呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用邢彩英

1、小兒呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,蚌醫(yī)一附院兒科 邢彩英,概 述,隨著兒科臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，呼吸機(jī)在越來越多的醫(yī)院兒科及PICU得到廣泛的應(yīng)用，它是危重兒搶救治療的重要手段，可挽救患兒的生命，但使用不當(dāng)也可引起致命性打擊和不良的后遺問題。因此普及兒科臨床應(yīng)用呼吸機(jī)的知識(shí)日益重要,呼吸機(jī)的組成,1 主機(jī)2 輔助裝置：顯示器、濕化器、空氣壓縮機(jī)、外部管道、支架等3 氣源：空氣、氧氣4 選配裝置：呼吸監(jiān)護(hù)儀、二氧化碳監(jiān)護(hù)儀等5 支持設(shè)置：血

2、氣分析儀、負(fù)壓吸引是必不可少的,,,呼吸機(jī)類型,1 定壓型：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的壓力峰值而切換。（與限壓不同，限壓是氣道壓力達(dá)到一定值后繼續(xù)送氣并不切換）2 定容型：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的潮氣量而切換。 3 定時(shí)限壓持續(xù)氣流型：吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣是通過時(shí)間參數(shù)（吸氣時(shí)間）來確定。為新生兒及小嬰兒設(shè)計(jì)，保證通氣量，減少氣壓傷,小兒呼吸機(jī)的應(yīng)用指征,①任何原因的呼吸停止或即將停止均是應(yīng)用呼吸機(jī)的絕對(duì)指征。②通氣障礙

3、?包括中樞性呼吸衰竭和周圍性呼吸衰竭, 如腦炎、腦膜炎、腦損傷（包括心臟驟停后缺氧性腦損傷）、重癥肺炎、氣道梗阻（炎癥、腫物、舌根后墜等）、安眠藥物中毒、格林-巴利綜合征；③嚴(yán)重?fù)Q氣障礙，如呼吸窘迫綜合征、肺出血、肺水腫等，此時(shí)需要用PEEP。④其他如顱內(nèi)壓增高需要過度通氣降顱壓時(shí)，心肺手術(shù)后呼吸支持等。,常用的機(jī)械通氣模式,1 機(jī)械控制通氣(CMV) ：采用此模式時(shí)呼吸機(jī)不管患兒自主呼吸的情況如何，均按設(shè)定的呼吸參數(shù)為患兒間隙性正壓

4、通氣，主要用于無自主呼吸的患兒，當(dāng)患兒有自主呼吸時(shí)，自主呼吸往往被壓抑，易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗。,1.常用的機(jī)械通氣模式,2 同步正壓通氣：這類通氣模式有同步間隙正壓通氣(SIPPV)，同步間隙指令通氣(SIMV)，同步輔助∕控制通氣(A∕C)和容量支持通氣(VSV)。 這些模式中SIMV更受歡迎， SIMV的優(yōu)點(diǎn)①胸內(nèi)壓較低，對(duì)循環(huán)功能影響較小，②保持適當(dāng)?shù)耐饬?，防止過度通氣或通氣不足，減少病兒與呼吸機(jī)的對(duì)抗，③減少

5、鎮(zhèn)靜、肌松劑的應(yīng)用，④維持自主呼吸的肌肉活動(dòng)，防止呼吸肌萎縮，利于病兒撤機(jī)。,,呼吸機(jī)按控制和自主呼吸方式聯(lián)合工作，在觸發(fā)期內(nèi)若有自主呼吸，由自主吸氣觸發(fā)一次SIMV的機(jī)械通氣，自主呼吸和機(jī)械通氣協(xié)同工作，患兒可輕松地通氣。若在觸發(fā)期內(nèi)無自主呼吸，在觸發(fā)期結(jié)束時(shí)呼吸機(jī)給出一個(gè)指令性通氣(IMV)，避免患兒無呼吸或呼吸弱不足以觸發(fā)機(jī)械通氣而造成通氣不足和缺氧，實(shí)際通氣頻率與設(shè)定的相等，先決條件是呼吸機(jī)性能要好。,1.常用的機(jī)械通氣模式,3

