圍術(shù)期抗生素的使用概要

1、圍術(shù)期抗生素的使用,山西華晉骨科醫(yī)院 何斌,抗菌藥物預(yù)防用藥指征與用藥方案,（一）抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的原則1．已明確為病毒感染并除外繼發(fā)細(xì)菌感染者不需應(yīng)用抗菌藥物。2．只能針對一種或二種可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，清潔手術(shù)需時較短者盡量不用，不能無目的聯(lián)合選用多種藥物預(yù)防多種細(xì)菌感染。,3．抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用，應(yīng)有仔細(xì)的臨床觀察及消毒隔離的要求，不

2、能放松外科醫(yī)師的手術(shù)技巧、無菌操作技術(shù)；營養(yǎng)、環(huán)境因素需行各類介入治療。,（二）圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用原則：1．用在細(xì)菌定植前：手術(shù)開始（切開皮膚）前2小時內(nèi)。2．應(yīng)用時間要短，長時間并不能降低外科切口感染，反而增加副作用。3．不能替代仔細(xì)手術(shù)操作。4．選擇合適抗菌藥物：a較強殺菌效果 b廣譜抗菌作用 c較高組織滲透能力 d較好的價格與效益比 e 副作用小,（三）臨床醫(yī)生選擇抗菌藥物應(yīng)從以下方面考慮：

3、1. 藥物的有效性。 2．藥物的毒副反應(yīng)。 3．當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性動向：選用對藥物細(xì)菌酶穩(wěn)定、誘酶能力小的藥物。 4．選用藥物應(yīng)以同療效藥物中的窄譜、價廉藥物優(yōu)先。 5．其它：病情嚴(yán)重程度、感染發(fā)展規(guī)律及其與 基礎(chǔ)病關(guān)系，機體生理病理、免疫功能狀 態(tài)，抗菌藥的后效作用，藥物的相互作用等。,合理應(yīng)用判斷標(biāo)準(zhǔn),抗菌藥物分線使用,（一）抗菌藥物分線管理原則1．將療效好、副作用小、價格低廉的抗

4、菌藥物開放給各科醫(yī)生，依臨床需要使用，為第一線藥物。2．療效好、毒、副反應(yīng)大，價格昂貴的藥物應(yīng)控制使用，為二線藥物。3．療效好、價格昂貴，近期研制和需保留的抗菌藥物為三線藥物。4．按臨床治療用藥方案需要二線以上藥物，應(yīng)由主治或主治以上醫(yī)師簽字。,5．下列情況可直接用二線以上藥物，但若培養(yǎng)及藥敏證實第一線藥物有效時仍應(yīng)改為第一線藥物。（1）感染病情嚴(yán)重者： （2）免疫狀態(tài)不良病人發(fā)生感染時：,,一線用藥 (一)抗生素類

5、1．青霉素類：青霉素、氧哌嗪青霉素、芐星青霉素、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、苯唑青霉素、氯唑西林、美洛西林。2．頭孢菌素類：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐。3。氨基糖甙類：慶大霉素、丁胺卡那霉素。4．氯霉素、四環(huán)素類：氯霉素、二甲胺四環(huán)素、鹽酸脫氧土霉素。5．大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、羅紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺紅霉素、阿齊霉素、克拉霉素。6．其它類：林可霉素、克林霉素、磷霉素。,,(二)合成及其它：柳氮磺胺吡啶、復(fù)方磺

6、胺甲基異惡唑、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星、依諾沙星、酮康唑、制霉菌素、咪康唑、特比萘芬、大蒜素、黃連素、甲硝唑。 (三)抗結(jié)核藥：鏈霉素、異煙肼、對氨基水楊酸鈉、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福噴丁。 (四)抗病毒藥：無環(huán)鳥苷、三氮唑核苷、阿糖腺苷、酞丁安。 (五)所有抗寄生蟲藥均為一線用藥,,二線用藥1．青霉素類：氨芐西林／舒巴坦聯(lián)合制劑、替卡西林／克拉

7、維酸、羥氨芐青霉素／舒巴坦、羥氨芐青霉素／克拉維酸、注射用美羅西林／舒巴坦。2．頭孢菌素類：頭孢克羅、頭孢呋辛。3．氨基糖甙類：乙基西梭霉素、依替米星、妥布霉素。4．其它：甲氟哌酸、左氧氟沙星、氟羅沙星、大觀霉素、氨曲南、氟康唑、干擾素、聚肌胞、泛昔洛韋、更昔洛韋、替硝唑。,,三線用藥 頭孢氨噻肟、頭孢甲氧噻吩、拉氧頭孢鈉、頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢唑肟、頭孢哌酮／舒巴坦*、碳青霉烯類*、萬古霉素*

8、、去甲萬古霉素、二性霉素B、頭孢吡肟*、頭孢克定、哌拉西林／他唑巴坦鈉、頭孢美唑。 *限三級醫(yī)院使用，二級醫(yī)院經(jīng)院內(nèi)會診后方可使用,應(yīng)用范圍：1．清潔手術(shù)（一類切口）：外科切口感染率為2%，如常規(guī)預(yù)防應(yīng)用則使98%病人置于不必要抗生素副作用危險之下，所以不主張用。,2．清潔—污染手術(shù)（二類切口）以下二種情況應(yīng)用抗生素： a.屬清潔手術(shù)需用抗生素范圍 b.胃腸手術(shù)3．污染手術(shù)（三、四類切口）應(yīng)全部應(yīng)用抗生素預(yù)防：

