急性心梗的急救護(hù)理

1、急性心梗的急救護(hù)理,,心肌梗死定義,心肌梗死屬冠心病的嚴(yán)重類型，是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，以至相應(yīng)心肌發(fā)生持久而嚴(yán)重的心肌缺血，引起部分心肌缺血壞死。主要臨床表現(xiàn)：胸骨后疼痛，血清心肌酶譜增高，心電圖進(jìn)行性改變，常發(fā)生心律失常，心衰或休克。,,一、病因、病理、二、臨床表現(xiàn)三、實驗室與心臟電生理學(xué)檢查四、診斷與鑒別診斷 五、并發(fā)癥 六、心肌梗死急性期的病情評估八、心梗的常規(guī)治療 九、AMI早期治療

2、（PTCA＋支架術(shù)）十、 AMI預(yù)后不良的因素十一、AMI的護(hù)理,病因、病理、發(fā)病機(jī)理,病因 1.基本病因－冠狀動脈粥樣硬化 2.偶見病因—冠脈栓塞、炎癥、冠脈先天畸形。 病理解剖 （一）冠狀動脈病變 （二）心肌病變,病 理 生 理 學(xué),Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.Davies et al. Circulation. 1990;82(Su

3、ppl II):II-38, II-46.,臨床表現(xiàn),與梗死的大小，部位、側(cè)枝循環(huán)情況密切有關(guān)先兆 疼痛:AMI中最早最突出的癥狀需與心絞痛相鑒別 1.AMI的疼痛多無明顯誘因，常發(fā)生于安靜時； 2.發(fā)作后經(jīng)安靜休息不能緩解，含服硝酸甘油也無明顯效果； 3.疼痛時間較心絞痛長，可達(dá)數(shù)小時，甚至?xí)r重時輕達(dá)數(shù)日之久； 4.疼痛更劇烈，難忍受，常需麻醉性強鎮(zhèn)痛藥才能減輕； 5.患者常煩躁不安，不像

4、心絞痛時呆立不動； 6.疼痛范圍叫心絞痛更廣，常包括整個心前區(qū)，疼痛也可放射至下頜、頸、背等處，但不如心絞痛明顯。,臨床表現(xiàn),全身癥狀： 胃腸道癥狀： 心律失常：（一）竇性心律失常（二）房性心律失常 （三）加速性交界性心律（非陣發(fā)性交界性心動過速）（四）室性心律失常（五）傳導(dǎo)阻滯（六）充血性心律失常（七）休克（八）不典型的臨床表現(xiàn)（九）體征,AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn),必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：  &

5、#160; （1）缺血性胸痛的臨床病史    （2）心電圖的動態(tài)演變    （3）心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物 濃度的動態(tài)改變,,,血清心肌標(biāo)志物的測定,診斷,1.典型AMI診斷不難。但我國約1/3-1/4的AMI無明顯疼痛，癥狀不典型，易漏診、誤診。以下為AMI的可能性的一些臨床表現(xiàn)： 1）初次出現(xiàn)下列任何一

6、個心臟癥狀，心前區(qū)疼痛、心律失常、運動后呼吸困難、充血性心力衰竭或急性肺水腫；2）原有的心絞痛加重或改變，或伴發(fā)心力衰竭；3）可能起源于心臟的疼痛，不典型胸痛、上臂或上腹疼痛，上頜痛、或咽痛、牙痛；4）可能起源于心臟的難以解釋的低血壓或休克、大汗、軟弱、暈厥、虛脫；5）難以解釋的動脈栓塞和腦血管意外；6）手術(shù)并發(fā)持續(xù)性難以解釋的發(fā)熱和白細(xì)胞增高；7）難以解釋的心包炎或肩手綜合征，體檢發(fā)現(xiàn)第一心音減弱，增強的第四或第三心音，乳頭肌功能不全

