三甲迎評沖刺階段工作安排

1、**市人民醫(yī)院創(chuàng)三甲迎評沖刺階段工作安排,**市人民醫(yī)院 ***,,,1,我院三甲評審的期限,期限：2015年11月底完成省衛(wèi)計委組織的三甲評審。目前只剩下70天的時間！省政府的要求省衛(wèi)計委的要求也是市委市政府的要求。我院創(chuàng)三甲工作進(jìn)入最后70天的“迎評沖刺階段”。,,,2,任務(wù)繁重，時間緊迫，從何下手,迎評沖刺階段——我們該做什么？該怎么做？,,,3,創(chuàng)三甲沖刺迎評階段工作的主要內(nèi)容,第一部分，實(shí)施步驟第二部分， 具體

2、措施第三部分，迎評策略第四部分，部分核心條款集中部門的工作。,,,4,,第一部分，實(shí)施步驟,,,5,,,,6,,,,8,,第二部分，具體措施,,,10,第二部分，具體措施,一，明確評審達(dá)標(biāo)的目標(biāo)任務(wù)：消滅D，確保C，力爭A。責(zé)任科室要明確本科室各個條款的目標(biāo)任務(wù)。D級條款需要院長辦公會決定，否則不能放棄。各個條款要力爭達(dá)到更高級別，A級。,,,11,第二部分，具體措施,二，明確分工，同時又密切協(xié)作：多科協(xié)作條款是目前開展相對

3、滯后的條款，但是多科協(xié)作是三甲考評的重點(diǎn)，要實(shí)現(xiàn)科室間無縫對接，需要密切協(xié)作。,,,12,第二部分，具體措施,三，創(chuàng)三甲《獎懲辦法》依然有效：我們的獎懲辦法是按照任務(wù)完成進(jìn)度制定的，獎懲跟著進(jìn)度走，跟著任務(wù)走。,,,13,第二部分，具體措施,四，發(fā)揚(yáng)奉獻(xiàn)精神，加班加點(diǎn)，苦干巧干，為創(chuàng)三甲比貢獻(xiàn)!周末需要加班晚上也要進(jìn)行培訓(xùn)與考試希望大家克服困難，顧全大局。,,,14,,第三部分，迎評策略一，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)(PDCA)二，

4、加強(qiáng)“三基”理論、專業(yè)基本技能操作、急救技能、培訓(xùn)，嚴(yán)格考核。三，“應(yīng)知應(yīng)會”人人知曉，應(yīng)急預(yù)案演練個個過關(guān)。四，迎評注意事項,,,15,第三部分，迎評策略,一，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(PDCA),,,16,一，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)(PDCA),1，醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事、后勤服務(wù)、設(shè)備管理、職能部門的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),按照PDCA的理念，體現(xiàn)“以病人為中心”的宗旨。,,,17,1，醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事、機(jī)關(guān)職能部門“以病人為中心”的持

5、續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。,1.1，按照PDCA循環(huán)序進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，一定要提供原始資料。 P(計劃)：制度建設(shè)：科室層面的制度：目前我們做的不夠，在本周必須完成。醫(yī)院層面的制度：本周全部以紅頭文件形式下發(fā)。,,,18,1.1，按照PDCA的程序進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，提供原始資料。,D（執(zhí)行）：學(xué)習(xí)培訓(xùn)：有計劃：年計劃，月計劃有課件:有簽到：缺席人員名單。80%以上。 有會場照片: “核心條款”均提供照片有試卷及評分：有執(zhí)行登記本：如非計劃

6、再手術(shù)報告登記本,,,19,1.1，按照PDCA的程序進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，提供原始資料,D（執(zhí)行）：有應(yīng)急預(yù)案的演練： 消防應(yīng)急預(yù)案：全院各個科室員工 特殊部門如手術(shù)室、ICU、血透中心的火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案演練尤為重要。 患者跳樓事件的應(yīng)急預(yù)案演練：你說的流程和護(hù)士長說的，護(hù)理部主任說的一致嗎？,,,20,1.1，按照PDCA的程序進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，提供原始資料,D（執(zhí)行）：停水、停電事件演練：大批量病人的應(yīng)急預(yù)案：人事科知道嗎？后勤物業(yè)知