9、,給藥時間： 應(yīng)在手術(shù)野或切口受到污染前或污染后短時間內(nèi)使用。 要求在細(xì)菌侵入組織時，組織中抗菌素濃度已達(dá)到有效濃度。若污染在先用藥在后，二者相距時間越長，作用越小。單純術(shù)后用藥與不用藥相比區(qū)別不大。,術(shù)前用藥時間以術(shù)前0.5~2小時，而更早用藥并不能證明有更好預(yù)防作用，除非治療已存在感染，也無必要提前2~3日應(yīng)用。 如手術(shù)時間較長，手術(shù)時間超過抗生素半衰期，術(shù)中應(yīng)加一個劑量抗生素。 一般認(rèn)為預(yù)防性術(shù)后應(yīng)用抗生素至多持續(xù)7

10、2小時，以免產(chǎn)生耐藥性。,,骨科的預(yù)防性抗生素用藥是指對無菌或潛在感染的切口，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后予預(yù)防性的治療。,用藥時間,術(shù)前0.5-2小時內(nèi)或麻醉開始時首次給藥。手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500mL，術(shù)中可給予第二劑量?？傤A(yù)防用藥時間一般不超過72小時。 若有人工植入物手術(shù)（特別是永久植入物）、高齡、糖尿病、高危手術(shù)、多發(fā)創(chuàng)傷、皮膚切口條件差、長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫力低下、骨腫瘤病人圍手術(shù)期化療、術(shù)后切口局部紅腫滲出、發(fā)熱且

11、血常規(guī)提示白細(xì)胞明顯升高、長期臥床等有肺部及泌尿系潛在感染危險者等，可適當(dāng)延長使用時間。,1·無內(nèi)植物的手術(shù)預(yù)防用藥,無內(nèi)植物的Ⅰ類切口可在術(shù)前30分鐘予一種廣譜抗生素靜滴，術(shù)后抗生素使用時間為小于24小時。可根據(jù)切口情況及病人的并存癥(如糖尿病、低蛋白血癥)等情況，在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下適當(dāng)延長抗生素的使用時間。該類手術(shù)有內(nèi)固定物取出術(shù)，肌腱松解術(shù)，膝、髖、肘、踝關(guān)節(jié)鏡，腘窩囊腫切除術(shù)，腰椎間盤切除術(shù)等。,2·有內(nèi)植物

12、的手術(shù)預(yù)防用藥,需切開復(fù)位植入內(nèi)植物的骨科手術(shù)，如克氏針內(nèi)固定、鋼板螺絲釘內(nèi)固定、椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定等手術(shù)，除術(shù)前30分鐘予一組廣譜抗生素靜滴，術(shù)后可予一聯(lián)廣譜抗生素抗炎治療，使用時間小于72小時，可根據(jù)具體傷情延長至5-7天。如果術(shù)中有同時植入異體骨，可選用二聯(lián)抗生素治療。,3關(guān)節(jié)置換手術(shù)預(yù)防用藥,.關(guān)節(jié)置換手術(shù)對無菌條件要求非常高，術(shù)前30分鐘須應(yīng)用一組廣譜抗生素，使術(shù)中的血藥濃度達(dá)到最高。手術(shù)時間大于3個小時，術(shù)中再追加一組抗生素

13、；術(shù)后可給予一聯(lián)抗生素治療3~5天。對于一期多個人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、并有強直性脊柱炎患者，或有糖尿病等多種并存癥的老年患者，可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下使用二聯(lián)抗生素治療，并可適當(dāng)延長抗生素的使用時間。,4開放性損傷預(yù)防用藥,開放性骨折或關(guān)節(jié)的開放性損傷，屬于潛在感染的Ⅱ類或Ⅲ類傷口，治療上可根據(jù)傷口的污染情況及是否使用內(nèi)植物情況預(yù)防性使用抗生素，術(shù)前30分鐘可予一組廣譜抗生素靜滴。術(shù)后對于傷口較小、污染較輕、無內(nèi)植物固定者，可選用一組抗生素治療3

14、~7天；創(chuàng)口較大、污染較重者、有內(nèi)植物者，在徹底清創(chuàng)后可選用二聯(lián)抗生素治療5~7天，根據(jù)傷口情況，可延長至10天。如傷口仍有滲液等感染情況，須行傷口分泌物培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素的種類及用量。對于動物咬傷或槍彈傷造成的傷口，應(yīng)加用抗厭氧菌類的藥物了治療，如甲硝唑或替硝唑靜滴。,感染性疾病的用藥,應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗的結(jié)果而定。留取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)，盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。抗菌藥物的聯(lián)

15、合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。①病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。②單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。③單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。④需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。⑤由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，聯(lián)合用藥時宜選用具

16、有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。,1骨、關(guān)節(jié)感染,包括骨髓炎和關(guān)節(jié)炎。急性骨髓炎最常見的病原菌為金葡菌；少數(shù)為其他細(xì)菌，如1歲以上小兒亦可由化膿性鏈球菌引起；老年患者可由革蘭陰性桿菌引起；長期留置導(dǎo)尿管的患者可由銅綠假單胞菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者竇道流出液中分離

17、出的微生物不一定能準(zhǔn)確反映感染的病原體，可能誤導(dǎo)臨床用藥。,,治療原則：①在留取血、感染骨標(biāo)本、關(guān)節(jié)腔液進(jìn)行病原學(xué)檢查后開始經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療應(yīng)選用針對金葡菌的抗菌藥物。獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗，根據(jù)經(jīng)驗治療的療效和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。②應(yīng)選用骨、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物濃度高且細(xì)菌對之不易產(chǎn)生耐藥性的抗菌藥物。慢性患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，并需較長療程。用藥期間應(yīng)注意可能發(fā)生的不良反應(yīng)。抗菌藥物不宜作局部注射。③急性化膿性骨髓炎療程4~6周，急性關(guān)

