敗血癥

1、敗血癥,Septicemia,教學(xué)目標與要求：,一、掌握敗血癥的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)和治療。二、熟悉敗血癥的病原學(xué)、發(fā)病機制與病理解剖、實驗室檢查、鑒別診斷。三、了解敗血癥的預(yù)后。,敗血癥,又有學(xué)者稱膿毒血癥是病原菌及其毒素侵入血流所引起的臨床綜合癥，是一種嚴重的全身感染。 臨床上以寒戰(zhàn)、高熱、心動過速、呼吸急促、皮疹、關(guān)節(jié)痛及肝脾腫大為臨床癥狀，部分可有神志改變、感染性休克、DIC、遷徙性病灶等。,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,

2、是指人體對各種損害因素所引起的全身性炎癥反應(yīng)。 符合以下兩條或兩條以上者： ①體溫>38℃或90次/分； ③呼吸>20次/分或PaCO212×109/L或10%。由微生物感染所引起的SIRS就是膿毒血癥,重型敗血癥,是指在感染引發(fā)SIRS的基礎(chǔ)上出現(xiàn)一個臟器功能衰竭 。若發(fā)生2個或2個以上臟器功能衰竭時稱為多器官功能障礙綜合征（MODS）。,流行病學(xué),隨著細菌耐藥性日趨嚴重，創(chuàng)傷性診療技術(shù)領(lǐng)域的不斷擴大，腫瘤

3、綜合治療的廣泛開展，宿主免疫缺陷機會增多及免疫抑制劑的應(yīng)用，醫(yī)院感染治療難度的增加，敗血癥發(fā)病率有逐漸增高趨勢。,病原學(xué),1935年以前，敗血癥主要由化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等革蘭氏陽性菌引起，少數(shù)由革蘭氏陰性菌引起。 70年代革蘭氏陰性敗血癥超過革蘭氏陽性菌敗血癥。 至80年代，第三代頭孢菌素、氨基糖苷和氟喹諾酮等抗生素的廣泛應(yīng)用，加之MARS（耐甲氧西林葡萄球菌）和MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）的出現(xiàn)

4、，革蘭氏陽性菌又成為敗血癥的主要病原菌。,常見病原菌,革蘭陽性菌 主要為葡萄球菌、腸球菌、 鏈球菌。 革蘭陰性菌 ：以大腸桿菌最為常見，厭氧菌 ：占敗血癥總數(shù)的5-7%左右，主要為脆弱桿菌、梭狀芽孢桿菌與消化鏈球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等。 真菌 ：主要為白色念珠菌， 其他：條件致病菌如李斯特菌、腐生葡萄球菌等。,復(fù)數(shù)菌敗血癥,是指兩種或兩種以上細菌同時的感染。在臨床上同一血培養(yǎng)可檢得二個或二個以上的致病菌，或在72

5、小時以內(nèi)從同一病人不同血培養(yǎng)標本中檢得二種或二種以上的致病菌為復(fù)數(shù)菌敗血癥，多見于嚴重?zé)齻蛎庖吖δ車乐氐拖抡摺?發(fā)病機制,病原菌侵入血循環(huán)后是否引起敗血癥取決于人體的防御免疫功能和細菌的毒力和數(shù)量兩方面。,人體因素,機體免疫防御功能缺陷是敗血癥的最重要誘因。 健康者在病原菌入侵后，一般僅表現(xiàn)短暫的菌血癥，細菌被機體的防御系統(tǒng)迅速消滅，并不引起明顯癥狀，當(dāng)機體免疫功能下降時，不能充分發(fā)揮其吞噬殺滅細菌的作用，即使入侵的細菌量較少，致

6、病力不強也能引起敗血癥。,人體免疫功能不足的因素,各種原因引起的中性粒細胞缺乏或減少 免疫抑制劑的應(yīng)用 醫(yī)源性感染隨著各種診療技術(shù)在臨床應(yīng)用的增多，治療方法的不斷更新，各種病原菌尤其是條件致病菌所引起的醫(yī)源性感染也逐漸增多。 各種嚴重的慢性疾病,細菌因素,主要與病原菌的毒力和數(shù)量有關(guān)。毒力強或數(shù)量多的致病菌進入機體，引起敗血癥的可能性較大。,臨床表現(xiàn),敗血癥無特異的臨床表現(xiàn)。大多無明確的潛伏期。,主要臨床表現(xiàn),原發(fā)感染灶 與

