2017肺炎肺氣腫

1、雙側(cè)肺炎、 左側(cè)毀損肺、右側(cè)肺氣腫的查房,主講人,2017,責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史,一般資料： 患者姓名：劉**女、58歲，退休，家住余杭區(qū)****小區(qū)，育有女，家庭和睦，經(jīng)濟(jì)狀況一般，家庭支持系統(tǒng)完善，于2017年01月03日入院。,病史資料：,入院診斷： 1. 雙側(cè)肺炎 2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能III級 3.高血壓病3級3.陳舊性肺結(jié)核 左側(cè)毀損肺； 極高危 4.右側(cè)肺氣腫,病史資料：,患者于2天前（201

2、7年1月1日）受涼后出現(xiàn)咳嗽，較劇，痰為中量白色痰，咳嗽及輕微活動后即感胸悶氣急，當(dāng)時(shí)未重視及就診，今在上癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，測體溫最高39.3℃，無胸痛、咯血等，今至我院就診，查胸部CT、血常規(guī)+超敏CRP等后為進(jìn)一步診治，門診擬“感染性發(fā)熱”收住入院。,現(xiàn)病史：,患者病來神志清，精神軟，自訴陣發(fā)性咳嗽，較劇，無咳痰，咳劇時(shí)及進(jìn)食后感惡心嘔吐，仍感劍突下悶痛，NRS1分，胃納、睡眠欠佳，大小便無殊。,既往史：,患者有“膽囊結(jié)石”病史

3、多年，無明顯腹痛不適表現(xiàn)，偶有腹脹。40年前有“肺結(jié)核”病史，否認(rèn)“肝炎、傷寒”等傳染性疾病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷、中毒及輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史；否認(rèn)藥物成癮史；預(yù)防接種史不詳。,客觀資料：,體溫: 39.2℃ 脈搏:118次/分 呼吸:20次/分 血壓:98/57mmHg 神清，精神軟，消瘦貌，呼吸略促，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，氣管居中，無靜脈怒張，頸淋巴結(jié)無腫大，口唇無紫紺，咽紅，雙側(cè)扁桃體無腫大，左側(cè)胸廓塌陷，

4、右肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音偏低，右肺可聞及少許哮鳴音，心律齊，未及明顯病理雜音，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無浮腫。患者墜床/跌倒危險(xiǎn)因子評分4分，壓瘡危險(xiǎn)因子評分21分，Barther指數(shù)85分，ADL二級。,輔助檢查：,2017年1-3胸部CT: 慢性支氣管炎、肺氣腫伴兩肺散在感染，建議治療后復(fù)查，兩肺組織部分實(shí)變血常規(guī)：白細(xì)胞 11.1*10^9/L，中性粒細(xì)胞% 82.7%，血紅蛋白 14

5、8g/L，血小板 171*10^9/L，超敏C–反應(yīng)蛋白 5.7mg/L急診腎功能+急診CnTi+急診心肌酶 肌鈣蛋白Ⅰ 0.01ug/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶 18U/L；肌酐 57μmol/L；尿酸 210μmol/L；尿素氮 4.7mmol/L；乳酸脫氫酶 181IU/L；肌酸激酶 60U/L；肌酸激酶同功酶 18U/L 血?dú)夥治?電解質(zhì) PH值 7.33；二氧化碳分壓 61.8mmHg；氧分壓 99.0mmHg；血氧飽和度 95

6、.8%；氧含量 19.8%；血紅蛋白 143g/L；紅細(xì)胞壓積 44.0%；鉀 4.08mmol/L；鈉 140mmol/L；氯 101mmol/L；鈣 1.07mmol/L,輔助檢查：,1-4凝血四項(xiàng)+D-二聚體 凝血酶原時(shí)間 13.3s；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.21；PT正常對照值 11.0s；活化部分凝血活酶時(shí)間 27.8s；凝血酶時(shí)間 12.8s；纖維蛋白原 4.07g/L；D-二聚體 298ng/ml 尿常規(guī) 酸堿度

