哮喘病例討論

1、肺病科病例討論,劉志勇,病例匯報(bào)：,主訴：發(fā)作性喘息、氣急16年，再發(fā)加重3天。病例特點(diǎn)：患者郭***，女，29歲，16年來每因受涼開始出現(xiàn)喘息、氣急，多次在市人民醫(yī)院及我院住院治療，診斷為"支氣管哮喘"，治療好轉(zhuǎn)后出院，平時(shí)應(yīng)用“沙丁胺醇?xì)忪F劑及布地奈德福莫特羅粉吸入劑”治療，間斷發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，每年因急性加重住院1-2次。3天前，患者因受涼，悶喘再次發(fā)作，并出現(xiàn)低熱，反復(fù)多次吸入上述藥物及口服“多索茶堿片”治療

2、，癥狀仍進(jìn)行性加重，故由門診擬“哮病”收住我科。入院癥見：喘息氣急，喉間哮鳴，呼吸急促，不能平臥，言語(yǔ)斷續(xù)無力，咳嗽，痰多色白，質(zhì)粘難出，煩躁，少量汗出，口干心煩，無惡寒發(fā)熱，無胸痛、頭暈等癥狀。發(fā)病以來，神志清，精神差，納寐差，二便調(diào)。,,既往史：否認(rèn)其它內(nèi)外科病史。有“青霉素、頭孢、花粉”過敏史。中醫(yī)四診特點(diǎn)：神志清，精神差，煩躁，面色紅；喉中哮鳴，喘息氣急，單坐不得臥，咳嗽，息促，少汗，口渴，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。,體

3、格檢查：,體溫：36.6℃ 脈搏: 113次/分 呼吸: 23次/分 血壓:100/80mmHg；神清，煩躁，球結(jié)膜無充血水腫，口唇色暗，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，肋間隙無增寬。雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗，雙肺滿布哮鳴音。心臟相對(duì)濁音界正常；心率113次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。,討論內(nèi)容,1.本例患者的診斷及診斷依據(jù)？需要做那些輔助檢查？2.如何制定治療方案？

4、3.常用哮喘治療藥物有那些？應(yīng)用過程中有那些注意事項(xiàng)？4.哮喘慢性持續(xù)期如何進(jìn)行治療？5.中醫(yī)對(duì)于哮喘的認(rèn)識(shí)和治療？,診斷及診斷依據(jù)：,中醫(yī)診斷：哮病 熱哮病因:外邪侵襲病機(jī)：痰熱蘊(yùn)肺、痰壅氣阻，肺失清肅。治法:清熱宣肺、化痰定喘方藥：定喘湯或越婢半夏湯加減辨病辨證分析：患者以“喘息氣急、喉中哮鳴鳴”為主要表現(xiàn)入院，結(jié)合癥狀、舌脈，中醫(yī)診斷屬于“哮證”范疇，證屬熱哮?；颊吣贻p病久，正氣不足，痰濁伏肺，因受風(fēng)熱之邪觸發(fā)，

5、痰升氣阻，搏擊氣道，以致呼吸急促而哮鳴有聲。痰熱內(nèi)蘊(yùn)，肺氣郁閉，不得宣降，則見胸膈滿悶如塞，咳嗽、痰多質(zhì)粘，口干煩躁。舌脈均為熱哮之征象。正如《丹溪心法·哮喘》曰：“哮喘必用薄滋味，專主于痰。”,診斷及診斷依據(jù)：,西醫(yī)診斷依據(jù)：1.青年女性，反復(fù)發(fā)作性起病，癥見:胸悶氣急，呼吸急促，不能平臥，言語(yǔ)無力，咳嗽痰多難出，無胸痛、頭暈等癥狀。2.體征：雙肺呼吸音粗，可及哮鳴音，心率83次/分，律齊，雙下肢無腫。3.有“青霉素、

6、頭孢、花粉”過敏史。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作期（重度）下一步檢查及治療方案：完善血常規(guī)、生化、血?dú)?、BNP、胸片、肺功能等檢查，吸氧、藥物給予霧化抗炎解痙治療，同時(shí)靜滴甲潑尼龍、多索茶堿。,哮喘的定義,哮喘是由多種細(xì)胞包括嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。其臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治

