異常分娩婦女的護理

1、第六章異常分娩婦女的護理,分娩過程是否順利完成，取決于產力、產道、胎兒和產婦的心理狀態(tài)4個因素。任何1個因素或1個以上的因素發(fā)生異常或這些因素間相互不能適應，分娩過程受阻，稱異常分娩，又稱難產。,在分娩過程中，在一定條件下，順產和難產可以相互轉化，若處理不當，順產可轉變?yōu)殡y產，若處理得當，難產也可轉為順產。,當處理異常分娩時，要仔細分析4個因素及他們之間的關系，及時處理，保護產婦及胎兒，使產婦能較安全、平穩(wěn)地度過分娩期。,異常分娩包

2、括產力異常、產道異常、胎位異常、胎兒發(fā)育異常及產婦精神心理異常。,第一節(jié) 產力異常,產力是指將胎兒從子宮內逼出的力量。包括子宮收縮力、腹肌膈肌的收縮力及肛提肌的收縮力，其中以子宮收縮力為主，貫穿于分娩全過程。,分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對稱性及極性不正?；驈姸取㈩l率有改變，稱子宮收縮力異常，簡稱產力異常。,產力是分娩的動力，受產道、胎兒、孕婦精神心理因素影響。,臨床上多因產道或胎兒因素異常形成梗阻性難產，使胎兒通過產道阻力增

3、加，導致繼發(fā)性產力異常。對分娩過度焦慮和恐懼的產婦常在分娩早期出現產力異常，即原發(fā)性產力異常。,一、子宮收縮乏力,【概述】,子宮收縮乏力對產婦的影響：產程延長，產婦體力消耗，出現疲乏無力、腸脹氣、排尿困難，嚴重時脫水、酸中毒第二產程延長，膀胱受壓，組織缺血、壞死，形成生殖道瘺胎膜早破、多次肛查及陰道檢查易發(fā)生感染產后出血,【概述】,子宮收縮乏力對胎兒的影響：協(xié)調性宮縮乏力致胎頭內旋轉異常，使產程延長，增加手術產機會，對胎兒不

4、利。不協(xié)調性子宮收縮乏力，宮縮間歇時子宮不能完全放松，使胎兒在子宮內缺氧，易發(fā)生胎兒窘迫。,【護理評估】,㈠、病因病史1、頭盆不稱或胎位異常：2、子宮因素： 子宮發(fā)育不良、子宮病變等3、精神因素： 初產婦，精神過度緊張4、內分泌失調： 5、藥物影響：臨產后不適當使用大劑量鎮(zhèn)靜劑6、其他： 宮口未開全使用腹壓，膀胱充盈等,【護理評估】,㈡、身心狀況1、身體狀況子宮乏力可分為原發(fā)性子宮收縮乏力和繼發(fā)性子宮收縮乏力；

5、臨床上子宮收縮乏力分為協(xié)調性和不協(xié)調性兩種。,【護理評估】,㈡、身心狀況1、身體狀況原發(fā)性子宮收縮乏力是指產程開始時即出現子宮收縮乏力，宮口不能如期擴張，胎先露部不能如期下降，產程延長。,【護理評估】,㈡、身心狀況1、身體狀況繼發(fā)性子宮收縮乏力指產程開始時宮縮正常，在產程進展到一定階段（多在活躍期或第二產程），子宮收縮轉弱，產程進展緩慢，甚至停滯。,【護理評估】,⑴、協(xié)調性子宮收縮乏力 （低張性

6、子宮收縮乏力）： 特點是宮縮具有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，但收縮力弱，持續(xù)時間短，間歇期長且不規(guī)律，宮縮<2次／10分鐘。多屬繼發(fā)性宮縮乏力短時間對胎兒影響不大,【護理評估】,⑵、不協(xié)調性子宮收縮乏力 （高張性子宮收縮乏力）： 特點是宮縮極性倒置（不具備正常特性）收縮波小而不規(guī)律，頻率高，節(jié)律不調；宮縮間歇期子宮不能完全松弛屬無效宮縮（不能使宮口擴張，先露下降）。多屬原

7、發(fā)性宮縮乏力。,正常的宮縮對稱性和極性,極性倒置,【護理評估】,⑶、產程曲線異常 可有以下7種：①、潛伏期延長：潛伏期：從臨產規(guī)律宮縮開始至宮口擴張3cm初產婦約需8小時，最大時限16小時超過16小時稱潛伏期延長。,【護理評估】,⑶、產程曲線異常②、活躍期延長：從宮口擴張3cm開始至宮口開全10cm稱活躍期。初產婦約需4小時，最大時限8小時超過8小時，稱活躍期延長。,【護理評估】,⑶、產程曲線異常③、活躍期停滯

8、：進入活躍期后，宮口不再擴張達2小時以上。,【護理評估】,⑶、產程曲線異常④、第二產程延長：第二產程初產婦超過2小時、經產婦超過1小時尚未分娩。,【護理評估】,⑶、產程曲線異常⑤、第二產程停滯：第二產程達1小時胎頭下降無進展。,【護理評估】,⑶、產程曲線異常⑥、胎頭下降延緩：活躍期晚期及第二產程，胎頭下降速度初產婦<1.0cm／h，經產婦<2.0cm／h。,【護理評估】,⑶、產程曲線異常⑦、胎頭下降停滯：胎

