2015急性心梗護理查房

1、急性心肌梗塞的護理,,導(dǎo)讀,急性心肌梗概述急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)急性心肌梗塞治療病例討論護理問題與護理措施急性心梗常見心律失常與監(jiān)護,一般治療再灌注治療,心肌梗塞定義,指冠狀動脈急性閉塞，血流中斷,使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死；臨床上有劇烈而持久的胸骨后疼痛，血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克、或心力衰竭。,病因,由于心臟的供血動脈(即冠狀動脈),發(fā)生痙攣或在粥樣硬化的基礎(chǔ)上產(chǎn)生斑塊破裂、

2、血栓形成,使管腔急性閉塞所致,從AMI患者冠狀動脈內(nèi)吸出的血栓,疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但疼痛程度較重、范圍較廣、持續(xù)時間可長達(dá)數(shù)小時或數(shù)天。休息或 服硝酸甘油片多不能緩解，病人常煩躁不安、出汗、恐懼、有瀕死感。如表現(xiàn)為上腹部、下頜或頸部、牙齦痛、左上肢疼痛等；部分病人無疼痛癥狀，而事后檢查心電圖才發(fā)現(xiàn)曾經(jīng)患過心肌梗塞。,臨床表現(xiàn) 先兆：突然發(fā)生或出現(xiàn)較以往更劇烈而頻繁的心絞痛，時伴有惡心、嘔吐、大汗淋漓

3、、心動過緩、急性心功能功能不全、嚴(yán)重心律失?；蜓獕狠^大波動，心電圖出現(xiàn)ST段一時性明顯抬高或壓低，T波倒置或兩支對稱性增高。,1、心律失常：是急性心肌梗塞患者猝死的主要原因。常見的有室性早搏、室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等，病人自覺心悸、乏力、頭暈、嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥,2、心源性休克：特別多見于急性下壁或右心室梗塞病人，表現(xiàn)為血壓低于90/60mmhg、煩燥不安、皮膚濕冷、脈快而細(xì)、尿量減少或無尿、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷。,3、急性心力

4、衰竭：早期主要表現(xiàn)為急性肺水腫，患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、咯白色或粉紅色泡沫痰、大汗淋漓、肺部可聞大量濕啰音或哮鳴音。,急性心肌梗塞的三大并發(fā)癥,診斷依據(jù)：,病史心電圖心功酶 測定冠狀動脈造影冠狀動脈內(nèi)超聲檢查 放射性核素檢查等,病史,典型的病史是出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的胸痛。有時病史不典型，疼痛可以輕微甚至沒有，可以主要表現(xiàn)為呼吸困難、低血壓休克、心律失常等.,心電圖,,,,,,,血清酶測定,①谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)，一般是

5、起病后8～12小時開始升高，高峰在18～36小時，持續(xù)3～5天后在血中消失。②肌酸磷酸激酶(CPK)，發(fā)病5～8小時開始升高，24小時達(dá)高峰，持續(xù)3～4天，敏感性為96% 。CPK含有三種同功酶，即CK-MM存在于骨骼肌中，CK-BB存在于腦、胃腸及前列腺，CK—MB 存在于心肌中，故CK—MB的特異性很高，發(fā)病后36小時內(nèi)陽性率可高達(dá)100%。③乳酸脫氫酶(LDH)，一般從24～48小時后開始升高，3～6天達(dá)到高峰，持續(xù)8～1

6、4天漸漸在血中消失。它有五種同功酶即LDH1、LDH2、LDH3、LDH4及LDH5，其中最為敏感的是LDH1，陽性率可達(dá)95%以上。,冠狀動脈造影術(shù)：,是確診冠心病的黃金指標(biāo)，可以直接觀察到冠狀動脈狹窄的部位、程度、血栓形成的多少，有些心肌梗塞僅僅是由于血管痙攣引起，診斷明確后治療方法是不一樣的。,急性心肌梗塞后冠狀動脈造影結(jié)果,急診PTCA后冠脈造影結(jié)果,PTCA,,術(shù)前,,術(shù)后,,,冠狀動脈內(nèi)超聲檢查,可以準(zhǔn)確評價冠狀動脈狹窄的部

7、位、程度，并判斷斑塊的性質(zhì)。但因價格昂貴，還不能很好開展。其他：放射性核素檢查等。,一般治療,安置于監(jiān)護室，行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測輸氧，持續(xù)低流量輸氧2-4升/分。藥物治療:抗心肌缺血藥：硝酸酯類：β受體阻滯劑；長效鈣拮抗劑止痛、鎮(zhèn)靜：可應(yīng)用嗎啡靜脈注射或皮下注射。安定片口服等?？寡“逅帲喊⑺蛊チ郑宦冗粮窭?；血小板糖蛋白受體 拮抗劑抗凝劑：低分子肝素ACEI類降壓藥：根據(jù)血壓情況使用，可阻斷血管緊張素Ⅱ的不

