婦產科急癥急救處治

1、1,婦產科急癥的急救處置,湖南省婦幼保健院 產科 游一平,2,婦產科急癥的診救基礎,婦產科急癥：是指婦女生殖器官發(fā)生 嚴重傷病或原有的疾病 突然惡化，引起一個或 數個重要器官、系統 （如腦、心、肺、

2、腎、血 液等)的強烈反應，威脅 生命安全的緊急狀態(tài),3,主要內容,一.女性生殖系統的解剖特點二.婦產科診救須知三.婦產科急癥的診救原則四.婦產科病人急診后送診的特殊要求五.產科急癥六.孕產期外傷的急救與運送七.婦科急癥,4,一.女性生殖系統的解剖特點,1.血供豐富、出血急。,5,2.腔、隙、陷窩，易感染間隙、凹陷多：如子宮直腸凹

3、陷、子宮膀胱凹陷、子宮后間隙、膀胱前間隙、直腸旁間隙易感染：盆腔位于腹腔最低處，器官組織多彼此緊鄰又各自獨立，形成許多淺窩和疏松結締組織，坐骨直腸窩等疏松空隙。,6,3.盆底松弛 盆底為體腔最低處，由盆膈和尿生殖膈組成，支托盆內器官和組織，承受來自腹腔的全部重墜和壓力。當遇妊娠、分娩（難產、滯產）、產后負重過早等原因，易導致盆底肌肉撕傷,器官脫垂而松弛。,7,4.外傷機會多易受外傷之處：如：女性受性摧殘與強暴、撞擊

4、、騎跨傷、異物腐蝕等體表常無創(chuàng)口病人心理：羞于訴說,5. 承擔妊娠這一重要的生理功能，由此可以伴發(fā)輕重程度不一的疾病，危及到婦女生命安全，,9,二.婦產科診救須知,1.涉及法律的注意事項與個人隱私、名譽等有關：保密常常涉及到法律糾紛： 尤其是產科糾紛- 家屬或相關人員（公安、法院）陪同 現場保護 收集、保留重要證據,10,2.注意保護性醫(yī)療制度

5、 搶救人員必須謹言慎行，有時患者雖處于休克狀態(tài)或極度虛弱，但常常神志清醒，切不可議論病情與預后，或談及對搶救不利之言。非搶救需要，應盡量少說話，以免產生不必要的麻煩。,11,3.搶救工作應緊張有序地進行 搶救措施應快速、有效、井然有序、切不可忙亂、慌張或拖延觀望。 4.做好記錄 檢查的重要結果、搶救措施、方法、效果均須記錄，以便繼續(xù)治療單位參考。,5.交待有關事項

6、 向家屬交待病情，重點說明病情的嚴重程度及初步救治情況，但切勿輕易作出預后判斷，尤其是生死的斷言。,13,三.婦產科急癥的診救原則,診救原則 1.婦產科重危急癥病人診治,首先看生命體征與神智 接診時應立即檢查生命體征及器官的功能情況如血壓、脈搏、呼吸、體溫、神志、體位等，并盡快投入搶救程序。,14,2.辨明主次 生命安全與局部病情之間關系復雜，醫(yī)師既要慎重考慮又應當機立斷，要認真掌握全身與局

7、部的輕重主次，合理地在救命的基礎上達到治病的目的。,15,3.沉著應對、切忌慌亂 搶救時間緊迫，切忌游移拖延、驚慌失措。若病情危急，經初步處理后，應迅速轉送就近醫(yī)院以免貽誤搶救時機。,16,四.婦產科病人急診后送診的特殊要求,1.訓練有素的專業(yè)人員應熟知婦產科有關急、重癥可能在途中發(fā)生的變化，以及正確的應對措施。,17,四.婦產科病人急診后轉診的特殊要求,2.轉運途中應注意：高度的責任感患者的神態(tài)、面色、主訴，生

8、命體征情況輸液及吸氧管是否通暢是否繼續(xù)出血隨時做好病情變化的進行搶救準備,18,五.產科急癥,產科急癥特指發(fā)生在孕期、產期、分娩期和產褥期，嚴重威脅孕產婦和胎嬰兒生命的突發(fā)危急病癥。產科急癥具有發(fā)病急且重的特點，病情的發(fā)展也很快，搶救過程不容有絲毫的疏忽大意，否則即可引起母兒雙亡的結局。,19,五 產科急癥,（一）產科出血性疾病： 1.流產 2.前置胎盤