7、6.0；比重 1.030；尿蛋白質(zhì) +-；尿葡萄糖 +-；尿酮體 +-；上皮細(xì)胞 1個(gè)/ul女性腫瘤+前降鈣素 鱗狀細(xì)胞癌抗原 7.94ng/ml；降鈣素原 1.58生化檢測(住院)+B型尿納肽 總蛋白 59.6g/L；白蛋白 35.4g/L；堿性磷酸酶 45U/L；甘油三酯 0.48mmol/L；高密脂蛋白膽固醇 2.24mmol/L；低密脂蛋白膽固醇 1.92mmol/L；載脂蛋白A1 1.84g/L,輔助檢查：,1-5 10:

8、23血?dú)夥治?電解質(zhì) PH值 7.19；二氧化碳分壓 99.1mmHg；氧分壓 107.0mmHg；實(shí)際碳酸氫根 36.6mmol/L；標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根 28.2mmol/L；實(shí)際堿剩余 4.3mmol/L；標(biāo)準(zhǔn)堿剩余 8.6mmol/L；血氧飽和度 96.0%；氧含量 19.9%；陰離子間隙 7.3mmol/L；含鉀陰離子間隙 11.2mmol/L,輔助檢查：,1-5 14:38血?dú)夥治?電解質(zhì)(ICU) PH值 7.133；二氧化碳

9、分壓 113.00mmHg；氧分壓 56.00mmHg。（開始報(bào)危機(jī)值）17:34血?dú)夥治?電解質(zhì)(ICU) PH值 7.237；二氧化碳分壓 78.00mmHg；氧分壓 47.00mmHg。,輔助檢查：,1-610:40 血?dú)夥治?電解質(zhì)(ICU) PH值 7.195；氧分壓 46.20mmHg11:34血?dú)夥治?電解質(zhì) PH值 7.25；二氧化碳分壓 87.0mmHg；氧分壓 92.0mmHg；血氧飽和度 94.5%；氧含

10、量 17.4%；鉀 3.94mmol/L；鈉 135mmol/L；氯 91mmol/L；鈣 1.13mmol/L,輔助檢查：,1-6血常規(guī)+超敏CRP 白細(xì)胞 6.8*10^9/L；中性粒細(xì)胞% 92.9%；淋巴細(xì)胞% 4.2%；淋巴細(xì)胞數(shù) 0.3*10^9/L；嗜酸性粒細(xì)胞數(shù) 0.00*10^9/L；紅細(xì)胞 3.78*10^12/L；血紅蛋白 113g/L；血小板 89*10^9/L；超敏C–反應(yīng)蛋白 26.6mg/L 1

11、-8 16:18 血?dú)夥治? PH值 7.38；二氧化碳分壓 76.0mmHg；氧分壓 106.0mmHg；血氧飽和度 97.6%；氧含量 15.5%,輔助檢查：,1-09 B超檢查: 肝內(nèi)鈣化灶左腎囊腫腹腔積液 心臟B超檢查: 右房稍大，肺動脈稍寬 肺動脈輕度高壓左室舒張功能減退二尖瓣、三尖瓣輕度反流1-10血常規(guī)(五分類)+超敏CRP 白細(xì)胞 3.7*10^9/L；中性粒細(xì)胞% 63.

12、5%；單核細(xì)胞% 14.9%；嗜酸性粒細(xì)胞% 0.10%；淋巴細(xì)胞數(shù) 0.8*10^9/L；,輔助檢查：,1-10血小板 117*10^9/L；血小板分布寬度 17.5fL；超敏C–反應(yīng)蛋白 2.3mg/L 電解質(zhì)四項(xiàng)+肝功能+腎功能 總蛋白 52.5g/L；白蛋白 32.3g/L；堿性磷酸酶 39U/L；鈉 136mmol/L；氯 93mmol/L；肌酐 36μmol/L；尿酸 49μmol/L,輔助檢查：,1-15真菌

13、涂片檢查 可見真菌孢子1-17血?dú)夥治?電解質(zhì) PH值 7.37；二氧化碳分壓 65.9mmHg；氧分壓 142.0mmHg；實(shí)際碳酸氫根 37.5mmol/L；標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根 34.0mmol/L；實(shí)際堿剩余 10.2mmol/L；標(biāo)準(zhǔn)堿剩余 11.9mmol/L；血氧飽和度 99.0%；鈉 132mmol/L；氯 89mmol/L；鈣 1.09mm,輔助檢查：,1-19血常規(guī)(五分類)+超敏CRP 淋巴細(xì)胞數(shù) 1.0*10^9/

