敗血癥休克處理指南

1、敗血癥休克處理指南程國強復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院新生兒科,內(nèi)容,病例….流行病學(xué)病理生理定義處理液體 血流動力學(xué)支持新的治療方法結(jié)論,休克病例,3 歲男孩發(fā)熱 3 天今天出現(xiàn)明顯激惹,有時無精打采，24小時無尿在急診間昏睡但可喚醒T 39.50C, HR 180, RR 50, BP 78/15脈搏洪大, 毛細血管充盈時間縮短給予 40 cc/kg NS擴容, 轉(zhuǎn)院診斷和處理？,流行病學(xué) : 敗血癥休克

2、,兒童死亡的主要原因之一死亡率 (兒童) : 10% 雙峰分布第一次高峰發(fā)生在新生兒期第二次在2歲左右在過去的10年發(fā)病率增加了139％，管理遇到的挑戰(zhàn),病理生理,微生物侵襲 --> 全身炎癥反應(yīng)內(nèi)毒素微生物本身成分 (LPS)外毒素微生物釋放全身釋放炎癥介質(zhì)細胞因子 : IL-1, IL-6 and TNF-? TNF-? -->白三烯，血小板活化因子，蛋白酶，一氧化氮,病理生理,病理生理,促凝狀

3、態(tài) 細胞因子釋放- “凝血組織因子- ”外源性凝血途徑- “凝血酶和纖維蛋白沉積形成氧輸送和氧代謝異常 局部微血管血流調(diào)節(jié)障礙 血栓和微循環(huán)缺血異常血管張力和滲透 毛細血管通透性增加 全身血管阻力增加心輸出量減少,敗血癥休克瀑布式反應(yīng),,,SIRS/S敗血癥/敗血癥休克,炎癥介質(zhì)釋放,異常血管張力和滲出,心功能不全,氧輸送和代謝異常,凝血功能異常,SIRS

4、 : 定義,至少存在下列指標(biāo)的 2/4中心溫度 > 38.50C or 正常年齡 2 SD (或正常年齡 2 SD白細胞計數(shù)相對于該年齡值增加或減少注 : 上述四條診斷標(biāo)準(zhǔn)中至少包括下列一條：中心溫度異?；虬准毎嫈?shù)異常,Goldstein B, Ped Critical Care, 2005,定義,敗血癥SIRS 作為疑似或確診感染的指標(biāo)嚴(yán)重 : 器官功能不全證據(jù)敗血癥休克敗血癥 和 心血管功能不全 : 盡管給予

5、 40 cc/kg NS 擴容BP 30C,為什么要區(qū)分?,定義 : 敗血癥休克,暖休克 (早期)低灌注包括精神狀態(tài)差，毛細管填充盈時間2秒,外周脈搏細弱低血壓液體療法無效 / 多巴胺抵抗休克持續(xù)存在， 盡管擴容 >60 cc/kg 和多巴胺輸注 10 ug/kg/min,Carcillo JA, Critical Care Med 2002,回到本病例,3 歲男孩發(fā)熱 3 天今天出現(xiàn)明顯激惹,有時無精打采，24

6、小時無尿在急診間昏睡但可喚醒T 39.50C, HR 180, RR 50, BP 78/15脈搏洪大, 毛細血管充盈時間縮短給予 40 cc/kg NS擴容, 轉(zhuǎn)院診斷和處理？,For this child :,該患兒是否滿足下列診斷標(biāo)準(zhǔn)SIRS?敗血癥休克?暖休克?液體治療難于糾正的休克?,病情進展,轉(zhuǎn)運前電話請你會診你將給他們何種建議處理該患兒?你到達前要求他們做什么準(zhǔn)備?,治療,維持氣道, 氧療和機械通氣

7、監(jiān)測 :氧飽和度, HR/心律, BP,溫度, U/OIV 通路 x 2 (最少)血液學(xué)檢查監(jiān)測血糖 和鈣至少2次血培養(yǎng)治療積極的液體治療血流動力學(xué)支持 : 藥物抗生素 – 在第一時間糾正代謝紊亂,病情進展,推薦醫(yī)生給予 NS 20 cc/kg他問 :補液速度如何?3次擴容后如果血壓仍低是否繼續(xù)給予擴容?白蛋白如何, 是否比生理鹽水更好?那么多液體是否可能導(dǎo)致肺水腫或腦水腫?你怎么回答 ……,敗血癥休克

8、的液體治療,主要治療擴容 20 cc/kg根據(jù)臨床監(jiān)測確定滴注速度晶體液 vs. 膠體液 : 仍然有爭議早擴容, 液體足夠!第一個小時超過 40 cc/kg快速擴容 可以 提高存活率降低持續(xù)性低血壓肺水腫或 ARDS危險性沒有增加,,Carcillo JA, JAMA, 1991,敗血癥休克液體療法,指南典型患兒低血容量明顯一般開始需要 40-60 cc/kg觀察心功能衰竭癥狀擴容效果差? 考慮 :

