敗血癥

1、敗血癥,Septicemia,教學(xué)目標(biāo)與要求：,一、掌握敗血癥的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)和治療。二、熟悉敗血癥的病原學(xué)、發(fā)病機(jī)制與病理解剖、實(shí)驗(yàn)室檢查、鑒別診斷。三、了解敗血癥的預(yù)后。,敗血癥,又有學(xué)者稱膿毒血癥是病原菌及其毒素侵入血流所引起的臨床綜合癥，是一種嚴(yán)重的全身感染。 臨床上以寒戰(zhàn)、高熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、皮疹、關(guān)節(jié)痛及肝脾腫大為臨床癥狀，部分可有神志改變、感染性休克、DIC、遷徙性病灶等。,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,

2、是指人體對(duì)各種損害因素所引起的全身性炎癥反應(yīng)。 符合以下兩條或兩條以上者： ①體溫>38℃或90次/分； ③呼吸>20次/分或PaCO212×109/L或10%。由微生物感染所引起的SIRS就是膿毒血癥,重型敗血癥,是指在感染引發(fā)SIRS的基礎(chǔ)上出現(xiàn)一個(gè)臟器功能衰竭 。若發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上臟器功能衰竭時(shí)稱為多器官功能障礙綜合征（MODS）。,流行病學(xué),隨著細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重，創(chuàng)傷性診療技術(shù)領(lǐng)域的不斷擴(kuò)大，腫瘤

3、綜合治療的廣泛開(kāi)展，宿主免疫缺陷機(jī)會(huì)增多及免疫抑制劑的應(yīng)用，醫(yī)院感染治療難度的增加，敗血癥發(fā)病率有逐漸增高趨勢(shì)。,病原學(xué),1935年以前，敗血癥主要由化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等革蘭氏陽(yáng)性菌引起，少數(shù)由革蘭氏陰性菌引起。 70年代革蘭氏陰性敗血癥超過(guò)革蘭氏陽(yáng)性菌敗血癥。 至80年代，第三代頭孢菌素、氨基糖苷和氟喹諾酮等抗生素的廣泛應(yīng)用，加之MARS（耐甲氧西林葡萄球菌）和MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）的出現(xiàn)

4、，革蘭氏陽(yáng)性菌又成為敗血癥的主要病原菌。,常見(jiàn)病原菌,革蘭陽(yáng)性菌 主要為葡萄球菌、腸球菌、 鏈球菌。 革蘭陰性菌 ：以大腸桿菌最為常見(jiàn)，厭氧菌 ：占敗血癥總數(shù)的5-7%左右，主要為脆弱桿菌、梭狀芽孢桿菌與消化鏈球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等。 真菌 ：主要為白色念珠菌， 其他：條件致病菌如李斯特菌、腐生葡萄球菌等。,復(fù)數(shù)菌敗血癥,是指兩種或兩種以上細(xì)菌同時(shí)的感染。在臨床上同一血培養(yǎng)可檢得二個(gè)或二個(gè)以上的致病菌，或在72

5、小時(shí)以內(nèi)從同一病人不同血培養(yǎng)標(biāo)本中檢得二種或二種以上的致病菌為復(fù)數(shù)菌敗血癥，多見(jiàn)于嚴(yán)重?zé)齻蛎庖吖δ車?yán)重低下者。,發(fā)病機(jī)制,病原菌侵入血循環(huán)后是否引起敗血癥取決于人體的防御免疫功能和細(xì)菌的毒力和數(shù)量?jī)煞矫妗?人體因素,機(jī)體免疫防御功能缺陷是敗血癥的最重要誘因。 健康者在病原菌入侵后，一般僅表現(xiàn)短暫的菌血癥，細(xì)菌被機(jī)體的防御系統(tǒng)迅速消滅，并不引起明顯癥狀，當(dāng)機(jī)體免疫功能下降時(shí)，不能充分發(fā)揮其吞噬殺滅細(xì)菌的作用，即使入侵的細(xì)菌量較少，致

6、病力不強(qiáng)也能引起敗血癥。,人體免疫功能不足的因素,各種原因引起的中性粒細(xì)胞缺乏或減少 免疫抑制劑的應(yīng)用 醫(yī)源性感染隨著各種診療技術(shù)在臨床應(yīng)用的增多，治療方法的不斷更新，各種病原菌尤其是條件致病菌所引起的醫(yī)源性感染也逐漸增多。 各種嚴(yán)重的慢性疾病,細(xì)菌因素,主要與病原菌的毒力和數(shù)量有關(guān)。毒力強(qiáng)或數(shù)量多的致病菌進(jìn)入機(jī)體，引起敗血癥的可能性較大。,臨床表現(xiàn),敗血癥無(wú)特異的臨床表現(xiàn)。大多無(wú)明確的潛伏期。,主要臨床表現(xiàn),原發(fā)感染灶 與