7、道嗎？ 院感爆發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案：護(hù)理人員知道嗎？,,,21,1.1，按照PDCA的程序進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，提供原始資料。,C(檢查)：分為兩個層面的檢查，體現(xiàn)院科兩級質(zhì)量管理?？剖覍用鏅z查：質(zhì)控小組，至少6個月醫(yī)院層面檢查：質(zhì)控科或者自己的主管部門。至少近6個月科室和職能部門檢查的數(shù)據(jù)的一致性：相互溝通，職能部門指導(dǎo)科室開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，數(shù)據(jù)共享。,,,22,1.1，按照PDCA的程序進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，提供原始資料。,A(整改):院科兩級

8、。體現(xiàn)的是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),,,23,,1.2，提供2-3個持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)案例或更多,,,24,1.2，提供2-3個持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)案例或更多,這是每個科室都要準(zhǔn)備好的案例適當(dāng)分布在不同的條款：臨床醫(yī)技科室不要集中在某一條款。相應(yīng)的職能部門和三甲辦備案怎么提供案例？,,,25,怎么提供案例？,1.2.1 ，案例以核心條款為主：沒有核心條款的，自選，報職能部門備案。1.2.1，以統(tǒng)計數(shù)據(jù)說話：提供統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)：第七章質(zhì)量指標(biāo)，安全指標(biāo)為主

9、。沒有質(zhì)量、安全指標(biāo)的部門：自選，報職能部門備案（數(shù)據(jù)一致）。,,,26,怎么提供案例？,1.2.3，采用質(zhì)控工具：魚骨圖，柱狀圖等。,,,27,,1.3 ，提供統(tǒng)計數(shù)據(jù)，以事實(shí)說話：,,,28,1.3 ，提供統(tǒng)計數(shù)據(jù)，以事實(shí)說話,哪些統(tǒng)計數(shù)據(jù)？ 第七章統(tǒng)計學(xué)評價： 醫(yī)院運(yùn)行指標(biāo) 質(zhì)量指標(biāo) 安全指標(biāo)我們采用的PDCA的案例，一般都要是在第七章有統(tǒng)計數(shù)據(jù)要求的。 沒有要求的怎么辦？自選。,,,29,,,,第七章 日常統(tǒng)

10、計學(xué)評價 第一節(jié) 醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo) 第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) 第三節(jié) 單病種質(zhì)量指標(biāo) 第四節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測指標(biāo) 第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指H:\第七章.日常統(tǒng)計學(xué)評價.doc,,,30,,1.4 ，使用質(zhì)控工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：,,,31,1.4 ，使用質(zhì)控工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：,排列圖控制圖魚骨圖散

11、布圖柱狀圖等等,,,32,,1.5，資料盒準(zhǔn)備：,,,33,1.5，資料盒準(zhǔn)備：,1.5.1，按照各個條款準(zhǔn)備：資料盒命名示范——手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程+“3.3.3.1”,,,34,1.5，資料盒準(zhǔn)備：,1.5.2，優(yōu)先按照各個要素的順序疊放：從C級開始，然后B級的資料，最后A級的資料。各個要素按照每輪PDCA的順序疊放各種資料；每輪PDCA循環(huán)又按照時間順序疊放。,,,35,1.5，資料盒準(zhǔn)備：,1.5.3，核

12、心條款都準(zhǔn)備所有紅頭文件和PDCA質(zhì)量改進(jìn)的原始資料：有的資料在很多地方都需要的，如果不是核心條款，可以在資料盒里注明存放位置。見:資料盒-手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程+“3.3.3.1”。,,,36,1.5，資料盒準(zhǔn)備：,1.5.4，科室制定的相關(guān)制度、流程等文件，格式、字體、字號統(tǒng)一按照三甲辦要求制定：,,,37,,2，病歷質(zhì)量與病案首頁質(zhì)量,,,38,2，病歷質(zhì)量與病案質(zhì)量,2.1病歷質(zhì)量：2.1.1，運(yùn)行病歷質(zhì)量要

