呼吸機(jī)臨床應(yīng)用

1、呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,一、呼吸機(jī)械通氣的目的,1、維持適當(dāng)?shù)耐饬浚狗闻萃饬繚M足機(jī)體需要。2、改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。3、減少呼吸肌的作功。4、肺內(nèi)霧化吸入治療。5、預(yù)防性機(jī)械通氣，用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。,,,,,二、呼吸治療的適應(yīng)癥和禁忌癥。,1、呼吸機(jī)治療適應(yīng)征的呼吸生理指標(biāo)（1）自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。（2）PaCO2＞50mmHg（慢性阻塞性肺

2、疾患除外）且有繼續(xù)升高趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者。（3）PaO2＜正常值1/3。,2、不同病因呼吸衰竭的呼吸機(jī)治療選擇時(shí)機(jī) 只要滿足上述的一個(gè)呼吸生理指標(biāo) 就可以考慮的呼吸機(jī)治療（1）上呼吸道梗阻引起的呼吸竭， 如最常見的痰液或胃內(nèi)容物（少量）引起的窒息 主要表現(xiàn)為吸氣困難或呼氣性困難。,（2）由于吸入氣體氧濃度不足而致的低氧血癥，主要表現(xiàn)為呼吸頻率（RR）增快、MV增加，

3、治療的關(guān)鍵是提高吸入氧濃度。如果發(fā)生了繼發(fā)性的中樞或肺部功能障礙，應(yīng)給予呼吸機(jī)治療。（3）由ARDS、充血性心力衰竭、肺炎、肺水腫、支氣管哮喘等所致的呼吸衰竭。 在吸入氧濃度達(dá)到60%的條件下，PaO2仍低于60mmHg或PaCO2大于45（50）mmHg，pH小于7.3，應(yīng)開始機(jī)械通氣治療。,（4）由鎮(zhèn)靜劑過量、腦外傷、腦水腫等所致的中樞性呼吸衰竭，在呼吸中樞抑制尚不嚴(yán)重時(shí)，為減少呼吸功消耗，防止呼吸突然停止，應(yīng)積極保證呼吸道

4、通暢，早期開始呼吸機(jī)通氣。（5）慢性阻塞性肺疾患（COPD）所致的急性呼吸衰竭惡化時(shí)，主要表現(xiàn)為缺氧、二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒、意識障礙。在吸氧過程中如出現(xiàn)呼吸性酸中毒進(jìn)行性加重，PaO2仍30次/分，或pH<7.25，應(yīng)開始機(jī)械通氣。,（6）神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸衰竭，主要特點(diǎn)為呼吸驅(qū)動力不足。 如最大吸氣負(fù)壓不足25cmH2O或肺活量30次/min，均應(yīng)開始用呼吸機(jī)。,3、呼吸機(jī)治療的相對禁忌證（1）大咯血或嚴(yán)重誤吸

5、引起的窒息性呼吸衰竭 大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息，不宜立即用呼吸機(jī)進(jìn)行正壓通氣。因?yàn)闅獾辣谎獕K或誤吸物堵塞，正壓通氣可能把血塊、誤 吸物壓入小支氣管而發(fā)生阻塞性肺不張，給以后的治療及病人的恢復(fù)帶來不利。（2）伴有肺大泡的呼吸衰竭 機(jī)械正壓通氣可使大泡內(nèi)壓增高引起破裂而發(fā)生自發(fā)性張力氣胸。,（3）張力性氣胸病人已有肺破裂張力性氣胸的病人 采取閉式胸腔引流后再進(jìn)行呼吸機(jī)機(jī)械通氣，否則將加重氣胸的程度。 （4）心肌梗塞繼發(fā)

6、的呼吸衰竭 過去認(rèn)為心肌梗塞病人忌用呼吸機(jī)，因能增加心臟負(fù)擔(dān)，使心排血量減少和血壓下降。現(xiàn)在認(rèn)為，心肌梗塞若伴有肺水腫、呼吸衰竭，在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，應(yīng)積極給予呼吸機(jī)治療。,三、通氣機(jī)組成和工作原理。,（一）通氣的組成 電控氣動通氣機(jī)大多數(shù)是由主機(jī)、混合器、濕化器和空氣壓縮機(jī)等組成 參見圖3-1-1，近年來由于計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展和普及，新型通氣機(jī)已向一體化方向發(fā)展，結(jié)構(gòu)更加精巧和美觀，多參數(shù)監(jiān)測和報(bào)警功能也大

7、大加強(qiáng)，并具一定的智能化，其主機(jī)一般都帶有顯示屏幕，能夠動態(tài)顯示通氣參數(shù)和波形，從而使機(jī)械通氣治療更加直觀和安全。,（二）主機(jī)結(jié)構(gòu)和工作原理 電控氣動通氣機(jī)主機(jī)是由控制、監(jiān)測單元和內(nèi)部氣路組成。 通氣機(jī)氣體控制流程： 空氣和氧氣→混合器→恒壓緩沖裝置→以設(shè)定的通氣模式和可在一定范圍內(nèi)調(diào)節(jié)的潮氣量/分鐘通氣量、通氣時(shí)序（通氣頻率、吸氣時(shí)間、屏氣時(shí)間）控制通氣機(jī)的吸氣閥→將混合氣體送入吸氣回路→經(jīng)過接入吸氣回路中的

8、濕化器加溫加濕后→經(jīng)氣管插管將氣體送到患者肺內(nèi)（氣體交換）→再通過控制呼氣閥將廢氣排出來,（三）通氣機(jī)的輔助裝置。濕化器 目前，常用的濕化器有冷水濕化器、加熱濕化器、超聲霧化濕化器和熱濕交換濕化器（人工鼻）等 加熱濕化器 臨床以使用加熱濕化器居多，效果最好 通過調(diào)節(jié)加熱溫度來改變絕對濕度，這種濕化方法的優(yōu)點(diǎn)是病人吸入比較舒適，能保持體溫。,（四）通氣機(jī)的外部語言1、空間結(jié)構(gòu)的理解。（1）一般的通氣機(jī)其

