肝膽黃俊腹外疝課件

1、第三十五章腹外疝,（一）概念,凡是腹內(nèi)臟器通過腹壁先天性或后天性缺損、或薄弱區(qū)向體表突出，在局部形成一腫塊者稱為腹外疝。腹股溝疝發(fā)生率最高， 股疝次之.,常見腹外疝,（二）病 因,腹壁強(qiáng)度減弱 先天性：腹膜鞘狀突未閉，白線缺損等 后天性：肌肉萎縮、手術(shù)、外傷、感染 腹內(nèi)壓增加 慢性咳嗽，便秘，前列腺肥大，妊娠，腹水，舉重等,（三）病理解剖,典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋四部分組成。1、

2、疝環(huán)：腹壁薄弱或缺損處。為疝起名的依據(jù)。 如股疝，臍疝等。2、疝囊：壁層腹膜經(jīng)疝環(huán)向外突出的囊袋包括頸、體、底 3、疝內(nèi)容物：小腸，網(wǎng)膜，盲腸等4、疝外被蓋：腹壁各層組織,,疝內(nèi)容物,,疝環(huán),疝囊,頸,,,底,疝被蓋,,,體,壁層腹膜,腸管,,（四）臨床類型及表現(xiàn),1. 易復(fù)性疝：,疝內(nèi)容物很容易還納入腹腔。輕微脹痛，墜脹感站立或行走時(shí)，出現(xiàn)梨形柔軟包塊，平臥休息時(shí)自行消退用手可將腫塊回納有咳嗽沖擊感,2. 難復(fù)性疝：,

3、疝內(nèi)容物與疝囊粘連，難于完全回納。包塊不能完全消失、 有咳嗽沖擊感，但不能捫及疝環(huán)。 腹腔后位的臟器，在疝的形成過程中，可隨后腹膜壁層而被下牽，也滑經(jīng)疝門，遂構(gòu)成疝囊的一部分，稱為滑動(dòng)性疝。,3. 嵌頓性疝：,疝內(nèi)容物不能還納，但無(wú)血運(yùn)障礙。 疝塊突然增大，疼痛，累及腹部、不能回納。 出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)：腹脹；嘔吐；停止排 氣、 排便；腸鳴音亢進(jìn)。 如果嵌頓的內(nèi)容物僅為腸壁的一部分

4、，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進(jìn)入疝囊，稱為腸管壁疝，或稱瑞契（Richter）疝； 如嵌頓的內(nèi)容物為美克爾憩室，則稱為里脫（Littre）疝。,4. 絞窄性疝：,即疝嵌頓后有血運(yùn)障礙。癥狀嚴(yán)重，疼痛劇烈；局部炎癥：包塊有紅、腫、熱表現(xiàn)；腹膜炎、腸梗阻表現(xiàn)。 有時(shí)嵌頓的內(nèi)容物為兩個(gè)以上腸袢使腸袢呈W形狀者稱逆性嵌頓性疝。,臨床上，絞窄是嵌頓的進(jìn)一步發(fā)展，是不能截然分開的兩個(gè)連續(xù)性階段。疝嵌頓或絞窄后有三大主

5、要癥狀：①疝塊突然疝出腫大，伴有明顯疼痛，與往常不同，不能回納入腹腔；②疝塊堅(jiān)實(shí)、變硬、有明顯壓痛，令患者咳嗽時(shí)疝塊無(wú)沖擊感也不像往常那樣呈膨脹性腫塊；③出現(xiàn)急性機(jī)械性腸梗阻癥狀：劇烈的陣發(fā)性腹痛，伴有嘔吐，排氣排便停止，腸鳴音亢進(jìn)，稍晚時(shí)還出現(xiàn)腹脹。,嵌頓疝 → 絞窄疝,,,為了做到及時(shí)確診，對(duì)急腹癥病例的最根本一條，必須詳盡地仔細(xì)檢查所有疝門處，首先是腹股溝區(qū)，特別對(duì)肥胖婦女，必須考慮股疝嵌頓的可能。如發(fā)現(xiàn)有堅(jiān)硬腫塊，壓

6、痛，局部溫度較對(duì)側(cè)為高，X線直立透視發(fā)現(xiàn)腫塊附近有多個(gè)液平面聚集，均有助于診斷。,合并腸梗阻,,第二節(jié) 腹股溝疝,腹腔內(nèi)臟在腹股溝通過腹壁缺損突出者，稱為腹股溝疝，是最常見的腹外疝. 腹股溝疝分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。,腹股溝區(qū)的范圍,內(nèi)界：腹直肌外緣上界：髂前上棘至腹直肌外緣的水平線下界：腹股溝韌帶,,斜疝從位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)下，向前斜行經(jīng)腹股溝管，再穿出腹股溝環(huán)，可進(jìn)入陰囊中，占95％。直