8、良作用，并對心血管系統(tǒng)提供有保護作用的緩激肽。降脂治療：常用他汀類。,再灌注治療,介入治療溶栓治療,介入治療--PCI術(shù),PCI的作用：重建正常血流，挽救缺血心肌，解除疼痛癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生。PCI的過程：球囊擴張－支架置入術(shù),什么是冠狀動脈介入治療？,,指在冠狀動脈造影術(shù)后知道冠狀動脈有狹窄或閉塞，可在X線透視下將帶有氣囊的導(dǎo)管送到狹窄或閉塞的冠狀動脈處，用加壓的氣囊擴張冠狀動脈，即可疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，然后再

9、置入支架，保持血管腔暢通，使冠狀動脈恢復(fù)正常血流，從而改善心肌的血管灌注。,冠脈內(nèi)支架是一種可被球囊擴張開的、多孔不銹鋼（或其他金屬如鈷合金）的、起支撐作用的管狀物，它附著在球囊的表面，由輸送系統(tǒng)送至血管病變處釋放。支架的安裝是永久性的 不能拆卸。分為裸支架和藥物涂層支架。,,溶栓治療的目的 使梗死相關(guān)血管早期（30～90分鐘）、完全（血流達(dá)TIMI3級）及持續(xù)開放,溶栓治療臨床評價再通的標(biāo)準(zhǔn)◆溶栓開始后2小時內(nèi)胸痛明

10、顯減輕或消失。◆開始給藥后2小時內(nèi)ECG之ST段在抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)迅速下降≥50%?！羧芩ㄩ_始后2小時～3小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常，如加速的室性自主心律，下壁梗死新出現(xiàn)的竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯等?！裘阜迩耙疲碈K-MB峰值提前至距發(fā)病后14小時以內(nèi)或總的CK值提前至16小時以內(nèi)。 具備任意2條（1和3組合除外）可作為臨床再通標(biāo)準(zhǔn),靜脈溶栓治療,急性心梗溶栓療法的局限性,殘余狹窄,,血流緩慢,,,院前急救措施,大多

11、數(shù)AMI死亡發(fā)生于1－2小時內(nèi)，主要死因為嚴(yán)重 的心律失常 接到急救電話后，應(yīng)立即采取以下措施：要求患者必須立即停止一切活動，平臥休息；舌下含服硝酸甘油0.5mg或使用硝酸甘油靜滴；避免緊張，保持安靜；氧氣吸入3－4L/分；心律＜50次/分時，可靜注阿托品；發(fā)生心跳驟停時，立即行胸外心臟按壓和人工呼吸,典型病例,患者：李陳**，女，40歲，因“胸悶痛2天”于2015年05月01日17時21分由120急診入院。患者發(fā)病后曾

12、在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診治，未見明顯好轉(zhuǎn)。5月1日早上8時突然出現(xiàn)反復(fù)抽搐，每次持續(xù)3-5分，雙眼凝視，牙關(guān)緊閉，握拳，四肢強直。遂送入容縣人民醫(yī)院治療，心電圖提示急性廣泛前壁、右心室心肌梗塞、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。經(jīng)予靜脈注射阿托品、靜脈滴注異丙腎上腺素后癥狀緩解，為進一步治療急呼120出診接回。,病史發(fā)展,患者住院期間于5月2日、5月9日反復(fù)多次出現(xiàn)突然抽搐、意識喪失等阿斯氏綜合征癥狀。當(dāng)時心電監(jiān)測示III º AVB伴室性逸搏（HR2

13、0-30次/分）、血壓下降（70/45mmhg），經(jīng)予靜脈注射阿托品、靜脈滴注異丙腎上腺素后神志轉(zhuǎn)清，心率、血壓恢復(fù)，但仍反復(fù)發(fā)作，曾2次安裝臨時起搏器，第二次直至連續(xù)停用5天觀察無再次III º AVB出現(xiàn)后才予拔除臨時起搏電極。,病史發(fā)展,患者于5月7日行冠狀動脈造影術(shù)結(jié)果示：冠狀動脈呈左優(yōu)勢型分布，左前降支近段100%堵塞，遠(yuǎn)端血流TIMI0級；回旋支中段狹窄80%，右冠脈近中遠(yuǎn)段全程彌漫性病變，狹窄99%。已行左前降

14、支介入治療，手術(shù)順利，術(shù)后患者無特殊不適,典型病例-診斷,1.急性ST段抬高型廣泛前壁、右室心肌梗塞、心功能Ⅰ級（KILLIP分級）2.冠心病3.糖尿病,典型病例-診療計劃,入院時無溶栓及急診PCI適應(yīng)癥。予抗血小板聚集、護胃抑酸、營養(yǎng)心肌，改善循環(huán)及對癥支持治療。輸氧、心電、血壓、指脈氧監(jiān)測。心電監(jiān)護示III º AVB，生命體征極不平穩(wěn)，隨時有發(fā)生急性左心衰、惡性心律失常、猝死的可能。嚴(yán)密觀察心電示波心率、心律、