14、L；中性粒細(xì)胞數(shù) 8.9*10^9/L；單核細(xì)胞數(shù) 1.2*10^9/L；超敏C–反應(yīng)蛋白 7.1mg/L,治療計(jì)劃：,遵醫(yī)囑予1.Ⅰ級護(hù)理,告病重、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征，多飲水。2.予哌拉西林他唑巴坦針4.5 靜滴 1/8小時(shí)聯(lián)合左氧氟沙星針0.5 靜滴 1/日抗感染，溴己新針8mg 靜滴 1/日及乙酰半胱氨酸膠囊0.2 3/日化痰，布地奈德混懸液2mg+異丙托溴胺液2ml 霧化吸入 2/日解痙平喘，復(fù)方甲氧那明膠囊2# 3/日止咳，

15、二羥丙茶堿針0.5 泵推解痙平喘，比索洛爾片5mg 1/日控制心室率，阿托伐他汀鈣片20mg 1/晚穩(wěn)定斑塊等治療；3.完善相關(guān)檢查。,入院時(shí)護(hù)理問題：,1高熱：與肺部炎癥有關(guān)，腹腔積液有關(guān)。2氣體交換受損：與左側(cè)毀損肺，右側(cè)肺氣腫，呼吸機(jī)疲乏有關(guān)。3感染：與本身疾病發(fā)展有關(guān)。4潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、肺性腦病、心力衰竭，與疾病發(fā)展有關(guān)5清理呼吸道無效：與分泌物增多，無效咳嗽有關(guān)。8活動無耐力：與心、肺功能減退有關(guān)。9焦慮：與

16、疾病反復(fù)有關(guān) 。10營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與呼吸道感染致消耗增加而攝入減少有關(guān)。11電解質(zhì)紊亂：與攝入減少，胃腸功能紊亂有關(guān)。12睡眠形態(tài)的紊亂：與氣體交換受損有關(guān)。13有受傷的危險(xiǎn)：墜床、跌倒。14知識缺乏,護(hù)理措施：,1、患者發(fā)熱應(yīng)臥床休息，以減少氧耗量，緩解頭痛、肌肉酸痛等癥狀。病房安靜、環(huán)境適中，合適的環(huán)境溫濕度，做好口腔護(hù)理，鼓勵患者經(jīng)常漱口，防止感染。給患者足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素，以補(bǔ)充高熱引起的營養(yǎng)物質(zhì)消耗

17、，鼓勵患者多飲水。觀察患者的熱型，生命體征，高熱時(shí)可采用一般物理降溫，根據(jù)病情及醫(yī)囑可用退熱藥，觀查藥物的作用及副反應(yīng)。2、吸氧：根據(jù)病人缺氧的嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)奈醴绞胶臀胙趿髁?，保證病人氧濃度>90%，有利于促進(jìn)胸膜腔內(nèi)氣體的吸收。3、病情觀察：密切觀察病人的咳嗽、咳痰、呼吸頻率、呼吸困難和缺氧的情況及治療后的反應(yīng)，監(jiān)測血?dú)夥治龊退㈦娊赓|(zhì)平衡情況。4、保持呼吸道通暢，指導(dǎo)協(xié)助病人多飲水，濕化氣道、濕化痰液，遵醫(yī)囑霧化

18、吸入，做好口腔衛(wèi)生，指導(dǎo)其有效咳嗽的方法，必要時(shí)吸痰。,護(hù)理措施：,5、用藥護(hù)理：注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、止咳化痰、激素類藥，觀察患者有無胃腸道反應(yīng)，有無應(yīng)激性潰瘍及出血，大便有無出血等藥物副作用及療效，觀察尿量。6、監(jiān)測無創(chuàng)輔助呼吸機(jī)的治療效果，有無副反應(yīng)，腹脹有無加重，做好口腔衛(wèi)生，7、觀察肺性腦病的早期癥狀如神志、理，防神志恍惚、嗜睡或譫妄、四肢抽搐甚至昏迷等。根據(jù)醫(yī)囑用藥，觀察藥物的療效及副作用。8、