9、管道、支架臂和濕化器既可安裝在通氣機(jī)的左邊，也可安在其右邊，使用時(shí)可以根據(jù)現(xiàn)場的情況靈活安裝。（2）空氣和氧氣的接頭內(nèi)外口徑是不一致的。無互換性，操作中不會插錯(cuò)。（3）管道與濕化器、凝水器和Y型管按吸氣和呼氣的先后順序（即氣流的方向）連接，然后把濕化器的濕度探頭和氣道壓力傳感器的接頭連到Y(jié)型管上，所有通氣機(jī)的外氣路接法基本相同，只要熟悉一種，其他就會迎刃而解。,（4）機(jī)器開關(guān)一般放在不易被碰到的地方，有的開關(guān)是自鎖的。（5）通氣模

10、式由“指令”、“支持”到“自主”等模式在“模式選擇鈕”上是按順時(shí)針排列的，此順序也間接表示患者呼吸狀態(tài)的逐漸好轉(zhuǎn)。,2、面板的閱讀（1）參數(shù)功能區(qū)，通氣機(jī)面板上劃分了很多功能區(qū)，分別用不同的色彩標(biāo)記，如容量參數(shù)區(qū)、壓力參數(shù)區(qū)、時(shí)間參數(shù)區(qū)、通氣模式選擇區(qū)、監(jiān)測報(bào)警區(qū)等。并用色彩或線條分開，分區(qū)域安排旋鈕（鍵）增加了通氣機(jī)面板的條理性、可讀性，使操作者面對繁多的旋鈕和符號不至于忙中出錯(cuò)。（2）色彩標(biāo)記的運(yùn)用醫(yī)用氣體通常以某種顏色作為標(biāo)記

11、，氣體的傳輸管道通常也采用此種顏色的或涂此種色彩標(biāo)記的，但目前各國還沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。,（3）指示燈顏色“紅、黃、綠”三色交通指示燈，通氣機(jī)上也恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用了這些顏色的指示燈或發(fā)光管，通常用綠色表示安全色，多用作電源指示；黃色表示警戒色，用以提醒注意或提示參數(shù)設(shè)置不當(dāng)；紅色指示燈閃爍并伴聲音報(bào)警表示情況緊急，需立即處理。（4）英文縮略，在通氣機(jī)的面板、機(jī)殼上或監(jiān)視器屏幕的菜單中都有一些英文詞匯及縮寫，掌握之是了解通氣機(jī)必過的一關(guān)，詳見

12、本書英文縮略。,四、機(jī)械通氣方式及臨床應(yīng)用,（一）      間歇正壓通氣（IPPV） IPPV也稱機(jī)械控制通氣（CMV）。此方式時(shí)，呼吸機(jī)不管病人自主呼吸的情況如何，均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸的病人。 分類和參數(shù)調(diào)節(jié)：（1）定容IPPV特點(diǎn)：①吸入潮氣量恒定。②預(yù)定IPPV頻率。③一般都需預(yù)定吸氣時(shí)間和吸氣平臺時(shí)間。④呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)換常采用時(shí)間

13、切換。⑤在IPPV期間若病人的胸肺順應(yīng)性或氣道阻力改變，也能保證通氣量的供給。（2）定壓IPPV特點(diǎn)：①預(yù)調(diào)IPPV頻率，呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)換常采用時(shí)間切換。②預(yù)IPPV吸氣峰壓，當(dāng)吸氣使氣道壓達(dá)到該預(yù)調(diào)值時(shí)即轉(zhuǎn)向呼氣。③一般無吸氣平臺。④一般需要預(yù)調(diào)吸氣流速（常用恒流）。,（二）、輔助/控制呼吸（A/C）：用于偶有自主性吸氣或自呼吸開始恢復(fù)的接受IPPV治療患者。呼吸機(jī)基本上以IPPV方式進(jìn)行通氣，但在呼氣時(shí)，若患者出現(xiàn)一定深度吸氣活動

14、，可觸發(fā)呼吸機(jī)由呼氣轉(zhuǎn)為吸氣，對患者吸氣進(jìn)行支持 （輔助、加強(qiáng)作用），采用本通氣方式時(shí)，應(yīng)同時(shí)將同步靈敏度調(diào)節(jié)鈕或觸發(fā)壓力鈕作相應(yīng)調(diào)節(jié)，使自主呼吸訊號能觸發(fā)呼吸機(jī)其同步。 特點(diǎn)：根據(jù)病人情況設(shè)定分鐘通氣量（MV）或潮氣量或氣體流速（F）呼吸頻率（f），吸氣時(shí)間或吸呼比等參數(shù)；此模式可以保障肺泡通氣量，常用于無自主呼吸的患者。,（三）同步間歇指令性通氣（SIMV）1、SIMV：自主呼吸的f和TV由病人控制，間隔一定的時(shí)間行同步IPP

15、V。這樣無人機(jī)對抗產(chǎn)生。2、SIMV的優(yōu)點(diǎn)：（1）由于自主呼吸和IPPV有機(jī)結(jié)合，可保證病人的有效通氣。（2）臨床上根據(jù)病人的自主TV、f和MV變化，適當(dāng)調(diào)節(jié)SIMV的頻率和TV，利于呼吸肌的鍛煉。SIMV已成為撤離呼吸機(jī)前的必用手段。（3）在缺乏血?dú)獗O(jiān)測的情況下，當(dāng)PaCO2過高或過低時(shí)，病人可以通過自主呼吸加以調(diào)整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過度的機(jī)會。,3、SIMV的用途（1）呼衰早期：病人易于接受SIMV，無人機(jī)對抗 。