13、嚴(yán)格按照有關(guān)要求進(jìn)行：薄弱環(huán)節(jié)（核心條款落實(shí)不到位）輸血管理制度在病歷中的體現(xiàn)（輸血治療病程記錄，申請資格？）住院超30天患者病程記錄非計劃再手術(shù)報告制度各種討論記錄不規(guī)范,,,39,2.1病歷質(zhì)量：,2.1.2，規(guī)范各種登記本：交班本（沒有白班交班，未按規(guī)定交班，如危重、手術(shù)等病人無交班）非計劃再手術(shù)登記本不良事件報告登記本死亡討論登記本疑難危重病例討論登記本業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本危急值登記本……..,,,40,2.1病

14、歷質(zhì)量：,2.1.3重點(diǎn)保證抽檢病歷質(zhì)量：2.1.3.1，哪些是重點(diǎn)抽檢病歷：死亡、危重疑難病歷，三類、四類手術(shù)，綠色通道管理（六大病種），“五衰”病歷跨學(xué)科診療病歷，惡性腫瘤病歷，多重耐藥菌感染病歷，醫(yī)院前18位、科室前5位病種病歷，單病種、臨床路徑病歷，,,,41,2.1.3.1，哪些是抽檢病歷：,糾紛病歷，住院時間超30天病歷，非計劃再手術(shù)病歷，非預(yù)期重返ICU病歷，30天內(nèi)再入院病歷，輸血量超過1600ml病歷，高額費(fèi)用

15、的病歷，手術(shù)并發(fā)癥病歷，護(hù)理并發(fā)癥病歷，,,,42,2.1.3.1，哪些是抽檢病歷：,運(yùn)行病歷：當(dāng)天手術(shù)或者當(dāng)天出院病歷門診病歷急診病歷各種檢查、治療申請單,,,43,,2.1.3.2怎樣保重抽檢病歷的質(zhì)量？,,,44,2.1.3.2怎樣保重抽檢病歷的質(zhì)量？,組織高水平的人員重點(diǎn)篩選病歷：選出近三年的 “重點(diǎn)抽檢病歷”確定責(zé)任人：責(zé)任到管組醫(yī)師或者科主任。,,,45,2.1.3.2怎樣保重抽檢病歷的質(zhì)量？,3，定期完成審查：要

16、求在規(guī)定時間內(nèi)將審查合格的病歷交給科主任。同時將不合格的病歷等記基本信息交給科主任，二類病歷均報登記造冊——（姓名，住院號，第一診斷，屬于重點(diǎn)抽檢的那類病歷，是否合格）。,,,46,2.1.3.2怎樣保重抽檢病歷的質(zhì)量？,4，杜絕丙級病歷：對發(fā)現(xiàn)的病歷病歷嚴(yán)懲不貸。5，實(shí)行責(zé)任追究：按照《獎懲辦法》追責(zé)。,,,47,,2.2，病案首頁質(zhì)量,,,48,2.2，病案首頁質(zhì)量,2.2.1填寫錯誤，是一個突出的問題：主要診斷，手術(shù)名稱，

17、病例分型（CD型病例比例），,,,49,2.2，病案首頁質(zhì)量,怎么辦？病案室組織我院經(jīng)過培訓(xùn)并取得資質(zhì)的病案管理人員（3名），下科室輔導(dǎo)、講課：必要時組織全院培訓(xùn)。。,,,50,2.2，病案首頁質(zhì)量,2.2.2，ICD編碼錯誤的問題：對重點(diǎn)抽檢病種進(jìn)行復(fù)核（自查或他查）可以請暨南大學(xué)等上級醫(yī)院專家審核，科室加強(qiáng)管理，對有疑問的編碼進(jìn)行“會診”，不要隨意編寫。,,,51,,二，加強(qiáng)培訓(xùn)，人人過關(guān)。,,,52,自評檢查組,為了