9、 3.胎盤早剝 4.產后出血 5.產科失血性休克（二）急腹痛 1.異位妊娠 2.子宮破裂,20,五 產科急癥,（三）子癇抽搐 (妊高征-子癇的急救處理)（四）孕產期外傷 (孕產期外傷的急救與運送),21,（一）產科出血性疾病,1.流產 （1）流產定義：妊娠不足28周，胎兒體

10、 重不足1000克而終止 妊娠者稱為流產孕12周之前流產者為早期流產12周至不足28周流產者為晚期流產。,22,（一）產科出血性疾病,（2）.流產的分類自然流產：先兆流產、難免流產、稽留流 產 不全流產；完全流產； 感染性流產； 習慣性流產。人工流產,23,（一）產科出血性

11、疾病,（3）.流產的臨床表現 停經 腹痛 陰道出血,24,（一）產科出血性疾病,2.前置胎盤 （1）定義：妊娠28周后，胎盤附著于子宮 下段，其下緣達到或覆蓋子宮 頸內口其位置低于胎先露稱之 為前置胎盤,25,（一）產科出血性疾病,（2）.前置胎盤的分類 ① 胎盤完全覆蓋宮頸內口稱為完全性前 置胎盤； ② 部分覆蓋子宮頸內口稱為

12、部分性前置 胎盤； ③ 胎盤邊緣到達宮頸內口，但未覆蓋 者，稱為邊緣性前置胎盤；,26,（2）.前置胎盤的分類 ④ 胎盤位于子宮下段，胎盤邊緣極為接近但未達到宮頸內口，稱為低置胎盤,（3）前置胎盤的診斷 停經史數月不等無痛性陰道流血體格檢查：腹部膨隆，捫及增大的子宮， 子宮軟，無張力,28,（一）產科出血性疾病,3.胎盤早剝 （1）定義：妊娠

13、20周以后或分娩期，正常位置的胎盤，在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱之為胎盤早剝。,29,（2）胎盤早剝的分類 ① 顯性剝離（外出血）： 底蛻膜出血，形成胎盤后血腫，血 液沖開胎盤邊緣沿胎膜與子宮壁之 間經宮頸管向外流出 ② 隱形剝離（內出血）：胎盤后血腫 大，血液集聚于胎盤與子宮壁之間 ③ 混合性剝離（混合性出血）：血液

14、 在胎盤后越積越多，血液可沖開胎 盤邊緣經宮頸管向外流出,（3）胎盤早剝的診斷停經史數月不等痛性陰道流血體格檢查：腹部膨隆，捫及增大的子宮， 有張力,30,31,（一）產科出血性疾病,4 產后出血（1）定義：產后出血系指胎兒娩出后24小時內陰道流血量超過500ml，剖宮產超過1000ml 子宮收縮乏力； 胎盤因素； 軟產道裂傷； 凝血功能障礙。,

15、32,（2）、產后出血的病因及特點 子宮收縮乏力：約占產后出血中的50%以上，大部分發(fā)生在產后二小時之內。其特征為：胎盤娩出后＊子宮松軟、體積大、有陰道出血呈暗紅色并伴有血塊,子宮輪廓不清,揉壓宮體可擠壓出來自宮腔的血液,患者迅速進入休克。,（2）、產后出血的病因及特點胎盤因素：胎盤排出異常，如胎盤滯留、殘留胎盤附著位置異常如前置胎盤。完全性植入或全部胎盤粘連常無出血表現；但部分性植入、粘連或滯留往往在胎兒娩出后表

16、現為陰道流血，血量可多可少,診斷：了解胎盤有無排除，檢查胎盤完整性,,（2）、產后出血的病因及特點軟產道裂傷：胎兒娩出后即出現鮮紅色 出血凝血功能障礙：,36,（3） 產科失血性休克 產科失血性休克定義產科失血性休克：是由于各種產科原因造成失血量過多，有效循環(huán)血量減少，組織灌注量減少，缺血、缺氧，導致主要器官廣泛受損而造成的綜合征。 產科失血性休克的診斷要點1.病史：具有產科大出血

17、史（如不全流產、宮外孕、胎盤早剝、前置胎盤、子宮破裂、產后出血等） ，且伴有一系列癥狀,37,失血性休克程度與臨床表現,休克程度 失血量(ml)占循環(huán)血量% 脈率 收縮壓(mmHg) 其他癥狀休克前期 (500~~700) 10%~15% 輕度變化 接近正常 精神緊張或短