9、頭停留在原處不下降1小時以上。,【護理評估】,⑶、產程曲線異常以上7種產程進展異常，可單獨存在，也可以合并存在。總產程超過24小時稱滯產。,產程異常,【護理評估】,㈡、身心狀況2、心理社會狀況 協(xié)調性宮縮乏力，產程進展緩慢，產程延長，產婦焦慮不安，對分娩失去信心。不協(xié)調性宮縮乏力，產婦腹痛難忍，表現煩躁不安，甚至恐懼、無助感。,【護理評估】,㈢、輔助檢查行胎兒電子監(jiān)護了解胎兒宮內狀況必要時行有關化驗檢查,【護理診斷】,疼痛

10、：與不協(xié)調性子宮收縮有關有感染的危險焦慮：與擔心自身及胎兒健康有關潛在并發(fā)癥：胎兒窘迫潛在并發(fā)癥：產后出血,【護理目標】,1、產婦描述疼痛減輕。2、產婦不發(fā)生感染和產后出血。3、產婦減輕對自身及胎兒健康的擔心和焦慮。4、新生兒健康。,【護理措施】,協(xié)調性子宮收縮乏力，不論是原發(fā)性還是繼發(fā)性宮縮乏力，一旦出現，首先應配合醫(yī)生找尋原因，估計不能經陰道分泌者，遵醫(yī)囑做好剖宮產術準備。,【護理措施】,㈠、第一產程1、加強產時監(jiān)護

11、觀察子宮收縮的特點（節(jié)律性、對稱性、極性、頻率和強度）；肛查了解宮口擴張及胎先露下降情況；破膜后注意羊水性狀；定時聽胎心音或持續(xù)胎兒電子監(jiān)護。,【護理措施】,㈠、第一產程2、預防子宮收縮乏力的發(fā)生鼓勵產婦多進食，必要時靜脈補充營養(yǎng)10%G.S. 500mL + VitC 2g ivgtt伴酸中毒時補充5%碳酸氫鈉督促產婦排空膀胱和直腸，初產婦宮口開大3cm以下無禁忌癥者可行肥皂水灌腸。,【護理措施】,㈠、第一產程

12、2、預防子宮收縮乏力的發(fā)生鼓勵產婦宮縮時深呼吸，背部按摩、腹部畫線式按摩以減輕疼痛；產婦在未破膜時可在病室內走動必要時遵醫(yī)囑給予少量鎮(zhèn)靜劑。,【護理措施】,㈠、第一產程3、提供心理支持鼓勵丈夫陪伴分娩（家庭式產房）鼓勵表達內心感受，樹立分娩信心解釋目前產程進展及其治療護理程序，減輕焦慮，減少異常分娩的發(fā)生。,【護理措施】,㈠、第一產程4、加強子宮收縮⑴、人工破膜適用于宮口擴張≥3cm、無頭盆不稱、胎頭已銜接者。破

13、膜應在宮縮間歇進行,【護理措施】,㈠、第一產程4、加強子宮收縮⑵、遵醫(yī)囑給予縮宮素靜脈滴注：適用于胎心良好、胎位正常、頭盆相稱者。,【護理措施】,縮宮素靜脈滴注：將縮宮素2.5U加于5%葡萄糖液500ml內，從8滴/分開始靜脈滴注并觀察反應，根據宮縮的強弱進行調節(jié)，不超過40滴/分。,【護理措施】,縮宮素靜脈滴注：小劑量 2.5U+5%G.S.低濃度 0.33mU/滴慢滴速 8滴/分開始靜脈

14、用藥 ivgtt專人守護,【護理措施】,縮宮素靜脈滴注： 一般維持在每10分鐘有3次宮縮，每次宮縮持續(xù)30～45秒。宮縮時宮腔內壓50～60mmHg。隨時調整滴速，嚴密監(jiān)護胎心、產婦血壓及宮縮情況。,【護理措施】,縮宮素靜脈滴注：胎兒娩出前肌注縮宮素和靜脈滴注高濃度縮宮素為絕對禁忌。,【護理措施】,㈡、第二產程做好陰道助產和搶救新生兒準備第二產程出現宮縮乏力，無頭盆不稱也可給予縮宮素靜脈滴注促進產程進展。胎頭雙頂

15、徑通過坐骨棘，協(xié)助醫(yī)生行陰道助產手術（低位產鉗或胎頭吸引）。,【護理措施】,㈢、第三產程為預防產后出血，當胎兒前肩娩出時，給予縮宮素10U肌內注射，胎盤娩出后，按摩子宮等。也可縮宮素10～20U靜脈滴注，使宮縮增強。,【護理措施】,不論是協(xié)調性宮縮乏力還是不協(xié)調性宮縮乏力，產后均應注意陰道出血量及子宮收縮狀況，有無感染癥狀及體征；鼓勵產婦多飲水，防止尿潴留；及時按醫(yī)囑給予抗生素防治感染。,【護理措施】,不協(xié)調性子宮收縮乏力處理