18、保證我院三甲評審自評檢查、培訓(xùn)演練等各項工作有條不紊開展，醫(yī)院成立了“創(chuàng)三甲醫(yī)院自評檢查組”。于2015.9.21下發(fā)文件。,,,53,創(chuàng)三甲醫(yī)院自評檢查組人員名單,（一）醫(yī)療組組 長：王步云、李志忠副組長：徐建國 組 員：劉勝初、李子彬、何錦照、李金鋒、黃雙英、黃素珍、陳立毅、黃東惠、黃曉琴、陳雁威、鐘小勁、葉鈞強(qiáng)、黃丹丹、賴文杰、吳新略下設(shè)4個小組：,,,54,第1小組：醫(yī)、技、護(hù)三基理論培訓(xùn)與考核,第1小組：醫(yī)、技、

19、護(hù)三基理論培訓(xùn)與考核組 長：劉美玲、李子彬組 員：袁秋影、鐘小勁、賴文杰、張曉敏、吳新略、黃燕琴掛組院領(lǐng)導(dǎo)：李志忠,,,55,第2小組：臨床、醫(yī)技組技能操作培訓(xùn)與考核,第2小組：組 長：劉勝初組 員：吉偉青、丁美祥、鐘小勁、楊龍峰、劉 丹、何金、周俊杰、張毅鋒、樂建華、司丕成、張廣云、于紅濤掛組院領(lǐng)導(dǎo)：徐建國,,,56,第3小組:應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容考核,組 長：李金鋒組 員：李麗霞、賴志權(quán)、李浩云、嵇曉紅、駱華蓮、

20、王軍、楊龍鋒、劉丹、李克紅、連文喜、黃展坤、徐春來、丁美祥、黃春忠、吳新略、張龍生、吳峰掛組院領(lǐng)導(dǎo)：李志忠,,,57,第4小組：負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量及其他醫(yī)療文書檢查,第4小組：組 長：何錦照副組長：陳雁威組 員：李子彬、劉勝初、周 寧、黃素珍、黃雙英、袁秋影、黃丹丹、葉鈞強(qiáng)、鐘小勁、司丕成掛組院領(lǐng)導(dǎo)：王步云,,,58,（二）院感護(hù)理組,組 長：黨小伍、王步云副組長：劉美玲、肖琴、賴志權(quán)組 員：黃曉琴、袁秋影、嵇曉紅、陳

21、輝紅、李 湘、何錦照、葉鈞強(qiáng)、黃松彬、曾輝云、馮青、賀金梅、陳運(yùn)英、黃燕琴、鄒雪峰、陳法聰,,,59,下設(shè)護(hù)理技能操作培訓(xùn)與考核,下設(shè)護(hù)理技能操作培訓(xùn)與考核組：組 長：劉美玲副組長：袁秋影組 員：魏 玲、賀金梅、何 麗、劉 寧、陳嫣紅、馮 青、李華珍、黃松彬、魏玉萍、馬迪迪、何玉菜、羅武蓉,,,60,（三）行政后勤組,組 長：黃建斌、黃愛萍、謝景來副組長：謝賢生、賴志權(quán)、張惠琴、黃海、廖葵英組 員：陳輝紅、李浩云、

22、陳 芳、劉子樞、劉業(yè)奇、彭俊彪、邱敏、王仲姮、倫美英、何錦照、黃曉琴、葉鈞強(qiáng)、陳戰(zhàn)輝、葉秋生下設(shè)3個小組：,,,61,第1小組：應(yīng)急預(yù)案演練考核組,組 長：謝賢生組 員：劉子樞、黃 海、賴志權(quán)、徐福興，彭俊彪、袁秋影、周寧、鐘小勁、賴文杰、吳峰、卓炫彬、馮 青、賀金梅掛組院領(lǐng)導(dǎo)：黃愛萍,,,62,第2小組：,第2小組：負(fù)責(zé)檢查醫(yī)學(xué)裝備及物資采購、管理、財務(wù)物價、后勤保障管理組 長：賴志權(quán)、黃海、廖葵英組 員：劉子樞

