如何鑒別呼吸困難精美

1、呼 吸 困 難,梅河口市新華醫(yī)院,主要教學(xué)內(nèi)容,治療原則,,急診快速評(píng)估與處理流程,5,患者主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、張口聳肩、呼吸輔助肌參與活動(dòng)，甚至出現(xiàn)紫紺，并有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變。,【概念】,1.呼吸系統(tǒng)疾病 氣道阻塞 氣管疾病 肺部疾病 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病 神經(jīng)肌肉疾病 膈運(yùn)動(dòng)障礙,【病因】,【病因】,3.中毒4.神經(jīng)精神性疾病5.血液病,2.循環(huán)系統(tǒng)疾?。ㄗ笥倚乃?/p>

2、、心包積液等）端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、右心衰發(fā)生呼吸困難,肺源性呼吸困難1）吸氣性呼吸困難2）呼氣性呼吸困難3）混合性呼吸困難,【臨床表現(xiàn)】,臨床特點(diǎn)： (1) 吸氣費(fèi)力，深而慢 (2)可有高調(diào)吸氣性喘鳴音 (3) 吸氣時(shí)三凹征 (4) 常伴聲音嘶啞,1) 吸氣性呼吸困難 由于喉、氣管、大支氣管炎癥或狹窄所致（喉癌、氣管異物、白喉 ）,【臨床表現(xiàn)】,2 ) 呼氣性呼吸困難由于肺泡彈

3、性減弱及小支氣管痙攣、狹窄所致（支氣管哮喘、COPD、痙攣性細(xì)支氣管炎） 臨床特點(diǎn)： (1) 呼氣費(fèi)力，延長而緩慢 (2) 呼氣性干羅音或哮鳴音 (3) 常伴缺氧、紫紺,【臨床表現(xiàn)】,,心源性呼吸困難,【臨床表現(xiàn)】,左心衰肺淤血——使氣體彌散功能降低。肺泡張力增高——刺激牽張感受器，通過迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞。肺泡彈性減退——使肺活量減少。肺循環(huán)壓力升高——對(duì)呼吸中樞的反射性刺激。,,體

4、循環(huán)淤血,左心房與上腔V壓↑ 刺激壓力感受器 反射性興奮呼吸中樞血氧含量↓,酸性產(chǎn)物堆積 刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸運(yùn)動(dòng)受限 常見于：慢性肺心病、風(fēng)濕性心臟病,,,,,右心衰竭發(fā)生呼吸困難的機(jī)制,,中毒性呼吸困難1)代謝性酸中毒代謝產(chǎn)物↑刺激化學(xué)受體或呼吸中樞（見于尿毒癥、糖尿病酮癥）特點(diǎn)：呼吸深長規(guī)則伴鼾音－酸中毒 深大呼吸（

5、Kussmaul呼吸）2) 感染性毒素 發(fā)熱和毒性產(chǎn)物剌激中樞，呼吸增快,【臨床表現(xiàn)】,藥 物 中 毒,某些藥物如嗎啡類、巴比妥類等中樞抑制藥物和有機(jī)磷殺蟲藥中毒時(shí)，可抑制呼吸中樞引起呼吸困難。①有藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒史；②呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節(jié)律異常的改變?nèi)鏲heyne—Stokes呼吸(潮式呼吸)或Biots呼吸(間停呼吸)。,化學(xué)毒物中毒,導(dǎo)致機(jī)體缺氧引起呼吸困難，常見于一氧化碳中毒、亞硝酸鹽和苯胺類中毒、氫化物中