7、其在人體的分布部位有關(guān) 毒血癥癥狀 起病多急驟。常有寒戰(zhàn)、高熱 皮疹 見于部分患者，以瘀點最為多見 關(guān)節(jié)癥狀 多見于革蘭陽性球菌和產(chǎn)堿桿菌敗血癥 肝脾腫大   一般僅輕度腫大。 遷徙性病灶 隨病原菌而不同。 感染性休克   約見于1/5～1/3敗血癥患者，,金黃色葡萄球菌敗血癥,原發(fā)病灶多為皮膚粘膜的化膿性炎癥。臨床表現(xiàn)典型，起病急，寒戰(zhàn)高熱，皮疹形態(tài)多樣化，以瘀

8、點最為常見，膿胞疹雖少見，但其存在有利于診斷；部分可出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀（20%），易發(fā)生遷徙性病灶，金葡萄菌敗血癥發(fā)生心內(nèi)膜炎高達8%，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、進行性貧血，反復(fù)皮膚瘀點，有內(nèi)臟血管栓塞，血培養(yǎng)持續(xù)陽性，需要行心超檢查明確診斷。耐甲氧西林金葡菌（MRSA）在院內(nèi)感染多見，病死率高。,表皮葡萄球菌敗血癥,占敗血癥總數(shù)10%--15%，以院內(nèi)感染多見。常見于體內(nèi)異物留置、如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、導(dǎo)管、起搏器等。耐藥情況嚴重，耐甲氧西林的菌株（

9、MRSE）多見，皮疹少見，潛伏期長，很少有遷徙性感染灶。,革蘭陰性桿菌敗血癥,多繼發(fā)于慢性疾病基礎(chǔ)上，病前健康狀況差，故院內(nèi)感染較多；以大腸桿菌最為常見，其次為肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌（產(chǎn)氣桿菌、凝團桿菌等）、綠膿桿菌、變形桿菌、枸櫞酸桿菌及沙雷菌等。原發(fā)炎癥主要為膽道、泌尿道和腸道感染，其次為女性生殖道與呼吸道感染；,真菌敗血癥,發(fā)病率有明顯增加趨勢，多見于老年及小兒、免疫功能低下者，一般發(fā)生在嚴重原發(fā)疾病的病程后期；誘因多長期應(yīng)用抗生

10、素、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及留置導(dǎo)管等，絕大多數(shù)為院內(nèi)感染；病情發(fā)展緩慢，臨床表現(xiàn)無特異，全身中毒癥狀一般較輕，常被原發(fā)病的表現(xiàn)所掩蓋；,厭氧菌敗血癥,致病菌主要為脆弱類桿菌（80～90%），常與需氧菌摻雜一起，引起復(fù)數(shù)菌敗血癥；患者多為新生兒及慢性病病人；原發(fā)炎癥主要為腹腔內(nèi)感染，女性生殖道、褥瘡等；臨床表現(xiàn)與需氧菌敗血癥基本相似，其特征為：①部分病人出現(xiàn)黃疸②易引起血栓性靜脈炎、遷徙性膿腫。 ③厭氧菌產(chǎn)生毒素，可致輕度溶血。,革

11、蘭陽性菌與革蘭陰性菌敗血癥的鑒別要點,1、原發(fā)病灶 革蘭陽性球菌敗血癥原發(fā)病灶：皮膚或呼吸道感染，骨髓炎、中耳炎等 革蘭陰性桿菌敗血癥原發(fā)病灶：尿路、膽道和腸道感染，肝硬化等,,2、誘因 革蘭陽性球菌敗血癥：擠壓癤、瘡，創(chuàng)傷，切開未成熟的膿腫 革蘭陰性桿菌敗血癥：腹部或尿路手術(shù)及診療技術(shù)操作3、癥狀和并發(fā)癥 革蘭陽性球菌敗血癥：皮疹、關(guān)節(jié)癥狀、心內(nèi)膜炎及遷徙性損害多見 革蘭陰性桿菌敗血癥：雙峰