7、療后緩解，同時(shí)伴有可變的氣流受限和氣道高反應(yīng)性，隨著病程的延長(zhǎng)可導(dǎo)致一系列氣道結(jié)構(gòu)的改變，即氣道重塑。近年來認(rèn)識(shí)到哮喘是一種異質(zhì)性疾病。何為異質(zhì)性？2014年全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）第一次明確指出支氣管哮喘是一種異質(zhì)性疾病的概念,具有不同表型,其發(fā)生、發(fā)展受環(huán)境、機(jī)體多重因素影響。在不同地區(qū)哮喘流行各有差異,具有社會(huì)異質(zhì)性。環(huán)境因素（空氣污染、花粉、霉菌等過敏原和氣候）、宿主因素（居住環(huán)境、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙狀況、營(yíng)養(yǎng)因素）、變應(yīng)

8、原因素（呼吸道合胞病毒、鼻病毒、傳染性病原體等）、遺傳因素（哮喘易感性位點(diǎn)的基因參與）及哮喘的社會(huì)負(fù)擔(dān)等多方面原因均可影響哮喘患病。,哮喘的診斷,(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)1．典型哮喘的臨床癥狀和體征：(1)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)；(2)發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；(3)上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。2．可變氣流受

9、限的客觀檢查：(1)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性(吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV．增加>12％，且FEV．絕對(duì)值增加>200 m1)；(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；(3)呼氣流量峰值(peak expiratory flow，PEF)平均每日晝夜變異率(連續(xù)7 d，每日PEF晝夜變異率之和／7)>10％，或PEF周變異率{(2周內(nèi)最高PEF值一最低PEF值)／[(2周內(nèi)最高PEF值+最低PEF)X 1／2]×100％}>

10、20％。符合上述癥狀和體征，同時(shí)具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽，可以診斷為哮喘。,不典型的哮喘,臨床上存在無喘息癥狀及哮鳴音的不典型哮喘，患者僅表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、胸悶或其他呼吸道癥狀。包括：咳嗽變異性哮喘；胸悶變異性哮喘；隱匿性哮喘。,哮喘的鑒別診斷,1.心源性哮喘：心源性哮喘常見于左心衰竭，發(fā)作時(shí)的癥狀與支氣管哮喘頗為相似。多見于老年人。原因有：高血壓、冠狀動(dòng)脈硬化、二尖瓣狹窄或慢性腎炎等

11、，發(fā)作以夜間陣發(fā)性多見。癥狀為胸悶，呼吸急促而困難，有咳嗽及哮鳴音，嚴(yán)重者有紫紺，面色灰暗，冷汗，精神緊張而恐懼，與哮喘急性發(fā)作相似。,鑒別診斷,2.上氣道阻塞：氣管、主支氣管肺癌、結(jié)核、異物器官吸入等可導(dǎo)致使上呼吸道管腔狹窄或不完全阻塞，出現(xiàn)咳嗽或喘息，甚至伴哮鳴音。但病人通常無哮喘發(fā)作史，喘息癥狀多呈吸氣性呼吸困難，或哮鳴音為局限性，平喘藥物無效。進(jìn)一步做胸部X線檢查、CT、痰細(xì)胞學(xué)及纖維支氣管鏡檢查就不難鑒別。3.慢阻肺：主要根

12、據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值可確定為不完全可逆性氣流受限。4.變態(tài)反應(yīng)學(xué)支氣管肺曲菌病,如何制定治療方案,方案的制定主要根據(jù)哮喘的評(píng)估及分期分級(jí)，在個(gè)體水平上，需要考慮患者的臨床特征或表型、可能的療效差異、患者的喜好、吸入技術(shù)、依從性、經(jīng)濟(jì)能力和醫(yī)療資源等實(shí)際狀況。,哮喘的評(píng)估,

13、(一)評(píng)估的內(nèi)容1．評(píng)估患者是否有合并癥：如變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、抑郁和焦慮等。2．評(píng)估哮喘的觸發(fā)因素：如職業(yè)、環(huán)境、氣候變化、藥物和運(yùn)動(dòng)等。3．評(píng)估患者的藥物使用情況：哮喘患者往往需要使用支氣管舒張劑來緩解喘息、氣急、胸悶或咳嗽癥狀，支氣管舒張劑的用量可以作為反映哮喘嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，過量使用這類藥物不僅提示哮喘未控制，也和哮喘頻繁急性發(fā)作以及死亡高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。此外，還要評(píng)估患者