23、、陳輝紅、倫美英、邱 敏、王仲姮、劉業(yè)奇、陳戰(zhàn)輝、葉秋生、張龍生、李廣珍、甘慧掛組院領(lǐng)導(dǎo)：黃建斌,,,63,第3小組：負(fù)責(zé)檢查醫(yī)德醫(yī)風(fēng),組 長：張惠琴、周寧組 員：李浩云、劉業(yè)奇、甘靖國、賴文杰、駱華蓮、歐陽正蘭、呂佳玲掛組院領(lǐng)導(dǎo)：謝景來,,,64,二，加強(qiáng)培訓(xùn)，人人過關(guān),1，三級理論，三基基本技能操作2，應(yīng)急預(yù)案演練：3，迎評分工、流程制定；接待流程及分工4，各個核心條款及新制定的制度、重要制度5，服務(wù)禮儀培訓(xùn)（窗

24、口部門）,,,65,二，加強(qiáng)培訓(xùn)，人人過關(guān),1，培訓(xùn)內(nèi)容：三基理論考核：三基輔導(dǎo)用書急救技能培訓(xùn)：專業(yè)操作技能培訓(xùn)：重要的應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)：消防，停水，停電，跳樓事件，大批量病員禮儀培訓(xùn)：全院，重點(diǎn)是窗口部門,,,66,二，加強(qiáng)培訓(xùn)，人人過關(guān),2,培訓(xùn)責(zé)任部門、責(zé)任人：按照醫(yī)院文件分工，由相應(yīng)的職能部門及各個科室負(fù)責(zé)培訓(xùn)。不合格人員考核按照《獎懲辦法》進(jìn)行。,,,67,二，加強(qiáng)培訓(xùn)，人人過關(guān),3，培訓(xùn)方法：先培訓(xùn)教官，然后培

25、訓(xùn)學(xué)員（本周完成場地器材準(zhǔn)備，做好人員安排，完成教官培訓(xùn)）技能培訓(xùn)地點(diǎn)：培訓(xùn)模具準(zhǔn)備：采購？借用？有關(guān)部門特事特辦，加快進(jìn)度。,,,68,二，加強(qiáng)培訓(xùn)，人人過關(guān),④操作培訓(xùn)室安排教官值班（周末、晚班）⑤培訓(xùn)管理：參加培訓(xùn)人員登記，合格人員登記，要求人人合格。,,,69,,三，“應(yīng)知應(yīng)會”人人知曉，應(yīng)急預(yù)案個個過關(guān)。,,,70,三，“應(yīng)知應(yīng)會”人人知曉，應(yīng)急預(yù)案個個過關(guān)。,1，三甲辦立即下發(fā)《應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容手冊》，人手一冊。2，院辦

26、立即下發(fā)《應(yīng)急預(yù)案匯編》（公共部分），人手一冊?？剖也糠治募掳l(fā)。，自行復(fù)印。,,,71,三，“應(yīng)知應(yīng)會”人人知曉，應(yīng)急預(yù)案個個過關(guān)。,3，與核心條款相關(guān)的應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容及應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)行全院培訓(xùn)或者科室培訓(xùn)，并考試。安排在周末或晚上或下午四點(diǎn)進(jìn)行。4，要求人人過關(guān)，實(shí)行考核。特別提醒的是，后勤物業(yè)人員，物業(yè)公司的臨聘人員，要加強(qiáng)管理，強(qiáng)化訓(xùn)練，人人過關(guān)。,,,72,三，“應(yīng)知應(yīng)會”人人知曉，應(yīng)急預(yù)案個個過關(guān)。,5，與核心條款有關(guān)的應(yīng)急預(yù)