7、的SM、竇速、早搏或其他心律失常，血壓降低，雙肺野對稱的濕性羅音等。以上幾點提示AMI可能性大。,,2.多次重復(fù)ECG，動態(tài)檢測ECG.，心肌酶譜； 3.室早若出現(xiàn)QR即提示心梗； 4.難診斷，可借助放射性核素掃描、超聲心動圖。,鑒別診斷,（一）心絞痛 （二）急性心包炎 （三）急性肺動脈栓塞 （四）主動脈夾層分離,并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào) 乳頭肌斷裂室間隔破裂 心室游離壁破裂 心室壁瘤 肺動脈栓塞 體循環(huán)動脈栓塞

8、 胸壁綜合征 梗死后綜合征 肩－手綜合征,心梗的常規(guī)治療,治療原則 保護(hù)和維持心臟功能，挽救頻死的心肌，防止梗塞擴(kuò)大，縮小梗塞面積，及時處理嚴(yán)重心律失常，泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使病人度過急性期，且康復(fù)后能保持盡可能多的有功能的心肌，使病人恢復(fù)正常生活。 治療目標(biāo)：緩解缺血性疼痛，穩(wěn)定血液動力學(xué)，降低心肌需氧量，改善心肌的供血,心梗的常規(guī)治療,一）入院前的處理 鎮(zhèn)靜、吸氧、開通靜脈通道、硝酸酯類 應(yīng)用

9、 （二）監(jiān)護(hù)和一般治療 鎮(zhèn)靜、吸氧、開通靜脈通道 （三） 藥物治療 ：1）硝酸酯類 2）鈣離子拮抗劑：AMI常規(guī)治療中鈣拮抗劑被視為不宜使用的藥物 3）他汀類藥物 4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,,5）鎂鹽 :早期應(yīng)用有爭議。6）極化液：心衰、腎功能不全禁忌 。7）抗凝治療和血小板抑制劑 抗凝治療的目的：a.預(yù)防深靜脈血栓形成及肺動脈栓塞；b.預(yù)防周圍動脈栓塞；c.防心梗早期再梗或梗死區(qū)延展及降低病死率，早抗

10、凝使病死率降30％，總病死率降21%. d.溶栓治療成功后的早期再閉塞及病死率；e心梗二級預(yù)防。 抗凝藥物的應(yīng)用禁忌癥：a.出血或出血傾向；b.活動性消化性潰瘍；c.嚴(yán)重肝腎功能不全；d.血壓過高,抗血栓治療,抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林（ASA） 磷酸二酯酶抑制劑： 潘生丁ADP受體拮抗劑：噻氯匹定、氯吡格雷血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑抗凝（血酶）藥物間接凝血酶抑制劑：肝素類

11、(包括LMWHs，如速碧林)直接凝血酶抑制劑：水蛭素及其衍生物因子Xa抑制劑： Arixtra口服抗凝藥： 華法林,心梗的常規(guī)治療,非ST抬高AMI的治療理論基礎(chǔ)由動脈粥樣硬化的斑塊破裂、血小板粘附聚集、凝血因子激活和血栓形成，引起冠狀動脈不完全性阻塞所致。非ST抬高心梗提示血栓形成持續(xù)存在。 粥樣斑塊中含有大量的炎性細(xì)胞、活化的巨噬細(xì)胞浸潤、相關(guān)的金屬蛋白酶可使冠脈粥樣斑塊的纖維帽

12、薄弱，引起破裂和潰瘍。血管炎性也可引起粘附分子，促使凝血因子表達(dá)。血清C反應(yīng)蛋白、淀粉樣物質(zhì)A升高，也支持炎性學(xué)說。 體外反搏：增高舒張期血壓，降低收縮期血壓，心肌缺血減少，左心功改善。,高?；颊叩奶卣?高?；颊叩奶卣鳛椋?.反復(fù)發(fā)作的靜息心絞痛；2.動態(tài)ST段改變，ST段壓低>=0.1mv或一過性（=0.1mv；3.心臟肌鈣蛋白或肌酸激酶MB升高；4.觀察期間血流動力學(xué)不穩(wěn)定；5.惡性心律失常（室速、室顫）；6.早發(fā)梗死后不穩(wěn)