14、藥物吸入技術(shù)、長(zhǎng)期用藥的依從性以及藥物的不良反應(yīng)。,哮喘的評(píng)估,4．評(píng)估患者的臨床控制水平（見下表）：正確評(píng)估哮喘控制水平是制訂治療方案和調(diào)整治療藥物以維持哮喘控制水平的基礎(chǔ)，根據(jù)患者的癥狀、用藥情況肺功能檢查結(jié)果等復(fù)合指標(biāo)可以將患者分為哮喘癥狀良好控制(或臨床完全控制)、部分控制和未控制。評(píng)估還應(yīng)該包括患者有無未來哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素。開始治療時(shí)測(cè)定FEV1。使用控制藥物后3～6個(gè)月記錄患者最佳肺功能值，并定期進(jìn)行危險(xiǎn)因素的評(píng)估。哮

15、喘評(píng)估未控制、接觸變應(yīng)原、有上述合并癥、用藥不規(guī)范、依從性差以及過去1年曾有哮喘急性發(fā)作急診或住院等都是未來哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素。,,評(píng)估的方法：,1．癥狀：哮喘患者的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀晝夜均可以出現(xiàn)。當(dāng)患者因上述癥狀出現(xiàn)夜間憋醒往往提示哮喘加重。2．肺功能：臨床上用于哮喘診斷和評(píng)估的通氣功能指標(biāo)主要為FEV，和PEF。FEV，和PEF能反映氣道阻塞的嚴(yán)重程度，是客觀判斷哮喘病情最常用的評(píng)估指標(biāo)。峰流速儀攜帶方便，操作

16、簡(jiǎn)單，患者可以在家自我監(jiān)測(cè)PEF，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥物。3．哮喘控制測(cè)試(asthma control test，ACT)問卷：ACT是一種評(píng)估哮喘患者控制水平的問卷。ACT得分與專家評(píng)估的患者哮喘控制水平具有較好的相關(guān)性。ACT不要求測(cè)試患者的肺功能，簡(jiǎn)便、易操作，適合在缺乏肺功能設(shè)備的基層醫(yī)院推廣應(yīng)用嵋。,4．呼出氣一氧化氮：一氧化氮是一種氣體分子，可由氣道表面多種固有細(xì)胞和炎癥細(xì)胞在一氧化氮合成酶氧化作用下產(chǎn)生。哮喘未控制時(shí)

17、一氧化氮升高，糖皮質(zhì)激素治療后降低。FeNO測(cè)定可以作為評(píng)估氣道炎癥和哮喘控制水平的指標(biāo)，F(xiàn)eNO也可以用于判斷吸人激素治療的反應(yīng)舊2。。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)推薦FeNO的正常參考值：健康兒童5～20 ppb，成人4～25 ppb。FeNO>50 ppb提示激素治療效果好，2．5％)|，且與哮喘癥狀相關(guān)?？寡字委熀罂墒固凳人崃＜?xì)胞計(jì)數(shù)降低。誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可作為評(píng)價(jià)哮喘氣道炎性指標(biāo)之一，也是評(píng)估糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)性的敏感指標(biāo)。6．外

18、周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高>3％，提示嗜酸粒細(xì)胞增高為主的哮喘炎癥表型，也可以作為判斷抗炎治療是否有效的哮喘炎癥指標(biāo)之一。,哮喘的分期,根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期和臨床緩解期）。哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀加重，并以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)喘息、氣急、胸悶

19、、咳嗽等癥狀。臨床緩解期是指患者無喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，并維持1年以上。,哮喘急性發(fā)作期嚴(yán)重程度分級(jí)及治療,哮喘急性發(fā)作期分級(jí)治療,反復(fù)使用吸人性SABA是治療急性發(fā)作最有效的方法(證據(jù)等級(jí)A)，在第1小時(shí)可每20分鐘吸人4～10噴，隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3～4小時(shí)吸人2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2小時(shí)重復(fù)吸人6～10噴。對(duì)初始吸入SABA反應(yīng)良好，呼吸困難顯著緩解，PEF占預(yù)計(jì)值％>60％一80％，且