16、（2）和CPAP同用，治療ARDS。（3）撤離呼吸機(jī)前使用，適當(dāng)減少SIMV的頻率和量，利于鍛煉呼吸肌功能。,4、SIMV的缺點(diǎn)（1）若病情惡化，自主呼吸突然停止時(shí)可能發(fā)生通氣不足或缺氧。所以，在用SIMV時(shí)最好將分鐘通氣量報(bào)警下限調(diào)SIMV分鐘通氣量之上能維持病人需要之處，以便及早發(fā)現(xiàn)通氣不足，及時(shí)處理。（2）由于自主呼吸存在，在一定程度上增加了呼吸功消耗。若應(yīng)用不適當(dāng)，會導(dǎo)致呼吸肌疲勞。,（四）、分鐘指令性通氣 （

17、Minute Mandatory Ventilation,MMV）1、MMV原理：呼吸機(jī)能自動監(jiān)測自主分鐘通氣量（MVs）、機(jī)械分鐘通氣量（MVm），或自主潮氣量（TVs），自主呼吸頻率（fs）、機(jī)械TV（TVm）和機(jī)械f（fm）。2、MMV的優(yōu)點(diǎn)（1）MMV與單用IMV（間歇指令通氣）相比，它能使某些患者的PaCO2得到更大控制。,（2）應(yīng)用MMV的患者，發(fā)生急性通氣不足或呼吸暫停時(shí)不會導(dǎo)致突然的高碳酸血癥和急性缺氧。（3）

18、對接受MMV的患者，不必顧慮因疼痛、焦慮或激動而服用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑或安定藥所引起的急性通氣不足。（4）對于從藥物過量或麻醉狀態(tài)中恢復(fù)的患者，MMV保證從機(jī)械通氣平穩(wěn)過度到自主呼吸。（5）由于呼吸機(jī)自動補(bǔ)給，減少了人工監(jiān)測和調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的次數(shù)，大大節(jié)省人工勞動。（6）使用MMV，利于呼吸肌的鍛煉和呼吸機(jī)的撤離。 由于MMV能減少可能發(fā)生的急性通氣不足，所以比傳統(tǒng)的IMV更安全。MMV能保障某些患者從機(jī)械通氣平靜地過渡到自主呼吸

19、，它比傳統(tǒng)IMV有效。,（五）、呼吸末正壓（PEEP）1、PEEP的概念：吸氣由病人自發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓。 2、PEEP的主要作用：（1）呼氣末正壓的頂托作用→呼氣末小氣道開放→利于CO2排出。（2）呼氣末肺泡膨脹→功能殘氣量（FRC）↑→利于氧合。,3、PEEP的臨床主要適應(yīng)證（1）低氧血癥，尤其是ARDS者，單靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可

20、以提高氧合量。（2）肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。（3）大手術(shù)后預(yù)防、治療肺不張。（4）COPD患者，加用適當(dāng)?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時(shí)在小氣道形成“活瓣”作用，利于CO2排出。,4、最佳PEEP的選擇 最佳PEEP值為對循環(huán)無不良影響而達(dá)到最大的肺順應(yīng)性、最小的肺內(nèi)分流、最高的氧運(yùn)輸、最低的FiO2時(shí)的最小PEEP值。 選擇時(shí)應(yīng)從2.5cmH2O開始，逐步增加至有效改善血?dú)鉅顟B(tài)。

21、一般在10cmH2O左右，多數(shù)病人使用4~6cmH2O即可。5、應(yīng)用PEEP的禁忌證（1）嚴(yán)重循環(huán)功能衰竭；（2）低血容量；（3）肺氣腫（4）氣胸和支管胸膜瘺等。,（六）持續(xù)氣道正壓（CPAP）1、定義：病人通過按需活瓣或快速、持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)進(jìn)行自主呼吸，正壓氣流>吸氣氣流，呼氣活瓣系統(tǒng)對呼出氣流給予一定的阻力。2、CPAP的功能：（1）吸氣期由于恒定正壓氣流>吸氣氣流→TV，吸氣省力，自覺舒服。（2）呼氣期

22、氣道內(nèi)正壓，起到PEEP的作用；防止和逆轉(zhuǎn)小氣道閉合和肺萎陷→增加FRC，降低分流量→PaO2增高，同時(shí)胸內(nèi)壓增加。,3、使用CPAP注意事項(xiàng)：（1）只能用于呼吸中樞功能正常、有自主呼吸的病人；（2）插管病人可從2~5cmh 2 O開始，根據(jù)需要可增到10~15cmH2O，最高不超過25cmH2O。未插管的病人可用面罩或鼻塞間斷使用CPAP，一般用2~10 cmH2O。最高不超過15 cmH2O，若超過2天呼吸功能仍沒恢復(fù)者應(yīng)行氣管

23、插管。（3）未插管的病人使用CPAP應(yīng)防止胃擴(kuò)張、嘔吐、惡心、腮腺炎、鼻腔炎、淚囊炎等。（4）CPAP可和SIMV、MMV、PSV等方式合用。,（七）壓力支持通氣（PSV） 1、概念：自主呼吸期間，病人吸氣相一開始，呼吸機(jī)即開始送氣并使氣道壓迅速上升到預(yù)置的壓力值，并維持氣道壓在這一水平。當(dāng)自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25%時(shí)，送氣停止，病人開始呼氣。,2、PSV的特點(diǎn)（1）病人完全自主呼吸，f和吸/呼比由病人決定。

24、（2）TV的多少，取決于PSV壓力高低和自主吸氣的強(qiáng)度：壓力30 cmH2O時(shí)，TV多由呼吸機(jī)提供當(dāng)于同步定壓DIPPV。病人可以根據(jù)PaCO2的高低自行調(diào)節(jié)自主呼吸頻率、吸氣力量大小和時(shí)間長短來調(diào)整通氣量的多少。（3）吸氣壓力輔助，能有效地克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，病人呼吸作功減少，自覺舒服。有利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)。,3、臨床用途（1）用于呼吸肌功能減弱者，可減少病人呼吸做功；合理使用PSV，可使呼吸頻率減慢。（2）作為撤離呼吸機(jī)

