壓瘡評分表

1、Braden 壓瘡評分表詳解,,張莉 2017.08,評估目的,評估患者發(fā)生壓瘡的所有危險因素判斷其發(fā)生危險的程度采取相應(yīng)的護(hù)理措施提高壓瘡預(yù)防的有效性及護(hù)理質(zhì)量,Braden評分表應(yīng)用指南,蔣琪霞等.應(yīng)用Braden計分表預(yù)測和預(yù)防壓瘡的護(hù)理研究.中國實用護(hù)理雜志，2003，19（11）：3

2、~4,Braden評分預(yù)測壓瘡發(fā)生的可行性,Braden評分表是1987年以來美國保健政策研究機構(gòu)（AHCPR）推薦的預(yù)測壓瘡危險的有效工具。一項研究結(jié)果顯示：720例患者壓瘡發(fā)生41例（5.7%），與文獻(xiàn)報道的1%～56%相似，以18分作為壓瘡發(fā)生的臨界值，敏感性為97.6%。,工 具,Braden評分量表評估內(nèi)容包括：感覺、潮濕、移動、活動、營養(yǎng)摩擦力和剪切力六個部分，每項1～4分，總分6～23分，得分越低發(fā)生壓瘡的風(fēng)險

3、越高[3] - 18分為壓瘡發(fā)生危險的臨界值- 15～18分提示輕度危險- 13～14分提示中度危險- 10～12分提示高度危險- 9分及以下提示極度危險,Braden計分表原文翻譯表,評分標(biāo)準(zhǔn) 評分內(nèi)容 1分 2分 3分 4分 感覺 完全受限 非常受限 輕度受限 未受損害 潮濕

4、 持久潮濕 經(jīng)常潮濕 偶爾潮濕 很少潮濕 活動 臥床不起 局限于椅 偶爾步行 經(jīng)常行走 移動 完全不能 嚴(yán)重受限 輕度受限 不受限 營養(yǎng) 非常差 可能不足 適當(dāng) 良好 摩擦力和剪切力 有問題 潛在問題 無明顯問題 15-18=

5、低危 13-14=中危 小于等于12=高危,Braden評分表,量表使用目的,科學(xué)預(yù)測壓瘡發(fā)生危險降低護(hù)理風(fēng)險 — 告知、預(yù)防采取有效措施預(yù)防壓瘡護(hù)士進(jìn)行自我保護(hù)的依據(jù)存入護(hù)理文件合理分配醫(yī)療護(hù)理資源提高護(hù)理質(zhì)量體現(xiàn)護(hù)理工作價值：主動性,臥床患者截癱患者大小便失禁患者坐輪椅患者大手術(shù)后患者營養(yǎng)不良危重病患者意識不清患者,,,,,測評頻度,首次評估： 所有患者入院后當(dāng)班護(hù)士在本班內(nèi)完成評估；

6、 臥床、坐輪椅、大小便失禁、營養(yǎng)不良、病危、病重、 意識不清、特級、一級護(hù)理病人在入院2h內(nèi)完成評估再次評估： ICU患者和首次評分結(jié)果小于12分者需每日評估； 手術(shù)后、長時間操作后、慢性病患者、評分結(jié)果13-14分 者每隔72小時復(fù)評1次；15-17分每周復(fù)評一次； 病情變化時需隨時評估,劉亞紅等.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院評估壓瘡發(fā)生危險實踐指南.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（8）：910-911

7、.,Braden評分表應(yīng)用指南,測評頻度,首次評估： 患者入院由責(zé)任護(hù)士評估記錄。評分結(jié)果需填寫在入院評估單相應(yīng)欄內(nèi)。再次評估： ⑴評分結(jié)果13-18分每周1次評估，此后根據(jù)病情進(jìn)行評估 ⑵評分結(jié)果10-12分者需每3日評估記錄 ⑶評分結(jié)果≤9分者每天評估并記錄。 ⑷病情變化時要隨時評估。,,蔣琪霞等.應(yīng)用Braden計分表預(yù)測和預(yù)防壓瘡的護(hù)理研究.中國實用護(hù)理雜志，2003，19（11）：3-4,評

