產(chǎn)科急癥的搶救規(guī)程

1、定義,產(chǎn)科急癥是指發(fā)生在孕期、分娩期和產(chǎn)褥期，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦和胎嬰兒生命的突發(fā)危急病癥。,不全流產(chǎn),妊娠物沒有完全排出，部分胚胎或胎盤組織仍存留于子宮內(nèi)。癥狀：陰道流血、腹痛。診斷：病史：停經(jīng)史，早孕反應(yīng)，陰道出血量、時間、伴隨癥狀（如頭暈、心慌、四肢涼等），腹痛時間、部位、性質(zhì)。孕育史、人流史、手術(shù)史等休克體征、腹部壓痛反跳痛等。消毒內(nèi)診。輔助檢查：尿妊免試驗，血常規(guī)、B超病理檢查鑒別診斷：宮外孕、葡萄胎、功血、人工

2、流產(chǎn)損傷。救治原則：密切觀察體溫、脈博、血壓、血象、排出物性狀及子宮壓痛等情況。救治休克：補(bǔ)液，給氧，必要時輸血，縮宮素肌注。清宮預(yù)防感染,子宮頸妊娠出血,病狀：停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，陰道出血發(fā)生早，出血常多而猛。體檢：子宮大小正常，宮頸管膨大。診斷：有宮腔干擾史或經(jīng)孕婦，陰道出血發(fā)生在妊娠較早期（孕5周左右），繼而大量出血，無痙攣性下腹痛，子宮頸增大，宮體不大，胚胎組織與宮頸緊連。B超檢查：妊囊位于宮頸管內(nèi)，有血流。鑒別

3、診斷：宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、前置胎盤救治原則：搶救休克，補(bǔ)液、補(bǔ)血、給氧。刮宮、宮腔填塞、甚至立即開腹切除子宮如出血不多，可先用化療藥物殺胚后再行清宮更加安全。預(yù)防感染用消炎藥。,異位妊娠流產(chǎn)及破裂,臨床特點：停經(jīng)、陰道不規(guī)則出血、腹痛、暈厥、休克。檢查：休克體征，腹肌抵抗較輕，移動性濁音，子宮頸舉痛，子宮稍大 輔助檢查：尿HCG，B超，后穹窿穿刺，診斷性刮宮。鑒別診斷：宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、卵巢黃體破裂、卵巢巧克力囊腫破

4、裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性闌尾炎、急性輸卵管炎、輸尿管結(jié)石。救治原則：搶救休克，生命體征平穩(wěn)可行腹腔鏡檢查。手術(shù)可切除輸卵管或開窗取胚術(shù)，最好行輸卵管吻合術(shù)。,滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,臨床表現(xiàn)：陰道出血或排出水泡樣物、子宮迅速增大、黃素化囊腫、妊娠嘔吐及妊娠高血壓。輔助檢查：血HCG測定B超檢查惡性葡萄胎或絨癌查胸片及頭顱CT鑒別診斷：流產(chǎn)、羊水過多、雙胎妊娠、子宮肌瘤。救治原則：輸液備血后清宮，縮宮素的使用有爭議，子宮切除，

5、對于惡性葡萄胎及絨癌化療可以治愈。預(yù)防感染。病理確診。,前置胎盤,臨床表現(xiàn)：妊娠中晚期無明顯誘因出現(xiàn)無痛性陰道出血，伴隨貧血或休克癥狀。診斷：無腹痛、多胎頭高浮。輔助檢查：B超可對胎盤定位。陰道檢查在有輸血及急診手術(shù)條件下輕柔操作。產(chǎn)后胎盤檢查。鑒別診斷：胎盤早期剝離、子宮頸妊娠出血、子宮頸及陰道病變。,前置胎盤,救治原則：保證孕婦的前提下，延長孕齡，用適當(dāng)?shù)姆绞浇K止妊娠。出血不多，孕35周前，盡量保胎，但有危險仍要剖