7、其在人體的分布部位有關(guān) 毒血癥癥狀 起病多急驟。常有寒戰(zhàn)、高熱 皮疹 見(jiàn)于部分患者，以瘀點(diǎn)最為多見(jiàn) 關(guān)節(jié)癥狀 多見(jiàn)于革蘭陽(yáng)性球菌和產(chǎn)堿桿菌敗血癥 肝脾腫大   一般僅輕度腫大。 遷徙性病灶 隨病原菌而不同。 感染性休克   約見(jiàn)于1/5～1/3敗血癥患者，,金黃色葡萄球菌敗血癥,原發(fā)病灶多為皮膚粘膜的化膿性炎癥。臨床表現(xiàn)典型，起病急，寒戰(zhàn)高熱，皮疹形態(tài)多樣化，以瘀

8、點(diǎn)最為常見(jiàn)，膿胞疹雖少見(jiàn)，但其存在有利于診斷；部分可出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀（20%），易發(fā)生遷徙性病灶，金葡萄菌敗血癥發(fā)生心內(nèi)膜炎高達(dá)8%，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、進(jìn)行性貧血，反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)，有內(nèi)臟血管栓塞，血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性，需要行心超檢查明確診斷。耐甲氧西林金葡菌（MRSA）在院內(nèi)感染多見(jiàn)，病死率高。,表皮葡萄球菌敗血癥,占敗血癥總數(shù)10%--15%，以院內(nèi)感染多見(jiàn)。常見(jiàn)于體內(nèi)異物留置、如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、導(dǎo)管、起搏器等。耐藥情況嚴(yán)重，耐甲氧西林的菌株（

9、MRSE）多見(jiàn)，皮疹少見(jiàn)，潛伏期長(zhǎng)，很少有遷徙性感染灶。,革蘭陰性桿菌敗血癥,多繼發(fā)于慢性疾病基礎(chǔ)上，病前健康狀況差，故院內(nèi)感染較多；以大腸桿菌最為常見(jiàn)，其次為肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌（產(chǎn)氣桿菌、凝團(tuán)桿菌等）、綠膿桿菌、變形桿菌、枸櫞酸桿菌及沙雷菌等。原發(fā)炎癥主要為膽道、泌尿道和腸道感染，其次為女性生殖道與呼吸道感染；,真菌敗血癥,發(fā)病率有明顯增加趨勢(shì)，多見(jiàn)于老年及小兒、免疫功能低下者，一般發(fā)生在嚴(yán)重原發(fā)疾病的病程后期；誘因多長(zhǎng)期應(yīng)用抗生

10、素、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及留置導(dǎo)管等，絕大多數(shù)為院內(nèi)感染；病情發(fā)展緩慢，臨床表現(xiàn)無(wú)特異，全身中毒癥狀一般較輕，常被原發(fā)病的表現(xiàn)所掩蓋；,厭氧菌敗血癥,致病菌主要為脆弱類桿菌（80～90%），常與需氧菌摻雜一起，引起復(fù)數(shù)菌敗血癥；患者多為新生兒及慢性病病人；原發(fā)炎癥主要為腹腔內(nèi)感染，女性生殖道、褥瘡等；臨床表現(xiàn)與需氧菌敗血癥基本相似，其特征為：①部分病人出現(xiàn)黃疸②易引起血栓性靜脈炎、遷徙性膿腫。 ③厭氧菌產(chǎn)生毒素，可致輕度溶血。,革

11、蘭陽(yáng)性菌與革蘭陰性菌敗血癥的鑒別要點(diǎn),1、原發(fā)病灶 革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥原發(fā)病灶：皮膚或呼吸道感染，骨髓炎、中耳炎等 革蘭陰性桿菌敗血癥原發(fā)病灶：尿路、膽道和腸道感染，肝硬化等,,2、誘因 革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥：擠壓癤、瘡，創(chuàng)傷，切開(kāi)未成熟的膿腫 革蘭陰性桿菌敗血癥：腹部或尿路手術(shù)及診療技術(shù)操作3、癥狀和并發(fā)癥 革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥：皮疹、關(guān)節(jié)癥狀、心內(nèi)膜炎及遷徙性損害多見(jiàn) 革蘭陰性桿菌敗血癥：雙峰

