呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和臨床應(yīng)用

1、呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和臨床應(yīng)用,,呼吸機(jī)是搶救危重病人的重要設(shè)備。臨床上使用呼吸機(jī)主要達(dá)到兩個(gè)目的,第一，維持適量的通氣（肺泡通氣），以維持患者生命所必需的氣體交換量。第二，減少病人所作的呼吸功。使用呼吸機(jī)并不能直接治療病患，但是卻能解決患者的呼吸功能窘迫，維持生命，爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造治療的條件。最終要讓病人擺脫對(duì)呼吸機(jī)的依賴，達(dá)到正常的自主呼吸功能。,機(jī)械通氣的適應(yīng)癥,1.嚴(yán)重通氣不良2.嚴(yán)重?fù)Q氣障礙3.神經(jīng)肌肉麻痹4.心臟手術(shù)后5

2、.顱內(nèi)壓增高6.新生兒破傷風(fēng)使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時(shí)7.窒息、心肺復(fù)蘇8.任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂?機(jī)械通氣的禁忌癥,沒有絕對(duì)禁忌癥。肺大泡、氣胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病應(yīng)用時(shí)應(yīng)減少通氣壓力而增加頻率。,常見并發(fā)癥,1.壓力損傷2. 氣胸3.上呼吸道堵塞4.肺不張5.喉、氣管損傷 6.皮下氣腫,(一）呼吸機(jī)工作參數(shù)的調(diào)節(jié),1.潮氣量 (VT),成人潮氣量一般為5～15ml/kg，8～12ml/kg是最常

3、用的范圍，兒童按15~23ml/kg體重估算。還要根據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進(jìn)氣情況、參考?jí)毫Χ?、血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)。,2. 吸呼頻率(F),接近生理呼吸頻率。新生兒40~50次/分，嬰兒30~40次/分，年長兒20~30次/分，成人16~20次/分。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量(MV),3. 吸呼比,一般1：1.1~2阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長的呼氣時(shí)間限制性通氣障礙可調(diào)至1：1,4.吸氧濃度（FiO2）：,一般機(jī)器氧濃度從2

4、1~100%可調(diào)。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般不宜超過50%~60%，如超過60%時(shí)間應(yīng)小于24小時(shí)。目標(biāo)：以最低的吸氧濃度使動(dòng)脈血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP（呼氣末正壓通氣 ）。復(fù)蘇時(shí)可用純氧，不必顧及氧中毒。,5.吸氣流速（Flow）:,成人一般為30-70ml/min。安靜、入睡時(shí)可降低流速；發(fā)熱、煩躁、抽搐等情況時(shí)要提高流速。,6.觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié),通常為0.098-0

5、.294kPa(1-3cmH2O),根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整。流量觸發(fā)者為3-6L/min。,7、吸氣暫停時(shí)間,一般為0-0.6s，不超過1s,8、（呼氣末正壓）PEEP的調(diào)節(jié),當(dāng)FiO2>60%,PaO2<8.00kPa(60cmH2O)時(shí)應(yīng)加PEEP。臨床上常用PEEP值為0.29-1.18kPa(3-12 cmH2O),很少超過1.47kPa(15 cmH2O).,（二）呼吸機(jī)各種報(bào)警的意義和處理,1、氣道高壓,

6、原因：病人氣道不通暢（呼吸對(duì)抗）、氣管插管過深插入右支氣氣管、氣管套管滑入皮下、人機(jī)對(duì)抗、咳嗽、肺順應(yīng)性低（肺水腫、肺纖維化）、限制性通氣障礙（腹脹、氣胸、縱隔氣腫、胸腔積液）,處理：聽診肺部呼吸音是否存在不對(duì)稱、痰鳴音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除異常情況；檢查氣管套管位置；檢查管道通暢度；適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)同步性；使用遞減呼吸機(jī)同步性；使用遞減流速波形；改用壓控模式；使用支氣管擴(kuò)張劑；使用鎮(zhèn)靜劑。,2、氣道低壓,原因：管道漏氣、插管滑出、

7、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng),處理：檢查漏氣情況；增加峰值流速或改壓力控制模式；如自主呼吸好，改PSV模式；增加潮氣量；適當(dāng)調(diào)整報(bào)警設(shè)置。,3、低潮氣量,原因a低吸氣潮氣量：潮氣量設(shè)置過低、報(bào)警設(shè)置過高、自主呼吸模式下病人吸氣力量較弱、模式設(shè)置不當(dāng)、氣量傳感器故障。b低呼氣潮氣量：管道漏氣、其余同上。,處理：檢查管路以明確是否漏氣；如病人吸氣力量不足可增加PSV壓力或改A/C模式；根據(jù)病人體重設(shè)置合適的報(bào)警范圍；用模擬肺檢查呼吸機(jī)送氣情況；用