25、的一種手段（3）可與CPAP、SIMV、MMV合用，以保證病人通氣量和氧合。（4）對于有人機(jī)對抗者，應(yīng)用PSV易于使呼吸協(xié)調(diào)，可以減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的用量。 4、PSV的不足：呼吸中樞、呼吸或肺功能不穩(wěn)定者不宜單獨(dú)使用，可和SIMV、MMV合用。,五、使用呼吸機(jī)的基本步驟,（1）確定是否有機(jī)械通氣的指征。（2）判斷是否有機(jī)械通氣的相對禁忌證，進(jìn)行必要的處理。（3）確定控制呼吸或輔助呼吸。（圖6—19) （4）確定機(jī)械通氣方式

26、（圖6—19）。（5）確定機(jī)械通氣的分鐘通氣量（MV）。機(jī)械通氣的MV為病人應(yīng)需的MV和實(shí)際自主MV的差值。病人所需的MV為維持PaO2正常和PaCO2正常的MV，一般為10~12ml/kg。 機(jī)械通氣MV=病人應(yīng)需MV—實(shí)際自主MV,（6）確定FiO2：一般從0.3開始，根據(jù)PaO2的變化漸增加。長時(shí)間通氣時(shí)不超過0.5。（7）確定PEEP：當(dāng)FiO2>0.6而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP，并將FiO2降至

27、0.5以下。（8）確定報(bào)警限和氣道壓安全閥。不同呼吸機(jī)的報(bào)警參數(shù)不同，參照說明書調(diào)節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限止一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5~10cmH2O。 (9)調(diào)節(jié)溫化、溫化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34~36℃。（10）調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為—2~—4 cmH2O或0.1L/S。,六、主要通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整,（一）潮氣量和每分通氣量 （二）通氣頻率 （三）吸氣時(shí)間和吸、呼時(shí)間比（I：

28、E） （四）吸氣壓力 （五）吸氣流速及波型 （六）吸入氧濃度 （七）觸發(fā)靈敏度 （八）呼氣末正壓的使用 （九）報(bào)警界限的設(shè)置 （十）濕化器溫度,（一）潮氣量和每分通氣量 (1),每分通氣量是潮氣量和呼吸頻率的乘積。 生理狀態(tài)下，潮氣量為6~8ml/kg ,每分通氣量為6~8L/min，過去20多年來，人們一直習(xí)慣于采用10~15ml/kg的潮氣量來進(jìn)行機(jī)械通氣。對于氣道阻塞嚴(yán)重、有嚴(yán)重肺泡萎陷傾向或肺順應(yīng)性極差的患者，

29、近來越來越多的學(xué)者主張適當(dāng)減少潮氣量。重癥支氣管哮喘或ARDS的機(jī)械通氣治療過程中，將潮氣量減少到5~7ml/kg，以確保吸氣平臺壓不超過35cmH2O的危險(xiǎn)水平，在機(jī)械通氣過程中，必須根據(jù)患者病情變化，參考動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，對每分通氣量和潮氣量進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。,（一）潮氣量和每分通氣量 (2),根據(jù)PaCO2的高低來減少或增大通氣量( PaCO2是反映通氣量大小的主要指標(biāo))(1)原無肺部疾患者，將PaCO2維持在（35~45mmHg

30、）是適宜的；(2)慢性阻塞性肺疾病患者，則以將PaCO2維持在緩解期水平為宜。 A.“允許性高碳酸血癥時(shí)，又必須避免嚴(yán)重酸中毒，必須密切監(jiān)測動脈血pH的變化 B.目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)最低動脈血pH，大多數(shù)人認(rèn)為以不低于7.20~7.25為宜 C.動脈血pH值低于7.20~7.25時(shí)，在保證吸氣平臺不超過35cmH2O的前提下，可適當(dāng)增加通氣量；若吸氣平臺壓已接近35cmH2O的危險(xiǎn)水平，已不能靠增大通氣量來提高動脈血pH

31、值時(shí)，部分學(xué)者建議采用靜脈補(bǔ)堿的方法來糾正酸中毒，但是否有利還有爭議。,（二）通氣頻率(1),(1）控制性通氣時(shí)，控制性通氣頻率為12~20/min。 A. 胸肺順應(yīng)性降低者，如ARDS患者，為減少肺損傷的危險(xiǎn)，一般主張采用較小的潮氣量，因而往往需要選擇稍快的通氣頻率以維持基本的通氣量； B. 氣道阻力升高者，如COPO患者，則應(yīng)采用較慢的通氣頻率；一方面通過吸氣時(shí)間的延長，來降低氣流阻力，促進(jìn)氣體在肺內(nèi)均勻分布，改善通氣血

32、流比例；另一方面，通過呼氣時(shí)間的延長使呼氣更為充分，以增加二氧化碳的排出、減輕肺泡的過度充脹,(2）采用輔助——控制通氣（A-CV）時(shí)，一般比自主呼吸頻率低2~4/min。采用間歇指令通氣或同步間歇指令通氣(SEMV)時(shí)，一般通氣初期采用較高頻率，以后隨著自主呼吸能力的逐步恢復(fù)而逐漸下調(diào)，直至完全自主呼吸。在采用輔助通氣或壓力支持通氣時(shí)，通氣支持頻率是由患者自主呼吸控制的。,（二）通氣頻率(1),（三）吸氣時(shí)間和吸、呼時(shí)間比,健康