12、熱、高熱伴相對緩脈、感染性休克、DIC多見,實驗室檢查,1 血常規(guī)   白細胞總數(shù)大多顯著增高。2 病原學(xué)檢查 膿液、腦脊液、胸腹水、瘀點、痰液等直接涂片檢查，對敗血癥的快速診斷有一定參考價值。 細菌培養(yǎng)   血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)陽性是確診的主要依據(jù)。3 影像學(xué)檢查4分子生物學(xué)檢查 5 其他 CRP PCT IL-6 IL-8 等,PCT 降鈣素原,降鈣素原是一種功能蛋白，由１１４～１１６個

13、氨基酸分子組成。ＰＣＴ是降鈣素（ＣＴ ）的前體，它可以在酶的作用下逐步裂解成氨基末端ＰＣＴ、 個氨基酸的 ＣＴ 和２１個氨基酸的降鈣３２蛋白。正常情況下，降鈣素原由甲狀腺 Ｃ細胞產(chǎn)生與分泌。在病理狀態(tài)下，甲狀腺以外的其他器官組織都可產(chǎn)生降鈣素原,降鈣素原的臨床意義,ＰＣＴ升高的意義?。?是膿血癥特異性的標志物，正常值是＜０．１ｎｇ／ｍＬ（超過９５％的健康觀察者的 ＰＣＴ水平在此范圍）。以全身炎癥反應(yīng)為特征的細菌感染可誘導(dǎo) ＰＣ

14、Ｔ 釋放，使血漿ＰＣＴ水平升高。在０．５ｎｇ／ｍＬ水平就應(yīng)該考慮膿毒血癥的可能。而在一般情況，膿毒血癥的ＰＣＴ值應(yīng)該更高。若是局部細菌感染，血漿中ＰＣＴ的水平一般小于０．５ｎｇ／ｍＬ在某些情況下，非細菌性因素也能使得 ＰＣＴ 水平升高。比如部分嚴重的真菌感染，嚴重創(chuàng)傷初期，持續(xù)的循環(huán)性休克，多器官功能不全，重癥胰腺炎，嚴重的肝腎疾病等等。對于病毒性感染，腫瘤，慢性炎癥或者自身免疫性疾病，ＰＣＴ 的水平不會受到影響。,,ＰＣＴ用于評估膿毒

15、癥及全身炎癥反應(yīng)的嚴重程度?。校肨水平與膿毒癥及全身炎癥反應(yīng)的嚴重程度有相關(guān)性。低ＰＣT水平表明全身炎癥反應(yīng)水平較低，感染對生命的威脅比較低.高ＰＣＴ水平表明全身炎癥反應(yīng)水平較高，常與膿毒血癥或者感染性休克有關(guān)，出現(xiàn)器官功能障礙的可能性也比較大。,ＰＣＴ用于評估嚴重細菌感染疾病的病情進展,ＰＣＴ 的半衰期為（ ２５～３０）ｈ，在體外具有良好的穩(wěn)定性［２］。因此，可以用ＰＣＴ來評估嚴重細菌感染疾病的病情進展。連續(xù)監(jiān)測ＰＣＴ水平， 水

16、平升高或者持續(xù)高水平視為存在嚴重感染，ＰＣＴ水平下降視為治療成功或者感染得到控制。對于有嚴重膿毒癥的術(shù)后危重病人的 早期生存率評估， ＰＣＴ監(jiān)測是對ＳＯＦＡ積分評估的一個有用的補充手段。,ＰＣＴ用于監(jiān)測抗菌藥物治療,病人經(jīng)過抗菌藥物治療，通過監(jiān)測ＰＣＴ水平，可以反饋治療是否有效，再調(diào)整抗菌藥物使用來達到預(yù)期效果。很多研究表明通過監(jiān)測ＰＣＴ水平來調(diào)整抗菌藥物的使用可以使療程縮短。,降鈣素原的臨床應(yīng)用,,ＰＣＴ在敗血癥中的應(yīng)用,出現(xiàn)敗血癥的

17、患者往往發(fā)生急性的多個器官的轉(zhuǎn)移性感染，并出現(xiàn)各種急性感染，癥狀一旦懷疑，應(yīng)立即采血檢驗，一旦確診應(yīng)立即針對感染菌治療。血培養(yǎng)是菌血癥確診的金標準，可鑒定出菌株及藥敏，然而血培養(yǎng)耗時較長，陽性率低，對菌血癥診斷支持不足血清ＰＣＴ作為菌血癥的特異性指標，有利于快速診斷，但不能明確感染的菌株。兩者聯(lián)合檢測，既能對菌血癥進行早期診斷，又能指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理應(yīng)用抗菌藥物。,ＰＣＴ在肺炎中的臨床應(yīng)用,肺炎根據(jù)病因分類可分為細菌性肺炎、病毒性肺炎、真