18、 暫的興奮現象。 輕度休克 (1000~1500) 20%~25% 100次/分 下 降 冷汗面色蒼白乏力口

19、 渴煩躁不安毛細血管 充盈變緩，脈壓差小中度休克 (1500~1700) 30

20、%~35% 增 快 80~60 面色蒼白反應遲鈍表 情淡漠口唇指端青紫

21、 酸中毒尿少皮膚濕冷重度休克(1700~2500) 35%~50% 明顯增快 60~40 面色灰暗 口唇指端青

22、 紫淺表靜脈萎縮脈細

23、 觸不清代謝性酸中 毒。休克后期(2500~3500) 50%~70% 可突然變?yōu)?40~0 青紫厥冷呼吸困難

24、 心臟停搏 水腫尿閉 出血 瀕死。,,,,38,產科失血性休克的臨床表現： 產婦癥狀可表現為： 頭暈、出冷汗、打哈欠、面色蒼白 惡心、嘔吐 神志表情：煩躁、易激怒、口渴 輾轉不安

25、，表情淡漠,39,產科失血性休克的臨床表現：體征（1）脈率：脈搏增快，若改變體位增加20 次/分，多提示血容量丟失約20 ~ 25%。（2）呼吸：休克早期增快，嚴重時深而慢。（3）血壓：一般收縮壓小于50 ~ 70mmHg時， 就不能維持重要臟器的血流供應。（4）每小時尿量：當尿量少于25ml/h,尿比重大

26、 于1.015時,提示腎灌流量不足（5）血球壓積：當降至0.3或Hb下降至 50 ~ 70g/L時， 提示失血量大于 1000ml。,40,產科失血性休克值得注意的是： 失血后反應：失血量 出血速度 產婦的一般情況：有些孕婦具備較強的代償能力，暫時不出現心動過速、低血壓癥，表

27、現為紅細胞壓積下降< 30%,同時在沒有外因干預的情況下,少尿癥(< 25ml/h)亦是低血容量的早期體征。嚴重出血可發(fā)生休克，休克程度與臨床表現見下表：,（4）產科出血的處理 原則：抗休克的同時查找出血原因并止 血。 包括：a 立即開放大口徑至少兩條靜脈通路 輸晶體液、補充血容量。 求助、進行呼吸管理。

28、 給予宮縮劑。 監(jiān)測出血以及生命體征。,41,b 查找原因： 查宮縮、查胎盤、查產道、查凝血機制，并根據出血開始時間、出血反應與宮縮關系、顏色、血量、有無凝血塊、休克與出血量是否呈比例分析原因，并針對原因積極處理。,43,（4）產科出血的處理 宮縮劑的使用 縮宮素：10~20u子宮肌層或宮頸注射，以后10~20u加入500ml液體內靜點，以25

29、0ml/h,約80mlu/min速度靜點，總量在40u內。 益母草注射液：1-2ml肌肉注射或子宮肌注射。,（4）產科出血的處理宮縮劑的使用 欣母沛：0.25ug肌注或子宮肌注射。三分 鐘起作用，如需要可15分鐘重 復，總量不超過2mg。 卡孕拴：1mg可置于陰道或直腸內,10 分鐘 起作用, 持續(xù)2~3小時。 米索前列醇: 200ug~400ug

30、口含或直腸給 藥 。,45,（5）失血性休克的復蘇 ①補充血容量：恢復灌注和紅細胞帶氧功能 補充足夠的血容量,達到有效灌注是復蘇的關鍵。使收縮壓維持在80~90mｍHg以上或比原來收縮壓不低于30mmHg ，使尿量>30ml/h。 晶體液可用于初步復蘇，因其能迅速進入細胞外間隙，達到有效灌注。 當失血量超過20%時即輸RBC（1000ml）,超過4

31、0%（2000ml）時輸血漿，超過80%（4000ml）輸血小板,產后出血的搶救(ATPC),產后出血的搶救（ATPC）,（5）失血性休克的復蘇②供氧:缺氧不重時：用 40%~60%濃度氧，6~8L/min。 缺氧嚴重時:100%氧，正壓給氧： 5~10L/min。 呼吸機輔助呼吸 血