33、成年人平靜呼吸時(shí)I：E約為1：15~1：2.0，吸氣時(shí)間約為：0.8~1.2s。限制性肺疾病患者， 一般主張采用稍長的吸氣時(shí)間、較大的I：E（通常為1：1.0~1：1.5） 需要指出的是，吸氣時(shí)間的延長和I：E的增大會加重正壓通氣對血流動力學(xué)的不利影響，增加清醒患者的不適感和對鎮(zhèn)靜劑的需要，并易于導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓的形成和發(fā)展，臨床工作中宜謹(jǐn)慎進(jìn)行。阻塞性肺疾病患者 COPD氣道阻力大，肺內(nèi)氣體有滯留傾向，宜適當(dāng)延長

34、呼氣時(shí)間，減小I：E，以利于充分呼氣和排出二氧化碳，通常采用的I：E為1：2.0~1：3.0，更小的I：E則沒有必要,（四）吸氣壓力,原則上，應(yīng)盡量采用能提供基本通氣需要的最低吸氣壓力，因?yàn)檫^高的吸氣壓力容易導(dǎo)致肺損傷、加重對血流動力學(xué)的不利影響。根據(jù)不同病理生理情況，肺及胸部順應(yīng)性的不同，將吸氣壓力設(shè)定在10~25cmH2O。應(yīng)用定容型呼吸機(jī)時(shí)，境界壓力上限可設(shè)定在維持正常潮氣量所需吸氣壓力水平之上10cmH2O左右。,（五）吸氣

35、流速及波型,吸氣流速與潮氣量成正比，與吸氣時(shí)間成反比。阻塞性通氣障礙者宜采用相對較低的吸氣流速。限制性通氣障礙者宜采用相對較高的吸氣流速。吸氣流速的設(shè)置還應(yīng)與潮氣量、呼吸頻率、吸氣時(shí)間、I：E等通氣參數(shù)相匹配，例如，當(dāng)潮氣量和呼吸頻率不變時(shí)，增大吸氣流速，則吸氣時(shí)間縮短、呼氣時(shí)間相應(yīng)延長、I：E減小，有利于呼氣相肺內(nèi)氣體的排出。流速波型主要反應(yīng)呼吸機(jī)的送氣方式。臨床常見的流速波型有方波、減速波、加速波和正弦波四種類型。減速波有利

36、于降低氣道阻力、改善肺內(nèi)氣體分布、增加肺順應(yīng)性，因而越來越受到人們的推崇。其他三種波型臨床應(yīng)用效果無明顯差異。,（六）吸入氧濃度,大多數(shù)現(xiàn)代多功能呼吸機(jī)可在21%~100%之間隨意調(diào)節(jié)吸氧濃度。原則上：應(yīng)采用能維持PaO2在安全水平的最低吸氧濃度。當(dāng)吸氧濃度超過60%才能維持PaO2在60mmHg以上，則應(yīng)考慮加用PEEP、延長吸氣時(shí)間和吸氣暫停時(shí)間等提高平均氣道壓的方法來改善氧合。在臨床工作中，對于頑固性低氧血癥，在調(diào)整吸入氧濃

37、度時(shí)，往往需要反復(fù)權(quán)衡高濃度氧和高氣道壓的危害。,（七）觸發(fā)靈敏度,觸發(fā)靈敏度是為了使呼吸機(jī)的送氣過程與病人自主呼吸同步而設(shè)置的。壓力觸發(fā)方式：觸發(fā)壓力水平通常設(shè)置在PEEP水平以下2~4cmH2O。流量（或流速）觸發(fā)方式：與壓力觸發(fā)相比，流量（或流速）觸發(fā)具有靈敏度高、呼吸機(jī)應(yīng)答時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，患者感覺更為舒適，常用的觸發(fā)水平為30~100ml/s。,（八）呼氣末正壓的使用 (1),PEEP是借助于呼吸機(jī)管道呼氣端的限流活瓣裝置，使

38、呼氣末氣道壓力高于大氣壓。主要目的：（1）增加肺泡內(nèi)壓、增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷或促使 萎陷的肺泡復(fù)張；（2）增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功耗；（3）防止小氣道提前陷閉，增加肺內(nèi)氣體的排出；（4）改善肺血管內(nèi)外體液的分布。PEEP的應(yīng)用必然會帶來氣道峰壓和平均氣道壓的升高，隨著氣道壓力的上升，其不利影響也會越來越大：（1）靜脈回心血量減少。（2）心輸出量減少。（3）肺氣壓傷的危險(xiǎn)性增大。因此臨床應(yīng)用PEEP時(shí)要掌握好適應(yīng)證，并注意選

39、擇恰當(dāng)?shù)腜EEP水平。,（八）呼氣末正壓的使用 (2),PEEP主要適用于以下幾種情況：（1）以ARDS為代表的I型呼吸衰竭。 選擇“最佳PEEP”的原則是由低到高逐步增加的，一般從2.5~5cmH2O開始，逐步增加，每次增加幅度不超過2~3cmH2O，以使FiO260mmHg，對大多數(shù)ARDS患者而言，5~15cmH2O已可達(dá)到最佳氧合，當(dāng)PEEP水平超過10cmH2O時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)是非常必要的。,。,（八）呼

40、氣末正壓的使用 (2),（2）慢性阻塞性肺疾病患者。既往認(rèn)為PEEP對此類患者是不適宜的。近來認(rèn)為，恰當(dāng)水平的PEEP可支撐小氣道，降低氣道阻力和呼氣末肺泡-氣道壓力差，抵消內(nèi)源性PEEP（PEEPi），利于CO2的排出，并減輕患者的吸氣負(fù)荷。所謂PEEPi是指因氣道阻力增加和肺-胸廓彈性回縮力減弱，呼吸不暢且不完全，以致呼氣末肺泡內(nèi)正壓。慢性阻塞性肺疾病患者采用的PEEP水平須低于PEEi，否則反而會加重肺泡的過度充氣。此類患者

