專家深度講解異常分娩

1、,異常分娩相關(guān)知識(shí),---2016年6月27日,,異常分娩俗稱難產(chǎn)，是指由于各種原因所致的產(chǎn)程進(jìn)展異?；蚍置涫茏?。影響因素有產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒和精神心理狀態(tài)。妥善處理可使難產(chǎn)轉(zhuǎn)化為順產(chǎn)，否則可能導(dǎo)致母兒并發(fā)癥，嚴(yán)重危及母兒生命。因此嚴(yán)密觀察產(chǎn)程、及時(shí)識(shí)別并正確處理難產(chǎn)，對保證母兒安全度過分娩期至關(guān)重要。,,重點(diǎn)內(nèi)容： 1.子宮收縮乏力 2.子宮收縮過強(qiáng)

2、 1.骨產(chǎn)道異常 2.軟產(chǎn)道異常 1.胎位異常 2.胎兒生長發(fā)育異常,一.產(chǎn)力異常,二.產(chǎn)道異常,三、胎兒性難產(chǎn),四、異常分娩的評(píng)估要點(diǎn)及處理原則,,病例描述：趙某，26歲，孕1產(chǎn)0，孕39周。昨晚10點(diǎn)臨產(chǎn)入院。入院檢查：宮縮持續(xù)30秒，間歇3-4分鐘。骨盆測量：髂棘間徑25厘米，

3、髂嵴間徑28厘米，骶恥外徑18厘米，坐骨結(jié)節(jié)間徑8厘米。估計(jì)胎兒3000克。今上午8點(diǎn)檢查：宮縮持續(xù)25-30秒，間歇5-6分鐘。肛查：宮口開大5厘米，10點(diǎn)后再行檢查示：宮口開大5厘米，先露0.5厘米。思考：1.趙女士產(chǎn)程是否正常？2.若不正常，是屬于哪種情況？3.可能的原因是什么？,一、產(chǎn)力異常,,,即子宮收縮力異常，包括子宮收縮的 節(jié)律性、對稱性和極性改變以及宮縮的強(qiáng)度和頻率改變，也就是子宮收縮的協(xié)調(diào)性和強(qiáng)度異常。

4、 ★收縮過強(qiáng) ★收縮乏力,一、產(chǎn)力異常,,一、產(chǎn)力異常—1.宮縮乏力,頭盆不稱或胎位異常？子宮局部因素？精神因素？內(nèi)分泌失調(diào)？藥物因素？其他？,,病因,一、產(chǎn)力異?！獙m縮乏力,,,,,原發(fā)性,繼發(fā)性,一、產(chǎn)力異?！獏f(xié)調(diào)性宮縮乏力,特點(diǎn)：宮縮持續(xù)時(shí)間短而間歇時(shí)間長每10分鐘宮縮不足2次子宮收縮力弱，宮縮最強(qiáng)時(shí)按壓子宮肌壁仍可出現(xiàn)凹陷宮腔壓力＜15mmHg宮

5、縮所產(chǎn)生的壓力不足使子宮頸以正常速度擴(kuò)張，表現(xiàn)為產(chǎn)程延長或滯產(chǎn),一、產(chǎn)力異?！獏f(xié)調(diào)性宮縮乏力,根據(jù)發(fā)生時(shí)期分為原發(fā)性和繼發(fā)性1.原發(fā)性：指產(chǎn)程一開始，即出現(xiàn)，初產(chǎn)婦多見，臨床上常表現(xiàn)為潛伏期延長、活躍早期宮頸擴(kuò)張延緩或停滯，需與假臨產(chǎn)鑒別。用鎮(zhèn)定劑后宮縮停止為假臨產(chǎn)。2.繼發(fā)性：指產(chǎn)程開始宮縮正常，但進(jìn)展到一定階段后宮縮減弱，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢甚至停滯。多發(fā)生在活躍期或進(jìn)入第二產(chǎn)程時(shí)，常見于骨盆狹窄或持續(xù)性胎位異常。,一、產(chǎn)力異?！粎f(xié)