32、氣、血氧飽和度監(jiān)測。,49,（5）失血性休克的復蘇③糾正酸中毒:5%碳酸氫鈉100~250ml靜 滴。根據血氣分析結果給藥。④血管活性物質: 若補足血容量,血壓仍不上升,可用多巴胺10~20ml或阿拉明10~20mg,加入葡萄糖溶液500ml中滴注,改善微循環(huán),增加尿量.以血壓來調整滴數。,50,⑤改善心功能：西地蘭：0.2~0.4mg稀釋20ml后靜推，宜用小劑量，因

33、休克時心肌對藥物特別敏感，易致心律失常，應用ECG監(jiān)護。⑥保護腎功能：及時糾正低血容量、低血壓，收縮壓大于60mmHg可用利尿劑，糾正電解質紊亂及酸中毒，檢測尿量∠ 25ml/h，則可能有腎功不全存在。,⑦腎上腺皮質激素:可增加心肌收縮力，保護肺、腎功能，改善微循環(huán)，增加細胞內溶酶體的穩(wěn)定性，降低細胞膜的通透性，重度休克時可予地塞米松20mg。 ⑧預防感染：選擇應用有效（對肝、腎代謝,凝血功能無影響）的抗生素。,52,（6）產后出血

34、的手術治療,(1) 按摩子宮:單手法、雙手法。(2) 局部縫扎 （3）B-Lynch縫合(4) 宮腔填塞:24小時取出 (5) 陰道裂傷縫合術及血腫清除術。,（6）產后出血的手術治療,(5) 血管介入治療（急診、預防性）：(6) 血管結扎： 子宮動脈上行支結扎適用于子宮體部出血 髂內動脈結扎適用： 子宮裂傷縫合止血困難 盆底廣泛出血

35、 宮頸或闊韌帶出血 腹膜后血腫 保守無效的產后出血,,(7)  子宮切除術：一般為子宮次全切除術,如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時則應行全子宮切除術。,56,轉診前（院前）處理,① 開放靜脈通道 ② 出血部位壓迫 ③ 宮縮劑應用應慎重 ④ 向家屬交待病情：評估病情 ⑤ 準備血源,57,（3）失血量的估計：休克指數（Shock index ,SI）及意義,休克指數（Shock

36、 index ,SI） SI =脈率÷收縮壓. SI＝o.5 表示血容量正常，無休克。SI＝1.0 表示血容量減少10~30%（失血量 約500~1500ml）。SI＝1.5 表示血容量減少30~50%（失血量約 1500~2500ml）。SI＝2.0 表示血容量減少50~70%（失血量約 2500~3500ml

37、）。,58,轉診時的處理,①產婦取平臥位，雙下肢抬高。注意保暖吸氧、輸液，避免劇烈振動，嚴密觀察生命體征。②保持靜脈通暢，必要時給予宮縮劑治療。③途中隨時注意宮縮及陰道流血量,轉診時的處理④ 轉診要一次到位，避免反復轉診延 誤搶救時機⑤到達轉診醫(yī)院后應介紹病情，途中情況及出血量，待醫(yī)院接受病人后方可離開。,60,產后出血的轉診指征（１）有產后出血危險的孕婦，應于近預產 期或臨產初期轉診。（

38、２）對產后出血的產婦，積極進行處理。（３）產道裂傷、胎盤殘留處理困難，壓迫 止血，保障靜脈通路的同時轉診。（４）出現凝血功能障礙征象立即轉診。 *不得發(fā)生延誤（就診延誤；交通延 誤；醫(yī)療處理延誤）！,61,（二）急腹痛,（一）異位妊娠的定義與分類定義：是指受精卵在子宮體腔以外部位著 床。分類：輸卵管妊娠 其他部位妊娠：

39、卵巢妊娠、宮頸妊 娠闊韌帶妊娠、腹 腔及子宮殘角妊娠 宮內宮外復合妊娠 剖宮產瘢痕部位妊娠,（一）異位妊娠的診斷停經史腹痛陰道流血,（二）急腹痛,（二）子宮破裂的定義與分類定義：子宮體部或子宮下段在妊娠期或分娩過程 中，由于某種病因發(fā)生裂傷，稱之為子宮

40、 破裂。其病因包括：創(chuàng)傷性；子宮疤痕裂 開；梗阻性分娩。分類： 完全性子宮破裂：指宮壁全層破裂，使宮腔與腹 腔相通。 不完全性子宮破裂：指子宮肌層全部或部分破裂、 但漿膜層完好，尚未破裂，宮腔與腹腔 未相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內。,64,（三）妊娠高血壓疾病-子癇,妊娠高血壓疾病: 為妊娠與高血壓并存的