8、潮氣量表監(jiān)測(cè)送氣潮氣量以判斷呼吸機(jī)潮氣量傳感器是否準(zhǔn) 確。,4、低分鐘通氣量,原因：潮氣量設(shè)置過低、通氣頻率設(shè)置過低、報(bào)警設(shè)置過高、自主呼吸模式下病人通氣不足、管道漏氣。,處理：排除管道漏氣；增加輔助通氣參數(shù)；設(shè)置合適的每分鐘通氣量；適當(dāng)調(diào)整報(bào)警范圍。,5、高分鐘通氣量,原因：病人緊張煩躁、有嚴(yán)重缺氧狀況、呼吸機(jī)通氣參數(shù)設(shè)置過高、呼吸機(jī)誤觸發(fā)導(dǎo)致高通氣頻率。,處理：排除機(jī)器原因可使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑以防止病人的過度通氣；改善病人的氧合，

9、可增加氧濃度或加用PEEP；合理調(diào)整通氣參數(shù)；如有誤觸發(fā)可降低觸發(fā)靈敏度，關(guān)閉流速觸發(fā)，檢查呼氣閥是否漏氣。,6、呼吸反比,原因：吸氣時(shí)間過長（送氣流速過低、潮氣量過大、氣道阻力高），呼氣時(shí)間過短，呼吸頻率過高。,增加吸氣流速；減少壓控模式的吸氣時(shí)間；改善氣道的通暢度；降低呼吸頻率；如需要反比通氣可關(guān)閉反比通氣報(bào)警。,7、窒息,原因：病人自主呼吸過弱、病人出現(xiàn)呼吸暫停、氣道漏氣。,處理：提高觸發(fā)靈敏度；增加通氣頻率；改A/C模式；檢查氣

10、道漏氣情況。,8、呼吸機(jī)工作異常,處理：立即脫離病人，改用呼吸皮囊過渡；用模肺檢查呼吸機(jī)送氣情況，可關(guān)閉機(jī)器再打開，觀察故障是否依然存在；可做機(jī)器自檢以判斷故障原因;原則上可能有故障的呼吸機(jī)不能給病人使用；通知維修工程師。,（三）機(jī)械通氣模式,,應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)，臨床上可使用許多不同的方法處理患者與通氣機(jī)（呼吸機(jī)）之間的關(guān)系，這些各種各樣技術(shù)稱為機(jī)械通氣的模式。近20年來，機(jī)械通氣的主要進(jìn)展之一是通氣模式的不斷增加以及其在臨床上的應(yīng)用。每

11、當(dāng)一種新的通氣模式出現(xiàn)時(shí)，常會(huì)引起各種爭(zhēng)議，實(shí)際上對(duì)于患者來說，臨床上沒有一種通氣模式是十全十美的，任何通氣模式都有其優(yōu)缺點(diǎn)。成功應(yīng)用某種通氣模式，臨床醫(yī)師需有一定的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù),1.輔助/控制模式（A/C）,定義：應(yīng)用A/C模式的機(jī)械通氣，通氣機(jī)以預(yù)先設(shè)定的頻率釋放出預(yù)先設(shè)定的潮氣量。在通氣機(jī)觸發(fā)呼吸的期間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當(dāng)通氣機(jī)感知患者的自主呼吸時(shí)，通氣機(jī)可釋放出一次預(yù)先設(shè)定的潮氣量?；颊卟荒茏约焊淖冏灾骱粑|發(fā)呼吸的潮氣量。

12、患者所作的呼吸功僅僅是吸氣時(shí)產(chǎn)生一定的負(fù)壓，去觸發(fā)通氣機(jī)產(chǎn)生一次呼吸，而通氣機(jī)則完成其余的呼吸功。,A/C的應(yīng)用指征1．呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功。2．呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)力正常，但是由于所需要的呼吸功增加（如肺部疾病時(shí)肺順應(yīng)性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。3．允許患者設(shè)定自己的呼吸頻率，因而有助于維持正常的PaCO2。,A/C模式的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)： A/C模式的機(jī)械通氣允許患者控制呼吸頻率，并且能保證

