòu)成日內(nèi)血糖波動，但餐后血糖是日內(nèi)血糖波動的最主要原因,1.Hirsch IB.Diabetes Care. 2015 Aug;38(8):1610-4

6、 2.Frontoni S，etal. Diabetes Res Clin Pract. 2013 Nov;102(2):86-95.,評估血糖波動的指標(biāo),Frontoni S et al. Diabetes Res Clin Pract. 2013;102(2):86-95.Satya Krishna SV et al. Indian J Endocrinol Metab. 2013; 17(4):611-9,SD：標(biāo)準(zhǔn)差；M

7、AGE：平均血糖波動幅度；MODD：日間血糖平均絕對差,餐后血糖與HbA1c有關(guān)嗎？——HbA1c越接近達(dá)標(biāo)，餐后血糖的貢獻(xiàn)越大,1.Monnier L, et al. Diabetes Care 2003; 26: 881–5. 2.Woerle HJ et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007 ;77(2):280-5. 3.Kang X,et al.Diabetes Technol

8、 Ther. 2015 Jul;17(7):445-8.,2,餐后血糖的貢獻(xiàn)占70%,餐后血糖的貢獻(xiàn)約占50%左右,餐后血糖貢獻(xiàn)仍占約40%,PPG的貢獻(xiàn)＞50%,Monnier研究1,2對歐美人群來說,Kang X研究3對中國人群來說,HbA1c與平均餐前和平均餐后血糖的對應(yīng)值,American Diabetes Association. Diabetes Care, 2015, 38(Suppl 1): S1–S94.,3,餐

9、后高血糖有哪些危害？,對微血管的危害對大血管的危害其他危害,餐后血糖及其引發(fā)的血糖波動，對微血管并發(fā)癥有一定影響,Shiraiwa T2,3,DCCT 研究后續(xù)分析 4,周健5,,,,,,,,,,,,,,,,,2005年,2008年,2008年,2008年,2014年,Giannini S 6,1. Ohkubo, et al. Diabet Res Clin Practice 1995, 28: 103–117 2. Shir

10、aiwa T, et al. Biochem Biophys Res Commun. 2005; 336 (1):339-345 3. Shiraiwa T, et al. Diabetes Care. 2005 Nov;28(11):2806-7. 4.NAVIGATOR Study Group, et al. N Engl J Med. 2010;362(16):1463-76. 5.周健等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2

11、008,11;88(42):2977-81. 6. Giannini S et al. J Endocrinol. 2008; 198(3): 523-32. 7.陳玉靈.中國老年學(xué)雜志. 2014; 34(14): 3824-3825,陳玉靈 7,餐后高血糖增加視網(wǎng)膜病變危險性,波動性高葡萄糖通過影響IGF系統(tǒng)的作用加劇糖尿病神經(jīng)病變,血糖波動幅度升高可增加微量白蛋白尿發(fā)生率,長期血糖波動能預(yù)測微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)

12、險,血糖波動是2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)危險因素,,,,1995年,Kumamoto研究1,餐后高血糖增加糖尿病視網(wǎng)膜病變和腎臟病變進(jìn)展,1. 2hPG是心血管死亡率的獨立高危因素,PPG是CVD的獨立危險因素,CHD患者2hPG水平顯著升高,餐后血糖與糖尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān),,,,,,Honolulu Heart Programme2,,1987,1. Pyorala K. Diabetes Care.1979. 2.

13、Donahue R, et al. Diabetes.1987;36:689–92. 3. Fontbonne A, et al. Diabetologia. 1989. 4. Hanefeld M, et al. Diabetologia. 1996;39(12):1577–83. 5. Barrett-Connor E, et al. Diabetes Care 1998;21:1236–9. 6. DECODE Stud

14、y Group. Lancet 1999;354:617–21. 7. Shaw JE, et al. Diabetologia 1999;42:1050–4. 8. Tominaga, et al. Diabetes Care.1999;22: 920-924. 9. Diabetes Care. 2001 Aug;24(8):1397-402. 10. Nakagami T, et al. Diabetologia. 200

15、4;47:385-94. 11. Cavalot F, et al. J Clin Endocrinol Metabol. 2006;91:813–9. 12. Toshihiko Y, et al. Intern Med. 2007, 46: 543-546 . 13. Mariella Trovati,et al. Diabetes Care. 2011;34:2237–2243.,Helsinki Policemen St