9、侵襲性監(jiān)測超聲心動圖 (除外心包積液)可能并發(fā)癥 :低蛋白血癥: GI 功能不全腸壁水腫ARDS 或腦水腫發(fā)生的危險性沒有增加,其它液體應(yīng)用情況?,血維持血球壓積在正常范圍氧的輸送依賴于血紅蛋白最小 = 100 g/L (敗血癥休克)新鮮冰凍血漿糾正異常的 PTT/INR不要快速推注 --> 血管活性激肽導(dǎo)致低血壓,Carcillo JA, Critical Care Med 2002,回到該病例….,1消失

10、后你到達醫(yī)院孩子已經(jīng)給予 60 cc/kg NS 擴容生命體征 : HR 180, RR 60, BP 55/P四肢末端冷毛細血管充盈時間 4 secs護士告訴你醫(yī)生已經(jīng)決定給予血管活性藥物.她想知道 : 敗血癥休克為什么會發(fā)生心功能不全?,心功能不全,敗血癥休克病理TNF-?, NO 和 IL-1ß : 抑制心肌功能和收縮心肌缺血 (高凝狀態(tài))對 ß1 腎上腺素刺激反應(yīng)降低stimulatio

11、n,敗血癥休克心肌功能不全,結(jié)果舒張末期容積增加左心射血分?jǐn)?shù)降低右心室功能降低體循環(huán)阻力降低 (或升高)肺血管阻力升高,病例…. 繼續(xù),你最后對為什么會出現(xiàn)心功能不全作出解釋同時, 病人病情惡化你正考慮開始輸液支持血壓做決定前你要考慮到什么?那些心血管藥物可以得到?,心血管藥物,? -腎上腺素能 ? 1-腎上腺素效應(yīng):血管平滑肌收縮 ? 2-腎上腺素效應(yīng):血管平滑肌舒張—僅在低劑量時，且效應(yīng)弱 如腎上腺素.,

12、心血管藥物,ß-腎上腺素能藥物ß1-腎上腺素效應(yīng):直接心臟效應(yīng)正性肌力作用 正變時作用ß2-腎上腺素能效應(yīng) :血管舒張支氣管擴張,多巴胺,酶代謝過程中產(chǎn)生中間代謝產(chǎn)物去甲腎上腺素劑量依賴效應(yīng) : ß (5-10 ug/kg/min) ? (10-20 ug/kg/min) 指征補液難于糾正的敗血癥性休克首選藥物改善心輸出量 : 再分布或心源性休克, 開始劑量為5-10

13、ug/kg/min恢復(fù)后穩(wěn)定, 10-20 ug/kg/min,,多巴酚丁胺,人工合成的兒茶酚胺 (β受體激動劑) :正性肌力作用 (增加射血量)外周血管舒張 (降低后負(fù)荷)正變時效應(yīng) (增加 HR)指征補液難于糾正的敗血癥休克首選藥物之一低心出量狀態(tài): 心源性休克嚴(yán)重休克 : 聯(lián)合去甲/腎上腺素 擴張外周血管,腎上腺素,? 和 ß-腎上腺素能制劑劑量依賴效應(yīng) (ug/kg/min):0.01-0.08 =

14、 ß1 和 ß2 效應(yīng). 增加心輸出量輕度血管擴張效應(yīng)0.1-2.0 = ß1 和 ? 1混合效應(yīng)增加心輸出量增加 SVR = 血管收縮,腎上腺素,指征 :低心輸出量 ß 效應(yīng)改善心功能 ? 效應(yīng) 增加后負(fù)荷 降低心輸出量 (大劑量)敗血癥休克正性肌力作用和血管收縮效應(yīng)可用于多巴胺抵抗的冷休克,去甲腎上腺素,大體上, 去甲腎上腺素和腎上腺素臨床應(yīng)用過程中劑量是有明顯差別的,

15、血管收縮效應(yīng)重于增加心輸出量.如. 去甲腎上腺素一般增加血壓和 SVR, 不能增加心輸出量.,去甲腎上腺素,不良作用:同腎上腺素可能減少末梢循環(huán)灌注，需聯(lián)合應(yīng)用血管舒張藥如多巴酚丁胺或硝普鈉 增加心臟耗氧量，對內(nèi)臟循環(huán)影響更嚴(yán)重,米力農(nóng)/安力農(nóng),屬于新的一類制劑 “雙吡啶類”非受體介導(dǎo)作用 選擇性抑制磷酸二酯酶 III ， 導(dǎo)致 cAMP 在心肌積聚。cAMP 增加心肌收縮力和心率，增加心肌舒張程度正性肌力作用, 血管舒