41、一組疾病。 基本的病理生理變化是全身小血管痙攣， 內皮損傷及局部缺血。 主要的臨床表現為高血壓，較重時出現蛋 白尿，嚴重時發(fā)生抽搐。 產科最常見的并發(fā)癥，是導致孕產婦與圍 生兒病率及死亡率增加的最常見原因,65,子癇： 子癇是妊娠期高血壓疾病的嚴重階段，可發(fā)生 在產前、產時或產褥期。 由于腦部小動脈痙攣，腦

42、組織輕度缺血缺氧， 可出現頭痛、嘔吐； 重度缺血缺氧時：大腦自身的調節(jié)作用將喪失 毛細血管的完整性被破壞，液體外滲，出現血管源性腦水腫，腦部水腫、充血、栓塞與出血等，更加重了腦部的缺血缺氧與腦組織的損害，而產生抽搐與昏迷。,子癇 并發(fā)癥： 窒息或吸入性肺炎 胎盤早剝 急性腎功衰竭 心力衰竭 腦出血 胎兒可發(fā)生宮內窘迫、死胎、新生兒窒息 和死亡,67,診斷要點,1 子癇前期病史2.抽搐前多

43、有頭痛、眼花、視物模糊，上腹 不適等前驅癥狀及頭轉向一側，眼球固 定，脈搏加快、血壓上升、神經反射亢 進，局灶性肌肉痙攣等征。3.有反復發(fā)作的全身強直—痙攣性抽搐，多 繼以短暫昏迷,也可呈持續(xù)性昏迷。4.可出現顱內壓增高、腦血管意外、或心、 腎衰竭等并發(fā)癥狀和體征。,68,子癇的處理原則：,控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后終止妊娠。,69,子癇的急救,一旦

44、診斷明確，應立即就地進行搶救，待抽搐控制后，轉送醫(yī)院治療。1 發(fā)現病人抽搐時，立即放入開口器或包以紗布的壓舌板，防止舌咬傷；如有活動的假牙，口、鼻腔內的分泌物應予取出、清除，以防吸入氣管。2 置入吸氧管吸氧，昏迷而舌后墜者，及時用舌鉗子牽出至口邊，將病人頭部偏向一側，口邊置一彎盤接取嘔吐物，并保持呼吸道通暢；,子癇的急救,3 控制抽搐：硫酸鎂首選，子癇患者產后需繼續(xù)用硫酸鎂24-48小時，硫酸鎂選用有禁忌時，可考慮應用地西泮、冬眠合

45、劑用藥方案：①25%硫酸鎂20ml+25%G.S20ml靜脈推注，繼之以2-3g/h靜脈滴注，同時用鎮(zhèn)靜藥物，②20%甘露醇250ml快速靜脈滴注降顱壓。,子癇的急救,4.控制血壓：收縮壓≥160mmHg，舒張壓≥110mmHg要積極降壓，拉貝洛爾、酚妥拉明5.糾正缺氧和酸中毒6.適時終止妊娠,72,六 孕產期外傷,孕產期外傷的分類1.產傷系指因產科原因（胎位異常，頭盆不稱或產科手術操作粗暴造成生殖道及其周圍臟器的創(chuàng)傷）。

46、2.非產傷孕期因跌倒、撞擊、車禍、沖打等原因造成的創(chuàng)傷，無論傷及或未傷及生殖道均稱之為非產傷。,73,孕產期外傷的特點（一）外傷的發(fā)生率 較非孕期增加，因為妊娠子宮逐月增大，腹部前凸，身體重心前移，體形笨重，步態(tài)多不穩(wěn)，摔倒和碰撞的機會增加。（二）受傷部位 產傷發(fā)生在生殖道，而非產傷可發(fā)生在全身任一個部位（包括生殖道），但以盆腹部外傷為多見。,孕產期外傷的特點（三）對妊娠和分娩的影響

47、容易直接或間接受損傷：即使未直接傷及生殖道，亦可因外力的傳導，而間接地損傷生殖道 外傷并發(fā)癥：影響妊娠和分娩，流產、早產、胎盤早剝、失血性休克、胎兒窘迫、死胎等。 孕產期外傷危及母嬰二命。,75,孕產期外傷的特點（四）對孕產婦重要臟器的影響 孕產期母體許多系統均發(fā)生了變化心、肺、腎等重要臟器由于孕期的負荷已較非孕期大增，故在受到外傷時，其儲備功能已被耗盡而發(fā)生功能衰竭。（五）出血量

