敗血癥王程

1、敗血癥 Septicemia,南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 感染內(nèi)科王 程 Doc_chengwang@126.com,1,白求恩被劃破的手指發(fā)炎，而且腫得很厲害。幾天后，他開(kāi)始高熱、寒戰(zhàn)，整個(gè)手臂都紅腫了。盡管中央投入了巨大的人力和物力進(jìn)行搶救，但白求恩病情仍日漸惡化，出現(xiàn)昏迷。1939年11月12日清晨，他抬起頭，說(shuō)出最后幾句話：“努力吧！向著偉大的路，開(kāi)辟前面的事業(yè)！”。,2,敗血癥是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的臨床綜合征，

2、是一種嚴(yán)重的全身性血流感染。病程中常有炎癥介質(zhì)激活與釋放，引起高熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、皮疹、神志改變等一系列臨床癥狀。重者可致休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）和多器官功能衰竭。,一、概 述,3,幾個(gè)重 要概 念,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 毒血癥 菌血癥 敗血癥 膿毒血癥,臨床上符合以下2條或2條以上者：① T＞38 ℃或＜36 ℃；② 心率＞90次/

3、分；③ 呼吸 ＞20 次/分或PCO2＜32 mmHg ；④ WBC計(jì)數(shù)＞12×109/L或< 4×109/L，或未成熟細(xì)胞＞10%。,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,5,毒血癥（toxemia)：大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)，刺激機(jī)體產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)。毒素可直接輸入，也可來(lái)自在體表或體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖的病原。菌血癥（bacteremia）：廣義上，血液中存在活菌，不論數(shù)量、繁殖、產(chǎn)生毒素及致病狀態(tài)如何。狹義上，細(xì)菌在

4、血液中短暫出現(xiàn)，但無(wú)毒血癥狀。,6,敗血癥(septicemia)：是指病原菌侵入血液循環(huán)，并在血液中生長(zhǎng)繁殖，引起毒血癥狀的急性全身性感染。一般以急性起病，寒戰(zhàn)高熱，白細(xì)胞明顯增多等嚴(yán)重毒血癥狀為主要臨床表現(xiàn)。膿毒血癥（sepsis)：為敗血癥的情形之一，強(qiáng)調(diào)化膿性病灶的出現(xiàn)。,7,,,TRAUMA,BURNS,PANCREATITIS,SEPSIS,SIRS,INFECTION,SEPSIS,BACTEREMIA,Relation

5、ship Between Sepsis and SIRS,8,9,二、病原學(xué),The pathogens of infection are bacteria, viruses, rickettsiae and fungi.,HIV,10,敗血癥常見(jiàn)致病菌（1） 革蘭陽(yáng)性球菌 （1）葡萄球菌：金葡菌：最常見(jiàn)的致病菌 表葡菌：常見(jiàn)致病菌之一

6、 （2）鏈球菌： 肺炎鏈球菌 溶血性鏈球菌 （3）腸球菌： 占院內(nèi)感染敗血癥的10%,11,敗血癥常見(jiàn)致病菌（2） 革蘭陰性細(xì)菌 ⑴ 大腸埃希菌：最常見(jiàn)致病菌 ⑵ 銅綠假單胞菌：院內(nèi)感染常見(jiàn)致病菌 ⑶ 肺炎桿菌 ⑷ 變形桿菌屬：主要為奇異變形桿菌

7、 ⑸ 腸桿菌屬：產(chǎn)氣桿菌 ⑹ 其他：不動(dòng)桿菌、產(chǎn)堿桿菌、沙雷桿菌屬,12,敗血癥常見(jiàn)致病菌（3） 厭氧菌： ⑴ 脆弱類桿菌：最常見(jiàn) ⑵ 梭狀芽胞桿菌 ⑶ 消化球菌和消化鏈球菌 ⑷ 產(chǎn)氣莢膜桿菌,13,敗血癥常見(jiàn)致病菌（4） 真菌 （1）白色念珠菌：最常見(jiàn) （2）毛霉菌 （3）

8、曲霉菌,14,病原學(xué)： 一個(gè)概念 復(fù)數(shù)菌敗血癥是指臨床上同一血培養(yǎng)標(biāo)本或72小時(shí)內(nèi)從同一病人不同血培養(yǎng)標(biāo)本檢測(cè)到2個(gè)或2個(gè)以上致病菌。,15,致病菌的變遷 革蘭陽(yáng)性球菌有所下降，革蘭陰性菌逐年上升。革蘭陽(yáng)性球菌中金葡菌已取代肺炎鏈球菌而占主導(dǎo)地位。厭氧菌、真菌敗血癥的發(fā)生率逐漸增多。復(fù)數(shù)菌、耐藥菌、條件致病菌敗血癥的發(fā)生率逐漸增多。,16,三、發(fā)病機(jī)制,與細(xì)菌數(shù)量、毒力、人體的免疫防御功能有關(guān)。