13、定心絞痛；7.糖尿??；8.延遲PCI并不能改善預(yù)后，強烈推薦早期PCI中常規(guī)支架植入。,適應(yīng)證：  a．在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者，直接PTCA可作為溶栓治療的替代治療，但直接PTCA必須于發(fā)病12小時內(nèi)或雖超過12小時但缺血癥狀仍持續(xù)時，對梗死相關(guān)動脈進(jìn)行PTCA（Ⅰ類適應(yīng)證）。,直接PTCA,b．急性ST段抬高／Q波心肌梗死或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI并發(fā)心源性休克患者，年齡&

14、lt; 75歲，AMI發(fā)病在36小時內(nèi)，并且血運重建術(shù)可在休克發(fā)生18小時內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PTCA治療（Ⅰ類適應(yīng)證）。,c. 適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者，直接PTCA可作為一種再灌注治療手段（Ⅱa類適應(yīng)證）。d．AMI患者非ST段抬高，但梗死相關(guān)動脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢，如可在發(fā)病12小時內(nèi)完成，可考慮進(jìn)行PTCA（Ⅱb類適應(yīng)證）。,在AMI急性期不應(yīng)對非梗死相關(guān)動脈行選擇性PTCA。發(fā)病12小時以上或己接受溶栓治療且已無

15、心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進(jìn)行PTCA。直接PTCA必須避免時間延誤，必須由有經(jīng)驗的術(shù)者進(jìn)行，否則不能達(dá)到理想效果，治療的重點仍應(yīng)放在早期溶栓。,注意事項,對溶栓治療成功的患者不主張立即行PTCA。建議對溶栓治療成功的患者，若無缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在7～10天后進(jìn)行擇期冠脈造影，若病變適宜可行PTCA。,（3）溶栓治療再通者PTCA的選擇,AMI早期治療,PCI圍手術(shù)期用藥UA及NSTEMI患者不論是否PCI，均應(yīng)聯(lián)合用阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林

16、初量150－300mg/d，1－7d后100mg/d(75-150mg/d)長期口服，PCI者300mg/d，一月后100mg/d(75-150mg/d)長期口服。氯吡格雷300mg/d負(fù)荷量后，75mg/d至少用一月。行PCI者術(shù)前6－24H氯吡格雷600mg/d后，75mg/。植入裸金屬支架者氯吡格雷服用一月，藥物洗脫支架者至少服用6月，建議用9－12月。圍手術(shù)期必要時用GPIIb/IIIa受體拮抗劑 ，阿昔單抗只推薦用于早期P

17、CI患者，對藥物保守治療者無益或有害。靜脈用肝素或低分子肝素抗凝是UA和NSTEMI的基礎(chǔ)治療。,AMI早期治療,3、直接PCI者采用有力的抗凝、抗血小板治療。 主要包括：（1）阿司匹林和氯吡格雷；（2）普通肝素直接PCI常規(guī)應(yīng)用；（3）血小板膜糖蛋白GPbII/IIIa:受體拮抗劑主要是阿昔單抗。4、早期溶栓治療5、溶栓再通指標(biāo)6、溶栓并發(fā)癥7、溶栓后的治療,AMI預(yù)后不良的因素,預(yù)后不良取決許多因素，其中AMI后左

18、室功能狀態(tài)最重要，有以下因素存在，多提示預(yù)后不良。 1. 充血性心衰；2. 左室射血分?jǐn)?shù)小于40％；3. 大面積心梗；4. 新發(fā)的束支阻滯；5. II°II 型或 III °AVB；6. 前壁心梗；7. 再?；蚬Ｈ秶鷶U(kuò)大；8. 室顫或室速；9. 頻發(fā)或多源性室早及室早RonT；10. 室上性心律失常；11. 信號疊加ECG異常；12. 梗塞后心絞痛；13. 運動試驗不能耐受；14. 運動誘發(fā)心絞痛、ST