48、 妊娠子宮對下腔靜脈的壓迫，盆腹腔的淤血，可使骨盆與生殖道外傷時的出血較非孕期為多。,76,孕產期外傷的急救與運送孕產期嚴重創(chuàng)傷多有致命的臟器和系統的損傷,受傷孕產婦常處于垂危狀態(tài),母兒的存活與否,常取決于能否在短時間內獲得有效救治,而搶救的成功率又與現場的急救、傷情的正確判斷和及時的治療密切相關。所以，孕產婦的現場急救和運送尤為重要。1.現場急救（1）做好救治中的ABC,77,,（1）.做好救治中的ABCA(維持氣道通暢)

49、B(保證傷員的呼吸和換氣)C(開放兩條輸液通道)大量出血者，必須根據不同的出血情況應用不同的方法止血(如：加壓包扎、填塞出血創(chuàng)口后包扎、止血帶止血等)。,（2）.傷口的緊急處理對開放性傷口有臟器脫出者，除非脫出過多，不回納無法包扎者，一般不作回納，可用大塊鹽水紗布覆蓋，扣上大小合適的碗或盆后包扎，以免增加感染機會,79,（3）.骨折固定對骨折、關節(jié)傷、大面積軟組織傷，都要用夾板固定，以免運送中骨折處關節(jié)移位，造成繼發(fā)性損傷，或

50、骨髓內脂肪釋放，停留在小動脈處，發(fā)生脂肪栓塞。（4）.避免使用止痛藥 對嚴重外傷有劇烈疼痛者，在診斷未明確以前，應盡量避免用鎮(zhèn)痛劑。,80,傷員的運送傷員經就地緊急搶救后，應迅速轉運。對重傷孕產婦，均應使用擔架或抬床運送，須墊高孕婦的右腰臀部，使其取半斜向左側臥位，將擔架或抬床凡在救護車上。轉運前聽一次胎心，并在轉運中吸氧。對改善母兒預后有幫助。在轉運中禁止使用血管收縮劑，以免減少子宮血流量，加重胎兒的缺血缺氧。,81,七

51、婦科急癥,（一）.陰道流血 （二）.卵巢腫瘤蒂扭轉 （三）.卵巢破裂 （四）.婦科外傷,82,（一）.陰道流血,陰道流血：指通過陰道排出的內生殖器官出血，是婦科疾病中最常見的癥狀之一。出血量過多時可危及生命，因此是最常見的婦科急癥。婦科臨床所遇到的出血急癥絕大多數是子宮出血。病因1.子宮肌瘤2.無排卵型功血3.惡性腫瘤（子宮內膜癌、晚期宮頸癌等）。,83,臨床表現：月經量過多，月經周期紊亂，陰道突然大量流血，貧血、心悸，脈

52、搏快，暈厥、可伴或不伴有腹痛。診斷：病史、陰道大流血、貧血等臨床表現。處理1.對癥輸液、吸氧，應用止血藥物。2.生命體征允許立即轉送醫(yī)院診治。,84,（二）.卵巢腫瘤蒂扭轉,為婦科較常見的急腹癥之一,約有10%的卵巢腫瘤發(fā)生扭轉,是卵巢腫瘤常見的并發(fā)癥，由于供應腫瘤的血流受阻造成缺血，故癥狀體征多變，容易誤診誤治。,（二）.卵巢腫瘤蒂扭轉,發(fā)病誘因（腫瘤蒂較長；腫瘤活動度大；腫瘤重量不平衡 ）。 臨床表現 1.腹

53、痛； 2.惡心、嘔吐； 3.激發(fā)感染-強迫體位； 4.體征：下腹部壓痛、肌緊張、反跳痛。宮頸擺痛，一側子宮角部可觸及觸痛明顯的腫塊。,86,（三）.卵巢非贅生性囊腫破裂,卵巢非贅生性囊腫（卵泡、黃體、黃素、子宮內膜異位囊腫）。病因外力擠壓、碰撞、性交、腹內壓增高、自發(fā)破裂等。臨床表現突發(fā)下腹痛，腹痛常伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱或明顯的腹膜刺激征（如：子宮內膜異位囊腫破裂內容物溢入腹腔可產生較重的化學性腹膜