27、案均要演練,并現(xiàn)場考試合格。特別是消防演練。抓緊培訓(xùn)各個科室的教官，盡快在全院開展培訓(xùn)。,,,73,,四，迎評注意事項,,,74,四，迎評注意事項,1,創(chuàng)三甲氛圍：“以病人為中心”的相關(guān)條幅、宣傳窗：凸顯服務(wù)宗旨，服務(wù)理念，醫(yī)院文化.醫(yī)院業(yè)績展示：大幅展板（評審時可以移到會議室外）。,,,75,四，迎評注意事項,倒計時顯示：緊迫感梳理全院標(biāo)識，“牛皮癬”廣告，不適宜的“中心”，全院宣傳窗清理,四，迎評注意事項,2，院容院貌：衛(wèi)

28、生墻面、地面、桌面，辦公室、值班室亮化，美化：路燈，霓虹燈消防通道暢通,,,77,四，迎評注意事項,3，需要整改的薄弱環(huán)節(jié)：規(guī)范發(fā)熱門診通道？發(fā)熱門診、腸道門診7*24小時正常工作門診、急診、兒科預(yù)檢分診規(guī)范：婦科、五官科急診值班：門診掛號、繳費(fèi)、取藥窗口排長隊現(xiàn)象：急診兒科候診排長隊現(xiàn)象：,,,78,3，需要整改的薄弱環(huán)節(jié),規(guī)范早交班：人員，站位（不要坐位交班），發(fā)言順序規(guī)范上級醫(yī)師查房：人員，站位，流程手術(shù)安全

29、核查流程演示：全院統(tǒng)一。手衛(wèi)生：依從性，規(guī)范洗手,,,79,早交班標(biāo)準(zhǔn)模式（站，手位置，著裝，人員位置）,,,,80,教學(xué)查房時各級醫(yī)護(hù)人員的位置（護(hù)理人員參加）,,,81,3，需要整改的薄弱環(huán)節(jié),各級崗位人員職責(zé)上墻：統(tǒng)一模版禮儀培訓(xùn):窗口，護(hù)理站，保安，物業(yè)人員，電梯工作人員,四，迎評注意事項,4,重視滿意度調(diào)查：對醫(yī)院五類工作人員進(jìn)行評價：醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員、后勤物業(yè)人員、行政人員職工對醫(yī)院的滿意度調(diào)查：特別是護(hù)士的滿意

30、度。,,,83,4,重視滿意度調(diào)查：,提高滿意度，優(yōu)化服務(wù)：有創(chuàng)新，有成效便民措施：醫(yī)患溝通會：科室每月一次健康教育課程：,,,84,,5，核心條款作為重中之重，要優(yōu)先集中精力，確保核心條款優(yōu)先達(dá)標(biāo)。G:\創(chuàng)三甲醫(yī)院核心條款責(zé)任分解表.doc,,,85,核心條款分布，最多的是臨床科室,,,86,,6，抓住重點(diǎn),6，抓住重點(diǎn),重點(diǎn)部門：急診，ICU,省重點(diǎn)?？疲ü强?、神經(jīng)內(nèi)科、眼科），介入科，手術(shù)室等必查科室：NICU,產(chǎn)房，內(nèi)鏡

31、中心，血液透析中心，重點(diǎn)人群：重點(diǎn)病歷：,,重點(diǎn)環(huán)節(jié)：科室間病人交接環(huán)節(jié)：急診與病房，急診與手術(shù)室，產(chǎn)房與病房，病房與ICU,科室間協(xié)調(diào)：臨床與醫(yī)技科室，門診與醫(yī)技科室，臨床科室腫瘤患者于腫瘤科，急診綠色通道中與介入室及手術(shù)室，,,7，職能部門下臨床必不可少！,職能部門下臨床必不可少！,職能部門要體諒臨床科室的困難！要深入臨床科室，主動幫助他們達(dá)標(biāo)！科室醫(yī)療工作繁重，安全壓力大，創(chuàng)三甲工作任務(wù)最多，他們是三甲評審達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵！查