19、抬高或壓低、血壓異常、室早等；15. 糖尿??；16. 高血壓或原有高血壓消失；17. 年齡大于70歲；此外，治療是否及時、正確也是影響預(yù)后的重要因素。,急性心肌梗塞患者的心理行為反應(yīng)：,①發(fā)病初期：發(fā)病時劇烈心絞痛使之產(chǎn)生死亡恐怖感。 A、監(jiān)護(hù)室中，醫(yī)護(hù)人員緊張的工作情緒，各種急救、監(jiān)護(hù)設(shè)施、取血化驗、輸液等，會使患者感到壓力，產(chǎn)生緊張心理。 B、焦慮反應(yīng)，由于疾病的威脅，耽心預(yù)后，對未盡事業(yè)的失望。表現(xiàn)焦躁、憂慮。

20、 C疑慮，癥狀較輕者，對病情估計不足，對入監(jiān)護(hù)室和各種檢查表示懷疑和不滿。不能很好配合，，甚至提出不合理要求。 D、抑郁反應(yīng)：意識到重病在身，對前途、家庭、經(jīng)濟(jì)問題等耽心，輕者表現(xiàn)情緒低落、表情淡漠。重者悲觀怨天憂人，甚者有自罪、厭世思想。,,②恢復(fù)期。各種癥狀基本控制，對醫(yī)院環(huán)境已能適應(yīng)。表現(xiàn)因人而異。 A、不安情緒，耽心再發(fā)生心絞痛或心肌梗塞。表現(xiàn)對各種檢查結(jié)果特別關(guān)心，詢問心電圖演變等。 B、抑郁狀態(tài)，

21、女性較男性多。中年患者較多，因精神、經(jīng)濟(jì)、家庭負(fù)擔(dān)重。尤其在病情恢復(fù)較慢時，易有悲觀情緒。表現(xiàn)意志消沉、悶悶不樂、少言寡語、孤僻好靜、食欲不振、失眠、倦怠，不積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。 C、焦躁，急于恢復(fù)健康，喜怒無常，或?qū)︶t(yī)護(hù)人員過多的感謝。見到家屬或朋友奮的流淚。有的對醫(yī)護(hù)人員刁難、挑剔，不合作。人際關(guān)系緊張。恨病吃藥，求愈心切，急于要求過多的康復(fù)訓(xùn)練。 D、官能癥狀態(tài)，對刺激的感受性增高，注意力內(nèi)移，不但對疾病敏感，甚至對

22、過去未曾察覺的正常生命活動，如心跳、呼吸、血管搏動、胃腸蠕動等皆可感知，并認(rèn)為是異常狀態(tài)。主訴多，如腰背疼、大小便障礙等。E、退行狀態(tài)，依賴心理。表現(xiàn)過分地謹(jǐn)小慎微絕對地遵循醫(yī)囑，事事依賴他人，生活不敢自理。 F、癡呆狀態(tài)，高齡，伴有腦動脈硬化者，可出現(xiàn)智能下降、健忘、淡漠無欲或無端的哭笑。甚至有幻覺、錯覺、妄想等。有的日間意識清醒，夜間譫妄，戒明顯的不安、無目的的動作等。,心理治療原則,急性心肌梗塞本身對患者即是一負(fù)性生活事

23、件，必定引起心理應(yīng)激。應(yīng)引導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)鼐彌_和應(yīng)對這一刺激。幫助患者順應(yīng)環(huán)境。心理變化不是始終如一，各人之間也大不相同，同一患者在疾病的不同時期也可有不同反應(yīng)。故要在日常護(hù)理工作中密切觀察，仔細(xì)詢問患者心理狀態(tài)，因勢利導(dǎo)。,,①建立良好的醫(yī)患關(guān)系，護(hù)理人員要注意自己的言談舉止，工作作風(fēng)，認(rèn)真負(fù)責(zé)，關(guān)懷體貼病人。有些心理反應(yīng)和精神狀態(tài)呈一過性，只有和患者朝夕相處的護(hù)士才能發(fā)現(xiàn)。 ②治療必須有的放矢，對患者職業(yè)性質(zhì)、文化素養(yǎng)、家庭情況

