婦產(chǎn)科異常分娩第節(jié)

1、,異常分娩定義,分娩四要素：產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、精神心理因素一個或一個以上因素發(fā)生異常，或四個因素間互相不能適應(yīng)，使分娩發(fā)展受到阻礙，稱異常分娩。,根據(jù)臨床表現(xiàn)的分類,產(chǎn)力異常：分為子宮收縮乏力、子宮收縮過強(qiáng)產(chǎn)道異常：分為骨產(chǎn)道異常、軟產(chǎn)道異常胎位異常：分為持續(xù)性枕后位及枕橫位、胎頭高直位、面先露、臀先露、肩先露、復(fù)合先露,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,產(chǎn)力：分娩的動力由三部分組成：子宮收縮力、腹壁肌及膈肌收縮力、肛提肌收縮力以子宮收

2、縮力為主宮縮力的特點(diǎn)：節(jié)律性（強(qiáng)度、頻率） 對稱性、極性,,產(chǎn)力異常的分類,一、子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn),1、協(xié)調(diào)性宮縮乏力：節(jié)律性、對稱性、極性正常收縮力弱宮縮<2次/10分鐘，宮腔壓力<15mmHg宮縮高峰時，宮體隆起不明顯多屬繼發(fā)性宮縮乏力多導(dǎo)致活躍期和第二產(chǎn)程延長或停滯多見于體力消耗、中骨盆與骨盆出口平面狹窄,一、子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn),2、不協(xié)

3、調(diào)性宮縮乏力：節(jié)律性、對稱性、極性失去正常收縮頻率高，波峰小而不規(guī)律宮腔壓力20mmHg左右宮縮間歇期子宮壁不能完全松弛，無效宮縮多屬原發(fā)性宮縮乏力多導(dǎo)致潛伏期延長多見于頭盆不稱、胎位異常,為什么會發(fā)生子宮收縮乏力呢？,頭盆不稱或胎位異常子宮局部因素精神心理因素內(nèi)分泌失調(diào)藥物影響,如何識別宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)程異常？,產(chǎn)程異常的時限,發(fā)生于第一產(chǎn)程：潛伏期延長：初產(chǎn)婦潛伏期超過16h?；钴S期延長：初產(chǎn)婦活躍期超過8

4、h。宮口擴(kuò)張初產(chǎn)婦<1.2cm/h、經(jīng)產(chǎn)婦<1.5cm/h?；钴S期停滯：進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張達(dá)2h以上。,產(chǎn)程異常的時限,發(fā)生于第二產(chǎn)程：第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦>2h、經(jīng)產(chǎn)婦>1小時第二產(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達(dá)2h胎頭下降無進(jìn)展胎先露下降異常：胎頭下降延緩：活躍晚期及第二產(chǎn)程，胎頭下降速度初產(chǎn)婦<1.0cm/h、經(jīng)產(chǎn)婦<2.0cm/h胎頭下降停滯：活躍晚期胎頭停留在原處不下降達(dá)1h以上

5、總產(chǎn)程異常：滯產(chǎn)：總產(chǎn)程超過24h,子宮收縮乏力對產(chǎn)婦的不良影響,精神與體力消耗：疲乏、腸脹氣、排尿困難、脫水、酸中毒、低鉀血癥壓迫：尿潴留、會陰水腫、膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺肛診及陰檢增加感染機(jī)會產(chǎn)后出血手術(shù)產(chǎn)率增高產(chǎn)褥期并發(fā)癥增加,子宮收縮乏力對胎兒的不良影響,協(xié)調(diào)性宮縮乏力：影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，易導(dǎo)致胎方位異常，胎兒產(chǎn)傷增加。不協(xié)調(diào)性宮縮乏力：影響胎盤-胎兒循環(huán)，易導(dǎo)致胎兒窘迫。,發(fā)生宮縮乏力時，我們該怎么辦？,1、區(qū)分

6、協(xié)調(diào)性與不協(xié)調(diào)性宮縮乏力2、尋找原因： 陰道檢查了解有無頭盆不稱及胎位異常3、解除病因： 存在頭盆不稱，陰道分娩困難者行剖宮產(chǎn)； 排除頭盆不稱，加強(qiáng)宮縮。,如何恢復(fù)宮縮的協(xié)調(diào)性？,發(fā)生不協(xié)調(diào)性宮縮乏力時，處理的原則是調(diào)節(jié)子宮收縮，恢復(fù)正常節(jié)律性及極性。方法：使用鎮(zhèn)靜劑（哌替啶、安定、嗎啡）注意： 宮縮恢復(fù)協(xié)調(diào)性之前，禁止使用縮宮素！,第一產(chǎn)程中的處理,1、一般處理：