6、 呼氣末正壓(PEEP)、持續(xù)呼吸道正壓(CPAP)等。主要功能是保持呼吸末一定正壓，防止肺萎陷保持所需的功能殘氣量　　PEEP是呼吸機(jī)在吸氣時(shí)產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺泡，呼氣時(shí)氣道壓力降低，但最后仍保持大于氣壓，完全在自主呼吸的情況下應(yīng)用PEEP則稱為CPAP，在整個(gè)呼吸周期始終保持正壓,1.常用的機(jī)械通氣模式,4　其他通氣模式：這類呼吸模式有壓力限制通氣(PLV)、壓力控制通氣(PCV)、壓力支持通氣(PSV)、容量控制通氣(VC

7、V)，它們常與控制或同步的通氣模式合用。,呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié),﹙1﹚呼吸機(jī)參數(shù)的初設(shè)置： ①呼吸頻率、通氣量及每分通氣量：這些參數(shù)可按略大于生理值進(jìn)行初步設(shè)置。不同年齡小兒呼吸頻率為：新生兒40 ～ 50次∕m，嬰幼兒30 ～ 40次∕m，年長兒20 ～ 30次∕m ，生理狀況下小兒潮氣量為6 ～8ml∕kg計(jì)算，對(duì)定容型呼吸機(jī)考慮回路漏氣和呼吸機(jī)管道內(nèi)可壓縮容量及氣管導(dǎo)管不帶氣囊時(shí)造成漏氣等因素，機(jī)械通氣時(shí)可按10 ～ 15

8、 ml∕kg計(jì)算，,,,,,2.呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié),每分通氣量=潮氣量×呼吸頻率。臨床可根據(jù)胸廓起伏及兩肺送氣情況進(jìn)行判斷。 ②呼氣末正壓具有增加功能殘氣量、防止肺泡萎陷，改善肺順應(yīng)性及通氣∕血流比值作用。一般肺部疾病初設(shè)3 ～ 5cmH2O，但要切記PEEP升高可影響回心血量。 ③吸氣峰壓(PIP)：在定壓型及定時(shí)限壓持續(xù)通氣時(shí)使用。一般初設(shè)20-25cmH2O，原則是盡可能采用較低的PIP保持血?dú)庹１苊鈿鈮簜陌l(fā)

9、生尤其是不成熟兒。臨床上觀察也可以胸廓抬舉好為度。,2.呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié),④吸∕呼比值(I﹕E)及吸入時(shí)間：正常小兒I﹕E為1﹕1.5 ～ 2.0。吸氣時(shí)間為0.4～0.8s。 ⑤流量(FIOW)：一般為4.0～10.0 L∕min。 ⑥吸入氧濃度(FIO2)：FIO2以患兒足夠紅潤為度，保持經(jīng)皮血氧飽和度(SaO2)在90%以上，血PaO2在50～70mmHg。開始FIO2可較高，必要時(shí)可用100%，改善缺氧后逐步降低盡可

10、能維持最低需要濃度，對(duì)新生兒尤其是早產(chǎn)兒FIO2>40 %對(duì)肺泡細(xì)胞有毒性作用。,2.呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié),﹙2﹚呼吸機(jī)參數(shù)復(fù)調(diào)：呼吸機(jī)參數(shù)的復(fù)調(diào)取決于缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留的改善　臨床觀察，血?dú)夥治龊头喂δ鼙O(jiān)測是呼吸參數(shù)調(diào)整的重要依據(jù) 小兒機(jī)械通氣的目標(biāo)是PaO２６０ ～９0mmHg ， PaＣO２３5～４５mmHg，ＰＨ７.２５～７.３５等　此外參數(shù)調(diào)節(jié)應(yīng)平緩，一般每次調(diào)整１－２個(gè)參數(shù)，調(diào)幅不宜過大，還應(yīng)考慮是否存在人