9、,17,1 病原菌的致病力 細(xì)菌毒力和數(shù)量： 金葡菌—酶、外毒素 肺炎鏈球菌—莢膜、毒素、酶 革蘭陰性桿菌—內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì),18,19,小兒金葡菌性燙傷樣皮膚綜合征,德國(guó)發(fā)現(xiàn)的致命類似腸出血性大腸桿菌 ，在三周時(shí)間內(nèi)，已經(jīng)造成2000多例感染，14人死亡。,2 人體防御功能： 各種原因所致的機(jī)體防御免疫功能缺陷是敗血癥最重要誘因。如：① 中性粒細(xì)胞減少、缺乏 。② 腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、放療、細(xì)

10、胞毒類藥物、大手術(shù)。 ③ 各種導(dǎo)管插管 。④ 嚴(yán)重的原發(fā)疾?。焊斡不?、糖尿病、尿毒癥等,20,四、臨床表現(xiàn),主要臨床表現(xiàn) ： 1 原發(fā)感染灶 2 毒血癥癥狀 3 皮疹 4 關(guān)節(jié)癥狀 5 肝脾腫大 6 遷徙性病灶,21,1 革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥與革蘭陰性桿菌敗血癥的臨床特點(diǎn),,,22,,,23,24,病例摘要

11、：男性，40歲，頸部患“癤”，紅、腫、熱、痛，10天后局部紅腫發(fā)展至手掌大，體溫38℃，局部手術(shù)切開(kāi)引流。當(dāng)晚即惡寒、高熱、頭痛，次日體檢發(fā)現(xiàn)病人輕度黃疸，肝脾腫大，體溫39.5℃，WBC計(jì)數(shù)21.0×109/L。,2 厭氧菌敗血癥的臨床特點(diǎn) 其臨床表現(xiàn)具有以下特點(diǎn)： ⑴ 高膽紅素血癥 ⑵ 易并發(fā)血栓性靜脈炎和遷徙性膿腫或感染 ⑶ 局部或遷徙性病灶有氣體形成，其分泌物有

12、 特殊腐臭氣味 ⑷ 可引起較嚴(yán)重的溶血性貧血，并可伴發(fā)腎衰 ⑸ 嬰幼兒發(fā)生率高,25,3 真菌性敗血癥的臨床特點(diǎn) ⑴ 多為院內(nèi)感染，常發(fā)生于有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下或長(zhǎng)期接受腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、化療等的患者 ⑵ 大多發(fā)生在嚴(yán)重疾病的后期，病情進(jìn)展緩慢，其毒血癥狀輕，往往被原發(fā)病掩蓋，因此免疫缺陷者在應(yīng)用足量抗生素后感染未被控制應(yīng)考慮本病的可能,26,五、

13、實(shí)驗(yàn)室檢查,紙片法藥敏試驗(yàn),試管稀釋法,27,實(shí)驗(yàn)室檢查(1)1 血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)增多，一般在10～30×109/L，中性升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)核左移及中毒顆粒； 機(jī)體反應(yīng)差者及少數(shù)革蘭陰性桿菌敗血癥白細(xì)胞可正?；蚪档?，但中性增高。,28,實(shí)驗(yàn)室檢查(2)2  病原學(xué)檢查：確診依據(jù) 血培養(yǎng)：最重要 骨髓培養(yǎng)：陽(yáng)性率較血培養(yǎng)高 厭氧菌敗血癥作厭氧培養(yǎng) 真菌敗血癥作真菌培養(yǎng) L-型細(xì)菌敗血癥作高滲鹽水培養(yǎng)

14、,29,實(shí)驗(yàn)室檢查(3)3 內(nèi)毒素檢測(cè)：鱟溶解物試驗(yàn)—檢測(cè)革蘭陰性桿菌的內(nèi)毒素，有助于革蘭陰性桿菌敗血癥的診斷，但不能鑒別為何種病原菌。,30,七、診斷,THE EARLIEST , THE BETTER,31,疑診：⑴ 急性發(fā)熱，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高，而無(wú)局限于某一系統(tǒng)的急性感染。⑵ 某一局灶感染經(jīng)有效治療后病情加重。→→ 如出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)炎、肝脾腫大、遷徙性膿腫等，則敗血癥的臨床診斷成立?！_診有賴于血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)

15、出病原菌。,32,原發(fā)病灶 ＋ 臨床感染中毒癥狀 ＋ 血培養(yǎng) 骨髓培養(yǎng)皮膚感染 急性發(fā)熱、寒戰(zhàn) 外傷史 皮疹腸道感染 關(guān)節(jié)炎尿路感染 肝脾腫大

