從美國泰莉植物人拔管談天主教醫(yī)學(xué)倫理觀

1、從美國泰莉植物人拔管談天主教醫(yī)學(xué)倫理觀,,一個現(xiàn)象：今年九月中旬，「衛(wèi)生署醫(yī)師懲戒覆審委員會」，撤銷了在邱小妹妹人球案中主角「林致男醫(yī)生」的「停業(yè)處分」； 改為「記警告及接受法律及倫理教育」。理由是：「不能由個人承當(dāng)來自醫(yī)院管理或醫(yī)療制度必須檢討的責(zé)任。」,一、泰莉事件簡介,佛羅里達州，泰莉（妻—植物人，41歲），15年前心臟病發(fā)作，腦部缺氧，1990年成為永久植物人，需要使用鼻飼管及水管，麥克（夫）為履行妻子曾要求他的承諾「不以人

2、工方式存活」，而於1998年申請拔管。從佛州地方法院、高等法院到聯(lián)邦最高法院，均「同意拔除」。,泰莉父母曾向佛州州長布希傑克求情，並於州議會中通過「拯救泰莉性命的特別法」，於泰莉拔管六天後，又重新插回。而後佛州最高法院裁決此「特別法」違反州憲而失效。2005.3.10佛州地方法官判決泰莉應(yīng)於3.18拔管，而後展開為期兩週有關(guān)泰莉生死的拔河論戰(zhàn)。,插曲：1.加州有富商願意提供100萬美金，請麥克重新考慮：不要拔管。2.最高的一筆金額

3、：高達1000萬美金。3.皆為麥克所拒絕。4.麥克已有女友，並已生育兩名子女。,⊙3.17聯(lián)邦最高法院駁回泰莉父母「延後拔管」的緊急聲請；佛州議會亦未通過「阻止拔管」的立法。 ⊙3.17聯(lián)邦眾議院「政府改革委員會」發(fā)出傳票，目的在阻止醫(yī)生拔管。但傳票遭法官駁回。 ⊙眾議院向聯(lián)邦最高法院提出緊急請求-「接回餵食管」，但遭三度駁回（拒絕受理），理由是：「該院無理由介入本案」。,⊙3.20佛州聯(lián)邦地方法院駁回插管要求。理由是：「父母證

4、詞不足以說服泰莉有恢復(fù)的可能；而且泰莉的生命權(quán)與自由權(quán)已在佛州法庭審理時，充分獲得保障?！埂?.21泰莉父母向十一巡迴上訴法庭再訴訟?！?.21民調(diào)顯示，六成民眾認(rèn)為應(yīng)拔除，即使孩子或妻子也是如此。,⊙3.21布?？偨y(tǒng)於國會簽署泰莉法案(將此案由地方法院移交聯(lián)邦法院複審），以延長泰莉生命。⊙美國法律規(guī)定：國會無權(quán)直接下令插管，但是聯(lián)邦法院複審時，法官可以選擇這樣做！⊙3.22-23泰莉父母向聯(lián)邦最高法院提起上訴，但遭兩度駁回。一

5、是三人合議庭2:1駁回；另一是10:2法官裁定不受理重審。,⊙3.24泰莉父母（與佛州州長）依序向巡迴法院及最高法院上訴：「更換監(jiān)護人」（由麥克改為州政府醫(yī)療機構(gòu)），均被駁回?！?.25向地方法院（從要求餵食轉(zhuǎn)而）要求「靜脈注射」。⊙3.27放棄上訴，泰莉領(lǐng)聖體、領(lǐng)終傅及聖油。（因為要減輕飢餓及脫水痛苦，已施打嗎啡）⊙3.31泰莉過世。（聖週四，復(fù)活節(jié)前三天）,二、雙方的（法律）倫理立場,泰莉父母引用：1.憲法第十四條第一款：