18、節(jié)炎療程2～4周；可采用注射和口服給藥的序貫療法。④外科處理去除死骨或異物以及膿性關(guān)節(jié)腔液引流。,,骨、關(guān)節(jié)感染的病原治療：①金葡菌感染：對甲氧西林敏感者宜選用苯唑西林，氯唑西林，可選頭孢唑啉，頭孢呋辛，克林霉素藥物治療；對甲氧西林耐藥者宜選用萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷霉素或利福平，可選用復(fù)方磺胺甲噁唑，氨基糖苷類。②溶血性鏈球菌感染：宜選用青霉素，可選用第一代頭孢菌素，紅霉素、林可霉素類。③腸球菌屬感染：宜選用氨芐西林或青霉素＋氨基

19、糖苷類藥物治療，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素。④腸桿菌科細(xì)菌感染：宜選用喹諾酮類，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸，可選用第三代頭孢菌素，哌拉西林、氨基糖苷類。⑤銅綠假單胞菌感染：宜選用氟喹諾酮類或哌拉西林或抗銅綠假單胞菌頭孢菌素+氨基糖苷類，可選用抗銅綠假單胞菌β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類+氨基糖苷類藥物。⑥擬桿菌屬等厭氧菌感染：宜選用甲硝唑，可選用克林霉素，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑。,2骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,骨科常見的結(jié)

20、核有胸腰椎結(jié)核和髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核，由于骨質(zhì)血液循環(huán)等原因，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核化療時間要比單純肺結(jié)核化療時間要長，化療時間多在1年左右。本類藥物主要包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、對氨水楊酸、鏈霉素等。利福平(450mg，口服，1/日)-異煙肼(300mg，口服，1/日)-乙胺丁醇(750mg，口服，1/日)-鏈霉素(750mg，肌注，1/日)聯(lián)合化療方案適用于術(shù)前化療的強化期（即在起始治療的3個月）使用，該方案治療3周常作為骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的

21、術(shù)前強化化療。異煙肼-利福平-吡嗪酰胺或異煙肼-利福平-乙胺丁醇常用于骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的維持期治療(多在9個月左右)。,,異煙肼對各型結(jié)核分枝桿菌（以下簡稱結(jié)核菌）都有高度選擇性抗菌作用，是目前抗結(jié)核病藥物中具有最強殺菌作用的合成抗菌藥物，是治療結(jié)核病的一線藥物，適用于各種類型結(jié)核病，但需聯(lián)合用藥。利福平適用于各種類型結(jié)核病和非結(jié)核分枝桿菌感染的治療，但單獨用藥可迅速產(chǎn)生耐藥性，必須與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應(yīng)用。乙胺丁醇與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合治療

22、結(jié)核分枝桿菌所致的各型肺結(jié) 5 核和肺外結(jié)核，亦可用于非結(jié)核分枝桿菌病的治療。吡嗪酰胺對異煙肼耐藥菌株仍有作用，與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合用于各種類型的肺結(jié)核和肺外結(jié)核。本藥通常在強化期應(yīng)用（一般為2個月），是短程化療的聯(lián)合用藥之一。對氨水楊酸為二線抗結(jié)核病藥物，需與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應(yīng)用。,3術(shù)后傷口感染的用藥,術(shù)后傷口感染臨床上多為骨折內(nèi)固定術(shù)后切口感染或皮緣壞死，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口感染，或者放置了異體或異種骨板出現(xiàn)排斥反應(yīng)繼發(fā)感染等

23、引起。除了直接根據(jù)分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選擇一至兩種抗生素治療外，由于術(shù)后已經(jīng)使用了抗生素，常常導(dǎo)致多次的傷口分泌物培養(yǎng)未見細(xì)菌生長，為了防止感染進(jìn)一步擴(kuò)大，形成骨髓炎，甚至需取出內(nèi)植物改外固定架固定治療，因此常需選用二聯(lián)或二聯(lián)以上的廣譜抗生素治療。,感染治療療程：輕、中度感染 單劑治療5~7日重度感染 單劑治療7~14日,治療劑量和給藥途徑1、劑量： 血藥濃度與抗菌藥物劑量有關(guān)，藥物在體液

24、或組織中的濃度至少要超過細(xì)菌最低抑菌濃度MIC，最好能達(dá)到最小殺菌濃度MBC。血藥濃度太低，引起細(xì)菌耐藥或變異，而不會有療效，濃度太大，其療效也不會隨之提高。,2、給藥時間間隔 根據(jù)藥物半衰期來確定給藥時間。 3、給藥方式： 輕癥或消化道感染可口服途徑給藥 中度可im 嚴(yán)重iv,聯(lián)合用藥與配伍禁忌,（一）抗菌藥物作用分類 1．繁殖期殺菌劑（快速殺菌劑）：β內(nèi)酰胺類、多肽類、磷酶素 2．靜止期殺藥劑（慢效殺菌劑）：氨基糖苷類

25、、多粘菌素 3．快速抑菌劑：四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)脂、林可霉素 4．慢速抑菌劑：包括磺胺類,聯(lián)合應(yīng)用：增加療效，減少毒副作用協(xié)同作用：＞兩種相加之和相加作用：＝兩種相加之和無關(guān)作用：各自作用拮抗作用：＜各自作用,（二）聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)癥： 1．病原菌尚不明確危重細(xì)菌感染 2．單一不能控制的混合感染 3．單一不能控制的嚴(yán)重感染 4．長療程治療易產(chǎn)生耐藥性 5．減少毒性反應(yīng)