6、宮產(chǎn)。環(huán)扎宮頸人工破膜，對于妊娠37周，邊緣性前置胎盤出血不多者可試用，若出血多或產(chǎn)程不順隨時改行剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)中注意：切口盡量避開胎盤部位，防止子宮下段大出血（子宮收縮劑、按摩子宮、8字縫合、髂內(nèi)動脈結(jié)扎或切除子宮），若切口就是胎盤，胎頭娩出困難可用產(chǎn)鉗助娩胎頭。無條件者迅速送達(dá)上級醫(yī)院,胎盤早剝,臨床表現(xiàn)：陰道出血，腹痛癥狀輕重與病情可能不符合。妊高征史或外傷史宮縮強(qiáng)直呈板樣腹，局部壓痛輔助檢查：B超可見胎盤與子宮壁

7、間有單個或多個液性暗區(qū)。血尿常規(guī)、凝血系列異常鑒別診斷：前置胎盤、子宮破裂,胎盤早剝,一般處理：輸液、備血、給氧、搶救休克等應(yīng)急措施。及時終止妊娠 經(jīng)陰道分娩：輕型病例，一般情況較好，短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者，可經(jīng)陰道分娩。產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心。有條件可行全程胎心監(jiān)護(hù)。 剖宮產(chǎn)：重型胎盤早剝，初產(chǎn)婦，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者預(yù)防并發(fā)癥：產(chǎn)后出血：胎兒、胎盤娩出后，及時宮體注射催產(chǎn)素并按摩子宮。剖

8、宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中，配以熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，若不奏效，可行子宮動脈上行支結(jié)扎或用可吸收線大“8”字縫合卒中部位漿肌層。若不能控制出血或發(fā)生DIC，應(yīng)行子宮切除術(shù)。 DIC及凝血功能障礙：重型早剝及胎死宮內(nèi)者，出現(xiàn)皮下注射部位出血、尿血、咯血及嘔血等，提示DIC發(fā)生，應(yīng)立即采取應(yīng)對措施。急性腎功能衰竭：易發(fā)生在有重度妊高征，出現(xiàn)失血性休克并發(fā)DIC的患者。記尿量、補(bǔ)充血容量，每小時尿量小于17ml時，應(yīng)給20%甘露醇250m

9、l快速滴注，或速尿40mg靜推。嚴(yán)密監(jiān)測腎功能，必要時行透析療法。,妊娠期子宮破裂,定義：由于先天或后天的子宮缺陷或外傷致妊娠期子宮壁部分或全部裂開臨床特點：腹痛劇烈伴惡心嘔吐，出血，休克檢查：休克體征，胎心胎動消失，腹肌緊張，全腹壓痛反跳痛。移動性濁音，陰道檢查子宮口縮小，先露部上升，鑒別診斷：葡萄胎子宮穿孔，妊娠期子宮肌瘤紅色樣變救治原則：積極搶救休克，娩出胎兒及附屬物，切除破裂子宮或修復(fù)裂口，預(yù)防感染。,臍帶脫垂搶救規(guī)程,

10、1、緩解臍帶壓迫 ①臍先露采取臀高頭低位，臍帶對側(cè)的側(cè)俯臥位。 ②臍帶脫垂可采取臍帶還納術(shù)。 ③充盈膀胱或者經(jīng)陰道上推先露，以緩解對臍帶的壓迫，直至剖宮產(chǎn)將胎兒娩出。 2、提高胎兒對缺氧的耐受性 ①給氧。 ②靜脈點滴葡萄糖及維生素C。 3、分娩方式的選擇： ①宮口開全，先露已降至盆底：立即陰道助產(chǎn)； ②宮口未開全，先露未達(dá)盆底，不

11、具備助產(chǎn)條件者，立即就地行剖宮產(chǎn)手術(shù)。 4、術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。,產(chǎn)后子宮收縮乏力,臨床表現(xiàn)：陰道出血、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、頭暈、惡心、嘔吐、氣促、煩燥不安。診斷：有產(chǎn)程長、疲勞、子宮過度膨大史胎盤早剝及附著于宮角處史。胎盤娩出后子宮出血多宮體觸診軟、縮宮治療有效鑒別診斷：產(chǎn)道損傷、胎盤殘留、全身凝血機(jī)制異常。救治原則：迅速加強(qiáng)宮縮及止血，搶救休克。宮縮劑、按摩子宮，宮腔填紗，子宮動脈栓塞，手術(shù)止血（切除子宮