6、「任何州如未經(jīng)適當(dāng)法律程序，均不得剝奪任何人的生命、自由或財產(chǎn)?！?.也剝奪泰莉身為天主教徒的宗教信仰自由。,麥克：曾經(jīng)承諾泰莉，萬一發(fā)生不幸，「不以人工方式存活」。他不願意背叛對妻子的承諾。,美國法律的判例：1. 1981年，Herbert手術(shù)後深度昏迷，告知預(yù)後「極壞」，家屬要求「除掉所有延命措施」，人工呼吸器去掉後仍然存活，兩天後，除去鼻飼管與靜脈點滴，迅速死亡。被控謀殺罪，最高法院判無罪。因為：「食物及水」視同「人工

7、呼吸器」。,2.蘭希在1983年的意外後，成為永久昏迷的植物人，時年25歲。當(dāng)時亦爭論是否可以停止人工餵食及餵水？最高法院最後裁決：「除非有清楚而令人信服的證據(jù)顯示蘭希願意求死，否則不能停止餵食、餵水。」後來有人提出了這樣的證明，而蘭希也就在成為植物人八年之後（1991年），停止餵食而死。,美國1986年權(quán)威性的「美國醫(yī)師協(xié)會」宣布：「停止給植物人人工餵食不違反倫理」。,藉由「消極性安樂死」的判例增加，現(xiàn)況演變是：荷蘭：1994

8、國會通過，安樂死是阻卻違法；2001正式合法化。美國：1997加州通過自然死法案（讓末期病患有權(quán)利做出『放棄侵入性治療措施』的決定，但不是安樂死?。┮来耍_始逐漸放寬，現(xiàn)有18州有類似法律，且俄勒岡州通過「尊嚴(yán)死」--允許醫(yī)生協(xié)助自殺。紐約州也是！,安樂死逐漸合法化的過程：1.從消極的「不能殺無辜」，轉(zhuǎn)移成積極的注意「生命品質(zhì)、減少病痛的折磨、生命自主權(quán)」等。2.法院也傾向不懲罰執(zhí)行安樂死的醫(yī)師。3.因為他們無可避免的陷入兩難

9、是：「不去執(zhí)行安樂死以履行其遵守法律的責(zé)任」與「達到病人所希望般地履行其照料病人之責(zé)任—減緩病人痛苦、增加病人的生命品質(zhì)」的衝突中；而逐漸促成安樂死合法的現(xiàn)況。,三、天主教官方的倫理立場,天主教教友趙可式（安寧療護博士）提出五種狀況可以停止供給食物及水的看法：1.病人確實已臻臨終階段。2.若是以侵入性、疼痛的、對治病無效的，且對病人「負擔(dān)大過利益」。3.病人的自由意志是至高的原則，若是病人具體而主動要求可以去除。但是絕對禁止「暗

10、示」。（神智不清者，由監(jiān)護人及主治醫(yī)師共同評估，再提交醫(yī)院的「倫理小組」通過，做成記錄）4.若已去除，應(yīng)提供更高品質(zhì)的護理（心理及靈性）。5.持續(xù)性評估，可以情況隨時檢討評估，並做新的決定。,1980年天主教教廷教義部指出：「安樂死是指：為了消除一切痛苦而有的「作為」或「不作為」，意圖導(dǎo)致死亡，或「作為」（不做為）本身即導(dǎo)致死亡?！狗Q之。,倫理學(xué)家金象逵神父說：教會主張「不可自殺和不可殺無辜之人」，這是天主的誡命，人無

11、權(quán)改變它！與此原則相反，就是錯誤的！,換言之，「不可自殺和不可殺無辜之人」這條準(zhǔn)則的價值與神學(xué)權(quán)威，遠遠超過「負擔(dān)過重的方法可停用」的原則。只要是「作為」（或不作為）導(dǎo)致死亡，就是教會堅決反對的「安樂死」！,「不論多麼痛苦也不許自殺！」，這是天主教的教義。因為：疼痛及痛苦能是一個積極的奉獻，「在生命最後一刻所承受的痛苦，在天主救贖計畫中，有其特殊的地位，它是分擔(dān)基督苦難，是與基督為服從天父旨意而奉獻救贖之祭相結(jié)合?！?教會訓(xùn)