26、,藥物不良反應(yīng)： 指使用正常劑量出現(xiàn)有害的與使用目的無關(guān)反應(yīng)： 1．毒性反應(yīng) 2．耐藥性反應(yīng),1.毒性反應(yīng),①神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)；氨基糖甙類損害第八對腦神經(jīng)，引起耳鳴、眩暈、耳聾；大劑量青霉素G或半合成青霉素或引起神經(jīng)肌肉阻滯，表現(xiàn)為呼吸抑制甚至呼吸驟停。氯霉素、環(huán)絲氨酸引起精神病反應(yīng)等。②造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)；氯霉素可引起再障性貧血；氯霉素、氨芐青霉素、鏈霉素、新生霉素等有時可引起粒細(xì)胞缺乏癥。

27、慶大霉素、卡那霉素、先鋒霉素Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ可引起白細(xì)胞減少，頭孢菌素類偶致紅細(xì)胞或白細(xì)胞，血小板減少、嗜酸性細(xì)胞增加。③肝、腎毒性反應(yīng)：妥布霉素偶可致轉(zhuǎn)氨酶升高，多數(shù)頭孢菌素類大劑量可致轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸脂酶Ⅰ和Ⅱ升高，多粘菌素類、氨基甙類及磺胺藥可引起腎小管損害。,,④胃腸道反應(yīng)：口服抗生素后可引起胃部不適，如惡心、嘔吐、上腹飽脹及食欲減退等。四環(huán)素類中尤以金霉素、強力霉素、二甲四環(huán)素顯著。大環(huán)內(nèi)脂類中以紅霉素類最重，麥迪霉素、螺旋霉素

28、較輕。四環(huán)素類和利福平偶可致胃潰瘍。⑤長期服用抗生素可導(dǎo)致錯殺體內(nèi)正常的益生菌群，造成腸道失調(diào)，從而引起的多種腸道功能異常及不良反應(yīng)?？蛇x用金雙歧（雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片）補充被抗生素錯殺的體內(nèi)正常益生菌群，避免因服用抗生素造成腸道失調(diào)引起的多種腸道功能異常及不良反應(yīng)。⑥抗生素的過敏反應(yīng)一般分為過敏性休克、血清病型反應(yīng)、藥熱、皮疹、血管神經(jīng)性水腫和變態(tài)反應(yīng)性心肌損害等。,,⑦抗生素也可引起二重感染，如偽膜性腸炎、急性出血腸炎、

29、念珠菌感染等。林可霉素和氯林可霉素引起的偽膜性腸炎最多見，其次是先鋒霉素Ⅳ和Ⅴ。急性出血性腸炎主要由半合成青霉素引起，以氨芐青霉素引起的機會最多。另外，長期口服大劑量新霉素和應(yīng)用卡那霉素引起腸粘膜退行性變，導(dǎo)致吸收不良綜合癥，使嬰兒腹瀉和長期體重不增，應(yīng)預(yù)重視。少數(shù)人用抗生素后引起肛門瘙癢及肛周糜爛，停藥后癥狀可消失。⑧抗生素后遺效應(yīng)是指停藥后的后遺生物效應(yīng)，如鏈毒素引起的永久性耳聾。許多化療藥可引起“三致”作用。利福平的致畸率為4

30、.3%，氯霉素、灰黃霉素和某些抗腫瘤抗生素有致突變和致癌作用等。,2.耐藥性反應(yīng),細(xì)菌對抗菌藥物的抗藥性主要有5種機制1.使抗生素分解或失去活性： 細(xì)菌產(chǎn)生一種或多種水解酶或鈍化酶來水解或修飾進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)的抗生素使之失去生物活性。 如：細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶能使含β-內(nèi)酰胺環(huán)的抗生素分解；細(xì)菌產(chǎn)生的鈍化酶（磷酸轉(zhuǎn)移酶、核酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶）使氨基糖苷類抗生素失去抗菌活性。2.使抗菌藥物作用的靶點發(fā)

31、生改變： 由于細(xì)菌自身發(fā)生突變或細(xì)菌產(chǎn)生某種酶的修飾使抗生素的作用靶點（如核酸或核蛋白）的結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，使抗菌藥物無法發(fā)揮作用。 如：耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌是通過對青霉素的蛋白結(jié)合部位進(jìn)行修飾，使細(xì)菌對藥物不敏感所致,,3.細(xì)胞特性的改變： 細(xì)菌細(xì)胞膜滲透性的改變或其它特性的改變使抗菌藥物無法進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。 4.細(xì)菌產(chǎn)生藥泵將進(jìn)入細(xì)胞的抗生素泵出細(xì)胞： 細(xì)菌產(chǎn)生的一種主動運輸方式，將進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)

32、的藥物泵出至胞外。5.改變代謝途徑：如磺胺藥與對氨基苯甲苯酸（PABA），競爭二氫喋酸合成酶而產(chǎn)生抑菌作用。再如，金黃色葡萄球菌多次接觸磺胺藥后，其自身的PABA 產(chǎn)量增加，可達(dá)原敏感菌產(chǎn)量的20~100 倍，后者與磺胺藥競爭二氫喋酸合成酶，使磺胺藥的作用下降甚至消失,,青霉素：是指分子中含有青霉烷、能破壞細(xì)菌的細(xì)胞壁并在細(xì)菌細(xì)胞的繁殖期起殺菌作用的一類抗生素。 是由青霉菌中提煉出。 屬于β－內(nèi)酰

