新生兒敗血癥的診斷與治療

1、,新生兒敗血癥,,,內(nèi) 容,一、概述二、病因三、臨床表現(xiàn)四、實驗室及輔助檢查五、治療原則,協(xié)和醫(yī)院血研所,概 述,新生兒敗血癥（neonatal septicemia）是指新生兒期致病菌侵入血液循環(huán)并在血液循環(huán)中生長繁殖產(chǎn)生毒素所造成的全身感染性中毒癥狀。,協(xié)和醫(yī)院血研所,概 述,,早期癥狀不典型，診斷困難，易誤診。處理不及時可導(dǎo)致感染性休克（septic shock）和多器官功能不全（MODS）。,協(xié)和醫(yī)

2、院血研所,概 述,,發(fā)生率 1 ～10 ‰ 1000g ～ 1500g 164 ‰Bacteriemia 病 毒病死率 13%～50%,協(xié)和醫(yī)院血研所,病 因,,1、病原菌：金黃色葡萄球菌最多見，其次為大腸桿菌、鏈球菌、肺炎球菌2、感染途徑：（1）產(chǎn)前（宮內(nèi)）感染：（2）前時（產(chǎn)道）感染：（3）產(chǎn)后感染：最常見，從臍部、皮膚、粘膜、呼吸道、消化道等3、免疫功

3、能低下：,協(xié)和醫(yī)院血研所,病 因,,病原學(xué)： 傳統(tǒng) NICU大腸桿菌、金黃色葡萄球菌 機會致病菌：表皮葡萄球菌、 綠膿桿菌 肺炎克雷伯菌

4、 腸桿菌 變形桿菌 不動桿菌…… 耐藥菌,協(xié)和醫(yī)院血研所,病 因,,宮內(nèi)感染： TORCH：是引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)

5、發(fā)育遲緩、胎兒畸形和死亡的重要原因。是宮內(nèi)感染的常見病原體。T：弓形蟲O：其它R：風(fēng)疹病毒C：巨細胞病毒H：單純皰疹病毒,協(xié)和醫(yī)院血研所,病 因,,新生兒免疫功能特點：1、非特異性免疫功能：①：屏障功能差，皮膚角質(zhì)層薄，粘膜柔嫩，臍殘端有創(chuàng)面：胃液酸 度低、膽酸少使消化液的殺菌力弱，而且腸道粘膜通透性大，血腦屏障功能薄弱。②：淋巴結(jié)發(fā)育不全，缺乏吞噬細菌的濾過作用，不能將感染局限在局部淋巴結(jié)。③：經(jīng)典補體途徑

6、和替代補體途徑的部分成分（C3、C5、調(diào)理素等）含量低，機體對細菌抗原的調(diào)理作用差。④：中性粒細胞趨化性和粘附性低，備解素、纖維結(jié)合蛋白、溶菌酶含量低，吞噬和殺菌能力不足，影響中性粒細胞吞噬和殺菌能力。⑤：單核細胞產(chǎn)生粒細胞—集落刺激因子、白細胞介素8等細胞因子的能力低下。,協(xié)和醫(yī)院血研所,病 因,,新生兒免疫功能特點：2、特異性免疫功能：①：新生兒體內(nèi)IgG主要來自母體，胎齡越小，含量越低，因此早產(chǎn)兒更容易感染；②：Ig

7、M、IgA分子量較大，不能通過胎盤，新生兒體內(nèi)含量很低，因此容易感染革蘭氏陰性菌，易患消化道和呼吸道感染；,協(xié)和醫(yī)院血研所,病 因,,新生兒免疫功能特點：③：T細胞不能產(chǎn)生足量的細胞因子，對外來特異性抗原的應(yīng)答差；④：巨噬細胞、自然殺傷細胞活性低。,協(xié)和醫(yī)院血研所,病 因,,新生兒免疫功能特點：③：T細胞不能產(chǎn)生足量的細胞因子，對外來特異性抗原的應(yīng)答差；④：巨噬細胞、自然殺傷細胞活性低。,,,分 型,早發(fā)型：

8、 晚發(fā)型：起病時間： 生后7天內(nèi)起病 7天后起病發(fā)生時間： 出生前或出生時 出生時或出生后病原菌： 大腸桿菌（G陰性菌） 葡萄球菌、 機會感

9、染菌、 醫(yī)院性感染原發(fā)感染灶： 少見 臍炎、肺炎、皮膚感染等預(yù)后：多系統(tǒng)受累，兇險，死亡率高 較早發(fā)型低,,,臨床表現(xiàn),不典型、非特異性，早產(chǎn)兒更不顯著。不吃、不哭、體溫異常、黃疸嚴重者可表