32、來查去，主要是查的我們的醫(yī)師護(hù)士。,,,91,職能部門下臨床必不可少！,如果我們深入臨床，那么，我們的主任、護(hù)士長就可以少跑點(diǎn)，多點(diǎn)時間做實(shí)事，可以多學(xué)習(xí)點(diǎn)應(yīng)知應(yīng)會。有了職能部門的指導(dǎo)，可以少走點(diǎn)彎路。,職能部門下臨床必不可少！,職能部門下臨床，也是我們自己工作的需要：如果我們閉門造資料，就會與臨床脫節(jié)，數(shù)據(jù)不吻合，檢查時難免漏洞百出。,,,93,,8，做好現(xiàn)場訪談的準(zhǔn)備工作,,,94,8，做好現(xiàn)場訪談的準(zhǔn)備工作,院領(lǐng)導(dǎo)，職能部門負(fù)責(zé)人

33、是現(xiàn)場訪談的第一站。匯報的好壞，直接影響下一步專家的評審力度。院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部對自己分管的部門的各種管理制度、質(zhì)量數(shù)據(jù)、安全數(shù)據(jù)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)及創(chuàng)三甲工作思路清晰，對答流暢準(zhǔn)確,95,8，做好現(xiàn)場訪談的準(zhǔn)備工作,科主任、護(hù)士長，各個崗位的工作人員，病人及家屬，后勤物業(yè)人員均是訪談對象。 職能部門要反復(fù)進(jìn)行現(xiàn)場訪談的模擬訓(xùn)練，避免緊張。,,,96,8，做好現(xiàn)場訪談的準(zhǔn)備工作,完成2到3輪模擬現(xiàn)場訪談。多個層面都要進(jìn)行訪談：院領(lǐng)導(dǎo)

34、職能部門科室主任護(hù)士長科室員工,,第四部分，部分核心條款集中部門的工作。,,,98,第四部分，部分核心條款集中的部門工作。,三甲辦質(zhì)控科醫(yī)務(wù)科病案室護(hù)理部后勤服務(wù)辦公室,,,99,第四部分，部分核心條款集中的部門工作。,三甲辦：執(zhí)行迎評實(shí)施方案采取得力措施：怎么培訓(xùn)？資料？督查各個檢查評審組的工作。協(xié)調(diào)各個部門之間的創(chuàng)三甲培訓(xùn)及檢查，以免各部門工作在時間、空間產(chǎn)生沖突。,,,100,三甲辦：,抓住重點(diǎn)：提示各個

35、部門的工作重點(diǎn)，以核心條款為重點(diǎn)。 對D級條款嚴(yán)格控制，非硬件原因，不允許D級條款存在。少數(shù)D級條款，分管領(lǐng)導(dǎo)簽字后提交班會討論。,,,101,三甲辦：,完成應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容手冊，禮儀手冊，應(yīng)急預(yù)案手冊（公共部分），按照醫(yī)院文件分工，督促有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行培訓(xùn)。制定評審申請報告書：G:\醫(yī)院三甲復(fù)審報告書.doc督促審查完成評審匯報短片,,,102,三甲辦：,協(xié)助制定“評審接待小組”的分工、職責(zé)、培訓(xùn)演練。組織全院的兩輪自查，模擬

36、評審。,質(zhì)控科,質(zhì)控科是醫(yī)療質(zhì)量條款達(dá)到B/A級的關(guān)鍵。質(zhì)控科的職能是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，沒有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，就沒有可能達(dá)到B/A級。所以，目前質(zhì)控科的工作的質(zhì)量高低，在某種程度上，決定了我院三甲評審的成績質(zhì)控科的工作任重道遠(yuǎn)！克服困難，迎難而上！,,104,質(zhì)控科,全院要支持質(zhì)控科的工作。人員，辦公用品保障，辦公場地保障。,質(zhì)控科,1，完成所有數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡(luò)直報。醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)(HQMS)網(wǎng)絡(luò)直報：質(zhì)控科負(fù)責(zé)。單病種管理網(wǎng)絡(luò)報告:病