6、調(diào)性宮縮乏力,特點(diǎn)：宮縮時(shí)子宮下段強(qiáng)度高而宮底部弱，宮縮間歇期子宮壁也不能完全放松。屬于無效宮縮。常與精神過度緊張或縮宮素應(yīng)用不當(dāng)有關(guān)，常伴有頭盆不稱和胎位異常，胎先露部不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，不能反射性引起有效宮縮。產(chǎn)婦自覺下腹部持續(xù)疼痛，檢查時(shí)下腹部壓痛，宮縮期子宮收縮強(qiáng)度弱，間歇期子宮張力高。,產(chǎn)程圖異常：,1.潛伏期延長：從規(guī)律宮縮開始至宮口擴(kuò)張3厘米。正常為8-16小時(shí)。如初產(chǎn)婦＞16小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦＞8小時(shí)，稱潛伏期

7、延長。2.活躍期延長：從宮口擴(kuò)張3厘米至開全。正常為4-8小時(shí)，如＞8小時(shí)或初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張＜1.2厘米/小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦＜1.5厘米/小時(shí)，稱活躍期延長。3.活躍期停滯：進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張達(dá)2小時(shí)以上。4.胎頭下降延緩：活躍期晚期及第二產(chǎn)程，胎頭下降速度初產(chǎn)婦＜1.0厘米/小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦＜2.0厘米/小時(shí).,產(chǎn)程圖異常：,5.胎頭下降停滯：活躍期晚期胎頭停留在原處不再下降達(dá)1小時(shí)以上。6.第二產(chǎn)程延長：第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦＞2小時(shí)、

8、經(jīng)產(chǎn)婦＞1小時(shí).7.第二產(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達(dá)1小時(shí)胎頭下降無進(jìn)展。8.滯產(chǎn)：總產(chǎn)程超過24小時(shí)。上述異常產(chǎn)程可以單獨(dú)存在，也可以同時(shí)存在。產(chǎn)程圖異常對診斷和處理宮縮乏力具有重要指導(dǎo)意義，應(yīng)認(rèn)真描繪。,哈爾濱人流醫(yī)院 http://www.hljhmfk.com/,一、產(chǎn)力異常—處理原則及主要措施,協(xié)調(diào)性宮縮乏力無論原發(fā)或是繼發(fā)，應(yīng)及時(shí)查找原因，在排除頭盆不稱、產(chǎn)道狹窄、胎位異常等因素后，方可針對原因，采取措施加強(qiáng)宮縮。,不協(xié)調(diào)性

9、宮縮乏力停止一切操作，首先是恢復(fù)子宮收縮的節(jié)律性、對稱性和極性，變不協(xié)調(diào)為協(xié)調(diào)，然后按協(xié)調(diào)處理，在恢復(fù)為協(xié)調(diào)之前，嚴(yán)禁使用縮宮素。,一、產(chǎn)力異?！?.子宮收縮過強(qiáng),病因：1.產(chǎn)婦精神過度緊張、胎膜早破及粗暴地多次宮腔操作2.縮宮素使用不當(dāng)，如劑量過大或誤注縮宮素，或個(gè)體對縮宮素過于敏感3.分娩中遇有阻力或胎盤早剝血液浸潤子宮肌層。,一、產(chǎn)力異常—2.子宮收縮過強(qiáng),協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)：是指子宮收縮的節(jié)律性、對稱性和極性均正常，但強(qiáng)

10、度大，頻率高，10分鐘內(nèi)有5次以上的宮縮且持續(xù)時(shí)間大于60秒或更長。急產(chǎn)！,一、產(chǎn)力異?！?.子宮收縮過強(qiáng),不協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)：根據(jù)發(fā)生部位分為1.強(qiáng)直性子宮收縮2.子宮痙攣性狹窄環(huán),一、產(chǎn)力異?！?.子宮收縮過強(qiáng),處理原則及主要措施：正確處理急產(chǎn)，預(yù)防并發(fā)癥。合理按醫(yī)囑使用宮縮抑制劑（硫酸鎂、利托君）,二、產(chǎn)道異常—1.骨產(chǎn)道異常,骨盆狹窄的類型：（一）骨盆入口平面狹窄（二）中骨盆及骨盆出口平面狹窄（三）骨盆3個(gè)平面