12、熱、高熱伴相對(duì)緩脈、感染性休克、DIC多見(jiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,1 血常規(guī)   白細(xì)胞總數(shù)大多顯著增高。2 病原學(xué)檢查 膿液、腦脊液、胸腹水、瘀點(diǎn)、痰液等直接涂片檢查，對(duì)敗血癥的快速診斷有一定參考價(jià)值。 細(xì)菌培養(yǎng)   血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性是確診的主要依據(jù)。3 影像學(xué)檢查4分子生物學(xué)檢查 5 其他 CRP PCT IL-6 IL-8 等,PCT 降鈣素原,降鈣素原是一種功能蛋白，由１１４～１１６個(gè)

13、氨基酸分子組成。ＰＣＴ是降鈣素（ＣＴ ）的前體，它可以在酶的作用下逐步裂解成氨基末端ＰＣＴ、 個(gè)氨基酸的 ＣＴ 和２１個(gè)氨基酸的降鈣３２蛋白。正常情況下，降鈣素原由甲狀腺 Ｃ細(xì)胞產(chǎn)生與分泌。在病理狀態(tài)下，甲狀腺以外的其他器官組織都可產(chǎn)生降鈣素原,降鈣素原的臨床意義,ＰＣＴ升高的意義　１ 是膿血癥特異性的標(biāo)志物，正常值是＜０．１ｎｇ／ｍＬ（超過(guò)９５％的健康觀察者的 ＰＣＴ水平在此范圍）。以全身炎癥反應(yīng)為特征的細(xì)菌感染可誘導(dǎo) ＰＣ

14、Ｔ 釋放，使血漿ＰＣＴ水平升高。在０．５ｎｇ／ｍＬ水平就應(yīng)該考慮膿毒血癥的可能。而在一般情況，膿毒血癥的ＰＣＴ值應(yīng)該更高。若是局部細(xì)菌感染，血漿中ＰＣＴ的水平一般小于０．５ｎｇ／ｍＬ在某些情況下，非細(xì)菌性因素也能使得 ＰＣＴ 水平升高。比如部分嚴(yán)重的真菌感染，嚴(yán)重創(chuàng)傷初期，持續(xù)的循環(huán)性休克，多器官功能不全，重癥胰腺炎，嚴(yán)重的肝腎疾病等等。對(duì)于病毒性感染，腫瘤，慢性炎癥或者自身免疫性疾病，ＰＣＴ 的水平不會(huì)受到影響。,,ＰＣＴ用于評(píng)估膿毒

15、癥及全身炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度?。校肨水平與膿毒癥及全身炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度有相關(guān)性。低ＰＣT水平表明全身炎癥反應(yīng)水平較低，感染對(duì)生命的威脅比較低.高ＰＣＴ水平表明全身炎癥反應(yīng)水平較高，常與膿毒血癥或者感染性休克有關(guān)，出現(xiàn)器官功能障礙的可能性也比較大。,ＰＣＴ用于評(píng)估嚴(yán)重細(xì)菌感染疾病的病情進(jìn)展,ＰＣＴ 的半衰期為（ ２５～３０）ｈ，在體外具有良好的穩(wěn)定性［２］。因此，可以用ＰＣＴ來(lái)評(píng)估嚴(yán)重細(xì)菌感染疾病的病情進(jìn)展。連續(xù)監(jiān)測(cè)ＰＣＴ水平， 水

16、平升高或者持續(xù)高水平視為存在嚴(yán)重感染，ＰＣＴ水平下降視為治療成功或者感染得到控制。對(duì)于有嚴(yán)重膿毒癥的術(shù)后危重病人的 早期生存率評(píng)估， ＰＣＴ監(jiān)測(cè)是對(duì)ＳＯＦＡ積分評(píng)估的一個(gè)有用的補(bǔ)充手段。,ＰＣＴ用于監(jiān)測(cè)抗菌藥物治療,病人經(jīng)過(guò)抗菌藥物治療，通過(guò)監(jiān)測(cè)ＰＣＴ水平，可以反饋治療是否有效，再調(diào)整抗菌藥物使用來(lái)達(dá)到預(yù)期效果。很多研究表明通過(guò)監(jiān)測(cè)ＰＣＴ水平來(lái)調(diào)整抗菌藥物的使用可以使療程縮短。,降鈣素原的臨床應(yīng)用,,ＰＣＴ在敗血癥中的應(yīng)用,出現(xiàn)敗血癥的