54、炎）。,87,診斷1 病史（對診斷有極大幫助）2 臨床表現處理1 注意觀察血壓、脈搏的變化，失血嚴重 時，首先抗休克治療。2 生命體征允許應立即轉送醫(yī)院診治。3 對此類病人切忌應用止痛藥物，以免掩 蓋癥狀。,88,（四）.婦科外(創(chuàng))傷,婦科外傷理論上應包括以下三類：1.性行為所致外傷2.強奸、性虐待所致的外傷3.非性行為所致外傷,89,1.性行為所致的創(chuàng)傷,90,1.性行為所致的創(chuàng)傷,原因1.正常夫

55、婦性行為所致的裂傷2.新婚處女膜會陰裂傷3.更年期性交陰道、肛腸裂傷臨床表現1.陰道流血2.疼痛3.嚴重者-休克,91,診斷1有性交史。2陰道流血色鮮紅伴疼痛。3局部見不同形態(tài)、不同程度的損傷。4內診檢查：陰道壁或后穹隆處有“一字形”或新月形傷口。處理1對癥止血（局部消毒、壓迫）2生命體征平穩(wěn)者可直接轉診到醫(yī)院。3失血過多者，對癥輸液補充血容量。,92,2.強奸、性虐待所致的創(chuàng)傷,93,2.強奸、性虐待所致的

56、創(chuàng)傷,1.外陰陰道裂傷原因罪犯所為，強奸和性虐待所致的創(chuàng)傷對婦女的危害甚大。臨床表現外陰及陰道擦傷，紅腫、疼痛、尿頻、尿急排尿困難，重者處女膜破裂或會陰陰道廣泛性損傷，引起嚴重的陰道出血或休克。治療如大出血或休克，按急診搶救，注意血壓脈搏變化，對癥治療，補液、輸血的同時立即轉院。,94,3.非性行為所致的創(chuàng)傷,95,外陰陰道血腫,病因1.意外事故撞擊；2.高位跌下騎跨或摔倒挫傷；3.產后傷口縫合不佳或留有死腔，引起靜脈

57、裂傷流血。臨床表現因受傷部位、性質、深淺、累積的范圍大小和就診的時間早晚不同而表現各異。,96,一般直徑在10cm左右，青紫、張力高、觸痛，治療不及時，血腫可沿著陰道粘膜下，上至穹隆部，病人有嚴重的墜脹感和劇痛，面色蒼白，脈搏細弱，血壓下降，嚴重者伴出血性休克。搶救1.注意觀察血壓、脈搏的變化，失血嚴重時，首先抗休克治療并輸血。 2.新鮮的局部損傷應尋找出血點，壓迫或結扎止血。 3.若血腫在4~5cm以下時，消毒

58、后用丁字帶加壓、沙袋固定壓迫。經緊急處理后應迅速轉至醫(yī)院進一步治療。,97,騎跨摔跌傷,病因騎車、跨越硬的障礙物（如椅背、欄桿、翻越建筑物、摔跌等）致外陰、陰道損傷。臨床表現1.立即出現患處流血，陰部劇烈疼痛。2.受傷部位皮膚裂開出血，如傷及陰蒂或深入陰道后穹隆，可發(fā)生大量出血，甚至休克。,98,搶救與治療1.測血壓、脈搏，注意失血情況及全身情況變化；失血嚴重時，立即行抗休克治療。2.詳細檢查受傷部位，如有異物進行清創(chuàng)。

59、3.活動性出血部位查找出血點，壓迫止血后立即轉至醫(yī)院進一步治療。,99,討論病例一,女，22歲，農民 病史:患者于200*年*月*日8：30分以“停經40周，腰酸.腹部不適，見紅一日”為主訴，到某二級醫(yī)院（縣婦幼保健院）婦產科就診,既往月經規(guī)律，末次月經（農歷），孕期經過順利，一天前見紅，伴腰酸，腹部不適感，來院。 既往史：平素健康，否認疾病史。,100,入院查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰，無貧血外觀。 Bp:110/7

60、0mmHg, p:84次/分，R:18次/分，T:36.4C。心肺檢查正常。宮高：34cm,腹圍：92 cm，（*宮縮情況無記載），胎心：140次/分，內診：頸管消失，宮口開大3.5 cm，頭先露S-3，骨盆測量無異常。B超：BPD: 8.6cm,AFV:4.2cm,FL:6.9cm,PL:III級。臍帶繞頸3周。血常規(guī)：Hb:134g/L, RBC:4.0×1012/L。尿常規(guī)：正常。,101,分娩經過：9:30：自