11、均狹窄（四）畸形骨盆,（一）骨盆入口平面狹窄,,（二）中骨盆及骨盆出口平面狹窄,以下5項(xiàng)中具有3項(xiàng)以上者應(yīng)考慮為中骨盆狹窄：①坐骨棘中度或重度突出②坐骨切跡底部寬度即骶結(jié)節(jié)韌帶＜4.5cm（ ＜ 2橫指）③恥坐徑（恥骨聯(lián)合下緣到同側(cè)坐骨棘的距離） ＜8cm④中骨盆前后徑＜10cm⑤坐骨結(jié)節(jié)間徑＜7.5cm,（一）骨盆入口平面狹窄,臨床表現(xiàn)：1.胎先露及胎方位異常影響正常銜接，表現(xiàn)為腹形異常，如懸垂腹或尖腹。胎位異常如肩先露、面先

12、露、臀先露的發(fā)生率是正常骨盆的3倍。如為頭先露，已臨產(chǎn)而頭不能入盆，跨恥征陽性。2.產(chǎn)程進(jìn)展異常因胎頭銜接不良，易發(fā)生繼發(fā)性宮縮乏力，臨產(chǎn)表現(xiàn)為潛伏期和活躍期延長或停滯。相對性頭盆不稱經(jīng)充分試產(chǎn)，胎頭銜接后，產(chǎn)程可順利進(jìn)展。絕對性頭盆不稱常表現(xiàn)為產(chǎn)程停滯。3.其他胎先露對羊膜囊壓力不均或先露高浮，容易發(fā)生胎膜早破和臍帶脫垂。若伴有宮縮過強(qiáng)，因產(chǎn)道梗阻，甚至出現(xiàn)先兆子宮破裂征象。,懸垂腹

13、 尖腹,,,,（二）中骨盆平面狹窄,臨床表現(xiàn)1.胎位異常中骨盆平面狹窄主要影響胎頭俯屈與內(nèi)旋轉(zhuǎn)，當(dāng)胎頭下降至中骨盆時(shí)，由于內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，常出現(xiàn)持續(xù)性枕橫位或枕后位等異常胎位，產(chǎn)婦表現(xiàn)為過早出現(xiàn)便意，不自主屏氣。2.產(chǎn)程異常胎頭能正常銜接，潛伏期及活躍期早期進(jìn)展順利，但活躍期晚期及第二產(chǎn)程延長或停滯、胎頭下降延緩或停滯。3.其他胎頭下降受阻，胎頭極度變形，顱骨嚴(yán)重重疊，軟組織水腫，形成較大產(chǎn)瘤。常導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，使胎頭在產(chǎn)道

14、內(nèi)滯留過久，壓迫尿道及直腸，引起排尿困難。甚至發(fā)生生殖道瘺。若骨盆嚴(yán)重狹窄，而產(chǎn)力較強(qiáng)，可發(fā)生子宮破裂。,（三）出口平面狹窄,臨床表現(xiàn)：導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長或停滯。如強(qiáng)行助產(chǎn)，可導(dǎo)致產(chǎn)道嚴(yán)重?fù)p傷，新生兒嚴(yán)重產(chǎn)傷，對母兒危害極大。,二、產(chǎn)道異?！?.骨產(chǎn)道異常,處理原則及主要措施：首先明確狹窄骨盆的類型和程度，了解胎方位、胎兒大小、胎心率、宮縮強(qiáng)弱、宮頸擴(kuò)張程度、胎先露下降程度、是否破膜等，結(jié)合產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、既往史等進(jìn)行綜合判斷，選