16、udy1,1979,心血管并發(fā)癥危險性的升高與葡萄糖耐量1小時高血糖狀態(tài)相關(guān),1hPG升高顯著增加致死性CHD及非致死性MI風(fēng)險,,Paris Prospective Study3,1989,在死于CHD的IGT或T2DM患者中，葡萄糖負(fù)荷2小時血糖水平顯著升高,DIS研究4,PPG與心肌梗塞的發(fā)病率和死亡率顯著相關(guān),,,1996,The Rancho-Bernardo 研究5,1998,,2hPG升高使老年患者致命性CV事件發(fā)生率升

17、高2倍,1.DECODE6,2.Pacific and Indian Ocean Study7,1999,3.Funagata糖尿病研究8,2. 2hPG升高可使死亡率加倍,3. IGT患者CVD死亡率高于非糖尿病患者,美國NHANES II研究9,,2001,2hPG與全因死亡和CV死亡呈獨立相關(guān)性,,DECODA10,PPG升高與T2DM心血管事件風(fēng)險增加顯著相關(guān),2004,San LuigiGonzaga 研究11,2006

18、,Toshihiko Y研究12,2007,圣路易吉大學(xué)糖尿病研究13,2011,PPG是CV事件和死亡風(fēng)險的預(yù)測因子,2hPG：餐后2小時血糖；IGT：糖耐量受損；CV：心血管；CVD：心血管事件；T2DM：2型糖尿?。籆HD：冠心病,,,,,,,,,,,,,,,餐后高血糖引發(fā)的血糖波動可能影響大血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,,,,1997年,1. Muggeo M. et al. Circulation. 1997;96:1750-175

19、4. 2. Monnier L, et al. JAMA. 2006; 295 (14): 1681-1687. 3. Egi M, et al.Anesthesiology. 2006 ;105(2):244-52. 4. Hu Y，etal. Atherosclerosis. 2010 May;210(1):302-6 5. Hermanides J,etal.

20、Crit Care Med. 2010 Mar;38(3):838-42 6.申虎威,等.中國病理生理雜志.2010;26( 7) :1311 -1315. 7.Su G,et al. Cardiovasc Diabetol. 2011 Feb 25;10:19. 8. Mi SH，etal. Chin Med J (Engl). 2012 Jan;125(1):38-43.,,Muggeo M 1血糖波動是糖尿病患者心血

21、管死亡風(fēng)險的預(yù)測因素，可加重T2DM大血管死亡危險,,,,Mi SH8血糖波動幅度大是冠狀動脈疾病的獨立預(yù)測因子,,2012年,餐后高血糖與多項心血管疾病的危險因素相關(guān),1.閏衛(wèi)利,等.臨床檢驗雜志.2003;21(5):304. 2. Hanefeld M,etal. Atherosclerosis, 1999, 144(1): 229-235. 3. Esposito K,etal. J Clin Endocrinol Met

22、ab, 2008, 93(4): 1345-1350. 4.Santilli F，etal. J Thromb Haemost, 2010, 8(4): 828-837. 5. Massucco P,etal. Thromb Haemost, 2005, 93(3): 517-526. 6. Sudic D,etal. Br J Haematol, 2006, 133(3): 315-322. 7.Scognamiglio R,et

23、al. Circulation, 2005, 112: 179-184.,IMT(intima-media thickness)：頸動脈內(nèi)膜中層厚度,高凝狀態(tài),餐后高血糖對機(jī)體的其他危害,,,,1.Bian H，et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2009, 89(10): 664-668. 2. Rizzo MR,et al. Diabetes Care, 2010, 33(10): 2169-2174

24、. 3. Abbatecola AM.etal. Neurology, 2006, 67(2): 235-240. 4. Zhong Y,et al. Biomed Environ Sci, 2012, 25(1): 1-7.,,,,,,餐后血糖達(dá)標(biāo)有助于進(jìn)一步提高HbA1c達(dá)標(biāo)率,僅空腹血糖控制達(dá)標(biāo)時，仍有36%的患者的HbA1c不達(dá)標(biāo)餐后血糖控制達(dá)標(biāo)時，僅有6%的患者的HbA1c水平不達(dá)標(biāo),Woerle HJ,et al. D

25、iabetes Res Clin Pract. 2007 ;77(2):280-5.,控制餐后高血糖與T2DM患者的心血管獲益,1. Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1)10-6. 2. Raz I, et al. Diabetes Care. 2009;32(3):381-6. 3.Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013 Oc