33、胺類抗生素（β－lactams）。,青霉素,藥理作用： 干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。 青霉素的結(jié)構(gòu)與細(xì)胞壁的成分粘肽結(jié)構(gòu)中的D-丙氨酰-D-丙氨酸近似，可與后者競爭轉(zhuǎn)肽酶，阻礙粘肽的形成，造成細(xì)胞壁的缺損，使細(xì)菌失去細(xì)胞壁的滲透屏障，對細(xì)菌起到殺滅作用,,抗菌譜： 較窄，主要對革蘭氏陽性菌有效。,青霉素,半衰期：成人：30分鐘 血漿蛋白結(jié)合率：45%-65%

34、 常用劑量： 成人：肌注：80萬-200萬單位， 2-4次／日； 靜點：200萬-2000萬單位，2-4次／日； 兒童：肌注：2、5萬單位∕ Kg， 12小時一次； 靜點：5-20萬單位∕ Kg ∕ 日，2-4次／日；,青霉素,注意事項： 1 .青霉素不可與同類抗生素聯(lián)用 因其抗菌譜和抗菌機制大部分相似，聯(lián)用效果并不

35、相加。相反，合并用藥加重腎損害，還可以引起呼吸困難或呼吸停止。它們之間有交叉抗藥性，不主張兩種β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合應(yīng)用。 2. 青霉素不可與磺胺類藥物和四環(huán)素類藥物聯(lián)合使用 青霉素屬繁殖期“殺菌劑”，阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，四環(huán)素屬“抑菌劑”，影響菌體蛋白質(zhì)的合成，二者聯(lián)合作用屬拮抗作用。臨床資料表明單用青霉素抗菌效力為90%，單用磺胺類藥效力為81%，兩者聯(lián)合用藥抗菌效力為75%，若非特殊情況不可聯(lián)合使用。,

36、青霉素,3. 青霉素不可與氨基糖苷類藥物混合輸液 因青霉素的β-內(nèi)酰胺可使慶大霉素產(chǎn)生滅活作用，其機制為兩者之間發(fā)生化學(xué)相互作用，應(yīng)采用青霉素靜脈滴注，慶大霉素肌肉注射。⒋氯霉素、紅霉素、四環(huán)素類、磺胺藥等抑菌劑可干擾青霉素的殺菌活性，不宜與青霉素類合用，尤其是在治療腦膜炎或需迅速殺菌的嚴(yán)重感染時。⒌丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、磺胺藥可減少青霉素類在腎小管的排泄，因而使青霉素類的血藥濃度增高，而且維持較久，

37、半衰期延長，毒性也可能增加。,青霉素,⒍青霉素鉀或鈉與重金屬，特別是銅、鋅和汞呈配伍禁忌，因后者可破壞青霉素的氧化噻唑環(huán)。由鋅化合物制造的橡皮管或瓶塞也可影響青霉素活力。呈酸性的葡萄糖注射液可破壞青霉素的活性。青霉素也可為氧化劑或還原劑或羥基化合物滅活。⒎青霉素靜脈輸液加入頭孢噻吩、林可霉素、四環(huán)素、萬古霉素、琥乙紅霉素、兩性霉素B、去甲腎上腺素、間羥胺、苯妥英鈉、鹽酸羥嗪、丙氯拉嗪、異丙嗪、維生素B族、維生素C等后將出現(xiàn)混濁。⒏青

38、霉素可增強華法林的作用。⒐該品與氨基糖苷類抗生素混合后，兩者的抗菌活性明顯減弱，因此兩藥不能置同一容器內(nèi)給藥。,青霉素,藥物毒性⒈過敏反應(yīng)：青霉素過敏反應(yīng)較常見，在各種藥物中居首位。嚴(yán)重的過敏反應(yīng)為過敏性休克（Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)）發(fā)生率為0.004%～0.015%，Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)為溶血性貧血、藥疹、接觸性皮炎、間質(zhì)性腎炎、哮喘發(fā)作等，Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)即血清病型反應(yīng)亦較常見，發(fā)生率為1%～7%。,青霉素,⒉毒性反應(yīng)：較少見，肌注區(qū)可發(fā)生周圍神經(jīng)炎

39、。鞘內(nèi)注射超過2萬單位或靜脈滴注大劑量青霉素可引起肌肉陣攣、抽搐、昏迷等反應(yīng)（青霉素腦?。?，多見于嬰兒、老年人和腎功能減退的病人。青霉素偶可致精神病發(fā)作，應(yīng)用普魯卡因青霉素后個別病人可出現(xiàn)焦慮、發(fā)熱、呼吸急促、高血壓、心率快、幻覺、抽搐、昏迷等。,青霉素,⒊二重感染：青霉素治療期間可出現(xiàn)耐青霉素金葡菌、革蘭陰性桿菌或白念珠菌感染，念珠菌過度繁殖可使舌苔呈棕色甚至黑色。⒋高鉀血癥（低鉀血癥）與高鈉血癥：如靜脈給予大量青霉素鉀時，可發(fā)生高

40、鉀血癥或鉀中毒反應(yīng)。⒌赫氏反應(yīng)和治療矛盾：用青霉素治療梅毒、鉤端螺旋體病或其他感染時可有癥狀加劇現(xiàn)象，稱赫氏反應(yīng)，系大量病原體被殺滅引起的全身反應(yīng)。治療矛盾也見于梅毒病人，系由于治療后梅毒病灶消失過快，但組織修補較慢，或纖維組織收縮，妨礙器官功能所致。,青霉素,青霉素腦?。呵嗝顾氐囊环N少見中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。通常青霉素僅有少量通過血腦屏障，但在用量過大，靜滴速度過快時，大量藥物迅速進(jìn)入腦組織，即血及腦脊液中藥物的濃度升高，干擾正常的