41、的PEEPi的平均水平約為7cmH2O，因而，一般認(rèn)為，采用2~5cmH2O較低水平的PEEP，對此類患者是有益的，而對8cmH2O以上的PEEP則應(yīng)盡量避免使用。,（八）呼氣末正壓的使用 (3),（3）重癥支氣管哮喘患者。國內(nèi)外均有應(yīng)用PEEP治療支氣管哮喘取得良好效果的報(bào)告。機(jī)制是機(jī)械性擴(kuò)張氣道，減少肺內(nèi)氣體滯留，減輕吸氣負(fù)荷等。加用PEEP后必須嚴(yán)密監(jiān)測吸氣峰壓、平均氣道壓、血流動力學(xué)指標(biāo)及肺部體征，PEEP水平必須根據(jù)病情變化隨

42、時(shí)調(diào)整。肺部呼吸音增強(qiáng)、哮鳴音減少、吸氣峰壓降低是治療有效的表現(xiàn)，若吸氣峰壓隨PEEP的增加而上升，說明PEEP的增加已引起肺過度充氣的加重，是不宜提高PEEP水平的信號。,（八）呼氣末正壓的使用 (4),（4）上腹部大手術(shù)或開胸手術(shù)后患者，因傷口疼痛而呼吸活動受限時(shí)，在采用較小潮氣量和較快通氣頻率的同時(shí)，給予較低水平的PEEP（通常為3~5cmH2O）有助于預(yù)防和治療肺不張。,（九）報(bào)警界限的設(shè)置,現(xiàn)代呼吸機(jī)都有自動報(bào)警裝置，通常需要

43、設(shè)置的報(bào)警界限有通氣量、氣道壓力及吸入氧濃度三類。每分通氣量的報(bào)警的上、下界限一般應(yīng)分別設(shè)置在病人預(yù)置每分通氣量上、下20%~30%；氣道壓力報(bào)警上限一般應(yīng)設(shè)置在維持病人正常潮氣量所需吸氣峰壓之上10%~15cmH2O；吸入氧濃度上、下報(bào)警界限應(yīng)為預(yù)置吸氧濃度的上、下10%~20%,（十）濕化器溫度,濕化器溫度的高低直接影響到濕化量的多少，其設(shè)置可根據(jù)痰液粘稠度而定。痰液越粘稠，所需濕化量越大，濕化器溫度應(yīng)設(shè)置得越高。如果分泌物

44、粘稠，有痰痂或粘液塊形成，吸痰管不能順利通過氣管插管，痰液不易吸出，說明濕化不足，需適當(dāng)提高濕化器溫度；痰液過分稀薄，呼吸機(jī)管道中水氣凝結(jié)較多、患者咳嗽頻繁，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音增多、需經(jīng)常吸痰，說明濕化過度，應(yīng)適當(dāng)降低濕化器溫度。一般情況下，濕化器溫度應(yīng)設(shè)定在32~34℃之間，以保證每日濕化量在500ml左右。,七、呼吸機(jī)治療期間的監(jiān)測,（一）常規(guī)經(jīng)驗(yàn)監(jiān)測：（1）用呼吸機(jī)后，觀察胸廓的起伏、節(jié)律，可以大概判斷潮氣量的多少。（

45、2）胸部聽診呼吸音的變化，可以判斷有無肺葉通氣不良、痰阻、支氣管痙攣等發(fā)生。（3）觀察口唇、指端的顏色，可以判斷有無缺氧現(xiàn)象。（4）觀察用呼吸機(jī)后頸外靜脈的怒張程度，可間接判斷胸內(nèi)壓的高低和右心功能狀態(tài)。,（二）血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣中的應(yīng)用機(jī)械通氣過程自始至終離不開血?dú)獗O(jiān)測。1、血?dú)庵笜?biāo)是建立機(jī)械通氣的重要依據(jù)：成年病人應(yīng)用機(jī)械通氣的血?dú)庵笜?biāo)通常為：pH0.5)50~60mmHg；A-aDO2（吸氧濃度1.0）>350~45

46、0mmHg。COPD所致呼吸衰竭急性惡化時(shí)，建立機(jī)械通氣的血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)一般是pH45mmHg），pH減低，對藥物治療無反應(yīng)，應(yīng)予以氣管插管機(jī)械通氣。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）病人，在疾病早期，可先試用經(jīng)面罩CPAP或雙水平氣道正壓（BiPAP）通氣，而不必要求嚴(yán)格的血?dú)庵笜?biāo)。但若病情加重，如吸氧濃度大于50%尚不能維持PaO245mmHg,pH<7.30，則應(yīng)采取氣管插管和正壓通氣，并加用PEEP。,2、血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣過程中的

47、應(yīng)用一般在建立機(jī)械通氣后20~30分鐘，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整通氣機(jī)參數(shù)的基本原則是：根據(jù)PaCO2來調(diào)整通氣機(jī)的給氧濃度（FiO2）和加用PEEP水平，根據(jù)PaO2和pH來調(diào)整通氣量（通氣頻率和潮氣量）。當(dāng)PaO2>60mmHg時(shí)，可適當(dāng)減低吸氧濃度；當(dāng)PaO2<60mmHg時(shí)，應(yīng)增加吸氧濃度。,Ⅰ型呼吸衰竭病人，通氣后和pH在正常范圍，說明通氣量恰當(dāng)，若PaCO27.45，說明通氣過度，應(yīng)減少通氣量；若PaCO2>45

48、mmHg，pH>7.35，說明通氣不足。Ⅱ型呼吸衰竭，如CODPD伴呼吸衰竭急性惡化的病，機(jī)械通氣后PaCO2會逐漸下降，但應(yīng)控制其下降速度不要過快，若PaCO2下降過快，常說明通氣量過大。適當(dāng)?shù)耐饬繎?yīng)該是使PaCO2緩慢下降，在2~3天內(nèi)降至理想水平，而始終維持pH正常范圍。COPD病人平時(shí)就可能有慢性二氧化碳潴留，機(jī)械通氣也不應(yīng)以追求PaCO2恢復(fù)正常為目標(biāo)，只要使其接近急性惡化前的基礎(chǔ)水平（如PaCO2達(dá)50mmHg左