37、案首頁網(wǎng)絡(luò)直報：,,,106,質(zhì)控科,2，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：指導(dǎo)科室質(zhì)控小組: 全院重點(diǎn)病歷抽查： 對病案首頁質(zhì)量協(xié)助檢查整改:3，審查科室提交的“合格”的“抽檢重點(diǎn)病歷”,,,107,質(zhì)控科,4，指導(dǎo)科室做好持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的選題及數(shù)據(jù)共享，確保數(shù)據(jù)的一致性。5，對質(zhì)控工具的使用，進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)。,醫(yī)務(wù)科,核心條款最多，要集中精力確保核心條款高質(zhì)量的完成。“對口幫扶”條款需要高度重視，抓緊整改制度的培訓(xùn)與執(zhí)行：核心條款

38、部分全院培訓(xùn)與科室學(xué)習(xí)結(jié)合，非核心條款部分科室培訓(xùn)為主。,,,109,醫(yī)務(wù)科,制度的修訂：體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),與質(zhì)控科協(xié)作。需要有醫(yī)務(wù)科-質(zhì)控科信息相互反饋制度與流程：醫(yī)務(wù)科與質(zhì)控科的協(xié)作、分工是三甲評審專家常常要檢查的內(nèi)容不良事件網(wǎng)絡(luò)直報：,,110,醫(yī)務(wù)科,加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，防范糾紛，杜絕重大醫(yī)療事故妥善處理醫(yī)療糾紛，避免激化矛盾，沖擊評審現(xiàn)場。,病案室,首頁出院診斷填寫：不準(zhǔn)確：首頁手術(shù)名稱：不正確首頁病例分型：病案室有

39、資質(zhì)人員下科室組織對?？七M(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)?？剖乙叨戎匾暿醉撎顚?。,,,112,病案室,ICD編碼：發(fā)現(xiàn)有不少錯誤科室內(nèi)部培訓(xùn)、討論、學(xué)習(xí)，必要時請外援。,,,113,護(hù)理部,三基培訓(xùn)與考核：護(hù)士家庭負(fù)擔(dān)重，克服困難服務(wù)禮儀：優(yōu)化服務(wù)，病人科間交接無縫對接：?？萍寄懿僮骷翱己爽F(xiàn)場評審模擬演練：多次，消除心理緊張門診服務(wù)：,,,114,后勤服務(wù),后勤人員的應(yīng)知應(yīng)會及急救技能培訓(xùn)：救護(hù)車中途故障、電梯停運(yùn)、停水停電應(yīng)急，心肺復(fù)蘇消

40、防演練培訓(xùn)與考核：清潔衛(wèi)生與環(huán)境治理：控?zé)煿ぷ鳎?,,115,后勤服務(wù),后勤服務(wù)人員的禮儀：保安、電梯工作人員，清潔工等，更能反映了我院的精神風(fēng)貌，需要特別重視。,院辦公室,核心條款：4條評審接待小組:職責(zé)，流程，分工人不在多，貴在精干，重在細(xì)節(jié)，強(qiáng)在協(xié)調(diào)，關(guān)鍵在培訓(xùn)演練。,,,117,院辦公室,1，評審引導(dǎo)組：職責(zé)：醫(yī)療組、護(hù)理院感組、管理組專家的引導(dǎo)、專家組意見的傳達(dá)和記錄（錄音。聯(lián)絡(luò)（院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、及科室的及時聯(lián)絡(luò)

41、、檢查信息傳遞）服務(wù)（提供評審資料、通知有關(guān)人員到場）,,,118,1，評審引導(dǎo)組：職責(zé)：,信息收集、記錄與反饋（現(xiàn)場問話，考核，查閱資料等）。責(zé)任科室——主要院領(lǐng)導(dǎo)及分管領(lǐng)導(dǎo)，業(yè)務(wù)部門，三甲辦，病案室，辦公室，保衛(wèi)科,院辦公室,2，會務(wù)宣傳組：職責(zé):會場應(yīng)急-電腦備份，音響備份，燈光，停電應(yīng)急；會議通知，會場服務(wù)，錄像照相，會場秩序。,,,120,2，會務(wù)宣傳組：,協(xié)助考試的相關(guān)工作：試卷收發(fā)。提前督促檢修會場設(shè)備、電路。