12、導(dǎo)權(quán)肯定「人類生命的價值與不可殺無辜」，引伸出：1.任何人若企圖奪取無辜者的生命，就是抗拒天主對那人的愛，違反人的基本權(quán)利，觸犯了非常嚴(yán)重的罪行。2.故意導(dǎo)致一個人自己死亡，與殺人是同樣的錯誤；有這樣行為的人，就是排斥天主的最高主權(quán)和愛的計畫！,可以從金象逵神父所擬的預(yù)矚中，看出天主教官方對安樂死的底線：,本人願遵守的天主教生命倫理原則：1.醫(yī)師斷定本人腦幹死時，請停止一切 醫(yī)療及照顧，包括餵食在內(nèi)。本人願捐獻所有可為移植治

13、療之器官。2.醫(yī)師斷定本人自發(fā)性心跳呼吸停止時，請不要急救復(fù)甦（即CPR），也不要使用人工呼吸器。3.醫(yī)師診斷本人瀕死，即大約活不過兩週時，請停止一切醫(yī)療，但不可停止照顧（包括人工餵食）。,4.醫(yī)師診斷本人處於末期，但未瀕死，或本人已在永久昏迷狀況中，請停止一切帶來特別負擔(dān)的醫(yī)療措施，但常應(yīng)繼續(xù)給予照顧，包括人工餵食，除非餵食本身引起劇烈痛苦，或本人已無法吸收餵食，此時可停止餵食。5.本人不認(rèn)為服用抗生素、制止內(nèi)部大出血、洗腎是帶

14、來特別負擔(dān)的醫(yī)療措施，它仍可幫助本人在末期但未瀕死時，有更好的與天主、與近人、與自身的和好事宜。,補充:學(xué)術(shù)界反對安樂死的12個理由：,1.自願安樂死是不必要的，因為還可以有其他的選擇。2.要求「自願安樂死」的人，實際上很少是自主且自願的。3.「自願安樂死」否定了病人在人生最後階段的成長。4.安樂死暗中阻礙了藥學(xué)的研究。5.不應(yīng)因特殊案例而造就一項惡法。6.自主權(quán)是重要的，但不是絕對的。7.自願安樂死將導(dǎo)致「自願安

15、旅遊」。8.「自願安樂死」會改變?nèi)嗣窆餐ǖ牧贾?9.「自願安樂死」違反歷史上醫(yī)藥倫理的公約。(1)醫(yī)學(xué)之父西波古拉底說：「我絕不會因任何人的要求而給予致命的藥，而且也絕不做這樣的建議。」(2)國際醫(yī)藥倫理公約（世界醫(yī)藥協(xié)會）1949年聲明：「醫(yī)生要永遠記住，醫(yī)生的任務(wù)是救人的性命—從懷孕的那一刻到死亡。」(3)1992年再度肯定：「協(xié)助自殺（如安樂死）是不道德的、有罪的，如果有醫(yī)生有意讓病人結(jié)束生命，是不道

16、德的?！?10.「自願安樂死」授予醫(yī)生過多決定別人生命的權(quán)力。11.「自願安樂死」不可避免的會導(dǎo)致不自願安樂死。12.英國上議院經(jīng)廣泛調(diào)查後，建議不變動安樂死的法律。,小結(jié)：1.天主教教會反對泰莉的拔管，因為飢餓及脫水是她致死的原因，是教會所稱的安樂死。2.法律≠倫理。3.倫理≠天主教倫理。,天主教之所以堅持不願安樂死的立場，是因為有一種與一般世人不同的觀念及價值，即是：來自對天主信仰的肯定。,天主教與人本主義（通稱）對