7、疝從腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，也從不進(jìn)入陰囊，僅占5％。腹股溝疝發(fā)生于男性者占多數(shù)。右側(cè)比左側(cè)多見。,[解剖],（一）腹股溝區(qū)解剖層次 （二）腹股溝管解剖 腹股溝管在正常情況下為一潛在的管道，位于腹股溝韌帶的內(nèi)上方，大體相當(dāng)于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣與腹股溝韌帶之間。 在成人管長(zhǎng)4～5厘米，有內(nèi)、外兩口和上下前后四壁。,腹壁的層次,皮膚、淺筋膜；腹外斜肌、腹

8、內(nèi)斜肌和腹橫肌；腹橫筋膜；腹膜外脂肪和壁腹膜。,,,,右腹股溝部包塊,1、腹外斜肌在此初移行為腱膜；2、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌達(dá)不到腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半的上方；3、男性有精索、女性有子宮園韌帶在此通過，形成潛在的肌筋膜裂隙；4、人在站立時(shí)腹股溝區(qū)所承受的腹內(nèi)壓力最大。,五、腹股溝區(qū)生理性薄弱的因素,內(nèi)口即內(nèi)環(huán)或稱腹環(huán)。外口即外環(huán)，或稱皮下環(huán)，是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外側(cè)1／3尚有部分腹內(nèi)斜??；后壁是

9、腹橫筋膜及其深面的腹膜壁層，后壁內(nèi)、外側(cè)分別尚有腹橫肌腱（或聯(lián)合肌腱）和凹間韌帶。上壁為腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）。下壁為腹股溝韌帶和陷窩韌帶。腹股溝管內(nèi)男性有精索，女性有子宮圓韌帶通過，還有髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的生殖支。,Resect hernial sac.,,（三）直疝三角,(Hesselbach 三角 )內(nèi)邊：腹直肌外緣下邊：腹股溝韌帶外邊：腹壁下動(dòng)脈,一、腹 股 溝 斜 疝,,,腹股溝斜疝有先天性和后天性兩種。

10、1、先天性斜疝2、后天性斜疝,,最常見多為先天性：睪丸下降后腹膜鞘狀突未閉，形成潛在疝囊經(jīng)腹股溝管突出，可降至陰囊或大陰唇,,,腹橫筋膜在內(nèi)環(huán)處呈漏斗狀包圍精索形成精索內(nèi)筋膜,,睪丸下降過程,[臨床表現(xiàn)],癥狀是腹股溝區(qū)出現(xiàn)一可復(fù)性腫塊，開始腫塊較小，僅在病人站立、勞動(dòng)、行走、跑步、劇咳或嬰兒啼哭時(shí)出現(xiàn)，平臥或用手壓時(shí)塊腫可自行回納，消失不見。,檢查時(shí)，病人仰臥，腫塊可自行消失或用手將包塊向外上方輕輕擠推，向腹腔內(nèi)回納消失，常因

11、疝內(nèi)容物為小腸而聽到咕嚕聲。疝塊回納后，檢查者可用食指尖輕輕經(jīng)陰囊皮膚沿精索向上伸入擴(kuò)大的外環(huán)，囑病人咳嗽，則指尖有沖擊感。,右腹股溝部包塊,,檢查者用手指緊壓腹股溝管內(nèi)環(huán)，然后囑病人用力咳嗽、斜疝腫塊并不出現(xiàn)，尚若移開手指，則可見腫塊從腹股溝中點(diǎn)自外上方向內(nèi)下鼓出。這種壓迫內(nèi)環(huán)試驗(yàn)可用來鑒別斜疝和直疝，后者在疝塊回納后，用手指緊壓住內(nèi)環(huán)囑病人咳嗽時(shí)，疝塊仍可出現(xiàn)。,,嵌頓性疝常發(fā)生在強(qiáng)力勞動(dòng)或排便等腹內(nèi)壓驟增時(shí).臨床上常表現(xiàn)為疝塊

12、突然增大，并伴有明顯疼痛。如不及時(shí)處理，終將成為絞窄性疝。絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴(yán)重。,左腹股溝部包塊，降至陰囊并嵌頓,診斷檢查,透光試驗(yàn)：疝不透光可與鞘膜積液鑒別X線：檢查是否有腸梗阻B超：可鑒別腫物的性質(zhì),[鑒別診斷],腹股溝斜疝雖是一種比較容易診斷的疾病，但它很易和以下疾病混淆，應(yīng)注意鑒別。,（一）腹股溝直疝：,與斜疝的鑒別(表)。 　 斜 疝

13、 直 疝1、發(fā)病年齡 多見于兒童及青壯年 多見于老年 2、突出途徑 經(jīng)腹股溝管突出可進(jìn)陰囊 由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊3、疝塊外形 橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀 半球形，基底較寬4、回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán) 疝塊不再突出 疝塊仍可突出5、精索

