糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕疾病中的合理應(yīng)用

1、糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用,研究以關(guān)節(jié)、骨骼及其周圍組織(如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韌帶)損傷為主要表現(xiàn)的一門臨床學(xué)科主要癥狀：疼痛、腫脹(紅腫)、壓痛和功能障礙,風(fēng)濕病學(xué)概念,與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎彌漫性結(jié)締組織病骨關(guān)節(jié)炎(骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)病)感染所致風(fēng)濕綜合征伴有風(fēng)濕疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病腫瘤神經(jīng)血管疾病骨及軟骨疾病關(guān)節(jié)外疾病其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病,風(fēng)濕性疾病的分類,腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及分泌,束狀帶：糖皮質(zhì)

2、激素/氫化可的松,球狀帶：鹽皮質(zhì)激素/醛固酮,網(wǎng)狀帶：性激素,,,,糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié),GCs的分泌通過HPA軸控制。24小時(shí)的生物節(jié)律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時(shí)該水平只剩1/4。,AP=Actived Protein激活蛋白,皮質(zhì)類固醇的作用機(jī)理,糖皮質(zhì)激素的藥理作用,抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用,糖皮質(zhì)激素作為抗炎藥物,下調(diào)促炎因子：IL-1β、IL-1α淋巴毒素βIL-8IFN-α、IFN-βMcp2~4

3、,,,上調(diào)抑制促炎因子：TGF-βIL-10、IL-10RIL-1RⅡ,抑制炎癥,糖皮質(zhì)激素——免疫抑制,抑制巨噬細(xì)胞吞噬和處理抗原的作用調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量和分布的變化干擾和阻斷淋巴細(xì)胞的識(shí)別阻礙補(bǔ)體成分附于細(xì)胞表面抑制炎癥因子的生成抑制抗體反應(yīng)……,規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素作用于風(fēng)濕性疾病的機(jī)理抗炎作用免疫抑制作用糖皮質(zhì)激素使用的方法全身局部,糖皮質(zhì)激素是雙刃劍,糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)大的抗炎藥和免疫抑制劑

4、；臨床上應(yīng)用最多的藥物之一；正是由于其強(qiáng)大的免疫抑制作用，在改變病理過程的同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致副作用；目前自身免疫性疾病患者生存期明顯延長，只有少數(shù)患者死于原發(fā)病，而多數(shù)死于長期、大劑量藥物使用后的并發(fā)癥其中包括糖皮質(zhì)激素。,所有自身免疫性疾病和炎性疾病均可用糖皮質(zhì)激素來控制疾病活動(dòng) ，常見的有： 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性血管炎肌炎/皮肌炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎其他風(fēng)濕性疾病,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的風(fēng)濕性疾病,糖皮質(zhì)激素用法,小

5、量 30mg/日強(qiáng)的松/甲潑尼龍疾病活動(dòng)期沖擊量 >1000mg/日甲潑尼龍 病情危重,糖皮質(zhì)激素用法,晨一次服；隔日給；每周3-5日間歇給；必要時(shí)每日分次給注意事項(xiàng)：正確使用可發(fā)揮療效，濫用帶來危害,糖皮質(zhì)激素用法,用法 療效 副作用 小劑量

6、每日一次 + +中劑量 隔日 ++ + 中或大劑量(每日一次) ++ ++ 分次給/日 +++ +++靜脈沖擊 ++++ ++++,藥物 抗炎效力 等效劑量(mg) 水鈉潴留

7、 半衰期(h)短效:氫化考的松 1 20 ++ 8-12 (Hydrocortisone) 考的松 0.3 25 ++ 8-12 (cortisone) 中效：強(qiáng)的松

8、 4 5 + 12-36（Prednisolone）甲潑尼龍 5 4 0 12-36（methylprednisolone）曲安西龍 5

9、 4 0 12-36(Triamcinalone)長效：倍他米松 20-30 0.6 0 36-54(Betamethasone)地塞米松 2-30 0.75

10、0 36-54(Dexamethasone),常用糖皮質(zhì)激素的比較,常用糖皮質(zhì)激素的副作用,并發(fā)或加重感染內(nèi)分泌系統(tǒng)：皮質(zhì)激素亢進(jìn)綜合征，多毛，滿月臉，水牛背，向心性肥胖，糖尿病骨骼肌肉：骨質(zhì)疏松，無菌性骨壞死，自發(fā)性骨折，抑制兒童生長發(fā)育，肌無力，骨病消化系統(tǒng)：誘發(fā)潰瘍，出血穿孔，胰腺炎,常用糖皮質(zhì)激素的副作用,? 心血管系統(tǒng)：高脂血癥,動(dòng)脈粥樣硬化,高血壓.? 泌尿系統(tǒng)：水鈉潴留,低鉀.? 神經(jīng)系統(tǒng)