17、「人類生命的基本態(tài)度」的差異：前者認(rèn)為「人是天主的肖像」；後者認(rèn)為「人是聰明的動物」。前者認(rèn)為「人的生命和本性是天主創(chuàng)造的恩賜」；後者認(rèn)為「人的生命只是進化過程的成果」。,天主教與人本主義對「人的終極目的」的差異：前者認(rèn)為人的最高目的在於「與天主建立永恆愛的關(guān)係」；後者強調(diào)「人在現(xiàn)世中的圓滿生活」,天主教與人本主義對「安樂死倫理議題」的差異：前者強調(diào)「天主的仁慈」；後者是「人的仁慈」。前者是以「人的生命是神聖的」為出

18、發(fā)點；後者是以「人的生命品質(zhì)」為出發(fā)點。,五、醫(yī)學(xué)倫理原則簡介,1.自主原則：尊重病患自己所做的決定。此權(quán)力應(yīng)指「有『決定能力』的成人，有權(quán)對自身相關(guān)之事務(wù)做抉擇，而不受制於他人」。2.行善原則：行事的出發(fā)點是為病患的益處著想或滿足其需求。常與「自主」、「公平」、「不傷害」、「說實話」等原則衝突。3.不傷害原則：指不使病患的身體、心理、精神、社會及心靈受到傷害或痛苦，亦包含尊嚴(yán)不受損。4.公平或正義原則：是指循正道而行，行事得宜，

19、不偏不倚，為立法與司法的理想境界。,六、美國醫(yī)學(xué)會（1994）的「醫(yī)病關(guān)係的基本要素」與臺大醫(yī)院（2005）的「倫理牆」,美國醫(yī)學(xué)會（American Medical Association）之「倫理及法律事務(wù)委員會」於1994年所發(fā)布之「醫(yī)病關(guān)係的基本要素」， 全文如下：,「自古以來，醫(yī)師即已肯認(rèn)病人的健康及福祉有賴醫(yī)病雙方共同的努力。病人和醫(yī)師共同負有對其自身健康照護的責(zé)任，當(dāng)病人在適切時機前往醫(yī)師處看診、竭盡所能地提供

20、自身健康狀況之資訊、並與其醫(yī)師在一種相互尊重的關(guān)係上協(xié)同合作時，醫(yī)病關(guān)係對其是相當(dāng)有益的，醫(yī)師如能做為病人的支持者，並且促進其下述權(quán)利，將最能促進彼此之關(guān)係：,1.病人有權(quán)利要求醫(yī)師給予相關(guān)資訊，並與之討論各種適合之醫(yī)療選擇的好處、風(fēng)險及代價；病人應(yīng)該獲得醫(yī)師的指引，以做出對自身最有利的醫(yī)療選擇。病人也有權(quán)利獲得自身醫(yī)療紀(jì)錄的影本或摘要，有權(quán)要求醫(yī)師回應(yīng)其疑問；並應(yīng)被告知其醫(yī)師可能有的潛在利益衝突，同時有權(quán)要求獲得中立的專業(yè)意見。,2.

21、對於醫(yī)師所建議的醫(yī)療措施，病人有權(quán)決定是否採取之；因此，病人得接受或拒絕任何醫(yī)療措施之建議。3.病人有權(quán)要求禮貌、尊重之對待、尊嚴(yán)、獲得回應(yīng)，並得要求適時關(guān)切其需要。4.病人具有隱私權(quán)，醫(yī)師未經(jīng)病人同意不得公開其晤談內(nèi)容及病人資料，只有在法令規(guī)定或為保護個人福祉、公共利益而有需要的情況下才例外。,5.病人有權(quán)要求持續(xù)受到醫(yī)療照護，醫(yī)師有義務(wù)與其他給予病人醫(yī)療照護的人員合作，以提供病人所需照護。只要醫(yī)學(xué)上顯示應(yīng)給予進一步的治療，醫(yī)師便

