壓瘡評(píng)分應(yīng)用

1、壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 俞銀華,Page ? 2,Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,Braden量表是由美國(guó)的Braden博士于1987年制訂 ，由美國(guó)健康保健政策機(jī)構(gòu)（AHCPR）推薦使用的一種預(yù)測(cè)壓瘡（PU）危險(xiǎn)的工具，已被譯成日語(yǔ)、漢語(yǔ)、荷蘭語(yǔ)、法語(yǔ)、德語(yǔ)等多種語(yǔ)言，廣泛應(yīng)用于世界各個(gè)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。是被

2、認(rèn)為較理想的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表（PURAS）。,Page ? 3,Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,國(guó)內(nèi)蔣琪霞等應(yīng)用Braden量表評(píng)分進(jìn)行臨床護(hù)理研究，也證實(shí)了其使用價(jià)值。此評(píng)分法是目前世界上最廣泛用于預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的一種方法，其信度和效度比較高。它從六個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，均被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的最主要的危險(xiǎn)因素。,Page ? 4,Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,Page ? 5,Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量,Braden scale:15～18分低危

3、；13～14分中危；10～12分高危；≤9分極高危時(shí)需上報(bào)。 Braden量表分值越低，說(shuō)明病情越重，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素越高。,Page ? 6,Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使用指南,感覺(jué)知覺(jué)程度 能有意義地反映出于壓力相關(guān)的不適。1分：完全限制。對(duì)疼痛刺激沒(méi)有反應(yīng)（沒(méi)有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺(jué)受限。2分：大部分受限制。只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，能通過(guò)呻吟和煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或

4、不適感覺(jué)障礙。3分：輕度受限。對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感，或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。4分：沒(méi)有改變。對(duì)其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒(méi)有對(duì)疼痛或不適的感覺(jué)缺失。,Page ? 7,Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使用指南,潮濕 皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度。1分：持久潮濕。由于出汗，小便等原因使皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)病人或給病人翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)病人的皮膚是濕的。2分：非常潮濕。皮膚經(jīng)常但不是總處

5、于潮濕狀態(tài)，中單每班至少換一次。3分：偶爾潮濕。每天大概需要額外的更換1次中單。4分：通常皮膚是干的，常規(guī)更換床單即可。,Page ? 8,Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使用指南,活動(dòng)能力 軀體活動(dòng)的能力。1分：臥床不起。限制在床上。2分：受限于輪椅。行走能力嚴(yán)重受限沒(méi)有行走能力。不能承受自身的重量或在幫助下坐椅或輪椅。3分：偶爾步行。白天在幫助或無(wú)幫助的情況下偶爾可以走一段路。每班大部分時(shí)間在床上或輪椅上過(guò)。4分：經(jīng)常步

6、行。每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走1次,Page ? 9,Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使用指南,移動(dòng)能力 改變/控制軀體位置的能力。1分：完全受限。沒(méi)有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動(dòng)。2分：嚴(yán)重受限。偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置改變。3分：輕度受限。能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢的位置。4分：經(jīng)常獨(dú)立地完成大幅度的體位改變。,Page ? 10,Brad

7、en 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使用指南,營(yíng)養(yǎng) 平常的食物攝入模式。1分：營(yíng)養(yǎng)重度攝入不足。從來(lái)不能吃完一頓飯，很少能攝入所給食物量的1/3，每天能攝入2份或以下的蛋白質(zhì)，很少攝入液體，沒(méi)有攝入流質(zhì)飲食，或者禁食或清夜攝入或輸液輸入大于5天。2分：可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足。很少吃完一頓飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白質(zhì)攝入3份。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或管飼。3分：營(yíng)養(yǎng)攝入不當(dāng)?？蓴z入供給量的一半以上。每天

8、4份蛋白質(zhì)。偶爾會(huì)拒絕肉類，如果供給食品通常會(huì)吃掉。或管飼或TPN能達(dá)到絕大部分營(yíng)養(yǎng)所需。4分：營(yíng)養(yǎng)攝入良好。每餐能攝入絕大部分食物，從來(lái)不拒絕食物。通常吃4份蛋白質(zhì)或更多。兩餐間偶爾進(jìn)食，不需要其他事物補(bǔ)充。,Page ? 11,Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使用指南,摩擦和剪切力1分：有此問(wèn)題。移動(dòng)需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或椅子上時(shí)?；?，需要大力幫助才能重新擺體位。攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。