41、神經(jīng)功能致嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)應(yīng)，如反射亢進(jìn)、知覺障礙、幻覺、抽搐、昏睡等，稱之“青霉素腦病”。,,頭孢唑啉： 為半合成第一代頭孢菌素，抗菌作用與頭孢噻吩、頭孢噻啶基本相同。對革蘭陽性菌如金葡菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、白喉桿菌及梭狀芽胞桿菌等有較強的作用。對革蘭陰性菌的作用也較強，特別對克雷白肺炎桿菌有效。對大腸桿菌、奇異變形桿菌及傷寒桿菌也有效。但對綠膿桿菌則無效。,頭孢唑啉,藥物代謝：靜點0.5g，20分鐘血

42、藥峰濃度為118mg ／L，有效濃度維持8小時。半衰期：成人：1.5-2小時 老人：2.5小時 1周內(nèi)新生兒：4.5-5小時常用劑量： 成人：0.5-1g，2-4次／日； 重癥可給6-12g， 2-4次／日。 兒童：50-100mg， 2-3次／日。,頭孢

43、唑啉,適應(yīng)癥： 主要用于敏感菌所致的呼吸道感染、泌尿生殖系、膽囊炎、肝膿腫、心內(nèi)膜炎、敗血癥及軟組織及耳部感染等。由于本品對大腸桿菌作用較強，且大部以原形藥從腎排出，故對腎盂腎炎及尿路感染療效好。,頭孢唑啉,不良反應(yīng)： 1 靜點可見血栓性靜脈炎，肌注局部有輕度疼痛； 2 可有過敏性皮疹（1.1%）、嗜酸性粒細(xì)胞增高（1.7%）、藥物熱、惡心、嘔吐、腹瀉等； 3 暫時性血清氨基轉(zhuǎn)氨酶、堿性

44、磷酸酶升高 4 腎功能減退者可見腦病反應(yīng)； 5 白念珠菌感染偶見。,頭孢唑啉,藥物相互作用： 1 與下列藥物有配伍禁忌：硫酸阿米卡星、硫酸卡那霉素、鹽酸四環(huán)素、葡萄糖酸鈣等。 2 與強利尿劑合用，可增加腎毒性； 與氨基糖甙類合用，可增加后者腎毒性。 3 丙磺酸可使其血藥濃度提高，半衰期延長。,,阿奇霉素： 為第二代大環(huán)內(nèi)酯藥物，主要用于治療呼吸道及生殖道

45、感染。 可治療多種病原體引起的兒童及成人的呼吸道感染，生殖道沙眼衣原體感染等。,阿奇霉素,半衰期：35-48小時 常用劑量： 成人：500mg，1次／日。 兒童：第一日10mg∕Kg， 1次／日； 第二日起5mg∕Kg， 1次／日。,阿奇霉素,不良反應(yīng)： 1 胃腸道反應(yīng)：消化不良、腹脹、粘膜炎、口腔念珠菌病、

46、胃炎 2 神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、嗜睡 3 變態(tài)性反應(yīng)：支氣管痙攣 4 過敏：皮疹、瘙癢、光敏反應(yīng)及血管性水腫。 5 特殊感覺：味覺異常,,克林霉素： 林可霉素的衍生物，但抗菌活性更強。 主要用于治療革蘭氏陽性菌及厭氧菌感染。,克林霉素,半衰期：2.4～3小時，小兒為2～2.5小時，腎功能

47、 減退時稍延長，為3～5小時常用劑量： 成人：中度感染：0.6~1.2g/日，2-4次/日； 嚴(yán)重感染：1.2~2.4g/日， 2-4次/日 兒童：中度感染：15~25mg/kg/日， 3-4次/日；嚴(yán)重感染：25~40mg/kg/日， 3-4次/日。注：靜脈滴注需稀釋成≤6mg/ml濃度的藥液，每100ml

48、滴注時間不少于30分鐘。,克林霉素,不良反應(yīng)： 1 胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；重者腹絞痛、偽膜性腸炎。 2 血液系統(tǒng)：,白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少、嗜酸性粒細(xì)胞增多和血小板減少等；罕見再生障礙性貧血。 3 肝腎功能異常：可逆性血清谷草氨基轉(zhuǎn)移酶及血清谷丙氨基轉(zhuǎn)移酶升高 4 過敏：皮疹、瘙癢，偶見蕁麻疹、血管性水腫和血清病反應(yīng)

49、，罕見滲出性多形性紅斑、剝脫性皮炎、大皰性皮炎。 5 其他：耳鳴、眩暈、念珠菌感染等,克林霉素,藥物相互作用： 1 可增強神經(jīng)肌肉阻滯劑的作用； 2 可增強吸入性麻醉藥的神經(jīng)肌肉阻斷現(xiàn)象，導(dǎo)致骨骼肌軟弱和呼吸抑制或麻痹； 3 可減弱抗肌無力藥物對骨骼肌的效果； 4 與抗蠕動止瀉藥同用時，可加大偽膜性腸炎發(fā)生率； 5 與氯

50、霉素及紅霉素作用靶位競爭，不可合用； 6 與阿片類鎮(zhèn)痛藥合用，可導(dǎo)致呼吸抑制或麻痹； 7 與新生霉素、卡那霉素同瓶靜點有配伍禁忌； 8 禁于氨芐青霉素、苯妥英鈉、巴比妥鹽酸鹽、氨茶堿、葡萄糖酸鈣及硫酸鎂配伍。,,萬古霉素（Vancomycin）： 屬于糖肽類大分子抗生素，通過干擾細(xì)菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)中的一種關(guān)鍵組分來干擾細(xì)胞壁的合成，抑制細(xì)胞壁中磷脂和多肽的生成。,萬古