13、釋放出最低的通氣量，維持最低的呼吸頻率。A/C模式也允許患者使用呼吸肌群作些呼吸功。,缺點(diǎn)：患者在接受機(jī)械通氣時(shí)常有焦慮、疼痛或神經(jīng)精神因素，它可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。嚴(yán)重的堿中毒可抑制呼吸驅(qū)動(dòng)力，并損害多種代謝功能。過度通氣也可能導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP的形成，這與呼氣時(shí)間減少有關(guān)。由于每次呼吸都是在正壓通氣下產(chǎn)生A/C模式可多方面影響患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。,應(yīng)用A/C模式時(shí)的監(jiān)護(hù),1．吸氣峰壓（PIP） 在使用容量切換型呼吸機(jī)時(shí)，變化較大，P

14、IP的增加與肺部順應(yīng)性的改變和氣道阻力的增加有關(guān)。2．呼出氣潮氣量(EVT)。3．評(píng)價(jià)患者在機(jī)械通氣時(shí)的舒適程度患者在發(fā)生自主呼吸努力時(shí)，監(jiān)測(cè)氣道壓力并調(diào)節(jié)靈敏度，允許患者使用較小的觸發(fā)呼吸努力，調(diào)節(jié)流速率以滿足患者的吸氣需要。使用A/C模式時(shí)，觸發(fā)靈敏度和流速率為影響患者呼吸功的主要因素。4．密切監(jiān)測(cè)酸-堿平衡狀態(tài)如果患者過度通氣，可考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或改變通氣模式如試用壓力支持通氣（PSV）等。,2.同步間歇強(qiáng)制通氣（SlMV）,

15、定義：同步間歇強(qiáng)制通氣（SlMV）時(shí)，患者能獲得預(yù)先設(shè)定的潮氣量和接受設(shè)置的呼吸頻率，在這些通氣機(jī)設(shè)定的強(qiáng)制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與患者產(chǎn)生的呼吸力量有關(guān)。如果患者不能產(chǎn)生吸氣負(fù)壓，則通氣機(jī)能在預(yù)定的時(shí)間內(nèi)給予強(qiáng)制通氣。,SIMV的應(yīng)用指征 ：1．呼吸中樞正常，但是患者的呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功。2．患者的臨床情況已能允許設(shè)定自己的呼吸頻率，以維持正常的PaCO2。3．撤離呼吸機(jī)。,SIMV的優(yōu)缺點(diǎn)

16、,優(yōu)點(diǎn)：SlMV能與患者的自主呼吸相配合，因而可減少患者與通氣機(jī)相拮抗的可能，防止呼吸“重疊”，患者在機(jī)械通氣時(shí)自覺舒服，并能防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷等。與A/C模式相比較，SlMV產(chǎn)生過度通氣的可能性較小，這與患者在SlMV時(shí)能主動(dòng)控制呼吸頻率與潮氣量有關(guān)。由于患者能應(yīng)用較多的呼吸肌群，故呼吸肌萎縮的可能性較小。,缺點(diǎn)：①如患者自主呼吸良好，會(huì)使SlMV頻率增加，可超過原先設(shè)置的頻率；②同步觸發(fā)的強(qiáng)制通氣量，再加上患者自主呼吸的潮氣

17、量可導(dǎo)致通氣量的增加。例如，患者的自主呼吸的潮氣量為200ml，設(shè)定的呼吸機(jī)SIMV潮氣量為600ml，則此時(shí)的一次潮氣量可達(dá)800ml；③如病情惡化，患者的自主呼吸突然停止，則可發(fā)生通氣不足；④由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不當(dāng)將導(dǎo)致呼吸肌群的疲勞。,應(yīng)用SlMV的監(jiān)護(hù),1．患者的呼吸頻率如果呼吸頻率增加，應(yīng)重新測(cè)定自主呼吸的潮氣量，一般來說，自主呼吸的潮氣量應(yīng)為5～8ml/kg。如果患者出現(xiàn)呼吸肌群的疲勞，會(huì)發(fā)生淺而

18、速的通氣，這可造成肺不張、肺順應(yīng)性下降并增加呼吸功，此時(shí)需加強(qiáng)呼吸支持。2．吸氣峰壓（PIP） PIP在容量切換的通氣機(jī)中變化較大，可隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變。3．強(qiáng)制通氣的潮氣量和自主呼吸的潮氣量。4．患者的舒適程度如果患者自覺不能從通氣機(jī)獲得足夠的氣體，應(yīng)仔細(xì)檢查靈敏度和流速率是否適當(dāng)。如在撤機(jī)時(shí)患者有焦慮或不安，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，但注意不要抑制呼吸中樞。如果撤機(jī)時(shí)使用SlMV失敗，可改用PSV。,3.壓力支持（PSV）,定

