急性心梗護(hù)理查房

1、急性心梗護(hù)理查房,鄒福芝,病歷：,劉海軍，中年男性，47歲， 診斷：急性前壁心肌梗死患者因發(fā)作性胸痛加劇2h于2012.10.04 21:45來(lái)院就診。入院時(shí)患者神志清，精神差，感胸痛伴汗出，送入搶救室給予5升/分氧氣吸入，心電監(jiān)測(cè)示：竇性心律 98次/分，呼吸平穩(wěn)，血壓140/90mmhg。心電圖示：心臟前壁心肌梗死。急查心肌酶譜、肌鈣蛋白、血常規(guī)、血凝因子。中間患者出現(xiàn)血壓下降，之后患者意識(shí)喪失，心電監(jiān)測(cè)示：室顫波。立即行胸外心臟

2、按壓，給予360J 電除顫一次后轉(zhuǎn)為竇性心律，患者意識(shí)恢復(fù)。,醫(yī)囑用藥,1.口服用藥 拜阿司匹林片0.3g，阿托伐他汀鈣片80mg ，倍他樂(lè)克片25mg 2.靜脈及皮下用藥 嗎啡5mg ih間斷給予共15mg 低分子肝素鈉針5000iu ih.硝酸甘油10mg NS250ml ivgtt多巴胺40mg NS250ml ivgtt胺碘酮0.15 25%GS20ml iv,胺碘酮0.3 5%GS250ml ivgt

3、t參附注射液 30ml iv一六二磷酸果糖100ml ivgttrPA（重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物）36 mg，NS20 ml 兩次iv,概念,急性心肌梗死：是心肌缺血壞死在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈急劇下降或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致的心肌壞死。,表現(xiàn),（一）先兆：約1/3病人突然發(fā)病，無(wú)先兆癥狀。 2/3病人在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和

4、原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應(yīng)警惕心梗。（二）主要表現(xiàn)1、疼痛：最常見(jiàn)，也是最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但程度較前嚴(yán)重，難以忍受，大汗，有瀕死感；疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般大于30分鐘；休息或口含硝酸甘油不能緩解。,,少數(shù)不典型者可表現(xiàn)為上腹痛，易誤認(rèn)為急腹癥：部分病人可放射至下頜、咽部、牙齦、頸部，常被誤診為相應(yīng)的其他疾病 2、全身癥狀：可有發(fā)熱，T38℃左右，持續(xù)約一周

5、，白細(xì)胞增高、血沉增快，一般發(fā)病在24~48小時(shí)出現(xiàn)，為壞死物質(zhì)吸收所致。3、胃腸道癥狀：上腹痛可以是首發(fā)癥狀和主要癥狀，也可以是放射痛的表現(xiàn)，伴有惡心、嘔吐等；多見(jiàn)于下壁心肌梗死，一般認(rèn)為是壞死心肌對(duì)迷走神經(jīng)的刺激。,,4心律失常：可以有多種類型的心律失常頻繁發(fā)作，以室性心律失常最常見(jiàn)，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心律失常最多見(jiàn)和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。一般前壁心肌梗死常出現(xiàn)室性心律失常，

6、下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯，而前壁心肌梗死出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，是梗死范圍廣泛的表現(xiàn)。5心力衰竭：可以是急性心肌梗死患者首發(fā)或唯一表現(xiàn)，主要是急性左心衰竭，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫甚至心源性休克；下壁心肌梗死時(shí)，若合并右室梗死，可出現(xiàn)急性右心衰竭。,,6、低血壓、休克：低血壓比較常見(jiàn)，當(dāng)心肌損傷范圍廣泛，可發(fā)生心源性休克；右室心肌梗死時(shí)可出現(xiàn)右心衰竭及嚴(yán)重的休克。7、少數(shù)病人已心律失常或心力衰竭為首發(fā)癥狀，可稱為“無(wú)痛心肌梗死”，

7、多見(jiàn)于老人、有腦血管病變或糖尿病病人。（三）體征通常沒(méi)有特異性體征，可完全正常；也可出現(xiàn)心率增快、心尖部S1減弱，血壓普遍下降。如出現(xiàn)并發(fā)癥可有相應(yīng)體征。,,生化檢查硝酸甘油、胺碘酮和rPA的作用及注意事項(xiàng)電除顫的注意事項(xiàng),,生化結(jié)果：1）肌紅蛋白起病2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)達(dá)高峰，24-48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。2）肌鈣蛋白起病3-4小時(shí)后升高3）肌酸激酶同工酶在起病后4小時(shí)內(nèi)升高，16-24小時(shí)達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常。其增高

8、的程度能反映梗死的范圍。,硝酸甘油,硝酸甘油：具有舒張血管和松弛平滑肌的作用，用于冠心病心絞痛的治療與預(yù)防，也可用于降低血壓或治療充血性心力衰竭（最常用）1．該藥不宜與其它藥物配合，需現(xiàn)配現(xiàn)用，超過(guò)4-6h不宜使用，應(yīng)重新配制。2．作用出現(xiàn)快，注意監(jiān)測(cè)血壓、心率變化。血壓太低時(shí)不能用，因冠脈灌注壓太低，冠脈流量減少，反而加重缺血。（一開(kāi)始靜脈滴注硝酸甘油時(shí)測(cè)血壓1次，以后每15分鐘測(cè)1次，連測(cè)3次。）,,3.密切觀察病情變化：必須加