16、 陽(yáng)性膽道感染 遷徙性病灶肺部感染 白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增多  臨床診斷 確診,33,臨床診斷：符合SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除引起SIRS的其他原因，伴有皮疹、關(guān)節(jié)炎、肝脾腫大、遷徙性病灶，可作出臨床診斷。明確診斷：血培養(yǎng) 2次或骨髓培養(yǎng)有陽(yáng)

17、性結(jié)果，且為相同病原菌時(shí)即可確診。,34,八、鑒別診斷,35,鑒別診斷（1） 1 變應(yīng)性亞敗血癥 無(wú)明顯毒血癥癥狀，且可有緩解期皮疹短暫且反復(fù)出現(xiàn)血培養(yǎng)陰性抗生素治療無(wú)效，腎上腺皮質(zhì)激素及消炎痛有效,36,鑒別診斷（2） 2 傷寒 起病緩，無(wú)寒戰(zhàn)，有相對(duì)緩脈，玫瑰疹 中性粒細(xì)胞常減少 在外就餐史 確診有賴于分離出病原菌,37,鑒別診斷（3） 3 粟粒性肺

18、結(jié)核 有結(jié)核病史或有與結(jié)核病患者密切接觸史 發(fā)熱不規(guī)則常伴盜汗 X線攝片肺部有粟粒狀陰影 抗癆治療有效,38,鑒別診斷（4） 4 惡性組織細(xì)胞病（惡組） 本病病情進(jìn)展較快 有明顯貧血、出血 血片及或骨髓片可找到異常組織細(xì)胞 抗生素治療無(wú)效,39,發(fā)熱性疾病總體分類,40,1．高熱伴寒戰(zhàn) 2. 高熱伴WBC 3.高熱伴WBC瘧疾

19、 流行性腦脊髓膜炎 傷寒急性腎盂腎炎 流行性乙型腦炎 Ⅱ型肺結(jié)核化膿性膽管炎 鉤端螺旋體病 惡性組織細(xì)胞病大葉性肺炎 流行性出血熱 成人Still’病,,,,41,九、治療,（一）病原學(xué)

20、治療,（二）綜合治療,42,病原學(xué)治療抗生素應(yīng)用原則： ⑴ 經(jīng)驗(yàn)治療，以后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥 ⑵ 聯(lián)合治療，以增加抗菌活性 ⑶ 靜脈給藥 ⑷ 劑量要足夠 ⑸ 應(yīng)選用殺菌劑 ⑹ 療程要足，療程至少2周，應(yīng)用至體溫正常及癥狀消失后7-10天。,43,病原學(xué)治療（1） 1 葡萄球菌敗血癥 ⑴ 首選：苯唑西林（新青Ⅱ

21、） + 丁胺卡那 氯唑西林（新青Ⅳ） 利福平 頭孢唑啉（先鋒Ⅴ） ⑵ 甲氧西林耐藥金葡菌、甲氧西林耐藥表葡菌 (MRSA) (MRSE) 可選：去甲萬(wàn)古霉素

22、萬(wàn)古霉素,44,,病原學(xué)治療（2） 2 鏈球菌敗血癥 A組鏈球菌敗血癥：青霉素、第一代頭孢、紅霉素B組鏈球菌敗血癥：上述抗生素加用氨基糖苷類 肺炎鏈球菌：首選青霉素，可選第一代頭孢、紅霉素腸球菌：首選青霉素或氨芐西林 + 氨基糖苷類 也可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、泰能,45,,病原學(xué)治療（3） 3 革蘭陰性菌敗血癥 ⑴ 首選：第2、3代頭孢菌素或哌拉西林聯(lián)合氨

23、基糖苷類 ⑵ 銅綠假單孢菌及不動(dòng)桿菌：頭孢他啶、頭孢哌酮 + 氨基糖苷類,46,病原學(xué)治療（4） 4 厭氧菌敗血癥 改變厭氧環(huán)境（清除病灶，切開(kāi)引流） + 甲硝唑、 替硝唑、氯霉素、克林霉素、頭孢西丁、泰能等,47,病原學(xué)治療（5） 5 真菌敗血癥 兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶,48,綜合治療（1） 1 去除使全身及局部免疫防御功能降低的

24、誘因 2 治療原發(fā)性或遷徙性化膿性病灶 3 胸腺激素 4 丙種球蛋白靜注提高體液免疫 5 激素治療中毒性腦病、心肌炎等,49,綜合治療（2） 6 高壓氧倉(cāng)治療厭氧菌敗血癥 7 加強(qiáng)支持治療 8 抗內(nèi)毒素單克隆抗體 9 抗TNF-α單克隆抗體,50,Evidence-Based Sepsis Guidelines,51,Proto

25、col for Early Goal-Directed Therapy,52,A clinician, armed with the Septicemia bundles, attacks the three heads of severe Septicemia: hypotension, hypoperfusion and organ dysfunction. Crit Care Med 2004; 320(Suppl):S595-