24、、興趣愛好等全面了解，抓住主要矛盾。 ③因人、因地、因時而異、靈活地進(jìn)行心理治療。不可千篇一律。 ④心理治療必須和臨床治療和護(hù)理同步進(jìn)行。在日常護(hù)理工作中，抓住時機(jī)，積極工作。,心理治療方法,①支持性心理治療。以解釋、鼓勵、安慰、保證和暗示等方法進(jìn)行治療。當(dāng)患者剛?cè)氡O(jiān)護(hù)室時，應(yīng)予以安慰。在整個住院過程中要有計劃地使患者了解：（a）何謂冠心病、心肌梗塞；（b）易患因素及控制方法；（c）早期康復(fù)訓(xùn)練的意義及具體計劃：（d）怎

25、樣預(yù)防復(fù)發(fā)，并使其正確認(rèn)識自身當(dāng)前狀態(tài)，振作精神與疾病斗爭，建立高質(zhì)量的社會復(fù)歸的信心。 ②環(huán)境。病房布置舒適，減少不必要的監(jiān)護(hù)措施，盡量減少各種儀器的噪音。 ③正確使用鎮(zhèn)靜、安眠藥物。 ④家屬工作。向家屬交待病情，診療計劃和預(yù)后，爭取家屬充分理解和合作。探視時間有次數(shù)多、每次持續(xù)時間短為好。,,⑤文體活動。病情允許應(yīng)盡早地聽收音機(jī)、閱讀報刊、雜志，以減少孤獨感。病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)后可根據(jù)愛好，參加文體活動。

26、⑥生物反饋療法。使患者身體、精神全面放松。加強心理誘導(dǎo)，使向正常轉(zhuǎn)化。 ⑦行為矯治。對著急、持續(xù)的時間緊迫感和無端的敵意，進(jìn)行耐心地矯治。要持之以恒。 此外尚有音樂療法、心理疏泄法、暗示療法、認(rèn)知調(diào)整法、領(lǐng)悟療法等。,護(hù)理,1.監(jiān)護(hù)室給予床邊心電、呼吸、血壓的監(jiān)測，尤其在前24h內(nèi)必須連續(xù)監(jiān)測 2.疼痛患者絕對臥床休息，注意保暖，限制探望，防止情緒激動。 3.心源性休克應(yīng)將患者頭部及下肢分別抬高30度

27、～40度，高流量吸氧，密切觀察生命體征、神志、尿量，必要時留置導(dǎo)尿管觀察每小時尿量，保證靜脈輸液通暢。應(yīng)做好患者的皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、按時翻身預(yù)防肺炎等并發(fā)癥，做好24h監(jiān)測記錄。,,4.密切觀察生命體征的變化，預(yù)防并發(fā)癥，如乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、室壁瘤、栓塞等。室內(nèi)應(yīng)配備必要的搶救設(shè)備和用物。 5.給予清淡易消化飲食，少量多餐，保持大便通暢。 6.給予心理支持以減輕焦慮。,,7.對盲目自信、過分樂觀的患者，反

28、復(fù)講明本病的有關(guān)常識，勸其在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下合理安排生活；對有焦慮心理的病人，采取放松治療法，如學(xué)習(xí)氣功，使病人自如地應(yīng)用放松療法應(yīng)付內(nèi)心的焦慮情緒和外界環(huán)境的刺激?！　?.改變不良的生活方式，勸病人戒煙、戒酒。因為飲酒可誘發(fā)或加重心絞痛及心肌梗死；吸煙可造成血管內(nèi)膜損傷，加快粥樣硬化，使病情加重?！　?.向病人客觀的講解病情的演變，講清病情穩(wěn)定后要適量活動，讓病人了解不活動不僅不利于心功能恢復(fù)，甚至?xí)痨o脈血栓形成等并發(fā)癥。鼓勵

