妊娠期高血壓疾病新進(jìn)展

1、妊娠期高血壓疾病新進(jìn)展,李志斌,概述,妊娠期常見的疾病以高血壓、水腫、蛋白尿、抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母兒死亡為臨床特點(diǎn)分類、診斷和處理方案仍不規(guī)范,分類,妊娠期高血壓（孕20周后新發(fā)血壓≥140/90mmHg，無(wú)蛋白尿，產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常）子癇前期—子癇慢性高血壓（任何原因）慢性高血壓并發(fā)子癇前期,尿蛋白的診斷標(biāo)準(zhǔn),尿蛋白定量≥300mg/24h，尿蛋白/肌酐≥0.3或者尿蛋白定性1+（僅用于定量方法不可用時(shí)）

2、盡量使用24h尿蛋白定量，如果沒(méi)有足夠時(shí)間，建議采用尿蛋白/肌酐比值,最大變化,不再依賴是否有蛋白尿或者蛋白尿的嚴(yán)重程度來(lái)診斷子癇前期在沒(méi)有蛋白尿的病例中，出現(xiàn)高血壓同時(shí)伴有以下表現(xiàn)，仍可診斷為子癇前期（1）血小板減少（血小板計(jì)數(shù)＜100*109/L）；（2）肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上）；（3）腎功能損害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或?yàn)檎Ｖ?倍以上）；（4）肺水腫；（5）新發(fā)生的腦功能或視覺(jué)障礙。,變化,建議將子

3、癇前期分為無(wú)嚴(yán)重表現(xiàn)及伴有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期最近的研究發(fā)現(xiàn)，尿蛋白與妊娠結(jié)局的關(guān)系并不大，因此大量蛋白尿（≥5g/24h ）不作為“子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)由于子癇前期胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）與一般FGR的處理方式類似，同時(shí)FGR的發(fā)生有許多原因，因此FGR不作為“子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn)”的診斷標(biāo)準(zhǔn),作為子癇前期的嚴(yán)重表現(xiàn),收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg（臥床休息兩次血壓測(cè)量間隔至少4h）血小板減少（血小板＜100

4、×109/ L肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上腎功能損害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或?yàn)檎Ｖ?倍以上肺水腫新發(fā)生的腦功能或視覺(jué)障礙,子癇前期的預(yù)測(cè),初產(chǎn)；（2）前次妊娠并發(fā)子癇前期；（3）慢性高血壓和/或慢性腎臟疾病；（4）血栓病史；（5）多胎妊娠；（6）體外受精-胚胎移植；（7）子癇前期家族史；（8）1型糖尿病或2型糖尿??；（9）肥胖；（10）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（11）高齡（≥40歲）,子癇前期的預(yù)防,

5、抗凝藥物治療補(bǔ)充維生素C和維生素E補(bǔ)充鈣劑其他營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施,子癇前期的預(yù)防,ACOG2013版指南推薦，對(duì)于有早發(fā)子癇前期且早于34孕周早產(chǎn)史，或多次子癇前期病史的婦女，推薦在早孕晚期開始每日給予低劑量阿司匹林（60-80mg）。不推薦使用維生素C、E預(yù)防子癇前期。,子癇前期的預(yù)防,對(duì)于基礎(chǔ)鈣攝入量不足的孕婦可以通過(guò)補(bǔ)充鈣劑（1.5-2g）來(lái)預(yù)防子癇前期。不建議限制孕期食鹽的攝入量來(lái)預(yù)防子癇前期，不建議臥床休息或限制其他體力活動(dòng)來(lái)

6、預(yù)防子癇前期及其并發(fā)癥也有研究懷疑維生素D缺乏是導(dǎo)致子癇前期的一個(gè)危險(xiǎn)因素。但是補(bǔ)充維生素D是否有用仍然未知,子癇前期的預(yù)防,臥床休息以前被認(rèn)為是一種預(yù)防策略，但支持其成立的證據(jù)不足，并且缺乏對(duì)臥床休息有關(guān)的圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦發(fā)病率、死亡率以及副作用的評(píng)估相反，適量鍛煉可以改善血管的功能，刺激胎盤血管生成，從而預(yù)防子癇前期的發(fā)生。但是目前仍然缺乏關(guān)于運(yùn)動(dòng)來(lái)預(yù)防子癇前期的效用的足夠證據(jù),產(chǎn)前評(píng)估,輕度妊娠期高血壓可能在診斷后1-3周內(nèi)進(jìn)展為

7、重度妊娠期高血壓或子癇前期，而無(wú)嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期可以在幾天之內(nèi)進(jìn)展為重度子癇前期，因此需要加強(qiáng)對(duì)病情的監(jiān)測(cè),產(chǎn)前評(píng)估,ACOG2013版指南建議，對(duì)于沒(méi)有嚴(yán)重表現(xiàn)的妊娠期高血壓或子癇前期患者，可連續(xù)評(píng)估以下內(nèi)容：孕婦癥狀和胎動(dòng)（每天記錄），連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（每周2次），檢測(cè)血小板和肝酶（每周1次）。妊娠期高血壓的患者，可以門診檢測(cè)尿蛋白（至少每周1次），在家或者在門診測(cè)血壓（至少每周一次）。,妊娠期高血壓和子癇前期一般處理,使用降壓藥物可