17、患者往往發(fā)生急性的多個(gè)器官的轉(zhuǎn)移性感染，并出現(xiàn)各種急性感染，癥狀一旦懷疑，應(yīng)立即采血檢驗(yàn)，一旦確診應(yīng)立即針對(duì)感染菌治療。血培養(yǎng)是菌血癥確診的金標(biāo)準(zhǔn)，可鑒定出菌株及藥敏，然而血培養(yǎng)耗時(shí)較長(zhǎng)，陽(yáng)性率低，對(duì)菌血癥診斷支持不足血清ＰＣＴ作為菌血癥的特異性指標(biāo)，有利于快速診斷，但不能明確感染的菌株。兩者聯(lián)合檢測(cè)，既能對(duì)菌血癥進(jìn)行早期診斷，又能指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理應(yīng)用抗菌藥物。,ＰＣＴ在肺炎中的臨床應(yīng)用,肺炎根據(jù)病因分類可分為細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、真

18、菌性肺炎和其他病原體所致肺炎等。在感染性肺炎中，ＰＣＴ可用于鑒別診斷細(xì)菌性肺炎及非細(xì)菌性肺炎，細(xì)菌性肺炎血清ＰＣＴ 的濃度及陽(yáng)性率明顯高于肺炎支原體肺炎、病毒性肺炎和健康人。ＰＣＴ 對(duì)重癥肺炎預(yù)后的 作用也非 常大。ＰＣＴ 可評(píng)估老年肺炎的嚴(yán)重 程 度，ＰＣＴ＞１０ｎｇ／ｍＬ可作為老年肺炎預(yù)后不良指標(biāo)［４］。在ＩＣＵ中的因重癥肺炎進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中，ＰＣＴ 水平與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，ＰＣＴ水平可以預(yù)測(cè)患者２８ｄ病死率?；颊叩模校茫?/p>

19、水平高于１．３ｎｇ／ｍＬ，提示患者發(fā)生多器官功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高,診斷,臨床表現(xiàn) 凡有不明原因的急性高熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞總數(shù)有中性粒細(xì)胞顯著增高而無(wú)局限于單一系統(tǒng)的癥狀與體征時(shí)，應(yīng)考慮敗血癥的可能。凡新近有皮膚局部炎癥，或劑壓癤瘡史，或有尿路、膽道、呼吸道等處感染，治療后仍不能控制體溫者應(yīng)高度懷疑敗血癥的可能。若病程中出現(xiàn)瘀點(diǎn)、肝脾腫大、遷徙性膿腫、感染性休克等，則敗血癥診斷基本確立。仔細(xì)詢問(wèn)病史、認(rèn)真查體既有助于確立診斷，又可發(fā)現(xiàn)原發(fā)

20、病灶，并由原發(fā)病灶的部伴及性質(zhì)推測(cè)出病原菌的種類，利于治療。血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性是確診的主要依據(jù)，,鑒別診斷,成人Still病 傷寒 粟粒性結(jié)核 惡性組織細(xì)胞病（噬血綜合癥） 其他  尚需與深部淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、布氏桿菌病、風(fēng)濕病、病毒性感染及立克次體病等相鑒別。,預(yù)后,病死率30—40%。鏈球菌感染病死率低，腸球菌敗血癥病死率15—35%，革蘭陰性桿菌敗血癥病死率40%左右。院內(nèi)感染病死率高于院外感染。真菌

21、性敗血癥和銅綠假單胞菌敗血癥病死率高達(dá)60% 有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者病死率高。,治療,敗血癥是一種復(fù)雜的、可累及各組織、臟器的全身性感染。治療上除應(yīng)積極抗感染、治療原發(fā)病和調(diào)節(jié)免疫狀況外，尚須治療由敗血癥所致的感染性休克、DIC、心腎功能不全等并發(fā)癥。 （一）一般和對(duì)癥治療 臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充適量維生素。,病原治療—抗菌藥物的應(yīng)用,抗菌藥物應(yīng)用原則和方法 及時(shí)選用適當(dāng)?shù)目咕幬锸侵委煹年P(guān)鍵。應(yīng)注意早期、足量并以殺菌劑為主；一般兩種抗菌

22、藥物聯(lián)合應(yīng)用，靜脈給藥；首次劑量宜偏大，注意藥物的半衰期，分次給藥；療程一般三周以上，或熱退后7～10天。有遷徙病灶時(shí)，療程應(yīng)延長(zhǎng)。,經(jīng)驗(yàn)治療,初步考慮為敗血癥，病原菌不能確定時(shí)，可先選用兼顧革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌的抗菌譜較廣的藥物，多采用半合成青霉素或第三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖甙類抗生素,葡萄球菌敗血癥,耐藥嚴(yán)重。首選苯唑西林、萬(wàn)古霉素MRSA、MRSE：萬(wàn)古霉素、 替考拉寧,鏈球菌敗血癥：,溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌可用青霉素；