14、與疝囊的關(guān)系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方6、疝囊頸與腹壁 下動(dòng)脈的關(guān)系 在腹壁下動(dòng)脈外側(cè) 在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)7、嵌頓機(jī)會(huì) 較多 極少,,（二）睪丸鞘膜積液：,透光試驗(yàn)檢查呈陽(yáng)性。,鞘膜積液：有透光性,,（三）

15、精索鞘膜積液：（四）交通性鞘膜積液： （五）隱睪:,[治療],,1.非手術(shù)治療,適應(yīng)癥：1歲以下，部分可自愈年老體弱，不能耐受手術(shù) 有腹內(nèi)壓增高因素，暫緩手術(shù)方法：可用疝帶支持,,,2.嵌頓疝的手法復(fù)位,以下情況可試行手法復(fù)位嵌頓時(shí)間3～4小時(shí)以內(nèi)、局部壓痛不明顯，沒有腹部壓痛和腹膜刺激癥狀。 有手術(shù)禁忌癥回納后，應(yīng)反復(fù)嚴(yán)密觀察24小時(shí)，注意有無(wú)腹痛、腹肌緊張以及大便帶血現(xiàn)象，也須注意腸梗阻現(xiàn)象是否得到解除。有腹痛、腹

16、膜炎表現(xiàn)應(yīng)考慮腸絞窄可能。,3.手術(shù)治療,手術(shù)方法疝囊高位結(jié)扎術(shù)：適用于嬰幼兒. 疝修補(bǔ)術(shù)：最常見的手術(shù)。在高位結(jié)扎疝囊頸后的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。修補(bǔ)應(yīng)包括內(nèi)環(huán)修補(bǔ)和腹股溝管壁修補(bǔ)兩個(gè)主要環(huán)節(jié)。通常有加強(qiáng)腹股溝前壁和后壁兩類手術(shù)。,一傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù),腹股溝管修補(bǔ)： 加強(qiáng)前壁：Ferguson法 加強(qiáng)后壁：Bassini法（bassic，基礎(chǔ)的）

17、 Halsted法 McVay法（難治的） Shouldice法（重疊縫合腹橫筋膜）,二 無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù),近年來強(qiáng)調(diào)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。常用材料是合成纖維網(wǎng)片。,55,巴德Perfix Plug疝環(huán)充填術(shù)式,Drs. Ira Rutkow & Alan Robbins of

18、The Hernia Center, Freehold, NJ同巴德合作研發(fā)快速的術(shù)后恢復(fù)和較少的術(shù)后疼痛真正的無(wú)張力疝修補(bǔ)較少游離人體組織20-30’完成手術(shù)手術(shù)技術(shù)簡(jiǎn)單容易推廣復(fù)發(fā)率小于1％,三經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù),,游離疝內(nèi)容物----直觀安全,,,,腹腔鏡術(shù)式腹腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù),嵌頓性和絞窄性疝的處理原則,必要的術(shù)前準(zhǔn)備，迅速補(bǔ)液補(bǔ)血正確判斷內(nèi)容物的活力如腸管已壞死，行腸切除或外置，一般不宜再作疝修補(bǔ)術(shù),,1.嵌頓性疝需要

19、緊急手術(shù)，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻，絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。手術(shù)的主要關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的生命力，凡腸管呈紫黑色，失去光澤和彈性，刺激后無(wú)蠕動(dòng)和相應(yīng)腸系膜內(nèi)無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)者，即屬已經(jīng)壞死。如判定腸管尚未壞死，則可將其送回腹腔，按一般易復(fù)性疝處理。,,如果檢查后認(rèn)為腸袢生命力可疑，用溫?zé)岬葷B鹽水紗布覆蓋該段腸管，或?qū)⒃摱文c管暫時(shí)送回腹腔，10～20分鐘后，再行觀察。如腸管確已壞死，或經(jīng)上述處理后病理改變未見好轉(zhuǎn)

20、，或一時(shí)不能肯定腸管是否已失去生命力時(shí)，則應(yīng)在病人全身情況允許的前提下，切除該段腸管并進(jìn)行一期吻合。,判斷腸管活力,解除壓迫的前提下，根據(jù)以下可判定為腸壞死腸管呈紫黑色，失去光澤和彈性刺激后無(wú)蠕動(dòng)相應(yīng)腸系膜內(nèi)無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)不能肯定時(shí)，可在其系膜根部注射普魯卡因、溫鹽水紗布覆蓋，送回腹腔10~20分鐘再觀察,,術(shù)后處理,平臥或半臥位，膝下墊軟枕，使腹壁松馳觀察陰囊有無(wú)血腫或水腫防止腹壓增高的因素除采用無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)者，不宜過早下床