15、擇合理的分娩方式。,二、產(chǎn)道異常—2.軟產(chǎn)道異常,1.外陰異常會(huì)陰堅(jiān)韌、外陰水腫、外陰瘢痕、其他2.陰道異常陰道橫膈、縱膈、陰道閉鎖或狹窄、陰道尖銳濕疣、 陰道囊腫或腫瘤3.宮頸異常宮頸外口粘連、宮頸水腫、宮頸堅(jiān)韌、宮頸腫瘤4.子宮異常子宮肌瘤、子宮畸形,三、胎兒性難產(chǎn)—1.胎位異常,病歷描述：楊女士，24歲，初產(chǎn)婦，孕40周，宮縮3小時(shí)后住院。入院檢查：頭先露，宮縮20-30秒/5分鐘，胎心142次/分，宮口開2

16、.5厘米，未破水。骨盆測量：髂棘間徑25厘米，髂嵴間徑28厘米，骶恥外徑18厘米，坐骨結(jié)節(jié)間徑8.5厘米。入院4小時(shí)，宮口開大4厘米，宮縮20-30秒/3-4分鐘。經(jīng)積極處理后，于入院10小時(shí)宮口開全，宮縮40-50秒/2-3分鐘，陰道檢查：胎膜破，羊水淡綠色，矢狀縫于骨盆橫徑上，耳廓在恥骨弓下，耳背朝母體右側(cè)，雙頂徑達(dá)坐骨棘下2厘米，胎心118次/分。思考：1.該產(chǎn)婦胎位處于什么情況？2.處理原則是什么？,三、胎兒性難產(chǎn)—1.

17、胎位異常,胎位異常包括胎頭位置異常、臀位、橫位及復(fù)合先露等。 分娩時(shí)正常胎位占90%，異常胎位占10%，其中胎頭位置異常居多，占6%-7%，屬頭位難產(chǎn)。 胎頭位置異常有：持續(xù)性枕后位/枕橫位、顏面位、高直位、不均傾等,三、胎兒性難產(chǎn)—1.胎位異常,1.持續(xù)性枕后位/枕橫位,三、胎兒性難產(chǎn)—1.胎位異常,1.持續(xù)性枕后位/枕橫位,三、胎兒性難產(chǎn)—1.胎位異常,1.持續(xù)性枕后位/枕橫位評(píng)估要點(diǎn)：腹部檢查：宮底可觸及胎臀，

18、胎背在母體的后方或側(cè)方，胎兒肢體可明顯觸及。胎心在母體偏外測側(cè)最清晰。肛查及陰道檢查：查前囟位于骨盆的方位。輔助檢查：B超最明確,三、胎兒性難產(chǎn)—1.胎位異常,1.持續(xù)性枕后位/枕橫位處理原則及主要措施：當(dāng)骨產(chǎn)道正常，胎兒不大時(shí)，可以試產(chǎn)，試產(chǎn)時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，注意胎頭下降和宮口擴(kuò)張情況、宮縮強(qiáng)度和胎心變化。,三、胎兒性難產(chǎn)—1.胎位異常,1.持續(xù)性枕后位/枕橫位護(hù)理措施：第一產(chǎn)程：潛伏期：以支持療法為主，保證產(chǎn)婦充分營養(yǎng)

19、和休息。讓產(chǎn)婦朝胎背對側(cè)的方向側(cè)臥，有助于胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方?；钴S期：積極處理，不要等！宮口開大3-4厘米時(shí)，如產(chǎn)程停滯，排除明顯頭盆不稱后可行人工破膜，手法旋轉(zhuǎn)胎位至枕前位；宮縮欠佳，可靜滴縮宮素。在宮口開全前，囑產(chǎn)婦不可用力屏氣，以防宮頸水腫影響產(chǎn)程進(jìn)展；如宮口擴(kuò)張＞1厘米/小時(shí)，伴胎先露下降，則可能經(jīng)陰道分娩，可繼續(xù)試產(chǎn)。經(jīng)上述處理后，宮頸擴(kuò)張緩慢＜ 1厘米/小時(shí)或停滯，或出現(xiàn)胎兒窘迫，應(yīng)行手術(shù)。,三、胎兒性難產(chǎn)—1.胎位異常,1