26、t 3;369(14):1317-1326. 4. White WB, et al. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1327-1335. 5. Bentley-Lewis R, et al. Am Heart J. 2015 May;169(5):631-638.e7. 6. Green JB, et al. N Engl J Med. 2015 Jun 8.,,2009

27、,HEART2D：賴脯胰島素未降低心血管事件風(fēng)險2,2004,MeRIA7：阿卡波糖降低心梗風(fēng)險和心血管復(fù)合終點1,2013,SAVOR：沙格列汀未顯著降低心血管復(fù)合終點3,ELIXA：利西拉來未顯著降低主要心血管復(fù)合事件風(fēng)險5,2015,TECOS：西格列汀未顯著降低主要心血管終點6,2015,2013,EXAMINE：阿格列汀未顯著降低心血管復(fù)合終點4,不同降低餐后血糖的藥物對心血管疾病的影響可能存在差異,控制餐后高血糖

28、與IGT患者的心血管獲益,那格列奈未顯著降低心血管事件終點3,1.Chiasson JL, et al. Lancet, 2002, 359(9323): 2072-2077.2.Chiasson JL, et al. JAMA, 2003, 290(4): 486-494. 3. NAVIGATOR Study Group, et al. N Engl J Med. 2010;362(16):1463-76.,阿卡波糖降低高血壓、

29、心肌梗死及任一心血管事件風(fēng)險達(dá)1,2,正在進(jìn)行中的ACE研究旨在評價阿卡波糖對預(yù)防我國IGT合并CVD患者再發(fā)心血管事件的影響，將為控制IGT患者餐后血糖帶來心血管終點獲益提供新證據(jù),控制餐后高血糖改善心血管疾病多重危險因素,1. Helibron L, et al. J Am Coll Nutr, 2002, 21: 120-127. 2. Esposito K, et al. Circulation, 2004, 29: 2978-

30、2984. 3. Siegelaar SE, et al. Diabetes Care, 2011, 34(4): 855-857.,01,02,03,控制餐后血糖可改善多種心血管疾病的危險因素,總膽固醇(TC)、TG和LDL-C降低，HDL-C升高1,血壓、高凝狀態(tài)及炎癥因子均降低2,頸動脈IMT進(jìn)展減慢，甚至部分逆轉(zhuǎn)3,共識所回答問題的要點,明確了餐后血糖的概念及其與血糖波動的關(guān)系餐后血糖對HbA1c達(dá)標(biāo)的影響：糖化越接近達(dá)標(biāo)，餐

31、后血糖的貢獻(xiàn)越大控制餐后血糖可提高HbA1c達(dá)標(biāo)率餐后高血糖及其帶來的血糖波動與糖尿病患者的大血管及微血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)控制餐后血糖改善糖尿病大血管病變的多種危險因素（替代終點）控制餐后血糖其對大血管病變的直接影響仍待進(jìn)一步探索,目錄,共識產(chǎn)生的背景,,1,共識回答的問題,,2,共識推薦的管理策略,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,控制目標(biāo),治療手段,餐后血糖監(jiān)測,餐后血糖的控制目標(biāo),中國餐后高血糖管理專家共識(

32、征求意見版),不同人群的餐后血糖控制目標(biāo)的建議,設(shè)定HbA1c目標(biāo)值應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、低血糖發(fā)生風(fēng)險等因素個體化確定,*指大多數(shù)的T2DM患者**指新診斷、病程較短、年齡較輕且無糖尿病并發(fā)癥的T2DM患者,生活方式干預(yù)有助于改善餐后血糖，但其療效有限且難以維持,芬蘭糖尿病預(yù)防研究(DPS)，納入522例IGT患者，隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理對照組(n=257)或強化生活方式干預(yù)組(n=265)1,1.Lin

33、dström J, et al. Diabetes Care. 2003; 26(12):3230-6.2.Roumen C, et al. Diabet Med. 2008 May;25(5):597-605.,2hPPG改變的幅度(mmol/L),2hPPG(mmol/L),年,*P=0.023,SLIM研究是一項隨機(jī)對照研究，納入荷蘭147例IGT患者，隨機(jī)分為對照組(n=54)或生活方式干預(yù)組(n=52)2,對照組,