49、右）則可認(rèn)為理想。,3、血?dú)夥治鲈诔窓C(jī)時(shí)的應(yīng)用通常采用的撤機(jī)血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)是：pH達(dá)正常范圍，PaCO2達(dá)通常水平，即原無基礎(chǔ)肺疾病者，PaCO2達(dá)大致正常水平（35~50mmHg），COPD伴呼吸衰竭者達(dá)緩解期水平（50mmHg左右）；在吸氧濃度（FiO2）>40%時(shí)，PaO2>60mmHg；吸純氧（FiO2=100%）時(shí)，PaO2>300mmHg，A-aDO2<300~350mmHg。PaO2/ FiO2 ≥20

50、0。,八、呼吸機(jī)治療的常見問題及處理,（一）人機(jī)對抗或不協(xié)調(diào)1、產(chǎn)生人機(jī)對抗的原因，具體原因包括：（1）機(jī)械通氣時(shí)患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。（2）發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣→耗氧量增加，CO2產(chǎn)量增多，原來設(shè)定的MV和FiO2已不能滿足機(jī)體需要。（3）疼痛、煩躁、體位改變→腹肌張力及胸肺順應(yīng)性改變→吸氣壓力增高，自主呼吸頻率增快。（4）發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。（5）心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。,2、人機(jī)對抗的處理：發(fā)生人機(jī)對抗時(shí)，

51、首先要查明原因，然后再給予處理。（1）爭取患者積極合作：對于神志清醒的病人，在應(yīng)用呼吸機(jī)前應(yīng)詳細(xì)說明治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭患者積極配合治療。（2）逐漸過渡：對于呼吸急促、躁動不安、不能充分合作的病人，可采取以下兩種方法之一，逐漸過渡到機(jī)械通氣：①利用簡易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高PaCO2漸緩解，且PaO2降到一定的程度，并使呼吸中樞受到抑制，自發(fā)呼吸減弱至消

52、失。然后接用呼吸機(jī)，并調(diào)整到適當(dāng)?shù)膮?shù)。②將呼吸機(jī)接于病人后，先采用慢頻率（3~5次/分），低潮氣量（5~6ml/kg）輔助呼吸，隨著病人的適應(yīng)，逐漸增加頻率和潮氣量，最后達(dá)到預(yù)定的參數(shù)。一般開始應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)先不加用PEEP，可用100%氧吸入5~10分鐘，以利于抑制自主呼吸。,（3）針對原因處理：①對于因機(jī)體耗氧增加及CO2產(chǎn)生增多引起的人機(jī)對抗 ，可通過適當(dāng)增加呼吸機(jī)通氣量和FiO2、調(diào)節(jié)吸氣速度、I：E、PEEP值等來解決。 ②對

53、于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對抗 ，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。③對于痰堵塞、管道不暢者，應(yīng)給予吸痰等處理。④對于氣胸、肺不張引起的人機(jī)對抗，應(yīng)對癥處理。⑤對于氣管內(nèi)刺激嗆咳反射嚴(yán)重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內(nèi)注入1%地卡因1~2ml或2~4%利多卡因1~2ml，行表面麻醉。⑥對于自主呼吸頻率過快、潮氣量小的病人，用上述方法示未見好轉(zhuǎn)時(shí)，可給予呼吸抑制劑，如芬太尼0.1~0.2mg。⑦選用適當(dāng)?shù)耐夥绞剑篠IMV、SIMV+PSV、CP

54、AP不宜發(fā)生人機(jī)對抗，而IPPV容易發(fā)生。⑧選用同步性能好的呼吸機(jī)：流速觸發(fā)比壓力靈敏度高，不宜發(fā)生人機(jī)對抗。,（二）、氣道的濕化和溫化1、超聲霧化器：超聲霧化器是利用超聲波將水滴擊散為霧滴，具有霧滴大小均勻、有效顆粒密度高、沒有噪聲、附有鼓風(fēng)器可調(diào)流量等優(yōu)點(diǎn)。2、氣管內(nèi)直接滴注：如果呼吸機(jī)不帶蒸氣發(fā)生器或霧化器，可以采用間斷或連續(xù)氣管內(nèi)滴注法進(jìn)行氣道濕化。每隔20~60分鐘一次，每次2~3ml，每天注入總量不應(yīng)少于200ml?？梢?/p>

55、用帶塑料管的頭皮針頭刺入氣管導(dǎo)管內(nèi)間歇注入或用吊瓶持續(xù)滴入濕化液。滴速每分鐘4~6滴，每天不少于200ml總量。3、濕化液量的調(diào)節(jié)。濕化液量取決于室溫、體溫、空氣溫度、通氣量大小，病人出入量多少、痰液的量和性質(zhì)等因素。成人每天200ml為最低量，確切量應(yīng)視臨床情況而定。,（三）呼吸機(jī)治療的并發(fā)癥及其處理應(yīng)用呼吸機(jī)治療期間，常出現(xiàn)許多并發(fā)癥。1、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥（1）導(dǎo)管阻塞。（2）導(dǎo)管誤入一側(cè)總支氣管。（3）導(dǎo)管脫出。（4）嗆

56、咳。（5）氣管粘膜潰瘍。（6）皮下、縱隔氣腫。2、機(jī)械呼吸直接引起的并發(fā)癥（1）通氣不足。①套囊封閉不嚴(yán)。②呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)或出故障，供氣量不足。③病人發(fā)熱、循環(huán)和呼吸興奮、機(jī)體代謝率增加。（2）通氣過度或呼吸性堿中毒（3）氣壓傷（4）低血壓、休克、心輸出量減少（5）心律不齊（6）胃腸充氣膨脹（7）肺不張（8）深部靜脈血栓形成（9）上消化道出血（10）水潴留。,3、肺部感染長時(shí)間呼吸機(jī)治療，常發(fā)生呼吸道和肺部感染，痰培養(yǎng)有多種細(xì)菌。：

