2015急性心梗護(hù)理查房

1、急性心肌梗塞的護(hù)理,,導(dǎo)讀,急性心肌梗概述急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)急性心肌梗塞治療病例討論護(hù)理問(wèn)題與護(hù)理措施急性心梗常見(jiàn)心律失常與監(jiān)護(hù),一般治療再灌注治療,心肌梗塞定義,指冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷,使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死；臨床上有劇烈而持久的胸骨后疼痛，血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克、或心力衰竭。,病因,由于心臟的供血?jiǎng)用}(即冠狀動(dòng)脈),發(fā)生痙攣或在粥樣硬化的基礎(chǔ)上產(chǎn)生斑塊破裂、

2、血栓形成,使管腔急性閉塞所致,從AMI患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)吸出的血栓,疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但疼痛程度較重、范圍較廣、持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天。休息或 服硝酸甘油片多不能緩解，病人常煩躁不安、出汗、恐懼、有瀕死感。如表現(xiàn)為上腹部、下頜或頸部、牙齦痛、左上肢疼痛等；部分病人無(wú)疼痛癥狀，而事后檢查心電圖才發(fā)現(xiàn)曾經(jīng)患過(guò)心肌梗塞。,臨床表現(xiàn) 先兆：突然發(fā)生或出現(xiàn)較以往更劇烈而頻繁的心絞痛，時(shí)伴有惡心、嘔吐、大汗淋漓

3、、心動(dòng)過(guò)緩、急性心功能功能不全、嚴(yán)重心律失?；蜓獕狠^大波動(dòng)，心電圖出現(xiàn)ST段一時(shí)性明顯抬高或壓低，T波倒置或兩支對(duì)稱性增高。,1、心律失常：是急性心肌梗塞患者猝死的主要原因。常見(jiàn)的有室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯等，病人自覺(jué)心悸、乏力、頭暈、嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥,2、心源性休克：特別多見(jiàn)于急性下壁或右心室梗塞病人，表現(xiàn)為血壓低于90/60mmhg、煩燥不安、皮膚濕冷、脈快而細(xì)、尿量減少或無(wú)尿、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷。,3、急性心力

4、衰竭：早期主要表現(xiàn)為急性肺水腫，患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、咯白色或粉紅色泡沫痰、大汗淋漓、肺部可聞大量濕啰音或哮鳴音。,急性心肌梗塞的三大并發(fā)癥,診斷依據(jù)：,病史心電圖心功酶 測(cè)定冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查 放射性核素檢查等,病史,典型的病史是出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的胸痛。有時(shí)病史不典型，疼痛可以輕微甚至沒(méi)有，可以主要表現(xiàn)為呼吸困難、低血壓休克、心律失常等.,心電圖,,,,,,,血清酶測(cè)定,①谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)，一般是

5、起病后8～12小時(shí)開(kāi)始升高，高峰在18～36小時(shí)，持續(xù)3～5天后在血中消失。②肌酸磷酸激酶(CPK)，發(fā)病5～8小時(shí)開(kāi)始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)3～4天，敏感性為96% 。CPK含有三種同功酶，即CK-MM存在于骨骼肌中，CK-BB存在于腦、胃腸及前列腺，CK—MB 存在于心肌中，故CK—MB的特異性很高，發(fā)病后36小時(shí)內(nèi)陽(yáng)性率可高達(dá)100%。③乳酸脫氫酶(LDH)，一般從24～48小時(shí)后開(kāi)始升高，3～6天達(dá)到高峰，持續(xù)8～1

6、4天漸漸在血中消失。它有五種同功酶即LDH1、LDH2、LDH3、LDH4及LDH5，其中最為敏感的是LDH1，陽(yáng)性率可達(dá)95%以上。,冠狀動(dòng)脈造影術(shù)：,是確診冠心病的黃金指標(biāo)，可以直接觀察到冠狀動(dòng)脈狹窄的部位、程度、血栓形成的多少，有些心肌梗塞僅僅是由于血管痙攣引起，診斷明確后治療方法是不一樣的。,急性心肌梗塞后冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果,急診PTCA后冠脈造影結(jié)果,PTCA,,術(shù)前,,術(shù)后,,,冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查,可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄的部