7、 鼓勵、安慰、進(jìn)食、休息、及時排空膀胱2、補(bǔ)液治療： 補(bǔ)充能量（K+、Ca2+、葡萄糖） 糾正酸中毒（碳酸氫鈉） 預(yù)防感染（破膜12小時以上）,第一產(chǎn)程中的處理,3、加強(qiáng)宮縮：人工破膜：宮口≥3cm、無頭盆不稱、胎頭已銜接安定靜推：松弛宮頸平滑肌，軟化宮頸，同時可幫助恢復(fù)體力縮宮素靜滴：2.5iu+5%GS 500ml，速度4-5滴/min開始，根據(jù)宮縮調(diào)整，通常不超過30-45滴/min

8、。使宮縮間歇2-3分鐘，持續(xù)40-60秒，宮腔壓力達(dá)50-60mmHg。,第一產(chǎn)程中的處理,4、剖宮產(chǎn)： 經(jīng)上述處理，產(chǎn)程仍無進(jìn)展，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象時，及時行剖宮產(chǎn)。,第二產(chǎn)程中的處理,1、自然分娩：無頭盆不稱、胎兒窘迫，靜滴縮宮素加強(qiáng)宮縮，等待自然分娩。2、陰道手術(shù)助產(chǎn)：胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗助娩術(shù)3、剖宮產(chǎn)：產(chǎn)程無進(jìn)展或胎兒窘迫征象，估計短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。,第三產(chǎn)程中的處理,1、加強(qiáng)宮縮預(yù)防產(chǎn)后出血2、檢查

9、軟產(chǎn)道，冰敷會陰減輕水腫3、抗生素預(yù)防感染,如何預(yù)防子宮收縮乏力,重視產(chǎn)前教育：消除恐懼心理，增強(qiáng)分娩信心提供產(chǎn)時舒適的環(huán)境保證能量及休息避免過多使用鎮(zhèn)靜藥物及時排空直腸和膀胱及時發(fā)現(xiàn)頭盆不稱,二、子宮收縮過強(qiáng)的臨床表現(xiàn),1、協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)：子宮收縮節(jié)律性、對稱性、極性正常子宮收縮過強(qiáng)、過頻宮腔壓力>50mmHg宮口擴(kuò)張速度初產(chǎn)婦>5cm/h、經(jīng)產(chǎn)婦>10cm/h如無產(chǎn)道阻力，表現(xiàn)為急產(chǎn)（總產(chǎn)

10、程<3h）如遇產(chǎn)道阻力，出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)或子宮破裂,二、子宮收縮過強(qiáng)的臨床表現(xiàn),2、不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)：強(qiáng)直性子宮收縮幾乎均由外界因素異常引起子宮肌層強(qiáng)直性痙攣性收縮胎頸、胎腰處可見痙攣狹窄環(huán)產(chǎn)婦持續(xù)性腹痛、煩躁不安、拒按、胎位觸不清、胎心音聽不清先兆子宮破裂：肉眼血尿、病理性縮復(fù)環(huán),宮縮過強(qiáng)對產(chǎn)婦的不良影響,體能消耗軟產(chǎn)道撕裂傷子宮破裂產(chǎn)后出血胎盤滯留產(chǎn)褥感染,宮縮過強(qiáng)對胎兒的不良影響,胎兒窘迫死胎、死

11、產(chǎn)新生兒窒息，遠(yuǎn)期并發(fā)癥為腦癱新生兒顱內(nèi)出血骨折、外傷、感染,協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)的處理,有急產(chǎn)史孕婦，在預(yù)產(chǎn)期前1-2周提前住院待產(chǎn)。臨產(chǎn)后不宜做可能加強(qiáng)宮縮的處理。提前做好接產(chǎn)及搶救新生兒的準(zhǔn)備。囑孕婦掌握正確的用力方法。如已發(fā)生急產(chǎn)，檢查并縫合裂傷的軟產(chǎn)道；檢查新生兒，預(yù)防新生兒顱內(nèi)出血；院外分娩者，需預(yù)防破傷風(fēng)及感染的發(fā)生。,不協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)的處理,停用縮宮素、停止陰道內(nèi)操作等刺激沙丁胺醇、硫酸鎂、腎上腺素抑制宮縮未