8、以降低進(jìn)展為重度高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，但也可能對(duì)胎兒生長(zhǎng)造成損害持續(xù)血壓＜160/110mmHg的輕度妊娠高血壓或子癇前期患者，不建議使用降壓藥治療子癇前期伴隨重度高血壓的患者（持續(xù)血壓≥160/110mmHg）,建議降壓治療,降壓治療,沒(méi)有嚴(yán)重表現(xiàn)的妊娠高血壓或子癇前期患者，不需要嚴(yán)格臥床休息需要降壓藥物治療的重度高血壓患者，藥物及給藥途徑的選擇主要依賴于醫(yī)生的熟悉度和經(jīng)驗(yàn)、藥物的副作用、禁忌癥和成本等,終止妊娠時(shí)機(jī),沒(méi)有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇

9、前期患者終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇（可在妊娠≥37周以后）以及對(duì)產(chǎn)后子癇前期重視程度的提高輕度妊娠期高血壓和無(wú)嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者的處理方式取決于母兒狀況評(píng)估結(jié)果、孕齡、有無(wú)胎膜破裂或陰道流血及是否臨產(chǎn)等情況以及患者自身的意愿,終止妊娠時(shí)機(jī),沒(méi)有嚴(yán)重表現(xiàn)或沒(méi)有分娩指征的輕度妊娠期高血壓或子癇前期患者，孕周＜37周，可在母胎監(jiān)測(cè)下行期待治療孕周≥37周時(shí)，建議終止妊娠，而不要繼續(xù)行期待治療,終止妊娠時(shí)機(jī),有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期患者，≥34周的

10、重度子癇前期患者，應(yīng)終止妊娠或者無(wú)論孕周大小，在母胎狀況不穩(wěn)定的病例中，建議一旦孕婦狀況穩(wěn)定后，立即終止妊娠＜34周而母胎情況均穩(wěn)定的重度子癇前期患者，如果有母胎ICU條件的保障，可以繼續(xù)妊娠孕周≤34周時(shí)，建議給予糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟子癇前期的患者終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇不能依賴于尿蛋白的多少或者尿蛋白量的變化,終止妊娠時(shí)機(jī),重度子癇前期患者孕婦和胎兒情況穩(wěn)定，孕周＜34周，而存在以下任何情況之一時(shí)，需要進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療48h，

11、然后終止妊娠PPROM、臨產(chǎn)、血小板計(jì)數(shù)減少（＜100′109/L），持續(xù)性肝酶升高（比正常值高2倍或更多），F(xiàn)GR（＜第5個(gè)百分位數(shù)），嚴(yán)重羊水過(guò)少，臍動(dòng)脈多普勒舒張末期血流反流，新發(fā)的腎功能損害或腎功能損害加劇,終止妊娠時(shí)機(jī),但是出現(xiàn)以下任何一種情況，不論孕周大小，一旦孕婦病情穩(wěn)定后，都不能推遲分娩：未控制的重度高血壓、子癇、胎盤早剝、DIC、不可靠的胎兒狀態(tài)、死胎,硫酸鎂的使用,血壓＜160/110mmHg的子癇前期患者，而且不

12、伴有臨床癥狀時(shí)，不建議使用硫酸鎂來(lái)預(yù)防子癇發(fā)作子癇患者建議靜脈給予硫酸鎂，重度子癇前期患者，產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后需要使用硫酸鎂，以預(yù)防子癇發(fā)生子癇前期行剖宮產(chǎn)時(shí)，術(shù)中持續(xù)性靜脈滴注硫酸鎂，以預(yù)防子癇發(fā)生,,HELLP綜合征患者，估計(jì)胎兒無(wú)存活能力時(shí)，孕婦病情穩(wěn)定后應(yīng)盡快終止妊娠；孕周≥34周時(shí)，孕婦情況穩(wěn)定后應(yīng)立即終止妊娠；從胎兒具有存活能力開始至33+6孕周的HELLP綜合征患者，若母體狀況保持穩(wěn)定，可延長(zhǎng)妊娠24-48h，以完成糖皮質(zhì)激素

13、促胎肺成熟的治療。若<34孕周但伴有DIC、肝包膜下出血、腎衰、肺水腫、疑似胎盤早剝或不可靠胎兒狀態(tài)時(shí)，也應(yīng)立即終止妊娠。,產(chǎn)后高血壓的處理,產(chǎn)后新發(fā)高血壓伴頭痛或視覺(jué)模糊，或子癇前期伴重度高血壓的產(chǎn)婦，建議靜脈給予硫酸鎂；產(chǎn)后持續(xù)高血壓的產(chǎn)婦（至少兩次間隔4-6h的隨機(jī)血壓）≥150/100mm Hg，應(yīng)進(jìn)行降壓治療。持續(xù)血壓≥160/110mmHg，應(yīng)該在1h內(nèi)進(jìn)行降壓治療產(chǎn)后持續(xù)血壓＞150/100mmHg（隨機(jī)兩次，至少