10、現(xiàn)為呼吸、循環(huán)衰竭、DIC、硬腫癥等,,,臨床表現(xiàn),黃疸：有時可是敗血癥的唯一癥狀，表現(xiàn)為生理性黃疸遲退、黃疸迅速加重、退而復(fù)現(xiàn)無法用其它原因解釋。肝脾腫大：出現(xiàn)較晚，一般為輕至中度腫大。出血傾向：皮膚粘膜瘀斑、瘀點、紫癜、針刺部位出血不止、嘔血、便血、肺出血、DIC等休克：面色蒼灰，皮膚花紋、血壓下降、少尿或無尿。其它：呼吸窘迫、呼吸暫停、嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹。可以合并腦膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等。,

11、,,臨床表現(xiàn),無特征性表現(xiàn)可表現(xiàn)為：（一）“五不”癥狀：不吃、不哭、不動、體重不增、體溫不升（二）“四中毒”：中毒性休克、中毒性腦病、中毒性心肌炎、中毒性腸麻痹（三）“三腫”：肝臟腫大、脾臟腫大、皮膚硬腫（四）“二進行”：進行性黃疸、進行性貧血（五）“一出血”：DIC時腸道出血,,,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥：新生兒化膿性腦膜炎（neonatal purulent meningitis)發(fā)生率：

12、 活產(chǎn)兒 0.2~1 ‰ 早產(chǎn)兒 3 ‰臨床表現(xiàn)不典型： 激若、尖叫、眼部異常、前囟緊張、骨縫 增寬、驚厥 診斷： 腦脊液常規(guī)、涂片等其他： 顱骨透照試驗、B超、CT,,,輔助檢查：,周圍血象： WBC20×109/L，中性粒細胞中桿狀細胞所占比例≥0.2、出現(xiàn)中毒顆粒或空泡、或血小板計數(shù)<100

13、5;109/L，有診斷價值。,,,輔助檢查：,2、細菌培養(yǎng)： ①血培養(yǎng)：用抗生素之前留取，同時作L型細菌和厭氧菌培養(yǎng)可提高陽性率。 ②腦脊液培養(yǎng)：約有1/3比例的敗血癥病人合并化膿性腦膜炎，故做腰穿者均需作腦脊液培養(yǎng)。 ③尿培養(yǎng)：從恥骨上膀胱穿刺取樣。 ④其它：胃液、外耳道分泌物、咽試子、皮膚試子、臍殘端、肺泡灌洗液等均可培養(yǎng)，若與血培養(yǎng)陽性一致則意義更大。,,,輔助檢查：,新生兒抵抗力低，即使血培養(yǎng)培養(yǎng)

14、出機會致病菌也應(yīng)高度重視，陰性結(jié)果不能除外敗血癥。,,,輔助檢查：,3、直接涂片查找細菌： 肝素血離心后吸取白細胞層涂片查找細菌；腦脊液直接涂片染色查找細菌意義大。,,,輔助檢查：,4、急相蛋白： CRP在急性細菌感染早期，6-8小時即可增高，最高可達正常值（<8mg/L）的數(shù)百倍以上，當感染控制后短時間內(nèi)可下降，因此還有助于療效觀察和預(yù)后判斷。,,,輔助檢查：,5、鱟試驗：

15、 用于檢查血和體液中的細菌內(nèi)毒素，陽性提示革蘭氏陰性菌感染。,,,輔助檢查：,6、病原菌抗原檢查： 對流免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附試驗、乳膠顆粒凝集等檢查。7、基因診斷,,,診 斷,高危因素+臨床癥狀體征+周圍血象改變+CRP增高 ………………….考慮敗血癥血培養(yǎng)或病原菌抗原檢出……………..確診敗血癥,,,治

16、療,治療原則：1、抗生素：殺菌、聯(lián)合、劑量要足、足療程 （用10~14天）:2、清除局部病灶：3、對癥、支持治療：,,,治 療,1、抗生素 ：①早用藥：擬診患兒留培養(yǎng)后馬上應(yīng)用抗生素。②合理聯(lián)合用藥：病原菌未明確前根據(jù)當?shù)鼐N流行病學(xué)特點和耐藥菌株情況選擇兩種抗生素聯(lián)合用藥；明確病原菌后按照藥敏試驗選擇敏感抗菌藥；對臨床有效而藥敏不敏感的抗菌素可不換藥。③靜脈給藥。,,,治 療,1、抗生素 ：④療程足：

17、血培養(yǎng)陰性者經(jīng)抗生素治療病情好轉(zhuǎn)時應(yīng)繼續(xù)用藥5-7天；血培養(yǎng)陽性者至少用10-14天；有并發(fā)癥者治療3周以上。⑤注意藥物的毒副作用：1周內(nèi)新生兒特別是早產(chǎn)兒，肝腎功能不成熟，給藥次數(shù)易減少，每12-24小時給藥1次，1周后每8-12小時給藥1次。氨基糖苷類抗生素可產(chǎn)生耳毒性不宜使用，頭孢三嗪和頭孢他啶易影響凝血機制。,,,治 療,2、清理局部病灶：3、積極有效處理嚴重并發(fā)癥： 積極糾正休克：輸新鮮血漿或全血，應(yīng)用血管活性藥