19、義 PSV是指當(dāng)患者的自主呼吸再加上通氣機(jī)能釋出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣。當(dāng)患者觸發(fā)吸氣時(shí)，通氣機(jī)以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放出氣流，并在整個(gè)吸氣過程中保持一定的壓力。應(yīng)用PSV時(shí)，不需要設(shè)定VT，故VT是變化的，VT是由患者的吸氣力量和所使的壓力支持水平，以及患者和通氣機(jī)整個(gè)系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力等多種因素所決定的。只有患者有可靠的呼吸驅(qū)動(dòng)時(shí)，方能使用PSV，因?yàn)橥鈺r(shí)必須由患者觸發(fā)全部的呼吸。氣流以減速波的形式所釋出，PSV為一種流量切換的通氣

20、模式。PSV模式可單獨(dú)應(yīng)用或與SIMV聯(lián)合應(yīng)用。SIMV和PSV聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，只有自主呼吸得到壓力支持，故萬一發(fā)生呼吸暫停，患者會(huì)得到預(yù)定的強(qiáng)制通氣支持。,PSV的應(yīng)用指征,1．撤離通氣機(jī) 患者呼吸肌群所作功的質(zhì)和量，能完全由PSV水平的改變來控制。PSV可作為撤機(jī)的重要模式。2．長時(shí)期的機(jī)械通氣通過增加吸氣氣流，PSV能降低與人工氣道和通氣機(jī)管道相關(guān)的呼吸功。由于患者在吸氣的全過程需應(yīng)用呼吸肌群，故能減弱呼吸肌的廢用性萎縮。,PS

21、V的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：1．PSV可用于克服機(jī)械通氣有關(guān)的阻力，與通氣有關(guān)的氧耗量也能下降。呼吸功的下降，患者也能更好地忍受通氣機(jī)的撤離。2．PSV使患者的自主呼吸與通氣機(jī)相配合，同步性能較好，通氣過程感覺舒適，能控制呼吸的全過程，也就是患者能決定何時(shí)觸發(fā)一次呼吸，吸氣和呼氣的時(shí)間，以及通氣的方式。3．患者對(duì)比C02和酸堿平衡的控制較好。4．臨床醫(yī)師能應(yīng)用PSV，對(duì)患者較弱的自主呼吸及潮氣量進(jìn)行適當(dāng)“放大”，達(dá)到任何理想的水平并設(shè)定P

22、IP。PSV模式通氣時(shí)，平均氣道壓力較低。,缺點(diǎn)：1．PSV時(shí)，VT為多變的，因而不能確保適當(dāng)?shù)姆闻萃?。如肺順?yīng)性降低或氣道阻力增加，VT則下降。所以，對(duì)呼吸系統(tǒng)功能不全或有支氣管痙攣或分泌物豐富的患者，使用PSV模式，應(yīng)格外小心。2．如有大量氣體泄漏，通氣機(jī)就有可能不能切換到呼氣相，這與PSV模式時(shí)支持吸氣壓力的流速率不能達(dá)到切換水平有關(guān)。這可導(dǎo)致在整個(gè)呼吸周期中應(yīng)用正壓通氣.,PSV時(shí)的監(jiān)護(hù),1．呼出氣潮氣量(EVT) 當(dāng)PS

23、V用來作完全通氣支持時(shí)，VT應(yīng)為10～15ML/kg。部分通氣支持時(shí)應(yīng)為5～8ml/kg。EVT降低時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查原因，否則會(huì)可能發(fā)生肺不張。壓力通氣模式時(shí)呼出氣潮氣量下降的原因：患者方面：①肺順應(yīng)性的下降：如胸膜腔疾患，肺內(nèi)浸潤性病變；②氣道阻力的增加：氣道狹窄，如支氣管痙攣，起到內(nèi)分泌物增多；③呼吸肌群肌力不足以維持通氣需要；④通過支氣管胸膜漏丟失一部分潮氣量。通氣機(jī)管路方面：①氣流阻力的增加：氣管插管或氣管切開管的扭曲，通氣機(jī)管道