20、療效維持3～4 h，通常不需要使用其他藥物?？诜に刂委煟簩?duì)SABA初始治療反應(yīng)不佳或在控制藥物治療基礎(chǔ)上發(fā)生急性發(fā)作的患者，推薦使用潑尼松龍0．5—1．0 mg／kg或等效劑量的其他全身激素口服5—7 d。癥狀減輕后迅速減量或完全停藥。霧化吸人激素：哮喘兒童急性發(fā)作使用支氣管舒張劑聯(lián)合大劑量布地奈德霧化，其療效優(yōu)于單用支氣管舒張劑，能減少需要住院治療率和口服激素的使用一劃(證據(jù)等級(jí)C)。有研究結(jié)果顯示，成人霧化激素改善PEF較全身

21、激素快，耐受性和安全性好，可作為中重度哮喘急性發(fā)作的治療選擇。對(duì)全身使用激素有禁忌的患者，如胃十二指腸潰瘍、糖尿病等，應(yīng)給予激素霧化溶液治療。,發(fā)作期中重度治療,1.盡早使用全身激素，特別是對(duì)SABA初始治療反應(yīng)不佳或療效不能維持，以及在使用口服激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者。口服激素吸收好，起效時(shí)間與靜脈給藥相近。所以，推薦中重度急性加重首選口服給藥。推薦用法：潑尼松龍0．5～1．0 mg／kg或等效的其他激素。嚴(yán)重的急性發(fā)作患者或

22、不宜口服激素的患者，可以靜脈給藥。推薦用法：甲潑尼龍80～160 mg/d，或氫化可的松400—1000 mg／d分次給藥。2.霧化糖皮質(zhì)激素及支氣管擴(kuò)張劑3.氧療4.抗菌藥的應(yīng)用？5.必要時(shí)機(jī)械通氣治療（指征？）6.重度患者可聯(lián)合應(yīng)用靜脈茶堿類藥物。,重度哮喘機(jī)械通氣的指征,急性重度和危重哮喘患者經(jīng)過上述藥物治療，若臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療，其指征主要包括：意識(shí)改變、呼吸肌疲勞、PaCO≥4

23、5 mmHg等。對(duì)部分較輕的患者可試用經(jīng)鼻(面)罩無創(chuàng)機(jī)械通氣。若無創(chuàng)通氣無改善則及早行氣管插管機(jī)械通氣。藥物處理同前所述。,那些哮喘患者需要及時(shí)就醫(yī)或住院治療,識(shí)別有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患者非常重要，這些患者出現(xiàn)急性發(fā)作時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早至醫(yī)院就診。高危患者包括：(1)曾經(jīng)有過氣管插管和機(jī)械通氣瀕于致死性哮喘的病史；(2)在過去1年中因?yàn)橄≡夯蚣痹\；(3)正在使用或最近剛剛停用口服激素；(4)目前未使用吸入激素、；(5)過分依賴SAB

24、A，特別是每月使用沙丁胺醇(或等效藥物)超過1支的患者舊；(6)有心理疾病或社會(huì)心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；(7)有對(duì)哮喘治療計(jì)劃不依從的歷史；(8)有食物過敏史。,哮喘慢性持續(xù)期的治療,哮喘的治療目標(biāo)：應(yīng)用最小有效藥物劑量或不用藥物使患者達(dá)到長(zhǎng)期控制癥狀，預(yù)防未來風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。,哮喘治療藥物分類,各種藥物的特點(diǎn)和注意事項(xiàng)：,1．糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物。慢性持續(xù)期哮喘主要通過吸人和口服途徑給藥，吸入為首選途徑

25、。長(zhǎng)期口服激素可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦一垂體一腎上腺軸抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚菲薄及肌無力等。對(duì)于伴有結(jié)核病、糖尿病、真菌感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、嚴(yán)重抑郁或消化性潰瘍的哮喘患者，應(yīng)慎重給予全身激素并密切隨訪。2.短效B2一受體激動(dòng)劑，可供吸入的SABA包括氣霧劑、溶液等。這類藥物能夠迅速緩解支氣管痙攣，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，是緩解輕至中度哮喘急性癥狀的首選藥物，也可用于預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘。