12、能緩解、胎先露高浮、胎兒窘迫、出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)者行剖宮產(chǎn)已死胎，宮口開全者，乙醚麻醉后經(jīng)陰道分娩,問題及討論,1、宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程曲線異常有哪幾種？2、人工破膜的目的及注意事項？3、子宮痙攣狹窄環(huán)與病理性縮復(fù)環(huán)的區(qū)別？,,第二節(jié) 產(chǎn)道異常,胎兒娩出的通道結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致胎兒娩出受阻，影響產(chǎn)程順利進(jìn)展。分為骨產(chǎn)道異常和軟產(chǎn)道異常。,分類：,,一、骨產(chǎn)道異常,狹窄骨盆： 骨盆徑線過短或形態(tài)異常（徑線 平面）,一

13、、骨產(chǎn)道異常,1、骨盆入口平面狹窄：,一、骨產(chǎn)道異常,骨盆入口平面狹窄分3級：,16cm,16.5cm,17.5cm,18cm,8cm,8.5cm,9.5cm,10cm,一、骨產(chǎn)道異常,2、中骨盆及骨盆出口平面狹窄：,一、骨產(chǎn)道異常,中骨盆及骨盆出口平面狹窄分3級：,8cm,8.5cm,9.5cm,10cm,5.5cm,6cm,7cm,7.5cm,一、骨產(chǎn)道異常,3、骨盆三個平面狹窄：均小骨盆：每個徑線均小于正常值2cm以上4、畸

14、形骨盆：,狹窄骨盆的臨床表現(xiàn),1、骨盆入口平面狹窄： 胎頭銜接受阻、跨恥征陽性 胎位異常、臍帶脫垂發(fā)生率增加,狹窄骨盆的臨床表現(xiàn),臨界性狹窄：潛伏期及活躍期早期延長 活躍期晚期產(chǎn)程進(jìn)展順利 胎膜早破發(fā)生率增加 繼發(fā)性宮縮乏力絕對性狹窄：梗阻性難產(chǎn),狹窄骨盆的臨床表現(xiàn),2、

15、中骨盆與骨盆出口平面狹窄：胎頭能正常銜接，受阻于中骨盆，表現(xiàn)為： 潛伏期及活躍早期進(jìn)展順利 活躍晚期及第二產(chǎn)程延長或停滯 持續(xù)性枕橫位或枕后位 繼發(fā)性宮縮乏力,骨盆狹窄對產(chǎn)婦的不良影響,入口平面狹窄：胎位異常、胎膜早破、繼發(fā)性宮縮乏力、產(chǎn)程延長或停滯中骨盆及骨盆出口平面狹窄：胎方位異常、壓迫軟組織（水腫、感染）、繼發(fā)性宮縮乏力、產(chǎn)程異常、手術(shù)助產(chǎn)增加、盆底損傷、感染、生

16、殖道瘺、梗阻性難產(chǎn)、先兆子宮破裂、子宮破裂,骨盆狹窄對圍生兒的不良影響,胎位不正、臍帶脫垂、胎兒窘迫、死胎胎頭受壓、頭皮水腫或血腫缺血缺氧、顱內(nèi)出血手術(shù)助產(chǎn)導(dǎo)致產(chǎn)傷、感染,骨盆狹窄的診斷,病史：佝僂病、脊髓灰質(zhì)炎、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、外傷、難產(chǎn)及新生兒產(chǎn)傷史查體：身高（<145cm）、體型、步態(tài)、腹圍、腹型、胎位、估計頭盆關(guān)系骨盆測量：包括骨盆內(nèi)測量及骨盆外測量,骨盆狹窄分娩時的處理,1、掌握剖宮產(chǎn)指征：絕對性骨盆狹窄、出口橫徑

17、+出口后矢狀徑<15cm、出現(xiàn)胎兒窘迫或先兆子宮破裂征象、均小骨盆合并頭盆不稱、畸形骨盆2、陰道試產(chǎn)條件：相對性骨盆狹窄、估計胎兒體重<3000g；均小骨盆、胎兒不大、胎位正常、頭盆相稱、宮縮好,二、軟產(chǎn)道異常,1、外陰異常： 會陰堅韌（高齡、初產(chǎn)） 會陰水腫（全身水腫、

18、局部壓迫水腫） 外陰瘢痕（外傷、腐蝕、炎癥）,胎先露下降受阻、會陰撕裂,,先露下降受阻、損傷、感染、愈合不良,,損傷、增加手術(shù)產(chǎn)率,,,,,二、軟產(chǎn)道異常,2、陰道異常：,陰道橫隔、陰道縱隔、陰道囊腫和腫瘤,阻礙胎先露下降,切開或切除、穿刺,剖宮產(chǎn),,,,二、軟產(chǎn)道異常,3、宮頸異常：,問題及討論,1、外觀為懸垂腹的孕婦可能存在哪一種骨盆異常？2、坐骨