12、或子宮動脈結(jié)扎）。,胎盤滯留,類型：胎盤嵌頓、胎盤粘連及胎盤植入。臨床表現(xiàn)：胎兒娩出后30分鐘胎盤仍不出，伴或不伴陰道出血。B超可協(xié)助診斷，術(shù)后送胎盤病理。尤其對剖宮產(chǎn)史胎盤位于前壁偏下者。鑒別診斷：軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙、子宮破裂。救治原則：盡早娩出胎盤，結(jié)束分娩并止血。正確處理第三產(chǎn)程胎盤嵌頓時麻醉下輕輕擴(kuò)張宮頸環(huán)胎盤殘留及粘連可手取胎盤及刮宮植入性胎盤面積大立即切除子宮，有人宮腔填紗后給予化療，但容易引起感染加重出

13、血。防治休克預(yù)防感染,產(chǎn)后陰道旁巨型血腫,定義：指發(fā)生于陰道旁、子宮旁組織、闊韌帶內(nèi)、腹膜后等部位的巨大血腫。病因：會陰損傷、軟產(chǎn)道深層血管撕裂、助產(chǎn)技術(shù)不當(dāng)、凝血功能障礙。臨床表現(xiàn)：產(chǎn)后2-3小時出現(xiàn)疼痛、下墜、便意；血腫較淺者皮膚紫蘭色，可陰道側(cè)壁可及巨大腫塊，貧血甚至休克，宮旁或闊韌帶內(nèi)血腫可在恥骨上一側(cè)捫及逐漸增大的腫塊。B超檢查可確診救治原則：及早明確診斷，救治休克，清理血腫止血，術(shù)后壓迫止血加預(yù)防感染。,產(chǎn)褥期出血

14、,定義：指在分娩24小時以后，陰道大量出血或長期持續(xù)出血，多發(fā)生在產(chǎn)后1-2周，剖宮產(chǎn)發(fā)生在術(shù)后2-3周，也有發(fā)生在產(chǎn)后6-8周者。臨床表現(xiàn)：子宮復(fù)舊不良惡露持續(xù)時間延長；剖宮產(chǎn)術(shù)后創(chuàng)口愈合不良術(shù)后2-3周突然出血量多、宮縮治療無效；感染、損傷、腫瘤常有發(fā)熱、腹痛、下墜等癥狀。子宮壓痛，絨癌病人肺腦轉(zhuǎn)移。救治原則：少量出血子宮收縮加抗感染，疑有胎盤胎膜殘留者刮宮，搶救休克，剖宮產(chǎn)切口部位出血應(yīng)果斷剖腹探查。,重癥肝炎合并妊娠的處理原

15、則,請肝病科醫(yī)生協(xié)同處理。預(yù)防與治療肝性腦病：飲食：低蛋白、低脂肪、高碳水化合物飲食，限制蛋白入量，補(bǔ)充大量維生素。必要時補(bǔ)充新鮮血漿和白蛋白。抑制腸道內(nèi)產(chǎn)生和吸收毒性物質(zhì)：口服新霉素、甲硝唑、乳果糖。脫氨藥的應(yīng)用：精氨酸或谷氨酸鈉靜脈點滴。支鏈氨基酸的應(yīng)用：6-合氨基酸250ml每日1-2次靜點。預(yù)防肝細(xì)胞壞死、促進(jìn)肝細(xì)胞再生：促肝細(xì)胞生成素靜脈點滴。 維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。,,5.預(yù)防和治療DIC： ①

16、動態(tài)觀察血小板、PT、APTT、纖維蛋白原的變化。 ②肝素應(yīng)用的問題：重癥肝炎在應(yīng)用肝素時，必須補(bǔ)充新鮮血液、血漿、抗凝血酶Ⅲ；宜小劑量應(yīng)用；在臨產(chǎn)或分娩結(jié)束12小時內(nèi)不宜應(yīng)用，以免發(fā)生創(chuàng)面大出血。 ③在DIC治療中復(fù)方丹參的作用較肝素緩和、安全。 6.積極治療并發(fā)癥（如感染、出血、腎衰等）。 7.產(chǎn)科處理： ①早孕發(fā)病者首先治療肝炎，病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)盡早行人工流產(chǎn)術(shù)。