7、位、程度，并判斷斑塊的性質(zhì)。但因價(jià)格昂貴，還不能很好開(kāi)展。其他：放射性核素檢查等。,一般治療,安置于監(jiān)護(hù)室，行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)輸氧，持續(xù)低流量輸氧2-4升/分。藥物治療:抗心肌缺血藥：硝酸酯類：β受體阻滯劑；長(zhǎng)效鈣拮抗劑止痛、鎮(zhèn)靜：可應(yīng)用嗎啡靜脈注射或皮下注射。安定片口服等。抗血小板藥：阿斯匹林；氯吡格雷；血小板糖蛋白受體 拮抗劑抗凝劑：低分子肝素ACEI類降壓藥：根據(jù)血壓情況使用，可阻斷血管緊張素Ⅱ的不

8、良作用，并對(duì)心血管系統(tǒng)提供有保護(hù)作用的緩激肽。降脂治療：常用他汀類。,再灌注治療,介入治療溶栓治療,介入治療--PCI術(shù),PCI的作用：重建正常血流，挽救缺血心肌，解除疼痛癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生。PCI的過(guò)程：球囊擴(kuò)張－支架置入術(shù),什么是冠狀動(dòng)脈介入治療？,,指在冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后知道冠狀動(dòng)脈有狹窄或閉塞，可在X線透視下將帶有氣囊的導(dǎo)管送到狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈處，用加壓的氣囊擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，即可疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，然后再

9、置入支架，保持血管腔暢通，使冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常血流，從而改善心肌的血管灌注。,冠脈內(nèi)支架是一種可被球囊擴(kuò)張開(kāi)的、多孔不銹鋼（或其他金屬如鈷合金）的、起支撐作用的管狀物，它附著在球囊的表面，由輸送系統(tǒng)送至血管病變處釋放。支架的安裝是永久性的 不能拆卸。分為裸支架和藥物涂層支架。,,溶栓治療的目的 使梗死相關(guān)血管早期（30～90分鐘）、完全（血流達(dá)TIMI3級(jí)）及持續(xù)開(kāi)放,溶栓治療臨床評(píng)價(jià)再通的標(biāo)準(zhǔn)◆溶栓開(kāi)始后2小時(shí)內(nèi)胸痛明

10、顯減輕或消失。◆開(kāi)始給藥后2小時(shí)內(nèi)ECG之ST段在抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)迅速下降≥50%。◆溶栓開(kāi)始后2小時(shí)～3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常，如加速的室性自主心律，下壁梗死新出現(xiàn)的竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯等?！裘阜迩耙疲碈K-MB峰值提前至距發(fā)病后14小時(shí)以內(nèi)或總的CK值提前至16小時(shí)以內(nèi)。 具備任意2條（1和3組合除外）可作為臨床再通標(biāo)準(zhǔn),靜脈溶栓治療,急性心梗溶栓療法的局限性,殘余狹窄,,血流緩慢,,,院前急救措施,大多

11、數(shù)AMI死亡發(fā)生于1－2小時(shí)內(nèi)，主要死因?yàn)閲?yán)重 的心律失常 接到急救電話后，應(yīng)立即采取以下措施：要求患者必須立即停止一切活動(dòng)，平臥休息；舌下含服硝酸甘油0.5mg或使用硝酸甘油靜滴；避免緊張，保持安靜；氧氣吸入3－4L/分；心律＜50次/分時(shí)，可靜注阿托品；發(fā)生心跳驟停時(shí)，立即行胸外心臟按壓和人工呼吸,典型病例,患者：李陳**，女，40歲，因“胸悶痛2天”于2015年05月01日17時(shí)21分由120急診入院。患者發(fā)病后曾