8、估方法,Braden評分表應(yīng)用指南,應(yīng)用Braden評分注意事項,評分力求客觀，準(zhǔn)確。對高危人群及時告知患者及家屬并簽名，對預(yù)防措施進(jìn)行合理分工，每日指導(dǎo)檢查一次，不正確的及時糾正。如果患者病情好轉(zhuǎn)，由臥床轉(zhuǎn)為能夠起床活動，則每周復(fù)評一次；如果計分顯示無危險而且病情穩(wěn)定者，可終止評分，出院時評定結(jié)果：有無壓瘡發(fā)生。住院期間病情加重者2小時內(nèi)進(jìn)行評分，按計分結(jié)果進(jìn)行分級預(yù)防。當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時,應(yīng)需要寫交接記錄,Braden評分結(jié)果和皮

9、膚完好狀態(tài)。Braden評分是為了充分利用有限的護(hù)理資源達(dá)到更好的預(yù)防效果，因此需要動態(tài)觀察計分結(jié)果，修正措施。,感知： 機體對壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力,1 完全受限：對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機體對疼痛的感覺受限。2 非常受限：只對疼痛刺激有反應(yīng)。只能通過呻吟和煩躁的方式表達(dá)機體不適?；蛘邫C體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙。3 輕度受限：對其講話有反應(yīng)，但不是所有時間都能用語言

10、表達(dá)不適感或者需要翻身，或者機體的一到兩個肢體的部位對疼痛或不適感感覺障礙。4 未受損：對其講話有反應(yīng)。機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。,潮濕： 皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度,1 持續(xù)潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動患者或給患者翻身時就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。2 潮濕：皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次3 有時潮濕：每天大概需要額外的換一次床單。 4 很少潮濕：通常皮膚是

11、干的，只要按常規(guī)換床單即可。,活動能力： 軀體活動的能力,1 完全臥床：限制在床上2 可以坐椅子：行走能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。3 偶爾行走：白天在幫助或無須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中大部分的時間在床上或椅子上度過。4 經(jīng)常行走：每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2小時行走1次。,移動能力: 改變或控制軀體位置的能力,1 完全

12、無法移動：沒有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動。（肌力0-1級）2 嚴(yán)重受限：偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動。（肌力2級）3 輕度受限：能獨立經(jīng)常輕微的改變軀體或四肢的位置。（3級）4 未受限：獨立完成,經(jīng)常性的自行體位改變。（4級以上）,營養(yǎng): 平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常每餐飲食量）,1 重期營養(yǎng)攝入不足：從來不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1

13、/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒有攝入流質(zhì)飲食。或者禁食和/或靜脈輸入大于5天。2 可能營養(yǎng)攝入不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量。或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。3 營養(yǎng)攝入適當(dāng)：可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會拒絕肉類，供給食品通常會吃掉?；蛘吖茱暬騎PN的量達(dá)到絕大部分的營養(yǎng)所

14、需。4 營養(yǎng)攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物。從來不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進(jìn)食。不需要其它補充食物。,摩擦力和剪切力,1 存在問題：移動時需要中到大量的幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時經(jīng)?；?，需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導(dǎo)致摩擦。2 有潛在問題：軀體移動乏力，或者需要一些幫助。在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單，椅子，約束帶或其它設(shè)施。在床上或椅

15、子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。3 無明顯問題：能獨立在床上和椅子上移動，并具有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。,結(jié)果判斷,總分23分，分?jǐn)?shù)越低，危險性越高危險閾值16分（證據(jù)水平=A)≤12分，高危；13~14分，中危；15~18分，輕度危險；,結(jié)果判斷,據(jù)報告，6項累計總分≤12分，預(yù)示有壓瘡發(fā)生高度危險（簡稱高危），其預(yù)測靈敏度為90%-100%，即90%-100%達(dá)到此分

16、值的患者會發(fā)生Ⅱ期以上壓瘡,結(jié)果判斷,評分在13-14分為中危者，預(yù)測靈敏度為65%-90%，壓瘡深度為Ⅰ-Ⅱ期；評分在15-18分有輕度危險，預(yù)測靈敏度為50%-60%，大多發(fā)生Ⅰ期壓瘡。,應(yīng)用Braden評分效果評價,臨床護(hù)士應(yīng)用Braden評分是否及時Braden評分結(jié)果是否符合患者的情況Braden評分結(jié)果是否指導(dǎo)臨床護(hù)士采取了恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施及措施落實情況Braden評分≤9分且符合難免壓瘡者有無及時上報護(hù)理部發(fā)生壓瘡