9、強(qiáng)巡視和監(jiān)測(cè)，血壓、心率、呼吸變化，觀察疼痛的部位、性質(zhì)和時(shí)間。4．不良反應(yīng)： 頭痛：可于用藥后即發(fā)生，可為劇痛和呈持續(xù)性。 偶可發(fā)生眩暈、虛弱、心悸和其它體位性低血壓的表現(xiàn)。 明顯的低血壓反應(yīng)：表現(xiàn)為惡心嘔吐、虛弱、出汗、蒼白和虛脫。 其他：面紅、藥疹、剝脫性皮炎。,胺碘酮,胺碘酮（可達(dá)龍）：用于各種室上性與室性快速性心律失常。胺碘酮作用于鈉、鉀和鈣通道，并對(duì)α-受體和β-受體有阻滯作用。對(duì)于心力衰竭合并室顫

10、患者，胺碘酮可作為首選用藥。靜脈注射胺碘酮初始劑量為300mg，3-5min后再推注150mg, 繼之按1mg/min持續(xù)靜脈滴注6小時(shí)，再減量至0.5mg/min, 每日最大劑量不超過(guò)2g。1．密切觀察心律、心率、血壓變化。嚴(yán)密觀察有無(wú)竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯。一旦心率小于60次/分、竇性停搏或已轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律立即停藥。2．使用要求劑量精確，應(yīng)單獨(dú)通路。3．不良反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、及Q-T間期延長(zhǎng)，致心律失常很

11、少發(fā)生。最嚴(yán)重心外毒性為肺纖維化；轉(zhuǎn)氨酶升高，偶致肝硬化；光過(guò)敏，角膜色素沉著；胃腸道反應(yīng)；甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退；室顫發(fā)生時(shí)，對(duì)電除顫不成功或室顫反復(fù)發(fā)作難以維持竇律者，應(yīng)及時(shí)靜脈注射胺碘酮。,rPA,①rPA(重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物）每次用量為36mg，溶栓時(shí)取rPA18 mg溶于10 mL生理鹽水中，2 min～10 min緩慢靜脈注射完畢，間隔30 min后再取rPA18 mg同上法注射，不需按體重調(diào)整劑量。②準(zhǔn)

12、確記錄用藥開(kāi)始和完畢時(shí)間③嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)情況，當(dāng)缺血心肌經(jīng)溶栓得到血流再灌注時(shí)，由于心肌細(xì)胞成活程度不同，很容易發(fā)生心律失常，應(yīng)備好除顫儀和急救藥品。④嚴(yán)密觀察有無(wú)出血傾向：內(nèi)臟出血,包括腹膜后或消化道、泌尿道、呼吸道出血;淺表或體表出血,主要有穿刺或破損部位。,電除顫,電除顫，就是用一次極短暫的瞬間強(qiáng)大電流通過(guò)心臟，使全部心肌瞬間同時(shí)除極，使具有高度自律性的竇房結(jié)重新發(fā)放沖動(dòng)來(lái)控制心臟，使心臟恢復(fù)節(jié)律性收縮。早期電除顫是指在目擊

13、發(fā)生SCA之后5min內(nèi)進(jìn)行的電除顫。強(qiáng)調(diào)早期進(jìn)行電除顫。SCA最常見(jiàn)和最初發(fā)生的心律失常是室顫；電除顫是終止室顫的最有效的方法；室顫后1分鐘內(nèi)除顫成功率在90%以上，除顫每延遲1分鐘，成功率將下降7%——10%,電除顫的能量選擇,對(duì)VF進(jìn)行除顫時(shí)，有效除顫能量可選擇150~360 J，但沒(méi)有明確論證最佳能量水平。用雙相波除顫器首次除顫推薦150~200 J，如需連續(xù)除顫，可不必增加電能量。用單相波除顫器每次除顫都推薦360

14、 J。而不是以前的首次200J，再次200-300J，以后360J,電除顫的注意事項(xiàng),1電極黏貼的面積要求為80 cm2，兩個(gè)電極總面積不少于150 cm2 ,足夠大的電極可減少電阻，增加電流量。2電極板的放置的部位:胸骨右緣第二肋間—心底部，左腋前線第五肋間—心尖區(qū)。3兩個(gè)電極間要有足夠距離，其間的皮膚不可沾上鹽水、導(dǎo)電膏之類。電極板不應(yīng)裸露，應(yīng)包以鹽水紗布，電擊時(shí)要給予電極板足夠的壓力。4電極時(shí)電極板要與皮膚充分接觸，勿留縫隙

15、，以免發(fā)生皮膚燒灼。5電極時(shí)嚴(yán)禁接觸患者、病床以及其他連接在患者身上的任何設(shè)備，以免出現(xiàn)意外電擊。,小結(jié),1吸氧，氧流量5L/min 以上2心電監(jiān)護(hù)-測(cè)血壓，心電圖3建立兩條以上的靜脈通路（備好靜滴泵，一條通路用避光輸液器）4采血（血常規(guī)、肌鈣蛋白、心肌酶譜、血凝因子、離子）.5用藥,,1）口服用藥 拜阿司匹林片一般0.3g，阿托伐他汀鈣片 ，倍他樂(lè)克片2）靜脈及皮下用藥 低分子肝素鈉嗎啡硝酸甘油胺碘酮rPA,