61、然破水。11:00：宮縮：10秒/5~10分，給縮宮素2.5u+5%葡萄糖500ml(8滴/分)ivgtt。11:30：胎心率:132次/分，宮縮：20秒/4~5分12：00：胎心率:140次/分，宮縮：30秒/4~5分12：30：縮宮素滴速15滴/分，宮縮：30秒/3分,102,13：00：654-2 20mg iv，胎心率:132次/ 分，縮：30秒/2~3分，宮口開大7cm 13:30：縮宮素滴速20

62、滴/分，宮縮：30秒 /2~3分，宮口開全,s-2。14:00：行會陰側切術以枕左前位分娩一活女嬰，體重：3000g, 1分Apgar評分：9分 14:10：胎盤完整剝離，陰道有活動性出 血，宮頸2點位有長3cm間斷縫合5針, 子宮收縮尚好,陰道仍有活動性出血, 請主任會診,103,14:30自述周身發(fā)冷,無其他不適.神志清,語言明,無明顯貧血外觀. Bp:110/

63、70mmHg, p:80次/分，宮頸裂傷處已縫合，宮腔仍有活動性出血。囑開放靜脈通道,靜點生理鹽水,706代血漿,地塞米松10mg,向家屬交待病情,做血常規(guī),血交叉,備血（去縣醫(yī)院買血）,行側切術創(chuàng)縫合。血常規(guī)回報: Hb:98g/L。15:30宮底臍下1cm，此時累計出血約400ml。,104,16：00側切處縫合后,檢查陰道,子宮腔仍有血液流出,色暗紅,子宮收縮欠佳，給予按摩子宮、宮腔填塞。陰道仍有暗紅色血流出，開始時有凝血塊

64、,逐漸出現血不凝,患者主訴:發(fā)冷,呼吸困難。查體：Bp:90/50mmHg, p:90次/分，呈貧血外觀,口唇蒼白,左上肢靜脈穿刺部位有出血,考慮DIC傾向，給予肝素2ml靜點。累計出血量約1800ml，再次交待病情，建議切除子宮。,105,16:40~17:20家屬同意后，于硬膜外麻醉下行次全子宮切除術，術中見:子宮色蒼白，約新生兒頭大小，質軟，結扎子宮動.靜脈后，陰道有暗紅色血液流出，血液不凝。術中關腹后，患者出現血壓，脈博測不

65、清，呼吸微弱，喚之不醒，繼而呼吸停止，瞳口散大，給予胸外按壓，搶救無效，于17：20死亡。術中輸入706代血漿500 ml，生理鹽水500 ml，輸血400ml。,106,討論問題： 1 該患的死亡原因是？ 2 醫(yī)生的失誤有？ 3 應吸取的教訓？,107,產后出血搶救應注意的幾個問題(1),1 出血量的估計：目測估計法，面積法

66、 測量法、稱重法 2 催產素指針及條件3.搶救用藥及復蘇：肝素運用指針與時機， 輸血時機及輸血量 縮血管藥、抗纖溶藥和 葡萄糖液,108,3 止血原因及止血4

67、 DIC診斷 4子宮切除術 子宮為激素的靶器官，已有研究證明：其具有內分泌功能。因此，不到萬不得已時不應考慮施行子宮切除術，只有在充分權衡利弊后方能做出抉擇。,109,5 正確處理產程臨產后:第一產程：全面保持良好宮縮，注意飲食、水分攝入及心理護理。如致產程延長應查清原因，宮縮乏力除外頭盆不稱后才能加強宮縮。第二產程：產后出血高危者常規(guī)靜脈通道 嚴格掌握手術助產指征及時機，且勿過度干預

68、 縮宮素滴注：需有指征,5 正確處理產程第三產程：若三程出血>100ml,或第三產程超過20分鐘，行人工剝離胎盤術。胎盤娩出后檢查是否完整，如不全應做清宮術特殊情況檢查軟產道，及時修補裂傷。如產時出血>200ml,產后2小時>100ml,應查找原因。,111,２轉診前處理,（1）開放靜脈通道（2）出血部位壓迫（3）宮縮劑應用（4）向家屬交待病情（5）準備血源,病 例 二,因“孕40