17、后有無及時上報并請會診患者及家屬是否了解壓瘡預(yù)防相關(guān)知識進(jìn)行預(yù)防措施后有無壓瘡的發(fā)生,案例,患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。,1.感知能力,患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，

18、有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。完全受限：由于意識水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應(yīng)。大部分受限：對疼痛有反應(yīng)，但只能用呻呤，煩躁不安表示，不能用語言表達(dá)不舒適或痛覺能力受損＞1/2體表面積。輕度受限：對指令性語言有反應(yīng)，但不能總是用語言表達(dá)不舒適，或有1-2個肢體感受疼痛或不舒適的能力受損。無損害：對指令性語言有反應(yīng)，無感覺受損。,2.潮濕程度,患者男性

19、，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。持續(xù)潮濕：每次移動或翻動病人時幾乎總是看到皮膚被分泌物，尿液等浸濕非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時間更換。,3.活動能力,患者男

20、性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。臥床：被限制在床上。坐椅子：步行活動嚴(yán)重受限或不能步行活動，不能耐受自身的體重和／或必須借助椅子或輪椅活動。偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設(shè)施或獨立行走。大部分時間在床上或椅子上。經(jīng)常步行：在白天清醒時室外步行每日至少

21、2次，室內(nèi)步行至少每2小時一次。,4.移動能力,患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。完全受限：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨立地改變體位。輕微受限：盡管只是輕微改變身體或四肢位置，

22、但可經(jīng)常移動且獨立進(jìn)行。不受限：可獨立進(jìn)行主要的體位改變，且經(jīng)常隨意改變。,5.營養(yǎng)攝取能力,患者男性，85歲，有腦中風(fēng),糖尿病,消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。非常差：從未吃過完整的一餐;罕見每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃兩餐或蛋白質(zhì)較少的食物；攝取水分較少或未將湯類列入食譜作為日常補充；禁食和

23、或一直喝清流質(zhì)或靜脈輸液＞5天。可能不足：罕見吃完一餐；一般僅吃所供食物的1/2；蛋白質(zhì)攝入僅包括每日3人份肉類或日常量；偶爾吃加餐或接受較少量的流質(zhì)飲食或鼻飼飲食。充足：大多數(shù)時間所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白質(zhì)共達(dá)4人份；偶爾少吃一餐，但常常會加餐；在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需求。豐富：每餐均能吃完或基本吃完；從不少吃一餐；每天通常吃≥4人份的肉類；不要求加餐。,6.摩擦力和剪切力,患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，

24、糖尿病，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。存在問題：需要協(xié)助才能移動病人；移動病人時皮膚與床單表面沒有完全托起會發(fā)生摩擦力；病人坐床上或椅子時經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動；肌肉痙攣，收縮或躁動不安時會產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力。潛在問題：很費力地移動病人會增加摩擦；在移動病人期間，皮膚可能有某種程度上的滑動去抵抗床單，椅子，約束

25、帶或其他裝置所產(chǎn)生的阻力；在床上或椅子上大部分時間能保持良好的體位，但偶爾有向下滑動不存在問題：在床上或椅子里能夠獨立移動；移動期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體；在床上和椅子上的所有內(nèi)都能保持良好的體位。,有明顯的預(yù)測價值計分標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)可操作性強護(hù)士容易掌握,,,,,,,Braden評分法 優(yōu)勢,Braden評分法 不足,⑴營養(yǎng)指標(biāo)只包含了攝入部分，對營養(yǎng)代謝障礙和吸收不良等情況無法體現(xiàn)。⑵拒絕翻身和強迫體

26、位的病人不適合用Braden評分。⑶特殊用藥（去甲腎上腺素的靜滴），病情的危重程度，貧血，住院天數(shù)（﹥12天）等特異性不高。,,預(yù)防措施,輕度危險（15-18分）,中度危險（13-14分）,高度危險（≤12分）,⑴每2-4小時翻身一次⑵幫助患者進(jìn)行最大限度的身體移動⑶保護(hù)受壓部位，使用減壓裝置⑷處理危險因素的存在⑸告知患者及家屬⑹報告護(hù)士長并每周評分1次,⑴每2小時翻身一次⑵30度角側(cè)臥并使用泡沫敷料或軟枕，