18、菌性肺炎和其他病原體所致肺炎等。在感染性肺炎中，ＰＣＴ可用于鑒別診斷細菌性肺炎及非細菌性肺炎，細菌性肺炎血清ＰＣＴ 的濃度及陽性率明顯高于肺炎支原體肺炎、病毒性肺炎和健康人。ＰＣＴ 對重癥肺炎預(yù)后的 作用也非 常大。ＰＣＴ 可評估老年肺炎的嚴重 程 度，ＰＣＴ＞１０ｎｇ／ｍＬ可作為老年肺炎預(yù)后不良指標［４］。在ＩＣＵ中的因重癥肺炎進行機械通氣的患者中，ＰＣＴ 水平與疾病的嚴重程度密切相關(guān)，ＰＣＴ水平可以預(yù)測患者２８ｄ病死率?；颊叩模校茫?/p>

19、水平高于１．３ｎｇ／ｍＬ，提示患者發(fā)生多器官功能障礙的風(fēng)險明顯增高,診斷,臨床表現(xiàn) 凡有不明原因的急性高熱、寒戰(zhàn)、白細胞總數(shù)有中性粒細胞顯著增高而無局限于單一系統(tǒng)的癥狀與體征時，應(yīng)考慮敗血癥的可能。凡新近有皮膚局部炎癥，或劑壓癤瘡史，或有尿路、膽道、呼吸道等處感染，治療后仍不能控制體溫者應(yīng)高度懷疑敗血癥的可能。若病程中出現(xiàn)瘀點、肝脾腫大、遷徙性膿腫、感染性休克等，則敗血癥診斷基本確立。仔細詢問病史、認真查體既有助于確立診斷，又可發(fā)現(xiàn)原發(fā)

20、病灶，并由原發(fā)病灶的部伴及性質(zhì)推測出病原菌的種類，利于治療。血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)陽性是確診的主要依據(jù)，,鑒別診斷,成人Still病 傷寒 粟粒性結(jié)核 惡性組織細胞?。ㄊ裳C合癥） 其他  尚需與深部淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、布氏桿菌病、風(fēng)濕病、病毒性感染及立克次體病等相鑒別。,預(yù)后,病死率30—40%。鏈球菌感染病死率低，腸球菌敗血癥病死率15—35%，革蘭陰性桿菌敗血癥病死率40%左右。院內(nèi)感染病死率高于院外感染。真菌

21、性敗血癥和銅綠假單胞菌敗血癥病死率高達60% 有嚴重基礎(chǔ)疾病者病死率高。,治療,敗血癥是一種復(fù)雜的、可累及各組織、臟器的全身性感染。治療上除應(yīng)積極抗感染、治療原發(fā)病和調(diào)節(jié)免疫狀況外，尚須治療由敗血癥所致的感染性休克、DIC、心腎功能不全等并發(fā)癥。 （一）一般和對癥治療 臥床休息，加強營養(yǎng)，補充適量維生素。,病原治療—抗菌藥物的應(yīng)用,抗菌藥物應(yīng)用原則和方法 及時選用適當(dāng)?shù)目咕幬锸侵委煹年P(guān)鍵。應(yīng)注意早期、足量并以殺菌劑為主；一般兩種抗菌

22、藥物聯(lián)合應(yīng)用，靜脈給藥；首次劑量宜偏大，注意藥物的半衰期，分次給藥；療程一般三周以上，或熱退后7～10天。有遷徙病灶時，療程應(yīng)延長。,經(jīng)驗治療,初步考慮為敗血癥，病原菌不能確定時，可先選用兼顧革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌的抗菌譜較廣的藥物，多采用半合成青霉素或第三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖甙類抗生素,葡萄球菌敗血癥,耐藥嚴重。首選苯唑西林、萬古霉素MRSA、MRSE：萬古霉素、 替考拉寧,鏈球菌敗血癥：,溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌可用青霉素；