26、這類藥物應(yīng)按需使用，不宜長(zhǎng)期、單一、過量應(yīng)用。不良反應(yīng)包括骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等。,(2)長(zhǎng)效32-受體激動(dòng)劑(LABA)：LABA舒張支氣管平滑肌的作用可維持12 h以上。目前在我國(guó)臨床使用的吸入型LABA有沙美特羅、福莫特羅和茚達(dá)特羅等，可通過氣霧劑、干粉劑或碟劑裝置給藥。福莫特羅起效快，也可作為緩解藥物按需使用。長(zhǎng)期單獨(dú)使用LABA有增加哮喘死亡的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦長(zhǎng)期單獨(dú)使用LABA(證據(jù)等級(jí)A)舊6|。3．ICS／LABA

27、復(fù)合制劑：ICS和LABA具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于或優(yōu)于加倍劑量ICS的療效，并可增加患者的依從性、減少大劑量ICS的不良反應(yīng)，尤其適合于中至重度持續(xù)哮喘患者的長(zhǎng)期治療，低劑量ICS／福莫特羅干粉劑也可作為按需使用藥物。4．白三烯調(diào)節(jié)劑：是ICS之外唯一可單獨(dú)應(yīng)用的長(zhǎng)期控制性藥物，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合用藥。目前在國(guó)內(nèi)主要使用半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。LTRA可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的

28、惡化，但其抗炎作用不如ICS。LTRA服用方便，尤其適用于伴有過敏性鼻炎|、阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘患者的治療。5．茶堿：低濃度茶堿具有一定的抗炎。小劑量茶堿聯(lián)合激素治療哮喘的作用與較高劑量激素療法具有同等療效，對(duì)下丘腦．垂體．腎上腺的抑制作用則較高劑量激素療法弱。對(duì)吸人ICS或ICS／LABA仍未控制的哮喘患者，可加用緩釋茶堿作為哮喘的維持治療。,6．抗膽堿藥物：吸入性抗膽堿藥物，如短效抗膽堿能藥物(SAMA)異丙托溴銨和長(zhǎng)效抗膽堿

29、能藥物(LAMA)噻托溴銨，具有一定的支氣管舒張作用，但較32-受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢。前者可通過氣霧劑和霧化溶液給藥，后者有干粉劑和軟霧劑。本品與32-受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有互補(bǔ)作用。妊娠早期婦女、患有青光眼、前列腺肥大的患者應(yīng)慎用此類藥物。7.抗IgE治療：抗IgE單克隆抗體適用于需要第5級(jí)治療且血清IgE水平增高的過敏性哮喘患者。8．變應(yīng)原特異性免疫療法：通過皮下注射常見吸人變應(yīng)原(如塵螨、豚草等)提取液，可減輕哮喘癥狀和降

30、低氣道高反應(yīng)，適用于變應(yīng)原明確，且在嚴(yán)格的環(huán)境控制和藥物治療后仍控制不良的哮喘患者。9.支氣管熱成形術(shù)對(duì)重癥哮喘有效，但其遠(yuǎn)期療效及安全性、最大獲益人群等仍需進(jìn)一步臨床研究。選用該方法要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，注意圍手術(shù)期安全性，分析獲益風(fēng)險(xiǎn)比，并要在有資質(zhì)的中心進(jìn)行。,哮喘初始治療方案,慢性持續(xù)期的治療方案,降級(jí)治療的時(shí)機(jī),多數(shù)患者數(shù)天內(nèi)癥狀得到緩解，但完全控制往往需要3—4個(gè)月，而重癥和長(zhǎng)期沒有得到有持3個(gè)月以上可以考慮降級(jí)治療以找到維效

31、治療者通常需更長(zhǎng)時(shí)間。所以哮喘控制維持哮喘控制的最低有效治療級(jí)別。完全停用ICS有可能增加急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，激素減量時(shí)氣道反應(yīng)性測(cè)定和痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可預(yù)測(cè)癥狀失控的風(fēng)險(xiǎn)。,降級(jí)治療原則：,(1)哮喘癥狀控制且肺功能穩(wěn)定3個(gè)月以上，可考慮降級(jí)治療。若存在急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素，如SABA用量每月>1支(200噴／支)、依從性或吸人技術(shù)差、FEV，占預(yù)計(jì)值％<60％、吸煙或暴露于變應(yīng)原、痰或血嗜酸粒細(xì)胞高、存在合并癥(鼻炎、鼻竇