20、.持續(xù)性枕后位/枕橫位護(hù)理措施：第二產(chǎn)程：宮口開全，先露達(dá)棘平以下，可試行徒手旋轉(zhuǎn)胎頭成枕前位。,三、胎兒性難產(chǎn)—1.胎位異常,1.持續(xù)性枕后位/枕橫位護(hù)理措施：陰道助產(chǎn)要點(diǎn)：會(huì)陰切開口應(yīng)大，以防嚴(yán)重撕裂；枕后位一般用產(chǎn)鉗助產(chǎn)而不用胎吸，因?yàn)檎砗笪粫r(shí)胎頭俯屈不良，先露部為前囟，吸引器作用于此會(huì)致新生兒顱內(nèi)出血；枕橫位如不能徒手轉(zhuǎn)成枕前位，則以胎頭吸引器助產(chǎn)為宜。,三、胎兒性難產(chǎn)—1.胎位異常,1.持續(xù)性枕后位/枕橫位護(hù)

21、理措施：第三產(chǎn)程注意發(fā)生產(chǎn)后宮縮乏力性出血；修補(bǔ)裂傷；必要時(shí)使用抗生素。,三、胎兒性難產(chǎn)—1.胎位異常,2.胎頭高直位胎頭以不屈不伸的位置銜接于骨盆入口，其矢狀縫與骨盆入口前后徑一致，大小囟門分別位于骨盆入口前后徑兩端。枕恥位/枕骶位 1%,三、胎兒性難產(chǎn)—1.胎位異常,2.胎頭高直位【原因】骨盆形態(tài)及大小異常胎頭大小及形態(tài)異常腹壁松弛及腹直肌分離胎膜早破,三、胎兒性難產(chǎn)—1.胎位異常,2.胎頭高直位【臨床表現(xiàn)】

22、臨產(chǎn)后，胎頭仍遲遲不能入盆，使胎頭不下降或下降緩慢，宮口擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)程延長。產(chǎn)婦常感恥骨聯(lián)合部位疼痛。高直前位？高直后位？---哪個(gè)可從陰道分娩？,三、胎兒性難產(chǎn)—1.胎位異常,2.胎頭高直位【處理原則及主要措施】正確判斷胎方位。若為高直前位，在醫(yī)生指導(dǎo)下可予試產(chǎn)；若為高直后位，積極行術(shù)前準(zhǔn)備。,三、胎兒性難產(chǎn)—1.胎位異常,3.前不均傾位胎頭以枕橫位入盆，如其矢狀縫不位于骨盆入口橫徑上，為不均傾勢。如胎頭側(cè)屈，以前頂骨先

23、入盆，矢狀縫靠近骶骨，稱前不均傾位。如以后頂骨先入盆，矢狀縫靠近恥骨聯(lián)合，稱后不均傾位。,三、胎兒性難產(chǎn)—1.胎位異常,3.前不均傾位【原因】骨盆異常骨盆傾斜度過大頭盆不稱腹部松弛及懸垂腹,三、胎兒性難產(chǎn)—1.胎位異常,3.前不均傾位【臨床表現(xiàn)】產(chǎn)程特點(diǎn)：臨產(chǎn)后胎頭遲遲不銜接，大多數(shù)宮口開至3-5厘米即停滯，并繼發(fā)宮縮乏力和胎膜早破。尿潴留：因前頂骨緊嵌于恥骨聯(lián)合上方，壓迫尿道，產(chǎn)程早期即出現(xiàn)尿潴留。宮頸和胎頭水腫,,