12、在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診治，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。5月1日早上8時(shí)突然出現(xiàn)反復(fù)抽搐，每次持續(xù)3-5分，雙眼凝視，牙關(guān)緊閉，握拳，四肢強(qiáng)直。遂送入容縣人民醫(yī)院治療，心電圖提示急性廣泛前壁、右心室心肌梗塞、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。經(jīng)予靜脈注射阿托品、靜脈滴注異丙腎上腺素后癥狀緩解，為進(jìn)一步治療急呼120出診接回。,病史發(fā)展,患者住院期間于5月2日、5月9日反復(fù)多次出現(xiàn)突然抽搐、意識(shí)喪失等阿斯氏綜合征癥狀。當(dāng)時(shí)心電監(jiān)測(cè)示III º AVB伴室性逸搏（HR2

13、0-30次/分）、血壓下降（70/45mmhg），經(jīng)予靜脈注射阿托品、靜脈滴注異丙腎上腺素后神志轉(zhuǎn)清，心率、血壓恢復(fù)，但仍反復(fù)發(fā)作，曾2次安裝臨時(shí)起搏器，第二次直至連續(xù)停用5天觀察無(wú)再次III º AVB出現(xiàn)后才予拔除臨時(shí)起搏電極。,病史發(fā)展,患者于5月7日行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)結(jié)果示：冠狀動(dòng)脈呈左優(yōu)勢(shì)型分布，左前降支近段100%堵塞，遠(yuǎn)端血流TIMI0級(jí)；回旋支中段狹窄80%，右冠脈近中遠(yuǎn)段全程彌漫性病變，狹窄99%。已行左前降

14、支介入治療，手術(shù)順利，術(shù)后患者無(wú)特殊不適,典型病例-診斷,1.急性ST段抬高型廣泛前壁、右室心肌梗塞、心功能Ⅰ級(jí)（KILLIP分級(jí)）2.冠心病3.糖尿病,典型病例-診療計(jì)劃,入院時(shí)無(wú)溶栓及急診PCI適應(yīng)癥。予抗血小板聚集、護(hù)胃抑酸、營(yíng)養(yǎng)心肌，改善循環(huán)及對(duì)癥支持治療。輸氧、心電、血壓、指脈氧監(jiān)測(cè)。心電監(jiān)護(hù)示III º AVB，生命體征極不平穩(wěn)，隨時(shí)有發(fā)生急性左心衰、惡性心律失常、猝死的可能。嚴(yán)密觀察心電示波心率、心律、

15、血壓變化，備好除顫儀、急救藥物等搶救用物。囑注意絕對(duì)臥床休息，避免過(guò)度用力及情緒激動(dòng)等，做好心理護(hù)理與疾病知識(shí)健康教育。,典型病例-護(hù)理問(wèn)題,1.舒適改變：胸痛；-與心肌缺血、缺氧有關(guān)2.心律失常-與心肌缺血、缺氧有關(guān)3.心源性休克-與心肌缺血、缺氧有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：猝死：與心肌梗塞有關(guān)5.自理能力缺陷：與限制臥床有關(guān)6.便秘：與活動(dòng)少，絕對(duì)臥床休息有關(guān)7.焦慮：與胸痛有關(guān)。8.知識(shí)缺乏：與缺乏知識(shí)來(lái)源有關(guān),護(hù)理措施

16、,一、囑患者絕對(duì)臥床休息，保持病室安靜、減少探視，防止交叉感染。二、給予低流量鼻導(dǎo)管吸氧，每日更換鼻導(dǎo)管1次觀察患者胸痛部位、性質(zhì)，遵醫(yī)囑予靜滴硝酸甘油或使用鎮(zhèn)靜止痛藥（嗎啡），注意觀察用藥療效及有無(wú)不良反應(yīng)。三、持續(xù)心電、血壓、指脈氧監(jiān)測(cè)，密切觀察心電示波及生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。,護(hù)理措施,四、生活護(hù)理：協(xié)助患者床上大小便，保持大便通暢。3天未解大便者應(yīng)遵醫(yī)囑予緩泄劑，避免用力排便。注意觀察受壓皮膚情況預(yù)防壓瘡。