51、霉素,抗菌譜： 對金黃色葡萄球菌、化膿鏈球菌、肺炎鏈球菌等作用強，對難辨校狀芽孢桿菌、炭疽桿菌、白喉桿菌等作用也良好。 對厭氧菌和革蘭氏陰性細(xì)菌無效，血液透析不會移除。,萬古霉素,半衰期：4-8小時 常用劑量： 成人：2g，2-4次／日。 兒童：40mg∕Kg， 3-4次／日。,萬古霉素,注意事項： 1.與其

52、他抗生素?zé)o交叉耐藥性。 2.三線藥物，在常用抗菌藥物無效或不能應(yīng)用時（如偽膜性腸炎時）應(yīng)用。 3.輸入速度過快，可產(chǎn)生紅斑樣或蕁麻疹樣反應(yīng)，皮膚發(fā)紅（稱為紅人綜合征），尤以軀干上部為甚。輸入藥液過濃，可致血栓性靜脈炎。 4.不可肌注，因可致劇烈疼痛。,萬古霉素,5.可引起口麻、刺痛感、皮膚瘙癢、嗜酸細(xì)胞增多、藥物熱、感冒樣反應(yīng)以及血壓劇降、過敏性休克反應(yīng)等。

53、 6.可致嚴(yán)重的耳中毒和腎中毒，大劑量和長時間應(yīng)用時尤易發(fā)生。 7.與許多藥物，如氯霉素、甾體激素、甲氧苯青霉素等，可產(chǎn)生沉淀反應(yīng)。含藥品的輸液中不得添加其他藥物。,,左旋氧氟沙星： 是氧氟沙星的左旋體，其體外抗菌活性約為氧氟沙星的兩倍。其作用機制是通過抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶的活性，阻止細(xì)菌DNA的合成和復(fù)制而導(dǎo)致細(xì)菌死亡。,左旋氧氟沙星,抗菌譜： 具有廣譜抗菌作

54、用，抗菌作用強，對多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌，如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬和流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、淋病奈瑟菌等革蘭陰性菌有較強的抗菌活性。對金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽性菌和肺炎支原體、肺炎衣原體也有抗菌作用，但對厭氧菌和腸球菌的作用較差。 注：只用于治療或預(yù)防已證明或高度懷疑由敏感細(xì)菌引起的感染。,左旋氧氟沙星,適應(yīng)癥： 1 醫(yī)院獲得性肺炎；

55、 2 社區(qū)獲得性肺炎； 3 急性細(xì)菌性鼻竇炎； 4 慢性支氣管炎的急性細(xì)菌性發(fā)作； 5 復(fù)雜性皮膚及皮膚軟組織感染； 6 慢性細(xì)菌性前列腺炎； 7 尿路感染； 8 急性腎盂腎炎。,左旋氧氟沙星,半衰期：6-8小時。 常用劑量： 成人：0.5g，緩慢靜點，每日一次，靜點時間不少于1小時

56、。 禁忌癥： 對喹諾酮類藥物過敏者、妊娠及哺乳期婦女、18歲以下患者禁用。,左旋氧氟沙星,注意事項： 1 肌腱炎和肌腱斷裂：喹諾酮類藥物可導(dǎo)致肌腱炎及肌腱斷裂風(fēng)險增加（60歲以上者，接受糖皮質(zhì)激素治療者，接受腎移植、心臟移植及肺移植者風(fēng)險更大）； 2 重癥肌無力惡化：喹諾酮類藥物可引起神經(jīng)肌肉阻斷； 3 超敏反應(yīng)； 4 肝毒性； 5

57、中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響：驚厥、中毒性精神?。?6 難辨梭菌相關(guān)性腹瀉； 7 血糖紊亂； 8 光敏感性/光毒性；,,頭孢呋辛： 二代頭孢菌素。通過與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合，抑制抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，最后使細(xì)菌溶解和死亡。 具有廣譜抗菌作用，適應(yīng)范圍廣，可用于敏感菌所致的呼吸道感染、耳、鼻、喉科感染、泌尿道感染、皮膚和軟組織感染、骨和關(guān)

58、節(jié)感染、淋病、包括敗血癥及腦膜等其他感染。,頭孢呋辛,抗菌譜： 需氧革蘭氏陽性菌：金葡菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌。 需氧革蘭陰性菌：大腸埃希菌、流感桿菌、副流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、卡塔莫拉菌、淋病奈瑟菌等。,頭孢呋辛,半衰期：80分鐘。靜點后達(dá)峰時間15分鐘，有效血藥濃度可維持5.3小時（0.75g）和8小時（1.5g） 。常用劑量： 成人：0.75g-1.5g，每8小時一次；

59、 3月以上兒童：50-100mg/Kg，3-4次/日； 骨和關(guān)節(jié)感染： 150mg/Kg， 3次/日； 腦膜炎：200mg-240mg/Kg， 3次/日； 兒童最高劑量不超過6g。 注;>65歲，用正常量2/3-1/3，每日不超過3g。,頭孢呋辛,不良反應(yīng)： 1 局部反應(yīng)：靜點血栓性靜脈炎； 2 胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐

60、、腹瀉、偽膜性腸炎等； 3 過敏反應(yīng)：皮疹、瘙癢、蕁麻疹等；偶見藥物熱、多形性紅斑、間質(zhì)性腎炎等； 4 血液：可見血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積減少、一過性嗜酸性粒細(xì)胞增高、白細(xì)胞減少等； 5 肝功能：可見ALT、AST、堿性磷酸酶、及血清膽紅素一過性升高； 6 其他：結(jié)膜炎、陰道炎、肝功能異常、再生障礙性貧血、溶血性貧血、出血、引發(fā)癲癇、凝血酶原時間延長等。,頭孢呋辛,藥物作用： 1