22、不得在未給予病人合理協(xié)助、未給予充分機會選擇其他醫(yī)護措施的情況下，中止對病人的治療。,6.病人有獲得適當(dāng)照護的基本權(quán)利，醫(yī)師及社會各界都應(yīng)持續(xù)為達成此目標(biāo)而努力。要實現(xiàn)這項權(quán)利有賴社會提供資源，以使任何病人都不會因為無法支付醫(yī)療費用而被剝奪必要的照護。醫(yī)師應(yīng)該延續(xù)其『為無法支付基本醫(yī)護費用的病患承擔(dān)部分醫(yī)療花費』的傳統(tǒng)，並適時給予病患支持，以對抗第三人?！?1995年五月的JAMA（Journal of American Medical

23、 Association）上，八位資深醫(yī)師發(fā)表了一份「病醫(yī)協(xié)定（Patient-Physician Covenant）」的聲明。這份聲明優(yōu)美地再現(xiàn)了醫(yī)界專業(yè)倫理之傳統(tǒng)精神、並對現(xiàn)實惡劣環(huán)境與物質(zhì)化自利追求所帶來對醫(yī)學(xué)人文精神的戕害提出了嚴(yán)肅的批評，發(fā)人深省。全文如下：,「就醫(yī)學(xué)的核心而言，它是建立在信賴協(xié)定上的道德事業(yè)；這份協(xié)定要求醫(yī)師必須稱職，並運用其能力謀求病人最大的利益，因此，醫(yī)師無論就理智上或道德上而言，都有義務(wù)在病人的福

24、祉受威脅時給予支持，並應(yīng)時時刻刻做為其健康的後盾。,但今日這份信賴協(xié)定已嚴(yán)重受到威脅。就內(nèi)部而言，醫(yī)師追求物質(zhì)享樂的自利現(xiàn)象越來越有合理化的趨勢；就外部而言，醫(yī)療組織追求利潤已迫使醫(yī)師成為提高其獲利能力的業(yè)務(wù)員。這種醫(yī)師責(zé)任的扭曲已削弱做為臨床照護核心及架構(gòu)的醫(yī)病關(guān)係，若屈從現(xiàn)實而改變原有的信賴關(guān)係，則無異於改變醫(yī)師做為治療者、照護者、幫助者、病患及所有人健康之後盾的角色。,根據(jù)醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)及本質(zhì)，它是一種特殊的人類活動。若缺乏謙遜、誠實

25、、理性的正直、同情、對過度自利的自我克制等德行，它就無從有效地進行；這些特性刻畫醫(yī)師為一致力追求自身利益以外事物之道德社群成員。,我們首要的義務(wù)必是提供那些尋求我們幫助、並信賴我們能給予幫助的人們（健康上的）利益；醫(yī)師既做為醫(yī)師，就不是、且永遠不該是企業(yè)家、守門員或有違我們信賴之國家財政代理人，一旦未將病人福祉置於第一優(yōu)先，就可能使病人受到較差的醫(yī)護品質(zhì)，甚至使其無法受到醫(yī)療照護。,醫(yī)業(yè)對病人負有首要的義務(wù)，我們相信醫(yī)療專業(yè)必會透過全國

26、、各州及地方醫(yī)師公會、學(xué)術(shù)、研究及醫(yī)院組織、乃至透過個人行為（此特別重要）來重行肯定這一點。做為促進人們健康及給予病人支持的後盾，我們必須極盡倫理上可行的方法討論、辯護並宣揚醫(yī)療照護。唯有關(guān)心並給予病人支持，醫(yī)學(xué)專業(yè)的誠信才得以被肯定，如此我們也才得以兌現(xiàn)我們與病人的信賴協(xié)定。 」,臺大醫(yī)院新大樓的倫理牆2005.6.20.標(biāo)題為：「我們的信念」「為病友提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療照護，乃是本院的優(yōu)良傳統(tǒng)與全體同仁的神聖職責(zé)，您前來本院就