15、血壓變化，備好除顫儀、急救藥物等搶救用物。囑注意絕對臥床休息，避免過度用力及情緒激動等，做好心理護理與疾病知識健康教育。,典型病例-護理問題,1.舒適改變：胸痛；-與心肌缺血、缺氧有關(guān)2.心律失常-與心肌缺血、缺氧有關(guān)3.心源性休克-與心肌缺血、缺氧有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：猝死：與心肌梗塞有關(guān)5.自理能力缺陷：與限制臥床有關(guān)6.便秘：與活動少，絕對臥床休息有關(guān)7.焦慮：與胸痛有關(guān)。8.知識缺乏：與缺乏知識來源有關(guān),護理措施

16、,一、囑患者絕對臥床休息，保持病室安靜、減少探視，防止交叉感染。二、給予低流量鼻導(dǎo)管吸氧，每日更換鼻導(dǎo)管1次觀察患者胸痛部位、性質(zhì)，遵醫(yī)囑予靜滴硝酸甘油或使用鎮(zhèn)靜止痛藥（嗎啡），注意觀察用藥療效及有無不良反應(yīng)。三、持續(xù)心電、血壓、指脈氧監(jiān)測，密切觀察心電示波及生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。,護理措施,四、生活護理：協(xié)助患者床上大小便，保持大便通暢。3天未解大便者應(yīng)遵醫(yī)囑予緩泄劑，避免用力排便。注意觀察受壓皮膚情況預(yù)防壓瘡。

17、 五、心理護理：耐心向病人解釋嚴(yán)格臥床休息的必要性，給予病人語言上的安慰及精神上的支持，平復(fù)病人因長期臥床而產(chǎn)生的焦慮及煩躁情緒。,護理措施,六、飲食指導(dǎo)：糖尿病飲食，進食易消化、地?zé)崃?、低鹽、低脂、高纖維素食物。必要時請營養(yǎng)科醫(yī)生會診指導(dǎo)飲食。遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖、注射胰島素。忌飽餐，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。,PCI術(shù)護理措施,一、術(shù)前護理 1、術(shù)前向病人做好解釋工作，消除病人的緊張情緒。 2、完善必要的檢查，如心電圖及相關(guān)實驗

18、室檢查：急查血常規(guī)、生化、凝血、乙肝、梅毒等。 3、排空二便，必要時備皮，予左手輸液、更衣。,PCI術(shù)護理措施,二、術(shù)后護理 1、描記心電圖，觀察胸痛情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。 2、注意觀察傷口有無滲血、皮下血腫，有無其他出血傾向（如血尿、牙齦滲血、鼻衄、解黑便等）。嚴(yán)密觀察橈動脈穿刺口情況，觀察前臂有無血腫及手掌循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。術(shù)后4-5小時遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素。 3、術(shù)后鼓

19、勵患者多飲水（2000-2500ml)以利于造影劑的排泄。,臨時起搏器安裝術(shù)后護理措施,一、觀察右腹股溝穿刺口有無滲血、皮下血腫。術(shù)后持續(xù)術(shù)肢制動，注意觀察足背動脈搏動情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。二、導(dǎo)管護理：固定好臨時起搏器導(dǎo)管，患者翻身時動作應(yīng)輕柔，以免導(dǎo)管脫出。三、嚴(yán)密觀察心電示波變化，觀察臨時起搏器信號是否良好，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。,急性心梗常見心律失常-停搏,急性心梗常見心律失常-室性加速性自主心律,,急性心

20、梗常見心律失常-室性加速性自主心律,急性心梗常見心律失常-室性加速性自主心律,急性心梗常見心律失常-室性逸搏,,急性心梗常見心律失常-頻發(fā)房早,,急性心梗常見心律失常-頻發(fā)房早,急性心梗常見心律失常-竇緩+不齊,,急性心梗常見心律失常-起搏心律,,急性心梗常見心律失常-起搏+自主心律,,急性心梗常見心律失常-心房撲動,急性心梗常見心律失常-心房纖顫,急性心梗常見心律失常 -扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,急性心梗常見心律失常-陣發(fā)性室性心動過

21、速,急性心梗常見心律失常-陣發(fā)性室上性心動過速,急性心梗常見心律失常-室性早搏,多源性室早,連發(fā)性室早,急性心梗常見心律失常-室性心動過速,短陣室性心動過速,R-on-T現(xiàn)象,急性心梗常見心律失常-房室傳導(dǎo)阻滯,I º AVB,II º AVB,II º AVB,III º AVB,多源性頻發(fā)室性早搏 frequent multifocal ventricular premature beat