17、 五、心理護(hù)理：耐心向病人解釋嚴(yán)格臥床休息的必要性，給予病人語(yǔ)言上的安慰及精神上的支持，平復(fù)病人因長(zhǎng)期臥床而產(chǎn)生的焦慮及煩躁情緒。,護(hù)理措施,六、飲食指導(dǎo)：糖尿病飲食，進(jìn)食易消化、地?zé)崃?、低鹽、低脂、高纖維素食物。必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生會(huì)診指導(dǎo)飲食。遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖、注射胰島素。忌飽餐，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。,PCI術(shù)護(hù)理措施,一、術(shù)前護(hù)理 1、術(shù)前向病人做好解釋工作，消除病人的緊張情緒。 2、完善必要的檢查，如心電圖及相關(guān)實(shí)驗(yàn)

18、室檢查：急查血常規(guī)、生化、凝血、乙肝、梅毒等。 3、排空二便，必要時(shí)備皮，予左手輸液、更衣。,PCI術(shù)護(hù)理措施,二、術(shù)后護(hù)理 1、描記心電圖，觀察胸痛情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。 2、注意觀察傷口有無(wú)滲血、皮下血腫，有無(wú)其他出血傾向（如血尿、牙齦滲血、鼻衄、解黑便等）。嚴(yán)密觀察橈動(dòng)脈穿刺口情況，觀察前臂有無(wú)血腫及手掌循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后4-5小時(shí)遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素。 3、術(shù)后鼓

19、勵(lì)患者多飲水（2000-2500ml)以利于造影劑的排泄。,臨時(shí)起搏器安裝術(shù)后護(hù)理措施,一、觀察右腹股溝穿刺口有無(wú)滲血、皮下血腫。術(shù)后持續(xù)術(shù)肢制動(dòng)，注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。二、導(dǎo)管護(hù)理：固定好臨時(shí)起搏器導(dǎo)管，患者翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免導(dǎo)管脫出。三、嚴(yán)密觀察心電示波變化，觀察臨時(shí)起搏器信號(hào)是否良好，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。,急性心梗常見(jiàn)心律失常-停搏,急性心梗常見(jiàn)心律失常-室性加速性自主心律,,急性心

20、梗常見(jiàn)心律失常-室性加速性自主心律,急性心梗常見(jiàn)心律失常-室性加速性自主心律,急性心梗常見(jiàn)心律失常-室性逸搏,,急性心梗常見(jiàn)心律失常-頻發(fā)房早,,急性心梗常見(jiàn)心律失常-頻發(fā)房早,急性心梗常見(jiàn)心律失常-竇緩+不齊,,急性心梗常見(jiàn)心律失常-起搏心律,,急性心梗常見(jiàn)心律失常-起搏+自主心律,,急性心梗常見(jiàn)心律失常-心房撲動(dòng),急性心梗常見(jiàn)心律失常-心房纖顫,急性心梗常見(jiàn)心律失常 -扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速,急性心梗常見(jiàn)心律失常-陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)

21、速,急性心梗常見(jiàn)心律失常-陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,急性心梗常見(jiàn)心律失常-室性早搏,多源性室早,連發(fā)性室早,急性心梗常見(jiàn)心律失常-室性心動(dòng)過(guò)速,短陣室性心動(dòng)過(guò)速,R-on-T現(xiàn)象,急性心梗常見(jiàn)心律失常-房室傳導(dǎo)阻滯,I º AVB,II º AVB,II º AVB,III º AVB,多源性頻發(fā)室性早搏 frequent multifocal ventricular premature beat