6、毒。一氧化碳中毒時(shí)，吸入的Co與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，失去攜帶氧的能力導(dǎo)致缺氧而產(chǎn)生呼吸困難。亞硝酸鹽和苯胺類中毒時(shí)，使血紅蛋白變?yōu)楦哞F血紅蛋白失去攜帶氧的能力導(dǎo)致缺氧。氫化物中毒時(shí)，氫離子抑制細(xì)胞色素氧化酶的活性，影響細(xì)胞呼吸作用，導(dǎo)致組織缺氧引起呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)引起腦水腫抑制呼吸中樞。,【臨床表現(xiàn)】血源性呼吸困難,機(jī)理——多由紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低所致。表現(xiàn)——呼吸淺，心率快。臨床常見——重度貧血、高鐵血

7、紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。大出血或休克——因缺氧和血壓下降，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加快。,1）神經(jīng)性由于顱腦疾患（腦出血、腦腫瘤、顱腦外傷等）顱內(nèi)壓↑，壓迫呼吸中樞，或呼吸中樞血液供應(yīng)↓，功能減低（腦動(dòng)脈硬化）特點(diǎn)：呼吸深而慢，常伴呼吸節(jié)律異常如 呼吸遏制（突停）雙吸氣（抽泣樣）,神經(jīng)精神性呼吸困難,【臨床表現(xiàn)】,2）精神性精神、心理因素影響，見于癔病特點(diǎn)：呼吸淺、快，但呼吸音正常 可因過度換氣引起—

8、—呼吸性堿中毒——出現(xiàn)肢體麻木、搐搦,,【臨床表現(xiàn)】,診查思路,了解發(fā)病最主要的癥狀特點(diǎn)——心源性哮喘、夜間陣發(fā)性呼吸困難或咳嗽、咳痰、喘息等。了解發(fā)病的誘因及發(fā)病情形。鑒別最主要的疾病——心源性要明確有無急性心肌梗塞、左室流出道梗阻。肺源性要鑒別有無張力性氣胸。了解病史——既往史、用藥史、過敏史。作出診斷，制定治療原則。,初步處理,1.一般處理：1）祛除誘因；2）吸氧；一般低流量、低濃度，急性左心衰為高流量、高濃度。2.

9、病因治療1）肺源性：抗生素、平喘藥物、暢通氣道。2）心源性：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管。3）中毒性：興奮呼吸中樞，解毒劑應(yīng)用。4）血液性：吸氧。5）神經(jīng)精神性：對(duì)癥治療，病因治療。,轉(zhuǎn)診指征,1.診斷不清；2.合并有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎疾病的；3.合并意識(shí)障礙的。,診 斷 程 序,呼吸困難患者往往既急又重，檢查要有明確目的，各種檢查要迅速且到位。要盡可能詳細(xì)了解病史及發(fā)病情況。轉(zhuǎn)送時(shí)一定要采取正確體位及措施，絕不能含糊、將就。

10、治療目的性要強(qiáng)。,特別警惕： 突發(fā)急性心力衰竭一定要尋找原因/或誘因,在無法明確原因時(shí)選用藥品要格外慎重。,重癥支氣管哮喘,一、病因與誘因,二、臨床特點(diǎn),三、診斷與鑒別診斷,四、治療,病因及誘因,臨床特點(diǎn),,,喘 鳴,呼氣性呼吸困難,病情加重則喜坐位或前傾位,,可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷,臨 床 特 點(diǎn),哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度,診斷與鑒別診斷(1),,,,,,,,1．既往病史,2．癥狀與體征,3

11、．排除診斷,4．重度或危重哮喘,支氣管哮喘,有哮喘病史,①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長,氣胸急性左心衰,經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化 呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45mmHg,,,,,迅速控制哮 喘,,,給 氧,,,,治 療,控制哮喘 癥 狀,急性呼吸窘迫綜合征

12、,概 述,急性呼吸窘迫綜合征（acute respiration distress syndrome, ARDS）是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。,概 述,,,,,,,,,,,,ALI,急性肺損傷ALI（acute lung injury