27、醫(yī)，乃是信任我們而將生命與健康託付給我們。,為忠於此一信賴，本院同仁將秉持優(yōu)質(zhì)臨床技能、良好醫(yī)病溝通與專業(yè)倫理實踐，致力於提供給您最適切的醫(yī)療照護，不會因為您的性別、年齡、身份、地位、種族及疾病等條件不同而有差別待遇。在服務(wù)您的過程中，我們將以醫(yī)療專業(yè)的態(tài)度表達對人類生命尊嚴(yán)的尊重?！?聖保祿醫(yī)院的「病人權(quán)利宣言」,一、本院對所有來院病人之權(quán)利均一視同仁，每位病人皆平等的接受適當(dāng)?shù)尼t(yī)療照護。二、您可以在安全的醫(yī)療環(huán)境中，接

28、受專業(yè)、全面的醫(yī)療服務(wù)。三、若您需要接受手術(shù)治療，本院依規(guī)定，會先請您或您的配偶、親屬或關(guān)係人簽具手術(shù)及麻醉同意書，在簽具之前，醫(yī)師會先說明手術(shù)的原因、手術(shù)成功率或可能發(fā)生之併發(fā)癥及危險、此種手術(shù)之優(yōu)缺點、不接受手術(shù)之可能後果及其他可選擇之治療方法等。只有在取得您或您的配偶、親屬或關(guān)係人同意下，才會為您手術(shù)及麻醉。但若情況緊急，為搶救病人性命，依醫(yī)療法規(guī)定，得先為病人手術(shù)。,四、若您需要接受侵入性檢查、治療，臨床

29、負責(zé)之主治醫(yī)師以及施行檢查、治療之醫(yī)師均於診療前向您說明診療原因、方式、可能發(fā)生之併發(fā)癥及危險、診療後之注意事項、自我照護方式，及其他可選擇之治療方法等，並徵得您或您的配偶、親屬或關(guān)係人同意下，簽具同意書才會為您執(zhí)行侵入性檢查。五、本院於您就醫(yī)過程中所知悉之病情、健康等一切秘密，均依法善盡保密義務(wù)。六、您可以經(jīng)由申請獲得自己病歷內(nèi)容影本、診斷證明等資料。,七、您可以知道正確、完整的醫(yī)療資訊，包括自己的病情、診斷、

30、病況發(fā)展、治療計劃及藥物諮詢。八、住院期間您若不願顯示姓名於住院名單或(及)病房，請於辦理住院手續(xù)時，告知經(jīng)辦人員以利處理。九、本院應(yīng)您的親屬之要求，得適時向其解說您的病情，若您不願特定親屬知悉您的病情，請事先通知醫(yī)護人員，以利本院處理。,十、若您對本院醫(yī)事人員所提供之醫(yī)療服務(wù)有任何不清楚之處，本院鼓勵您向醫(yī)師或其他醫(yī)護人員發(fā)問、要求說明。十一、您可以接受或拒絕醫(yī)師建議之檢查項目、治療方式或人體試驗等醫(yī)療行

31、為。十二、您若對醫(yī)療服務(wù)有相關(guān)意見或建言，歡迎來電。本院申訴專線：03-3773390或請進入天主教聖保祿修女會醫(yī)院網(wǎng)站http://www.sph.org.tw意見信箱中告訴我們。,七、結(jié)論,關(guān)於理念：1.屬於保祿醫(yī)院的天主教醫(yī)療倫理 理念為何？身為其中一員，是否 足夠清楚？並且願意遵循？2.這些理念與價值與一般價值不同 之處為何？能否向病患或院外人 士清楚表達？3.作為一名醫(yī)護人員（主任、院