11、機(jī)對(duì)抗和其他并發(fā)癥,指示燈的顏色,綠色通常表示安全色，多用作電源指示；黃色表示警戒色，用以提醒注意或提示參數(shù)設(shè)置不當(dāng)；紅色指示燈閃爍伴聲音報(bào)警，表示情況緊急，需要立即處理,機(jī)械通氣期間的管理,﹙1﹚保持氣管插管的正確位置：鼻插管尚好管理，放置時(shí)間長，安全，口插管要特別注意保持膠布的干燥，及時(shí)吸清氣道及口腔分泌物，記錄好插管的深度，交班要核對(duì)，經(jīng)常觀察胸部的起伏情況，聽診雙肺呼吸音并作記錄，為防止胃擴(kuò)張、肺充氣，常規(guī)放置胃管并保持其通暢

12、,,⑵ 氣道濕化及分泌物吸引：保持氣道通暢，防止分泌物阻塞是機(jī)械通氣的重要措施之一。小兒呼吸道較成人細(xì)小，氣道阻力較成人高，管道周邊增厚1mm則阻力相應(yīng)增加16 倍。如分泌物粘稠、結(jié)痂或有黏液塊排出提示濕化不足。如濕化過度，分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，反復(fù)吸引則損傷氣道并易感染，PaO2下降。氣道沖洗液常用生理鹽水或蒸餾水，每次沖洗時(shí)，氣道內(nèi)滴入05 ～ 2ml。吸引負(fù)壓在13 3 ～ 20kp。吸引導(dǎo)管選用軟性塑料管，前端、側(cè)壁均有開孔

13、，以分解吸引力，減少對(duì)氣道損傷。,,,吸痰管直徑一般不超過插管內(nèi)徑1/2，過粗引起負(fù)壓過高而導(dǎo)致肺不張，過細(xì)則吸引不暢。如病兒有良好的咳嗽反射則不宜過深吸引。在退出氣道時(shí)才用負(fù)壓以減少損傷氣道黏膜。邊抽邊旋轉(zhuǎn)，不宜上下來回抽動(dòng)。每次吸引時(shí)間不超過10 ～ 15秒，以防止吸引時(shí)引起暫時(shí)性SPO2下降。吸痰前后均要用純氧皮囊加壓輔助呼吸數(shù)次。必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑，新生兒不宜用純氧，比原來提高0 .1即可。吸痰時(shí)必需掌握無菌技術(shù)，應(yīng)用一次

14、性無菌手套。吸引管最好用一次性的較為理想。,,⑵CPT：長期插管病人要定期更換體位，拍擊病兒胸背部，以免分泌物積聚。對(duì)長期插管患兒更為重要。操作時(shí)動(dòng)作要適宜，以防插管滑脫。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、有活動(dòng)性出血是慎用。 ⑶鎮(zhèn)靜：機(jī)械通氣的病兒必須保持安靜，尤其在術(shù)后3天內(nèi)，常用嗎啡、安定、魯米那及10%水合氯醛等。,3.機(jī)械通氣期間的管理,﹙4﹚人機(jī)對(duì)抗的處理：人機(jī)對(duì)抗是患兒有明顯的自主呼吸且與機(jī)械通氣不協(xié)調(diào)的情況，可造成呼吸功消耗增加，有發(fā)

15、生顱內(nèi)出血、肺氣漏的危險(xiǎn)。常見原因如下：①呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)，多為通氣不足如氣壓力太低，潮氣量不足或接頭脫落，嚴(yán)重漏氣。②氣道分泌物堵塞致氣道阻力上升。③自主呼吸強(qiáng)烈、高熱、咳嗽、術(shù)后傷口疼痛、躁動(dòng)等導(dǎo)致自主呼吸增加。④其他：缺氧﹝吸痰前未充分給氧﹞、胃腸道充氣、腹脹、氣胸、心功能不全等因素均可引起二者不協(xié)調(diào)。,⑷人機(jī)對(duì)抗的處理,①行動(dòng)脈血?dú)夥治觫诹⒓词挚仄つ壹訅盒羞^度通氣，減弱或消除自主呼吸 ③同時(shí)檢查呼吸機(jī)有無故障（氣源、電源等）