24、剖宮產(chǎn),三、胎兒性難產(chǎn)—1.胎位異常,4.面先露5.額先露,,剖宮產(chǎn),三、胎兒性難產(chǎn)—1.胎位異常,6.臀先露【臨床分類】單臀先露完全臀先露不完全臀先露,三、胎兒性難產(chǎn)—1.胎位異常,6.臀先露臀位助產(chǎn)的3中方法：自然分娩臀位助娩術(shù)臀位牽引術(shù),,區(qū)別,三、胎兒性難產(chǎn)—1.胎位異常,6.臀先露臀位助娩術(shù)：當(dāng)胎臀自然娩出至臍部后，由助產(chǎn)者協(xié)助娩出胎兒肩部以上部分。 是最常見的臀位分娩方式。 一般在胎兒臍部娩出

25、后，將臍帶向下牽出5-10厘米，用消毒巾包裹胎兒軀干，按臀牽引法助臍帶以上部位娩出，要求在8分鐘內(nèi)娩出胎兒。,三、胎兒性難產(chǎn)—1.胎位異常,6.臀先露臀位牽引術(shù)：胎兒全部有助產(chǎn)人員牽拉娩出。一般情況下禁用，只有在宮口開全，母兒出現(xiàn)緊急情況如急性胎兒窘迫、臍帶脫垂時(shí)才允許使用。7.肩先露,三、胎兒性難產(chǎn)—2.胎兒生長發(fā)育異常,巨大兒及肩難產(chǎn)肩難產(chǎn)口訣？腦積水（宮口3厘米時(shí)，用長針頭刺囟門放積液）無腦兒,四、異常分娩的評(píng)估要點(diǎn)及

26、處理原則,【難產(chǎn)因素及相互間的關(guān)系】主要原因是分娩過程中阻力增加，產(chǎn)道異常和胎兒異常是導(dǎo)致阻力增加的主要原因，阻力增加可引起繼發(fā)性宮縮乏力，而宮縮乏力難以克服阻力，于是形成難產(chǎn)。頭盆不稱是分娩阻力增加的常見原因，主要是胎頭的大小、位置與骨盆的大小、形態(tài)不相適應(yīng)，胎頭不能通過骨盆所致。精神因素主要通過影響產(chǎn)力而影響分娩過程。,四、異常分娩的評(píng)估要點(diǎn)及處理原則,【評(píng)估要點(diǎn)】1.產(chǎn)前評(píng)估了解一般情況及病史有無異常2.產(chǎn)時(shí)評(píng)估異常

27、分娩主要表現(xiàn)是分娩受阻和產(chǎn)程延長，多在產(chǎn)程觀察中得到診斷。臨產(chǎn)后，每個(gè)2-4小時(shí)行陰道檢查，了解宮頸情況、胎方位、胎頭下降程度、顱骨有無重疊、產(chǎn)瘤情況。,四、異常分娩的評(píng)估要點(diǎn)及處理原則,【評(píng)估要點(diǎn)】2.產(chǎn)時(shí)評(píng)估異常分娩常有下列臨床表現(xiàn)：胎膜早破、宮縮乏力、產(chǎn)程延長、胎頭不銜接或延遲銜接、宮頸擴(kuò)張緩慢或停滯、胎頭下降延緩或停滯。①潛伏期延長：應(yīng)排除假臨產(chǎn)、宮頸成熟度欠佳及各種原因所致的頭盆不稱。②活躍期延長或停滯：需排除中骨盆

28、狹窄、持續(xù)性枕后位/枕橫位及各種原因所致的頭盆不稱。③第二產(chǎn)程延長：常與持續(xù)性枕后位/枕橫位有關(guān)，應(yīng)注意查清胎方位。,四、異常分娩的評(píng)估要點(diǎn)及處理原則,【處理原則】一、選擇性剖宮產(chǎn)二、試產(chǎn)1.一般處理①鼓勵(lì)產(chǎn)婦自由體位待產(chǎn) ②提倡一對一導(dǎo)樂 ③注意水和營養(yǎng)補(bǔ)充④及時(shí)排二便,四、異常分娩的評(píng)估要點(diǎn)及處理原則,【處理原則】2.積極處理產(chǎn)程中的情況1.〕潛伏期異常的處理：,四、異常分娩的評(píng)估要點(diǎn)及處理原則,【處理原則】2.