24、受壓或積水等；②通氣機(jī)管道接口松動(dòng)造成漏氣；③潮氣量從氣管插管或氣管切開管的套囊旁漏出。2．患者的呼吸頻率（RR） RR應(yīng)小于25次/分。如RR增加，需重新測(cè)定VT。3．當(dāng)應(yīng)用PSVmax通氣時(shí)，應(yīng)估計(jì)正壓通氣時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。,4.壓力控制通氣（PCV）,定義 :PCV為一種預(yù)先設(shè)定呼吸頻率，每次呼吸都得到預(yù)設(shè)的吸氣壓力的支持。在單一的PCV中，每次呼吸均有時(shí)間觸發(fā)，患者自身不能觸發(fā)呼吸，也不能使呼吸頻率高于預(yù)先設(shè)定的頻率，因而

25、實(shí)際上每次呼吸都由通氣機(jī)循環(huán)給予強(qiáng)制通氣。,PCV的應(yīng)用指征,PCV可提供完全通氣支持，尤其適用于肺順應(yīng)性較差和氣道壓力較高的患者，而且如使用容量切換型通氣，氧合不理想。臨床上能通過控制氣道壓力來使用PCV，調(diào)節(jié)吸氣壓力而獲得理想的VT。與容量切換的通氣方式相比，PIP(吸氣峰壓)較低，因而減少了肺部氣壓傷的危險(xiǎn)性。,PCV時(shí)的監(jiān)護(hù),1．密切觀察EVT和每分鐘通氣量任何影響肺順應(yīng)性和氣道阻力的因素都會(huì)導(dǎo)致EVT的變化。PCV的水平因隨肺

26、部病變的改善而降低，否則VT的增加會(huì)使肺部過度擴(kuò)張及通氣過度。2．監(jiān)測(cè)PIP PIP應(yīng)等于所用的PC(定壓)水平加PEEP。3．監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化 注意平均氣道壓力的變化而造成的血流動(dòng)力學(xué)改變。 4．監(jiān)測(cè)氣管切開管或插管套囊有無漏氣,5.無創(chuàng)傷正壓支持通氣（ NIPSV）,定義 NIPSV 也稱為雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），這一模式本質(zhì)上等于PSV，差別在于NIPSV為一種流量觸發(fā)的系統(tǒng)，應(yīng)用時(shí)需通過鼻面罩進(jìn)行，因此不需建立

27、人工氣道（如氣管切開或插管）。潮氣量、流速率和吸氣時(shí)間均隨患者的呼吸力量、所設(shè)置的壓力和肺順應(yīng)性及氣道阻力而改變。,NIPSV的適用指征,1．慢性通氣功能不全因伴有急性疾病發(fā)作而造成的呼吸衰竭。2．慢性通氣功能不全的患者中給予夜間呼吸支持，對(duì)有呼吸肌群功能不全的患者給予通氣支持，如：胸壁疾病，神經(jīng)肌肉疾病或COPD(慢性阻塞性肺病) 。3．對(duì)有睡眠呼吸暫停的患者，給予患者夜間通氣支持。4．在原先使用的傳統(tǒng)呼吸機(jī)輔助通氣結(jié)束，患者拔

28、管之后，在患者完全自主呼吸開始前，給予NIPSV。5．為避免氣管插管或切開而提供通氣支持。,NIPSV優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：1．提供適當(dāng)?shù)耐庵С?，無需氣管插管或氣管切開，可避免人工氣道的某些并發(fā)癥，患者能正常飲食和說話。2．NIPSV與鼻CPAP(持續(xù)正壓通氣）相比，NIPSV 能提供吸氣輔助，把潮氣量“放大”，因而可對(duì)微弱的呼吸肌群提供幫助；而CPAP不能提供吸氣輔助，且實(shí)際上是增加了呼吸功。,缺點(diǎn)：1．NIPSV時(shí)，形成一個(gè)密閉的

29、通氣系統(tǒng)是相當(dāng)困難的，因而需要有一個(gè)系統(tǒng)來測(cè)定面罩周圍的漏氣情況，并通過增加流量來代償漏氣。2．通氣機(jī)給予患者的通氣支持相當(dāng)局限。而且不能幫助患者清除呼吸道的分泌物。,NlPSV時(shí)的監(jiān)護(hù),1．呼出氣潮氣量（EVT） NIPSV 時(shí)EVT變化多端，一般至少應(yīng)保持在5～8ml/kg。臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意氣道阻力的增加而使VT降低；例如，通氣機(jī)管路中積水。如EVT太少，可發(fā)生肺不張。2．受壓的區(qū)域，尤其是鼻梁部位。3．監(jiān)護(hù)胃部脹氣，必要時(shí)