19、24小時(shí)專人護(hù)理防止墜床及跌倒。9、心理護(hù)理：關(guān)心體貼患者，鼓勵患者配合治療，講解疾病相關(guān)知識，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，用中藥穴位貼敷取涌泉穴治療睡眠形態(tài)的紊亂，觀察藥物副作用，有無皮膚不適。,病程經(jīng)過：,患者因“咳嗽、咳痰2天，發(fā)熱1天”于2017-01-03入院 ，入院時(shí)訴感發(fā)熱，無畏寒寒戰(zhàn)，咳嗽，較劇，痰為中量白色痰，咳嗽及輕微活動后即感胸悶氣急，休息后略好轉(zhuǎn)，感乏力，胃納欠佳。醫(yī)囑予抗感染、止咳化痰、解痙平喘，控制心室率、記尿

20、量等對癥治療。01-04患者因輸左氧氟沙星針后輸液后出現(xiàn)間歇性頭部及肢體不自主抖動，予神經(jīng)內(nèi)科會診，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。建議頭顱CT檢查，但目前患者無法耐受外出檢查 。01-05患者體溫高峰下降，咳嗽較前好轉(zhuǎn)，痰量減少，仍感胸悶氣急，較前有所好轉(zhuǎn)，肢體抖動情況較前減輕 。11：13血?dú)夥治?電解質(zhì) PH值 7.19，二氧化碳分壓 99.1mmHg，氧分壓 107.0mmHg，因患者二氧化碳分壓較前明顯升高，提示存在II型呼吸衰竭、

21、呼吸性酸中毒，目前嗜睡，需警惕出現(xiàn)肺性腦病，予加用甲強(qiáng)龍針40mg 靜推 2/日抗炎改善通氣，并加用二腔丙茶堿針0.5+生理鹽水40ml 微泵5ml/小時(shí)解痙平喘治療，建議無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療，需自費(fèi)購買無創(chuàng)呼吸機(jī)管道 。,病程經(jīng)過：,01-0514：46危急值回報(bào)：血?dú)夥治?電解質(zhì)(ICU) PH值 7.133，二氧化碳分壓 113.00mmHg，氧分壓 56.00mmHg，患者二氧化碳分壓進(jìn)一步升高，給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（S/T

22、模式：IPAP：16cmH2O，EPAP4cmH2O），并給予納洛酮針2mg靜滴催醒治療，予請ICU會診協(xié)助治療。定期復(fù)查血?dú)夥治鰟討B(tài)觀察。并給予測二氧化碳反應(yīng)曲線。01-0610：00患者查體：精神疲軟，神志清，半臥位，左側(cè)胸廓塌陷，雙肺呼吸音低，可聞及少許干濕羅音，心律齊，未聞及病理性雜音，下肢無浮腫 。患者10：57再次出現(xiàn)嗜睡，壓眶反射存在，呼之能應(yīng)，急查血?dú)夥治?電解質(zhì) PH值 7.19，二氧化碳分壓 99.1mmHg，氧分

23、壓 107.0mmHg，今二氧化碳分壓再次升高，繼續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，參數(shù)如前，并予納洛酮針2.0靜滴催醒治療 ?；颊咦栽V輸溴己新針過程中感胸悶腹脹不適，予停用，改氨溴索針30mg 靜滴 1/日化痰治療 。,病程經(jīng)過：,01-07患者病情好轉(zhuǎn)。繼續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療。01-08血?dú)夥治?電解質(zhì) PH值 7.32；二氧化碳分壓 92.9mmHg；氧分壓 108.0mmHg；鉀 3.09mmol/L ?；颊哐浧?，給予氯化鉀緩釋片

24、1.0 2/日及臨時(shí)氯化鉀液30ml 稀釋后口服補(bǔ)鉀治療，并予5%葡萄糖氯化鈉液500ml+10%氯化鉀液10ml靜滴補(bǔ)液補(bǔ)鉀治療，患者心率下降，給予急查床邊心電圖提示竇性心動過緩，T波改變。停比索洛爾片。加用孟魯司特片10mg 1/晚抑制白三烯合成，并加用多潘立酮片10mg 3/日改善胃動力治療 。01-09患者痰培養(yǎng)示少量曲霉菌 。持續(xù)低熱，未行特殊治療。01-10復(fù)查血常規(guī)+超敏CRP：白細(xì)胞 3.7*10^9/L，中性粒細(xì)胞