16、張作用和改善心臟舒張功能,安力農(nóng),第一代制劑 – 現(xiàn)在很少用 長半衰期 (4.4 hours) ，負(fù)荷量后低血壓時間可能延長可能導(dǎo)致血小板減少劑量: 負(fù)荷量 0.75 mg/kg ，5-10 ug/kg/min米力農(nóng)是這類藥物中優(yōu)先選擇的,米力農(nóng),通過增加收縮力, 降低 SVR, PVR (?), 改善心臟舒張效應(yīng)，增加 CO; 血管舒張降低前負(fù)荷 對左心室功能具有獨一無二的益處半衰期 1-2 hours負(fù)荷量 50 ug

17、/kg 大于 30 mins ，維持量 0.3 -0.75 ug/kg/min心肌耗氧量不增加,硝普鈉,直接作用于動靜脈平滑肌導(dǎo)致血管舒張.指征 :腎上腺素抵抗, 低血容量 且 體循環(huán)阻力增加心臟手術(shù)后降低后負(fù)荷 高血壓即刻作用; 半衰期短;劑量 : 0.5 ug/kg/min - 5 ug/kg/min 直到出現(xiàn)療效,硝普鈉鹽,注意 :氰化物毒性靜脈血管舒張未預(yù)料的右心室前負(fù)荷降低V/Q 比例失調(diào)，導(dǎo)致全身低氧,

18、加壓素,作用機制直接血管收縮無正性肌力作用 或變時效應(yīng)可能導(dǎo)致心輸出量或肝睥血流量降低指征盡管足夠擴容和大劑量的傳統(tǒng)升壓藥后，休克難于糾正可考慮應(yīng)用劑量0.0001 - 0.001 U/kg/min,現(xiàn)在做一下深呼吸!,,心血管藥物 : 總結(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,,,回到本病例,仔細考慮你的選擇后, 決定給予多巴胺, 10 ug/kg/min這時你注意到床旁血糖監(jiān)測較低.如何糾正?你是否要考慮其它代謝或激

19、素異常?,不要忘記這些!,維持代謝和 激素平衡糖監(jiān)測和治療低血糖鈣低鈣血癥 : 心功能不全的常見原因維持正常離子鈣水平甲狀腺甲狀腺功能不全時考慮替代治療,激素和敗血癥休克,為什么要用激素?敗血癥休克腎上腺功能不全的發(fā)生率 50%文獻成人研究, meta-分析大劑量, 短療程 (5 天)降低住院期間病死率和 28天病死率降低血管加壓素應(yīng)用時間,Annane D, BMJ 2004,兒童期激素應(yīng)用,基本應(yīng)用 :腎

20、上腺皮質(zhì)功能不全兒童維持應(yīng)用, 或存在下列高危因素 :既往慢性應(yīng)用病史垂體或腎上腺疾病Purpura fulminans with associated Waterhouse-Friedrichson syndrome證實皮質(zhì)激素缺乏,當(dāng)然, 你的病人病情惡化..,你的病人血壓沒有改善.增加多巴胺到 20 ug/kg/min再次評估HR 180, 脈搏弱 四肢冷BP 50/P下面輸注什么, 為什么?,放在一起考慮,,敗

21、血癥休克的管理,,敗血癥休克的管理,新進展如何?,,激活的蛋白 C,背景APC : 抗凝血Profibrinolytic抗炎特征降低 TNF- ?產(chǎn)生抑制因子 V 和 VIII 的活化--> 降低凝血酶形成 刺激纖維蛋白溶解嚴(yán)重感染病人 APC降低,激活的蛋白 C,是否有效?成人研究 : 效果好 (2001)降低 28 天病死率不良反應(yīng) : 出血兒童 :無 RCTs出血危險性增加, 甚至顱內(nèi)出血基礎(chǔ)病死

22、率較成人低 --> 絕對效應(yīng)低目前, 不推薦常規(guī)應(yīng)用,Bernard GR, NEJM, 2001Giroir BP, Curr Opin Ped, 2003,抗纖維蛋白酶III,背景抗纖維蛋白酶 III內(nèi)源性抗凝血劑抑制凝血酶活性抑制凝血劑鏈反應(yīng)的多種成分嚴(yán)重敗血癥病人 抗凝血酶 III消耗是否有效?No : 成人研究沒有減少死亡率S/E : 增加出血,Burns JP, Ped Emerg Care, 20

23、03,其它治療 (不確定是否有效),抗細胞因子治療TNF 和 IL-1抗體抗炎癥細胞因子IL-1 受體拮抗劑內(nèi)毒素結(jié)合蛋白殺菌滲透性增加蛋白抗內(nèi)毒素治療LAP單克隆抗體,回到本病例,病人給予多巴胺和腎上腺素輸注血壓上升到 80/P轉(zhuǎn)到PICU,中心靜脈置管增加腎上腺素劑量進一步擴容輸血 和 新鮮冰凍血漿改善凝血功能,結(jié)論,感染性休克的死亡率高，應(yīng)積極發(fā)現(xiàn)和治療感染性休克的孩子在第一個小時需要給予60毫升/公斤