17、 ②中孕發(fā)病時，因手術(shù)危險性大，一般不宜終止妊娠；但個別重癥患者，經(jīng)保守治療無效，病情繼續(xù)發(fā)展，亦可考慮終止妊娠。 ③晚期妊娠發(fā)病者，宜積極保肝治療24小時后盡早終止妊娠。分娩方式選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，應(yīng)做好輸血準(zhǔn)備，備好新鮮血、新鮮冰凍血漿、濃縮紅細(xì)胞、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等。 ④產(chǎn)后注意觀察陰道出血量、子宮收縮情況。 ⑤抗生素預(yù)防感染，選用肝損小的抗生素，如青霉素、頭孢類。 ⑥回奶時避免

18、應(yīng)用雌激素。,妊娠期急性脂肪肝治療原則,1.此病兇險，處理難度大，應(yīng)請肝病科醫(yī)生協(xié)同處理。 2.一般治療： ①臥床休息。 ②給予高碳水化合物、低脂肪、低蛋白飲食。 ③糾正低血糖、水電解質(zhì)紊亂及酸中毒。 3.使用保肝藥物和維生素C、K、ATP、輔酶A等。 4.成分輸血糾正凝血因子的消耗，大量冷凍新鮮血漿可補(bǔ)充凝血因子，輸人體血清白蛋白糾正低蛋白血癥，降低腦水腫發(fā)生率。

19、也可根據(jù)情況給予濃縮紅細(xì)胞懸液、血小板及新鮮血液。 5.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，短時間使用可保護(hù)腎小管上皮，宜用氫化可的松每日200-300mg靜滴。 6.換血及血漿置換。 7.其他（糾正及治療并發(fā)癥）。 8.使用H2受體阻滯劑，維持胃液PH>5避免發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。 9.腎功能衰竭，利尿劑無效時可行透析療法、人工腎等治療。 10.糾正休克，改善微循環(huán)障礙。

20、 11.產(chǎn)科處理： ①一旦確診或高度懷疑時，無論病情輕重、病程早晚、均應(yīng)盡快終止妊娠。 ②剖宮產(chǎn)適用于短期內(nèi)無分娩可能者。術(shù)中宜采用局部或硬膜外麻醉，不應(yīng)全麻以免加重肝臟損害。 ③若胎死宮內(nèi)，宮頸條件差，短期內(nèi)不能經(jīng)陰分娩者也應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。 ④若剖宮產(chǎn)時發(fā)生凝血障礙，出血不止，經(jīng)縮宮劑等保守治療無效宜行子宮全切術(shù)。術(shù)后禁用鎮(zhèn)靜、止痛劑。 ⑤若宮頸條件好，胎兒較小，估計短期

21、內(nèi)分娩者亦可考慮經(jīng)陰道分娩（或引產(chǎn)）。 ⑥產(chǎn)后應(yīng)注意休息，不宜哺乳。,圍產(chǎn)期心衰搶救規(guī)程,1.半臥位給氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)導(dǎo)尿，計出入量。 2.應(yīng)用血管活性藥物：硝酸甘油、消心痛、多巴胺、酚妥拉明等治療 3.強(qiáng)心、利尿：西地蘭0.4mg，速尿20-40mg 4.應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑：度冷丁50-100mg肌注、嗎啡5-10mg肌注 5.產(chǎn)科處理：短時間內(nèi)可經(jīng)陰道分娩則縮短第二產(chǎn)程，行陰

22、道助產(chǎn)；無產(chǎn)兆或短時間內(nèi)無法經(jīng)陰道分娩者，宜采用剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，采用硬膜外麻醉，產(chǎn)后腹部加壓沙袋。 6.選擇廣譜足量有效抗生素控制感染，糾正心律失常，糾正酸中毒，監(jiān)測血氣、生化，控制輸液量及速度，限鹽。,圍產(chǎn)期心肺腦復(fù)蘇搶救規(guī)程,1.開放氣道、清除喉頭血液、分泌物、嘔吐物 2.人工呼吸：面罩、加壓給氧、氣管插管、呼吸機(jī) 3.重建循環(huán)：心前區(qū)捶擊、胸外心臟按壓 4.開放靜脈通路，行藥物治療