61、與氨基糖苷類抗生素合用有腎毒性報道； 2 呋塞米、依他尼酸、布美他尼等強利尿藥、卡氮芥、鏈佐星等抗腫瘤藥以及氨基糖苷類抗生素合用，有增加腎毒性風(fēng)險； 3 與下列藥物有配伍禁忌：硫酸阿米卡星、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、新霉素、鹽酸四環(huán)素、鹽酸土霉素、林可霉素、鹽酸苯海拉明和其它抗組胺藥、利多卡因、去甲腎上腺素、間羥胺、琥珀膽堿、鹽酸金霉素、硫酸多粘菌素B、氨茶堿等。 偶可

62、與青霉素、甲氧西林、苯妥英鈉、維生素B族、維生素C、水解蛋白、琥珀酸氫化可的松鈉等。,,亞胺培南西司他丁鈉（泰能): 亞胺培南為新型β-內(nèi)酰胺類抗生素，具有第一代頭孢菌素強大的抗革蘭陽性菌的作用特點，又具有第三代頭孢菌素對陰性桿菌產(chǎn)生的廣譜β-內(nèi)酰胺酶的高度穩(wěn)定性。 西司他丁無抗菌作用，但在體內(nèi)可抑制腎細(xì)胞分泌的脫氫肽酶，使亞胺培南免受水解破壞。,亞胺培南西司他丁鈉（泰能),抗菌譜：

63、 本品的抗菌譜幾乎包括了臨床上所有的有意義的致病菌 對陰性桿菌，包括耐藥陰性桿菌有極強的抗菌活性； 極易對β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生耐藥性的綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、脆弱擬桿菌等，對本品也高度敏感。 部分耐甲氧西林金葡菌，D族鏈球菌對亞胺培南也敏感； 適用于多種病原體所致和需氧/厭氧菌引起的混合感染,亞胺培南西司他丁鈉（泰能),半衰期：亞胺培南 1小時

64、 西司他丁 1小時 常用劑量： 輕度感染:次250mg，每日2次； 中度感染:一次500～1000mg，每日1次； 嚴(yán)重感染:一次1000mg，每日3～4次。 兒童<40Kg者，15mg∕Kg，Q6h，總量 < 2g。,亞胺培南西司他丁鈉（泰能),不良反應(yīng)：

65、 ①胃腸道反應(yīng)，惡心、嘔吐、偽膜性腸炎。 ②皮膚過敏反應(yīng)，皮疹、皮癢可出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞升高 ③偶見白細(xì)胞減少，血小板減少或增多，血紅蛋白下降及Coomb‘s試驗陽性。 ④腎及肝功能損害。,,替硝唑：屬硝基咪唑類。對原蟲（溶組織阿米巴、陰道滴蟲等）和厭氧菌有良好活性。對阿米巴和蘭氏賈第蟲的作用優(yōu)于甲硝唑。革蘭陽性厭氧菌（消化球菌、消化鏈球菌、乳桿菌屬），梭狀芽胞桿菌屬和難辨梭

66、菌等對該品均較敏感；該品對脆弱類桿菌、梭桿菌屬和費氏球菌屬等革蘭陰性厭氧菌的作用略勝于甲硝唑，空腸彎曲菌等則對該品中度敏感。放線菌屬和丙酸桿菌屬等對該品耐藥。其作用機制為抑制病原體DNA合成、并能快速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。易過血腦屏障。,替硝唑,半衰期：11.6-13,3小時，平均為12.6小時 常用劑量： 厭氧菌感染：0.8g，1次∕日，一般5-6日。 預(yù)防術(shù)后厭氧菌感染：總量1.

67、6g，術(shù)前2小時內(nèi)給0.8g，術(shù)中或術(shù)后12-24小時內(nèi)給0.8g。,替硝唑,不良反應(yīng)：不良反應(yīng)少而輕微，偶有消化道癥狀、個別有眩暈感、口腔金屬昧、皮疹、頭痛或白細(xì)胞減少。個別病人可有如下反應(yīng)： 1．口內(nèi)有金屬味，消化道不適（如惡心、嘔吐、胃痛等）。 2．過敏反應(yīng)，如皮疹、蕁麻疹、癢等。 3．頭痛、疲倦、頭暈、深色尿等。,替硝唑,注意事項： 1 緩慢

68、滴注，濃度為2mg∕ml時，不少于1小時； 2 動物實驗有致癌、致突變作用； 3 治療中如發(fā)生中樞系統(tǒng)不良反應(yīng)，及時停藥； 4 可干擾丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、三酰甘油、己糖激酶的測定，使其數(shù)值降為零； 5 用藥期間不可飲酒，易發(fā)雙硫侖樣反應(yīng)； 6 念珠菌感染者使用時，其癥狀會加重； 7 可自胃液持續(xù)清

69、除，某些放置胃管作吸引減壓者，可引起血藥濃度下降。,替硝唑,藥物禁忌： 1 雖無致畸作用，但可通過胎盤，也可經(jīng)乳汁排出，故早期妊娠及哺乳期婦女最好不用。 2 用藥期間忌酒及含乙醇飲料，否則可發(fā)生戒酒硫樣反應(yīng)，可引起腹部痙攣，面部潮紅或嘔吐。 3 對替硝唑及硝基亞硝基烴咪唑衍生物過敏者禁用。 4 血液病患者或有血液病史者禁用。 5 器質(zhì)性神經(jīng)疾病患者禁用。 6 12歲以下