32、炎、肥胖)或有重大心理或社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題，或存在固定性氣流受限等，一般不推薦降級(jí)治療。確需降級(jí)也應(yīng)在嚴(yán)密的監(jiān)督和管理下進(jìn)行；(2)降級(jí)治療應(yīng)選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)，需避開患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；(3)通常每3個(gè)月減少ICS劑量25％～50％是安全可行的。,藥物減量方案,推薦的藥物減量方案的選擇通常是首先減少激素用量(口服或吸人)，再減少使用次數(shù)(由每日2次減至每日1次)，然后再減去與激素合用的控制藥物，以最低劑量ICS維持治療直到最終停止治療

33、。,哮病中醫(yī)診療方案,哮病是由于宿痰伏肺，遇誘因或感邪引觸，以致痰阻氣道，肺失肅降，痰氣搏擊所引起的發(fā)作性痰鳴氣喘疾患。發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚至喘息不能平臥為主要表現(xiàn)?！静∫虿C(jī)】哮病的發(fā)生，為宿痰內(nèi)伏于肺，每因外感、飲食、情志、勞倦等誘因而引觸，以致痰阻氣道，肺失肅降，肺氣上逆，痰氣搏擊而發(fā)出痰鳴氣喘聲。治療原則：《丹溪治法心要·喘》：“未發(fā)以扶正氣為要，已發(fā)以攻邪為主。”故發(fā)作時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治本是本病的治療

34、原則。發(fā)作時(shí)痰阻氣道為主，故治以祛邪治標(biāo)，豁痰利氣，但應(yīng)分清痰之寒熱，寒痰則溫化宣肺，熱痰則清化肅肺，表證明顯者兼以解表。乎時(shí)正虛為主，故治以扶正固本，但應(yīng)分清臟腑陰陽(yáng)，陽(yáng)氣虛者予以溫補(bǔ)，陰虛者予以滋養(yǎng)，肺虛者補(bǔ)肺，脾虛者健脾，腎虛者益腎，以冀減輕、減少或控制其發(fā)作。至于病深日久，發(fā)時(shí)虛實(shí)兼見者，不可拘泥于祛邪治標(biāo)，當(dāng)標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施，寒熱錯(cuò)雜者，當(dāng)溫清并用。,中醫(yī)證型與治療,發(fā)作期：寒哮 射干麻黃湯 熱

35、哮 定喘湯越婢加半夏湯 寒包熱哮 小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯 風(fēng)痰哮 三子養(yǎng)親湯緩解期：肺脾氣虛 六君子湯 肺衰虧虛 生脈地黃湯合金水六君煎,結(jié)論：,盡管哮喘尚不能根治，但通過有效的管理，通?？梢允瓜∏榈玫綕M意控制。哮喘管理的長(zhǎng)期目標(biāo)是：(1)達(dá)到良好的癥狀控制并維持正?；顒?dòng)水平；(2)最大程度降低急性發(fā)作、固定性氣流受限和不良反應(yīng)的未來風(fēng)險(xiǎn)。在與患者制定哮

36、喘管理的共同目標(biāo)時(shí)，要考慮到不同的醫(yī)療制度、藥物的可及性、文化差異和個(gè)人喜好等因素。建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系(伙伴關(guān)系)是實(shí)現(xiàn)有效哮喘管理的首要措施。醫(yī)務(wù)人員與哮喘患者或其家人建立良好的合作關(guān)系，有助于患者獲得疾病知識(shí)、自信和技能，在哮喘管理中發(fā)揮主要作用。針對(duì)自我管理的教育可降低哮喘病殘率。應(yīng)鼓勵(lì)患者參與治療決策，表達(dá)他們的期望和關(guān)心的問題。,思考題：,1.白三烯拮抗劑能否作為獨(dú)立的哮喘治療藥物？它適應(yīng)于那些類型的哮喘？2.靜脈或口