13、） ARDS早期階段與ARDS有程度上的區(qū)別,臨床特點(diǎn),,,起病急，傷后12～ 48 h 小時(shí)內(nèi)發(fā)病,常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正,急性期雙肺可聞及濕羅啰音,早期以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?無心功能不全證據(jù),臨床特征,X線表現(xiàn) CT表現(xiàn),治 療,,,,,,,,機(jī)械通氣支持,氧療,糖皮質(zhì)激素,肺外器官功能支持和營養(yǎng)支持,合理的補(bǔ)液,治療原發(fā)病,,,,,,,,,,,,治 療,,呼吸衰竭 一、概述

14、 定義：外呼吸功能嚴(yán)重障礙，使動(dòng)脈血氧分壓低于正常范圍（ PaO2＜60mmHg ），伴或不伴有二氧化碳分壓增高（ PaCO2＞ 50mmHg ）的病理過程。二、分類 PaCO2是否升高———I型和II型呼衰 按發(fā)病機(jī)制———通氣性和換氣性呼衰 按發(fā)病部位———中樞性和外周性呼衰,2024/2/28,Presentation By ZhaoJie,34,病 因,1 呼吸道阻

15、塞性病變：　炎癥、腫瘤、異物阻塞氣道。 2 肺組織病變：　肺炎、重度肺結(jié)核、肺氣腫、彌散性肺纖維化、肺水腫、ARDS 3 肺血管疾病：　肺血管栓塞、肺梗死等。,2024/2/28,Presentation By ZhaoJie,35,4 胸廓胸膜病變：　胸廓外傷、畸形、手術(shù)創(chuàng)傷、氣胸、胸腔積液等。 5 神經(jīng)肌肉疾病：　腦部炎癥、出血、外傷等；脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、有機(jī)磷中毒、破傷風(fēng)及嚴(yán)重鉀代謝紊亂等。,七

16、、呼衰臨床表現(xiàn),原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留所致的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)與缺氧和二氧化碳潴留發(fā)生的速度、持續(xù)時(shí)間及程度有關(guān)缺氧和二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體損害不完全相同，但又有不少重疊,呼吸不暢、費(fèi)勁、輔助呼吸肌參與呼 吸，點(diǎn)頭或提肩呼吸、呼氣延長 呼吸頻率、節(jié)律、幅度改變。嚴(yán)

17、重者出現(xiàn)潮式、間?；虺槠鼧雍粑?（一）呼吸困難,皮膚、粘膜紫紺，以口唇、指甲明顯 動(dòng)脈血中還原血紅蛋白＞5g/dL 缺氧表現(xiàn)，但缺氧不一定有紫紺，紫紺不一定缺氧,（二）發(fā) 紺,（三）精神神經(jīng)癥狀,急性缺氧 可迅速出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀 慢性缺氧 多表現(xiàn)為智力或定向力障礙,缺氧,,CO2潴留,,表現(xiàn)為先興奮后抑制pH改變和CO2潴留的速度對(duì)精神癥狀有重要影響,（四）心血管癥狀,早期 心血

18、管中樞及交感N興奮→兒茶酚胺 心率快、心輸出量 皮膚、內(nèi)臟血管收縮晚期 心率 、血壓 →末梢循環(huán)衰竭 肺小動(dòng)脈痙攣 肺A壓 肺心病 右心衰,,血壓 ，脈搏洪大,,,,,,,,,（五）消化道出血,（六）其它,酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂肝

19、、腎功能損害休克 DIC,治 療 原 則,,保持呼吸道通暢改善缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病，消除誘因預(yù)防和治療并發(fā)癥,（一）保持呼吸道通暢,祛痰劑、濕化氣道、人工排痰茶堿、 ?2R激動(dòng)劑、抗M膽堿藥 氣管插管、氣管切開,排除氣道 分泌物解痙平喘人工氣道,（二）氧 療,給氧方式：鼻導(dǎo)管、鼻塞、氧帳或面罩給氧 鼻導(dǎo)管給氧濃度＝21%+4