29、病人活動并在活動方式和活動量上給予指導(dǎo)；在病人活動時醫(yī)護(hù)人員要密切觀察病情變化，使病人有安全感，逐步樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,,心梗的護(hù)理在心梗患者的生活中是十分必要的，心梗是由于冠狀動脈閉塞，導(dǎo)致心肌嚴(yán)重而持續(xù)缺血，引起局部壞死，造成臨床上一系列嚴(yán)重的心血管及胃腸道癥狀。營養(yǎng)治療是心梗綜合治療手段中的重要組成部分，其目的是挽救瀕死的心肌，縮小心肌缺血面積，防治并發(fā)癥，減少復(fù)發(fā)率等。心梗的護(hù)理包括心梗病人的飲食，心梗病人的活動，心梗治療的藥

30、物。,心梗病人的飲食原則和要求,1.急性期臥床休息，在發(fā)作后3日，由他人協(xié)助下給予流食，可選米湯、菜泥、藕粉、去油肉湯等。每日進(jìn)食總量1000--1500毫升，可分5--6次給予，以避免一次食入量過大而使膈肌升高，加重心臟負(fù)擔(dān)。此階段禁用牛奶、豆?jié){、濃茶、咖啡、濃肉湯等有刺激性或脹氣食物。 2.進(jìn)入穩(wěn)定期后，可選用半流食，例如面條、面片、碎菜、肉末、餛飩、粥等，應(yīng)保持清淡且易消化的食物。隨病情好轉(zhuǎn)，再過渡到軟飯。,,3.可適量增

31、加含鎂豐富的食物，這是由于鎂可能有助于保護(hù)缺血心肌。成年人每日鎂需要量為300--400毫克，來源于有色蔬菜、小米、面粉、海產(chǎn)品等。 4.注意保持水和電解質(zhì)平衡。 5.進(jìn)入恢復(fù)期后，飲食原則及可用與忌用食物應(yīng)與冠心病時的要求相同，特別應(yīng)注意防止復(fù)發(fā)。用于心腦血管疾病的治療和二級預(yù)防，成為臨床最有效的藥物之一。,心梗病人的活動注意事項,休息對急性心肌梗死的病人至關(guān)重要，此舉能使病人的體力得以恢復(fù)，精神上得到安慰，進(jìn)而減輕心

32、臟的負(fù)荷。而不合理的活動有可能發(fā)生意想不到的悲劇。對急性心肌梗死的病人，必須執(zhí)行嚴(yán)格的休息制度。在床上的活動亦應(yīng)減少到最低限度，心梗后第一周應(yīng)完全臥床休息，加強基礎(chǔ)護(hù)理，幫助病人吃飯、洗臉、翻身、解大小便。許多病人不愿意在床上大便，他們執(zhí)意起床解便，這是不可以的。一定要耐心說服病人床上排便，不可用力過猛地排便，否則，易發(fā)生心臟破裂或猝死。如果大便干燥排便困難，可用緩瀉藥幫助排便。,,第二周之后，可以在床上做四肢活動、坐起。當(dāng)休克與心衰癥

33、狀消失后，可做四肢被動與主動的活動，以減少或避免血栓的形成。第三周幫助病人在床上起坐、逐步離床在床旁站立。第四周起，下床至附近椅子上休息或緩步走入附近廁所大便。慢慢增加室內(nèi)活動。休息的時間視病情的輕、重而定。通常需4～8周，以保證心肌梗死部位的充分愈合。但如果病情重，有心衰或其他嚴(yán)重并發(fā)癥，休息時間要延長。從笫7～8周起，一般病人均逐步增加活動，如無充血性心衰或頻繁的心絞痛發(fā)作，再經(jīng)過2個月的鍛煉，可恢復(fù)輕微工作。,,謝