34、生活方式干預(yù)組,P=0.001,P=0.0664,生活方式干預(yù)有助于控制餐后血糖，但其療效有限且長期堅持困難，患者依從性較差故應(yīng)采取藥物干預(yù)以控制餐后血糖,以降低餐后血糖為主的降糖藥物特點,1.Yang W, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014, 2(1): 46-55. 2.陳璐璐等.中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2004, 20(5): 449-450. 3.Wang H,

35、 et al. CurrTher Res Clin Exp, 2013, 75: 88-92. 4.龔燕平等. 人民軍醫(yī), 2004, 47(11): 623-625. 5.Cheng D, et al. PLoS One, 2014, 9(10): e111543. 6.Johansen OE, et al. Am J Cardiovasc Drug, 2007, 7(5): 319-335.

36、7.Bellomo Damato A, et al. Diabet Med, 2011, 28(5): 560-566. 8.J Fam Pract, 2009, 58(10).  9.Garg K, et al. J Assoc Physicians India, 2013, 61(9): 645-649. 10.Godinho R, et al. J Diabetes Res, 2015, 20

37、15: 806979. 11.Russell-Jones D, et al. Diabetologia, 2009, 52(10): 2046-2055. 12.Marre M, et al. Diabet Med, 2009, 26(3): 268-278. 13.DeFronzo RA, et al. Diabetes Care, 2005, 28(5): 1092-1100.,共識對降低餐后血糖藥物選

38、擇的推薦,1.International Diabetes Federation. 2011 Guideline for management of postmeal glucose in diabetes.2.International Diabetes Federation Guideline Development Group. Guideline for management of postmeal glucose in di

39、abetes. Diabetes Res Clin Pract, 2014, 103(2): 256-268.,其中，格列奈類和磺脲類藥物不能合用，不同作用機(jī)制的降糖藥物可以聯(lián)合使用,Β細(xì)胞功能嚴(yán)重降低,MARCH研究結(jié)果顯示：阿卡波糖100mg顯著降低餐后血糖，糖化達(dá)標(biāo)率達(dá)79%,血糖相關(guān)指標(biāo)的改變,MARCH研究主要評價阿卡波糖100mg tid對中國新診斷2型糖尿病患者的降糖療效，納入患者788例，主要觀察終點為第24和第48周

40、時的HbA1c變化,Yang W, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014, 2(1): 46-55.,預(yù)混胰島素治療患者聯(lián)合阿卡波糖全面降低血糖，減少體重增加、低血糖發(fā)生率和胰島素日治療劑量,180例T2DM患者隨機(jī)分為胰島素治療組（A）、胰島素聯(lián)合阿卡波糖150mg/d組（B）及胰島素聯(lián)合阿卡波糖300mg/d組（C），療程12周,與基線相比餐后2h血糖的改變（mmol/L）,與預(yù)混胰島素單用

41、相比，聯(lián)合阿卡波糖100mg tid治療12周后，低血糖發(fā)生風(fēng)險降低2/3,劉璠等. 中國糖尿病雜志.2014;5:429-31.,阿卡波糖顯著降低IGT患者餐后血糖,1.Pan CY, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2003 Sep;61(3):183-90.2.Chiasson JL, et al. Lancet 2002; 59(9323):2072-7.,STOP-NIDDM研究和M

42、eRIA7薈萃分析：阿卡波糖降低IGT/T2DM患者心血管事件風(fēng)險,1.Chiasson JL ,et al. JAMA. 2003 Jul 23;290(4):486-94.2. Hanefeld M,et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1)10-63. Holman RR, et al.Am Heart J. 2014 Jul;168(1):23-9.e2.,餐后血糖的監(jiān)測,在以下臨床狀態(tài)下應(yīng)密切監(jiān)

43、測餐后血糖,中國餐后高血糖管理專家共識(征求意見版),或,或,或,共識推薦的餐后血糖的監(jiān)測頻率,中國餐后高血糖管理專家共識(征求意見版),共識對餐后血糖管理的建議要點,餐后血糖的控制應(yīng)遵循個體化原則餐后血糖控制目標(biāo)應(yīng)個體化生活方式干預(yù)雖然可在一定程度上改善餐后血糖控制，但療效有限且長期堅持困難以降低餐后血糖為主的藥物特點各異，不同人群應(yīng)根據(jù)自身特點選擇不同的降糖藥物應(yīng)加強對餐后高血糖的密切監(jiān)測,,總結(jié),該共識是我國第一個有關(guān)餐后