16、④按照血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整有關(guān)參數(shù)，重新接上呼吸機(jī)⑤必要時(shí)床邊x胸片，明確有無氣胸、肺不張等并發(fā)癥⑥必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑,呼吸機(jī)臨床使用常見的問題及處理,①堵管是機(jī)械通氣經(jīng)常遇到的問題，堵塞物常為黏痰或凝血塊。預(yù)防堵管的方法是正確護(hù)理，做好理療和吸痰；脫管也是呼吸機(jī)經(jīng)常發(fā)生的問題，主要原因有固定不牢，在吸痰、攝片等過程中注意保護(hù)不夠，呼吸機(jī)管道無支架，患兒躁動(dòng)等 ②呼吸機(jī)故障，氣源、電源故障，報(bào)警裝置失靈，臨床直接觀察是最重要最

17、基本的,4.呼吸機(jī)臨床使用常見的問題及處理,③插管過深主要是氣管插管不熟練，插管后未做胸片檢查，造成右肺進(jìn)氣過多而產(chǎn)生肺氣腫，左肺進(jìn)氣不足而形成肺不張，防止辦法是熟練插管技術(shù)，插管后攝胸片確定導(dǎo)管頂端位置在第2胸椎水平或在氣管分叉上1 ～ 2cm處。發(fā)現(xiàn)過深時(shí)將導(dǎo)管輕輕退出少許，保證在對(duì)應(yīng)位置重新固定。,,④肺不張?jiān)跈C(jī)械通氣治療中?？砂l(fā)生，主要見于體弱兒如極低出生體重兒，全身呼吸受抑制，痰排出能力弱和氣道分泌物多者。預(yù)防關(guān)鍵在于做好理療

18、和吸痰工作⑤壞死性氣管、支氣管炎⑥機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷：肺氣壓傷較為常見，如氣胸，皮下氣腫等⑦呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：由于氣管插管，氣道開放，干擾了呼吸道的正常屏障機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員消毒隔離不規(guī)范等造成，預(yù)防措施有消毒隔離，吸痰，嚴(yán)密監(jiān)測，營養(yǎng)，抗生素,氣管導(dǎo)管意外脫出的緊急處理,1 立即吸凈口鼻腔分泌物,通知醫(yī)生2 如有自主呼吸,予以吸氧或加壓給氧,同時(shí)觀察呼吸狀況3 如無自主呼吸,應(yīng)重新置管,同時(shí)準(zhǔn)備好置管所需物品4 必要時(shí)行環(huán)甲

19、膜穿刺5觀察心率,呼吸,血壓,氧飽和度變化6 心理護(hù)理,檢查原因,避免再脫管,呼吸機(jī)撤離,﹙1﹚撤機(jī)指征：①患兒病情穩(wěn)定或明顯好轉(zhuǎn)，并有較強(qiáng)自主呼吸，預(yù)計(jì)撤機(jī)后患兒通過自主呼吸能滿足有效通氣和換氣；②有咳嗽和排痰能力；③若發(fā)生合并癥，合并癥已被控制；④血?dú)夥€(wěn)定等 ﹙2﹚撤機(jī)方法：常用撤機(jī)方法有直接撤機(jī)法和過渡撤機(jī)法,5.呼吸機(jī)撤離,直接撤機(jī)多用于機(jī)械通氣時(shí)間較短的患兒，對(duì)于機(jī)械通氣較長的患兒采用過渡性撤機(jī)為佳。過渡性撤機(jī)可

20、用皮囊過渡法，過渡３０分鐘左右如無呼吸困難，安靜，血?dú)夥治鰸M意，即可拔管； 或?qū)IO2 逐步降至０.３～０.４，機(jī)械通氣頻率每次減少４次直至４次／分，如無異常即可拔管,,撤機(jī)后監(jiān)測：撤機(jī)后仍應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，須防麻痹思想，臨床上常有撤機(jī)失敗的情況，如撤機(jī)時(shí)機(jī)沒掌握好，也可由拔管后并發(fā)癥所致如喉痙攣、喉水腫、嚴(yán)重氣管狹窄等，必要時(shí)應(yīng)重新插管上機(jī) 呼吸機(jī)撤離后，自主呼吸不能維持２４小時(shí)以上者均被認(rèn)為是撤機(jī)失敗,營養(yǎng)支持,