23、    腸球菌用萬古霉素、泰能。,革蘭氏陰性菌敗血癥,耐藥嚴重，臨床選用哌拉西林、第二、三代頭孢菌素、加酶抑制劑抗生素：舒普深、特治星。碳青霉烯類 泰能（亞胺培南+西拉司丁）、美平效果最強,厭氧菌敗血癥,首選甲硝唑（滅滴靈），因多為混合感染，需同時治療需氧菌。,真菌性敗血癥,用二性霉素B、氟康唑、5-氟胞嘧啶等。,,細菌培養(yǎng)已陽性，病原菌明確時，可按藥敏試驗選用適當(dāng)?shù)目咕幬锘蚋鶕?jù)表,特殊類型敗血癥,新生

24、兒敗血癥     常見的致病菌為大腸桿菌、金葡萄、B族溶血性鏈球菌及肺炎桿菌等，多由未愈合的臍帶、皮膚粘膜感染處侵入；由于免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，臨床表現(xiàn)可非常隱匿，,老年人敗血癥,常發(fā)生在肺心病、膽石癥、糖尿病、血液病、前列腺肥大等疾病基礎(chǔ)上；致病菌以革蘭陰性桿菌及葡萄球菌多見；臨床癥狀多不典型，熱型不規(guī)則；易發(fā)生休克及多臟器功能損害，預(yù)后嚴重。,燒傷后敗血癥,發(fā)生敗血癥的幾率和程度與燒傷創(chuàng)面大小及嚴重程度

25、呈正比；致病菌比金葡萄、綠膿桿菌最為常見，易發(fā)生復(fù)數(shù)菌混合感染；臨床表現(xiàn)常很嚴重，毒血癥癥狀明顯，常出現(xiàn)過高熱或體溫不升、感染性休克、中毒性心肌炎、中毒性肝炎及中毒性腸麻痹等。,醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥,近年來發(fā)病率明顯增加，可達敗血癥總數(shù)的30～50%，其中絕大多數(shù)患有嚴重的基礎(chǔ)疾病，部分為醫(yī)源性感染。常見致病菌是大腸桿菌、肺炎桿菌、金葡萄和綠膿桿菌等。此類患者往往機體健康狀況差，病情嚴重。致病菌多有耐藥性，抗菌素治療效果差。,,,,,預(yù)防,

26、加強勞動保護，避免外傷及傷口感染 做好醫(yī)院各病房的消毒隔防工作，防止致病菌及條件致病菌在醫(yī)院內(nèi)的交叉感染。 合理使用抗菌藥物及腎上腺皮質(zhì)激素，注意防止菌群失調(diào)。 在進行各種手術(shù)、器械檢查、靜脈穿刺、留置導(dǎo)管等技術(shù)操作時，應(yīng)嚴密消毒，注意無菌操作。,病例討論,Vg 男 50歲 德國人 以 發(fā)熱7日于 2008年11月10日入院。 病人于入院前12日飲酒后出現(xiàn)頭暈，頭痛，噴射性嘔吐，隨后出現(xiàn)暈厥，急診送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查MRI示小腦梗塞

27、，給予脫水降顱壓，營養(yǎng)腦細胞等處理，頭暈，頭痛緩解，無再暈厥，嘔吐，但入院后第5天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達41℃給予氧氟沙星、頭孢他啶抗感染，仍持續(xù)發(fā)熱，今轉(zhuǎn)本院進一步診治?；颊?0年前曾因車禍行腰椎人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。,,查體： T 40.2℃ BP 120/70mmHg 神清 皮膚完整無破潰 雙下肺可聞及細濕羅音。腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。閉目難立。血常規(guī) WBC 19.8&

28、#215;109/L,N 0.88 肝腎功血糖電解質(zhì)基本正常。肥達氏反應(yīng)、外斐氏反應(yīng)均陰性，腦脊液檢查基本正常范圍。墨汁染色（－）,試訴該病人目前診斷及診斷依據(jù)該病人應(yīng)進一步做何檢查,,,入院后予左氧氟沙星、馬斯平抗感染及脫水降顱壓，補液營養(yǎng)支持對癥治療，患者仍持續(xù)發(fā)熱，攝胸片示雙下肺炎。血培養(yǎng)示：表皮葡萄球菌。請問改以下哪些抗菌素較為合理青霉素萬古霉素莫西沙星阿米卡星頭孢他啶,結(jié)局,根據(jù)藥敏改用替考拉林，3天后患者體溫恢復(fù)