11、：焦慮,欣快,激動(dòng),失眠,精神分裂,大劑量驚厥(兒童).? 血液系統(tǒng)：外周血中性粒細(xì)胞↑,紅細(xì)胞和血小板↑,凝血時(shí)間縮短.? 其他：白內(nèi)障,青光眼,脂膜炎,傷口難愈,繼發(fā)閉經(jīng).,糖皮質(zhì)激素的禁忌癥,? 嚴(yán)重精神病? 活動(dòng)性潰瘍和新近的胃腸手術(shù)? 糖尿病? 妊娠期（尤在初期）? 重癥高血壓? 耐藥性細(xì)菌和真菌感染不能控制者及水痘? 皮質(zhì)醇增多癥? 骨質(zhì)疏松,糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的臨床

12、應(yīng)用,針對(duì)不同疾病采用不同劑量；病情平穩(wěn)后應(yīng)用維持量維持；因人而異尋找最低的維持量,以避免醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或不全.逐漸減藥，防止反跳.強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)-必要時(shí)加藥.激素用量過大，不易減撤應(yīng)及早聯(lián)合用藥(免疫抑制劑).低鈉、高鉀飲食，補(bǔ)蛋白質(zhì).VitD2 5,000 U及補(bǔ)鈣.防感染.,－SLE 大劑量糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用問題－類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的臨床應(yīng)用,小劑量： 強(qiáng)的松7.5

13、mg·d-1以下 中劑量： 強(qiáng)的松7.5mg·d-1-30mg·d-1 大劑量： 強(qiáng)的松大于30mg·d-1 沖擊療法： 甲潑尼龍1g·d-1， 靜脈滴注，連用3天 維持治療量： 強(qiáng)的松10mg·d-1以下,糖皮質(zhì)激素的用量,大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法,1970年，廣泛應(yīng)用于異體腎移植患者，以抑

14、制急性排斥反應(yīng)而后應(yīng)用于SLE或血管炎嚴(yán)重并發(fā)癥一般使用甲潑尼龍(MEP)MEP1g/d×3d，臨床反應(yīng)可持續(xù)4-12周,甲潑尼龍大劑量靜脈沖擊療法(IVMP),指的是短期內(nèi)(3-5天)、大劑量(每日10-20mg/kg或500-1,000mg)應(yīng)用甲潑尼龍迅速控制病情惡化的一種靜脈給藥方法。,靜脈沖擊(IV)MEP適應(yīng)證,適用于有器官和/或危及生命臨床表現(xiàn)的SLE如：神經(jīng)－精神狼瘡肺出血嚴(yán)重血液疾患心肌病變

15、血管炎急性腎功能損害等,SLE,靜脈沖擊(IV)MEP適應(yīng)證,風(fēng)濕性疾病只有在危重或難治性的情況下才選用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法。,！,結(jié)論－安全性,IV MEP出現(xiàn)的不良反應(yīng)：大多數(shù)為感染低白蛋白血癥的患者發(fā)生嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)大標(biāo)準(zhǔn)用法1g/d×3d可引起嚴(yán)重感染并發(fā)癥,Intravenous pulses of methypredisolone for systemic lupus erythematosus. Se

16、min Arthritis Rheum. 2003;32:370,SLE,其他風(fēng)濕性疾病,其他風(fēng)濕性疾病的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用可參考SLE的治療,糖皮質(zhì)激素在RA中的應(yīng)用,上個(gè)世紀(jì)50年代，糖皮質(zhì)激素被大量應(yīng)用于治療RA，但長期20mg-40mg/d可引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，此后受到了冷落 80年代，作用被重新評(píng)價(jià),RA,歷史回顧,歷史回顧,1995年，Kirwan認(rèn)為潑尼松7.5mg/d對(duì)于早期活動(dòng)性RA，可作為輔助性治療手段，能延緩關(guān)節(jié)

17、破壞的放射學(xué)進(jìn)程，具有疾病控制作用 2002年，ACR大會(huì)上展開了對(duì)治療RA是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的爭議,The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. The Arthritis and Rheumatism Council Low-Dose Glucocorticoid Study Group. N Engl J Med. 1995

18、;333:142,RA,,,,1. DMARDs 2. 免疫抑制劑 3. 激素 4. 免疫凈化 5. 生物制劑,<1980s,>1980s,NSAIDs無效時(shí)用 多不用 不規(guī)范 不規(guī)范，適應(yīng)證不明確，忽視DMARDs無,早期，聯(lián)合(MTX、SSZ、HCQ）早期選用，個(gè)體化小劑量，掌握適應(yīng)證 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，強(qiáng)調(diào)并用DMARDsEtanercept , Infl

19、iximab等,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療策略的轉(zhuǎn)變,小劑量潑尼松/甲潑尼龍治療RA安全、有效,治療RA每天劑量不應(yīng)超過10mg/d小劑量潑尼松能緩解RA的癥狀并具有疾病控制作用 與其他DMARD合用建議同時(shí)服用鈣劑和維生素D，并用雙能X線吸收法(DEXA)監(jiān)測骨密度,RA,2002年 ACR修訂的RA治療指南,早期確定RA的診斷 記錄疾病活動(dòng)指標(biāo) 評(píng)估預(yù)后,病人教育 3個(gè)月內(nèi)開始DMARDs 視情況使用NSAIDs 可局部或口服