57、（1）嚴(yán)格執(zhí)行氣管插管和氣管切開的無菌技術(shù)，盡量避免氣道損傷。（2）呼吸機(jī)管道要消毒。長期應(yīng)用呼吸機(jī)者，應(yīng)準(zhǔn)備兩套呼吸管道，1~2天交替消毒使用。（3）所有接觸呼吸道的操作要嚴(yán)格無菌，吸痰管每用一次即換，集中消毒。吸痰時(shí)應(yīng)先吸氣管內(nèi)，后吸口腔鼻腔。（4）濕化器和霧化器中應(yīng)使用無菌蒸餾水或生理鹽水。（5）在呼吸機(jī)應(yīng)用初期可預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。（6）呼吸道局部可霧化或注入慶大霉素或多粘菌素B。（7）氣管切開處的紗布要經(jīng)常無菌更換

58、。（8）注意室內(nèi)空氣的消毒，防止交叉感染。用呼吸機(jī)治療期間，每2~3天室內(nèi)要用紫外線、來蘇水消毒一次。用紫外線照射應(yīng)將病人顏面部遮掩，以免造成眼結(jié)膜損傷。（9）提高機(jī)體抵抗力，保證水分、營養(yǎng)供給，維持組織器官的血液及氧供應(yīng)。（10）若發(fā)生感染，應(yīng)行痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選用有效的抗菌素。 （11）及時(shí)治療氣道閉陷、肺不張。,九、呼吸機(jī)的撤離及氣管拔管,（一）撤離呼吸機(jī)的指征1、病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，神志清楚，感染控制，

59、循環(huán)平穩(wěn)。2、呼吸功能明顯改善：（1）自主呼吸增強(qiáng)，常與呼吸機(jī)對抗。3、血?dú)夥治鲈谝欢螘r(shí)間內(nèi)穩(wěn)定，血紅蛋白維持10g/dl以上。4、酸堿失衡得到糾正，水電解質(zhì)平衡。5、腎功能基本恢復(fù)正常。,（二）撤離呼吸機(jī)的生理指標(biāo)1、最大吸氣壓力超過-20cmH2O。2、肺活量>10~15ml/kg體重。3、自主潮氣量> 5ml/kg，深吸氣量>10ml/kg。4、第一秒用力呼出量>10ml/kg。5、FiO

60、225ml/cm H2O。 9、肺動脈血氧分壓>40mm H g。,（三）撤離呼吸機(jī)的方法1、SIMV過渡撤機(jī)SIMV可使患者不脫離呼吸機(jī)即能間斷進(jìn)行自主呼吸，并可任意調(diào)節(jié)FiO2，所以目前被廣泛用于呼吸機(jī)的撤離。1）方法（1）隨著自主呼吸的改善，逐漸減少SIMV的頻率和TV，以進(jìn)一步加強(qiáng)自主呼吸鍛煉。一般每3~4小時(shí)減少SIMV頻率2次/分（2）當(dāng)SIMV頻率減至2~3次/分，TV400~500ml時(shí)，動脈血?dú)?/p>

61、維持正常時(shí)即可停用呼吸機(jī)。,2）優(yōu)點(diǎn)：（1）逐漸過度，病人容易接受。（2）自主呼吸功能逐漸加強(qiáng)，利于呼吸肌的鍛煉。（3）由于撤機(jī)逐漸進(jìn)行自主呼吸不足產(chǎn)生的高碳酸血癥能被腎臟代替，可防止急性呼吸性酸中毒。適用于長時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)者。（4）通過呼吸機(jī)可以隨時(shí)觀察自主呼吸的頻率、TV和MV，并可以通過報(bào)警限的設(shè)置及時(shí)發(fā)現(xiàn)通氣不足或通氣過度，利于隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)，安全性較大。（5）FiO2可調(diào)性大且準(zhǔn)確。,2、壓力支持（PSV）過渡撤機(jī)PSV是一

62、種特殊的輔助工間歇正壓呼吸，每次呼吸都由病人觸發(fā)，并接受預(yù)先設(shè)定的吸氣支持壓力，吸氣時(shí)間、呼氣時(shí)間、TV、氣流速度在一事實(shí)上程度上受病人的自身控制。3、SIMV+PSV過渡撤機(jī) 將SIMV和PSV混合起來用于撤機(jī)更優(yōu)越，可以防止呼吸肌疲勞，得撤機(jī)成功。,（四）撤離呼吸機(jī)失敗的原因。1、未具備撤離呼吸機(jī)的條件，倉促撤機(jī)。2、呼吸肌長期廢用，不用負(fù)擔(dān)長時(shí)間的自主呼吸。應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，延長呼吸肌鍛煉時(shí)間。3、對于產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴嚴(yán)重的

63、患者，有時(shí)采用晚上睡眠時(shí)減少呼吸機(jī)輔助，可利于撤機(jī)成功。4、病情不穩(wěn)定，原發(fā)病加重，再度出現(xiàn)呼吸障礙。這時(shí)不應(yīng)強(qiáng)行撤機(jī)，即使撤機(jī)即將成功時(shí)，若病情加重 也應(yīng)立即恢復(fù)機(jī)械通氣。5、痰多不易排出，氣道及肺部感染加重時(shí)。6、病人發(fā)燒、循環(huán)興奮等全身耗氧量增多期間。7、在應(yīng)用中樞鎮(zhèn)靜、安定藥期間。,（五）氣管導(dǎo)管的拔除氣管拔管的指征1、撤離呼吸機(jī)成功，觀察1~2天。在FiO25ml/kg；呼吸頻率：成人<20次/分，小兒<