23、    腸球菌用萬(wàn)古霉素、泰能。,革蘭氏陰性菌敗血癥,耐藥嚴(yán)重，臨床選用哌拉西林、第二、三代頭孢菌素、加酶抑制劑抗生素：舒普深、特治星。碳青霉烯類 泰能（亞胺培南+西拉司?。?、美平效果最強(qiáng),厭氧菌敗血癥,首選甲硝唑（滅滴靈），因多為混合感染，需同時(shí)治療需氧菌。,真菌性敗血癥,用二性霉素B、氟康唑、5-氟胞嘧啶等。,,細(xì)菌培養(yǎng)已陽(yáng)性，病原菌明確時(shí)，可按藥敏試驗(yàn)選用適當(dāng)?shù)目咕幬锘蚋鶕?jù)表,特殊類型敗血癥,新生

24、兒敗血癥     常見(jiàn)的致病菌為大腸桿菌、金葡萄、B族溶血性鏈球菌及肺炎桿菌等，多由未愈合的臍帶、皮膚粘膜感染處侵入；由于免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，臨床表現(xiàn)可非常隱匿，,老年人敗血癥,常發(fā)生在肺心病、膽石癥、糖尿病、血液病、前列腺肥大等疾病基礎(chǔ)上；致病菌以革蘭陰性桿菌及葡萄球菌多見(jiàn)；臨床癥狀多不典型，熱型不規(guī)則；易發(fā)生休克及多臟器功能損害，預(yù)后嚴(yán)重。,燒傷后敗血癥,發(fā)生敗血癥的幾率和程度與燒傷創(chuàng)面大小及嚴(yán)重程度

25、呈正比；致病菌比金葡萄、綠膿桿菌最為常見(jiàn)，易發(fā)生復(fù)數(shù)菌混合感染；臨床表現(xiàn)常很嚴(yán)重，毒血癥癥狀明顯，常出現(xiàn)過(guò)高熱或體溫不升、感染性休克、中毒性心肌炎、中毒性肝炎及中毒性腸麻痹等。,醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥,近年來(lái)發(fā)病率明顯增加，可達(dá)敗血癥總數(shù)的30～50%，其中絕大多數(shù)患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，部分為醫(yī)源性感染。常見(jiàn)致病菌是大腸桿菌、肺炎桿菌、金葡萄和綠膿桿菌等。此類患者往往機(jī)體健康狀況差，病情嚴(yán)重。致病菌多有耐藥性，抗菌素治療效果差。,,,,,預(yù)防,

26、加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，避免外傷及傷口感染 做好醫(yī)院各病房的消毒隔防工作，防止致病菌及條件致病菌在醫(yī)院內(nèi)的交叉感染。 合理使用抗菌藥物及腎上腺皮質(zhì)激素，注意防止菌群失調(diào)。 在進(jìn)行各種手術(shù)、器械檢查、靜脈穿刺、留置導(dǎo)管等技術(shù)操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密消毒，注意無(wú)菌操作。,病例討論,Vg 男 50歲 德國(guó)人 以 發(fā)熱7日于 2008年11月10日入院。 病人于入院前12日飲酒后出現(xiàn)頭暈，頭痛，噴射性嘔吐，隨后出現(xiàn)暈厥，急診送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查MRI示小腦梗塞

27、，給予脫水降顱壓，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等處理，頭暈，頭痛緩解，無(wú)再暈厥，嘔吐，但入院后第5天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)41℃給予氧氟沙星、頭孢他啶抗感染，仍持續(xù)發(fā)熱，今轉(zhuǎn)本院進(jìn)一步診治?；颊?0年前曾因車禍行腰椎人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。,,查體： T 40.2℃ BP 120/70mmHg 神清 皮膚完整無(wú)破潰 雙下肺可聞及細(xì)濕羅音。腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。閉目難立。血常規(guī) WBC 19.8&

28、#215;109/L,N 0.88 肝腎功血糖電解質(zhì)基本正常。肥達(dá)氏反應(yīng)、外斐氏反應(yīng)均陰性，腦脊液檢查基本正常范圍。墨汁染色（－）,試訴該病人目前診斷及診斷依據(jù)該病人應(yīng)進(jìn)一步做何檢查,,,入院后予左氧氟沙星、馬斯平抗感染及脫水降顱壓，補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療，患者仍持續(xù)發(fā)熱，攝胸片示雙下肺炎。血培養(yǎng)示：表皮葡萄球菌。請(qǐng)問(wèn)改以下哪些抗菌素較為合理青霉素萬(wàn)古霉素莫西沙星阿米卡星頭孢他啶,結(jié)局,根據(jù)藥敏改用替考拉林，3天后患者體溫恢復(fù)