23、：腎上腺素能藥、堿性藥 5.經(jīng)上述處理5分鐘無效，急診剖宮取胎 6.保持腦灌注：應(yīng)用血管活性藥物，補(bǔ)液 7.心電監(jiān)護(hù)，請內(nèi)科會診，協(xié)助搶救。,糖尿病酮癥酸中毒的搶救規(guī)程,1、補(bǔ)液，糾正低血容量，常用生理鹽水或5%葡萄糖溶液。 2、小劑量胰島素持續(xù)靜滴： 血糖＞13.9mmol/L,RI加入生理鹽水，每小時5μ。 血糖≤13.9mmol/L,RI加入5%葡萄糖溶液，酮

24、體轉(zhuǎn)陰后，改皮下注射。 3、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸中毒。 4、持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。,急性胎兒宮內(nèi)窘迫搶救規(guī)程,1、積極尋找母兒雙方原因：如心衰、呼吸困難、貧血、臍帶脫垂等。 2、及早糾正酸中毒，靜脈補(bǔ)液加5%碳酸氫鈉250ml。 3、盡快終止妊娠：若宮內(nèi)窘迫達(dá)嚴(yán)重階段必須盡快結(jié)束分娩。 ①宮頸尚未完全擴(kuò)張，宮縮過強(qiáng)致胎兒窘迫情況不嚴(yán)重者，應(yīng)立即停止滴注催產(chǎn)素或用抑制宮縮的藥物，囑產(chǎn)婦左

25、側(cè)臥位，吸氧（5升/分，面罩供氧）觀察10分鐘，若胎心率變?yōu)檎?，可繼續(xù)吸氧觀察；若無顯效，應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。 ②宮口開全，胎先露部已達(dá)坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同時應(yīng)盡快助產(chǎn)，經(jīng)陰道娩出胎兒。,子宮破裂搶救規(guī)程,1.先兆子宮破裂：立即給以抑制子宮收縮藥物（肌注哌替啶100mg，或靜脈全身麻醉），立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。 2.子宮破裂：在輸血、輸液、給氧、搶救休克的同時，盡快手術(shù)治療。 ①若破口整齊、距破裂時

26、間短、無明顯感染者或患者全身情況差不能耐受大手術(shù)者，可行修補(bǔ)術(shù)，并行輸卵管結(jié)扎術(shù)。 ②破口大、不整齊，有明顯感染者應(yīng)行子宮次全切除術(shù)。 ③若破口大、撕傷超過宮頸者，應(yīng)行子宮全切術(shù)。 3.術(shù)后給予足量有效抗生素。 嚴(yán)重休克者應(yīng)盡可能就地?fù)尵龋舯仨氜D(zhuǎn)送，應(yīng)輸血、輸液、包扎腹部后方可轉(zhuǎn)送。,產(chǎn)后出血,胎兒娩出后24h內(nèi)出血量超過500ml。原因：子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素及凝血機(jī)制障

27、礙。高危因素：多孕、多產(chǎn)及曾有多次宮腔手術(shù)者；高齡初產(chǎn)婦或低齡孕婦；有子宮肌瘤剔除史；生殖器發(fā)育不全或畸形；妊高征；合并糖尿病、血液病等；宮縮乏力產(chǎn)程延長；行胎頭吸引、產(chǎn)鉗等助產(chǎn)手術(shù)助產(chǎn)；死胎。產(chǎn)程處理： 第一產(chǎn)程注意水分及營養(yǎng)的補(bǔ)充，避免產(chǎn)婦過度疲勞，潛伏期超過8小時，活躍期超過4小時及時檢查原因并給予相應(yīng)的處理。第二產(chǎn)程產(chǎn)婦適時、正確使用腹壓，產(chǎn)程超過1小時查找原因?qū)ΠY處理，若仍無進(jìn)展，剖宮產(chǎn)。第三產(chǎn)程，準(zhǔn)確測量產(chǎn)后出血量