25、% 63.5%，血紅蛋白 124g/L，血小板 117*10^9/L，超敏C–反應(yīng)蛋白 2.3mg/L。血?dú)夥治?電解質(zhì) PH值 7.44，二氧化碳分壓 67.4mmHg，氧分壓 115.0mmHg，實(shí)際碳酸氫根 45.1mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根 42.0mmol/L，實(shí)際堿剩余 17.8mmol/L，鉀 3.40mmol/L。激素減量。,病程經(jīng)過：,01-15患者神志清晰，精神好轉(zhuǎn)，咳嗽不劇，咳少許白粘痰，無明顯畏寒發(fā)熱，無胸痛咯血

26、，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，略感頭昏不適，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐等，查體：生命體征平穩(wěn)，左肺呼吸音低，右肺呼吸音略粗，未聞及明顯干濕啰音，痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏、痰涂片找抗酸桿菌未見異常。復(fù)查血?dú)夥治?電解質(zhì) PH值 7.40，二氧化碳分壓 61.4mmHg，氧分壓 143.0mmHg，患者體溫恢復(fù)正常，二氧化碳分壓維持在60mmHg左右，咳嗽氣急等好轉(zhuǎn)，胃納有所改善，考慮治療有效，繼續(xù)同前抗感染治療，并予暫停無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。01-21 &

27、#160;患者現(xiàn)咳嗽咳痰少，胸悶氣急不明顯，無畏寒發(fā)熱，胃納改善，查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，下肢無浮腫?；颊吣壳安∏樯衅椒€(wěn)，予以出院。,現(xiàn)存護(hù)理問題：,1清理呼吸道低效：與左側(cè)毀損肺，右側(cè)肺氣腫，呼吸機(jī)疲乏有關(guān)。2感染：與本身疾病發(fā)展有關(guān)。3活動無耐力：與心、肺功能減退有關(guān)4營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與呼吸道感染致消耗增加而攝入減少有關(guān)。5有受傷的危險(xiǎn)：墜床、跌倒。6潛在并發(fā)

28、癥：呼吸衰竭、肺性腦病、心力衰竭，與疾病發(fā)展有關(guān)。7健康教育。,感到困惑的問題：,患者病情會反復(fù)回到家中生活質(zhì)量如何能提高？,倪娟兒主管護(hù)師查房：,病史資料收集比較全面，護(hù)理問題、措施比較恰當(dāng)。,新進(jìn)展：,肺移植：肺移植受體的一般指征為：終末性良性肺疾病功能嚴(yán)重受損、內(nèi)科藥物和一般外科手術(shù)治療無效、日?；顒訃?yán)重受限、預(yù)期壽命只有1-2年、沒有其他重要臟器功能衰竭。美國胸外科協(xié)會和國際心肺移植協(xié)會聯(lián)合制定的受體選擇標(biāo)準(zhǔn)為：合適年齡心肺移

29、植55歲、單肺移植65歲、雙肺移植60歲；臨床和生理功能上的嚴(yán)重疾病；藥物治療無效或者缺乏；預(yù)期壽命有限；理想的營養(yǎng)狀態(tài)；社會心理狀態(tài)和控制情緒能力滿意。在過去的15年中，隨著肺移植技術(shù)、供體保存和圍手術(shù)期處理的逐步成熟，肺移植的1年生存率從過去的70%提高到85%。但是遠(yuǎn)期生存率沒有顯著提高，這也提示了肺移植所面臨的主要問題是受體和供體生物學(xué)不相容性。在移植后的第一年里，感染是死亡的主要原因，受體對于細(xì)菌、真菌、病毒、原蟲存在感染的

30、高風(fēng)險(xiǎn)。急性感染在移植一年之后相對少見，移植一年后的主要死因是共同存在的慢性排異、感染和其他并發(fā)癥,提問：,1毀損肺的定義?2肺性腦病的定義？臨床特征？,回答問題：,1、毀損肺是指肺葉或一側(cè)全肺全部毀損，有廣泛性人干酪病變、空洞、纖維化和支氣管狹或擴(kuò)張。肺功能已基本喪失，藥物治療難以奏效。且成為感染源，反復(fù)發(fā)生化膿菌或霉菌性感染。 2. 肺性腦病又稱心腦綜合征。是慢性支氣管為并發(fā)肺氣腫、肺源性心臟病及肺功能衰竭引的腦組織損害及腦循