16、原則是調節(jié)宮縮，恢復其極性，嚴禁應用縮宮素。（通過大量鎮(zhèn)靜劑，變不協(xié)調性宮縮乏力為協(xié)調性宮縮乏力，再按協(xié)調性宮縮乏力處理）,【護理措施】,不協(xié)調性子宮收縮乏力加強心理支持，解除緊張焦慮的同時調節(jié)子宮收縮，恢復子宮極性。給予哌替啶100mg或地西泮10mg靜脈推注，醒后多能恢復為協(xié)調性宮縮。,【護理措施】,不協(xié)調性子宮收縮乏力經上述處理，不協(xié)調性宮縮乏力未能得到糾正，或出現胎兒窘迫征象，或伴有頭盆不稱，均應行剖宮產術。,【護理評價

17、】,1、產婦描述疼痛減輕。2、產婦未發(fā)生感染等并發(fā)癥。3、新生兒健康。4、產婦減輕對自身及胎兒健康的擔心和焦慮。,二、子宮收縮過強,【概述】,子宮收縮過強包括協(xié)調性子宮收縮過強（急產）和不協(xié)調性子宮收縮過強（強直性子宮收縮及子宮痙攣性狹窄環(huán)）。,【概述】,1、協(xié)調性子宮收縮過強子宮收縮的節(jié)律性、對稱性和極性均正常，僅子宮收縮力過強、過頻。宮腔內壓＞50mmHg?？偖a程不足3小時稱為急產。,【概述】,2、不協(xié)調性子宮收縮過強⑴

18、、強直性子宮收縮：宮頸內口以上部分子宮肌層出現強直痙攣性收縮。子宮強力收縮，宮縮間歇期短或無間歇。,【概述】,2、不協(xié)調性子宮收縮過強⑵、子宮痙攣性狹窄環(huán)： 子宮壁局部環(huán)形肌肉呈痙攣性不協(xié)調性收縮形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松。,【概述】,2、不協(xié)調性子宮收縮過強⑵、子宮痙攣性狹窄環(huán)狹窄環(huán)可發(fā)生在宮頸宮體的任何部分，多在子宮上下段的交界處，也可在胎體某一狹窄部位如胎頸、胎腰處。,【概述】,急產可導致產婦宮頸、陰道及會陰裂傷產褥

19、感染子宮縮復不良引起胎盤滯留及產后出血胎兒宮內缺氧致胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死亡新生兒產傷（顱內出血、骨折等）,【概述】,不協(xié)調性子宮收縮過強可引起產婦嚴重并發(fā)癥——子宮破裂、胎兒窘迫及胎死宮內。,【護理評估】,㈠、病因病史急產多見經產婦，注意詢問過去有無急產史。強直性子宮收縮發(fā)生并非由于子宮肌組織功能異常，幾乎均由外界因素異常造成。常見于臨產后不適當的使用縮宮素、胎盤早剝血液侵潤子宮肌層。,【護理評估】,㈠、病因病史子宮痙

20、攣性狹窄環(huán)多因精神緊張、過度疲勞、濫用縮宮素或粗暴地陰道操作等所致。應了解產婦縮宮素使用劑量、方法及有無不適當陰道操作史。,【護理評估】,㈡、身心狀況1、身體狀況急產者感腹痛難忍，宮縮間隔時間短、持續(xù)時間長、收縮力強、胎心不規(guī)則、慢或消失。,【護理評估】,㈡、身心狀況1、身體狀況強直性子宮收縮產婦持續(xù)腹痛，煩躁不安，宮縮間歇期短或無間歇，胎位胎心不清，宮縮時子宮觸之極硬，有些產婦出現先兆子宮破裂征象（病理性縮復環(huán)）。,【護理評

21、估】,㈡、身心狀況1、身體狀況子宮痙攣性狹窄環(huán)的產婦出現胎先露下降停滯、胎心快慢不一，陰道檢查在宮腔內可觸及較硬而無彈性的固定狹窄環(huán)。,【護理評估】,㈢、輔助檢查產程中應行胎兒電子監(jiān)護新生兒應行血氣分析等相關檢查,【護理診斷】,疼痛：與宮縮過強、不協(xié)調性宮縮有關恐懼：因擔心自身及胎兒安危有關潛在并發(fā)癥：胎兒窘迫潛在并發(fā)癥：失血性休克,【護理目標】,1、產婦疼痛減輕。2、產婦焦慮恐懼情緒緩解。3、胎兒無明顯缺氧。4、沒

22、有出現因護理不當而發(fā)生的母兒并發(fā)癥。,【護理措施】,㈠、預防子宮收縮過強有急產史的孕婦妊晚期不宜遠行，預產期前1～2周最好住院待產；產婦使用縮宮素時，嚴格按常規(guī)用藥；加強心理護理，避免過度緊張及疲勞；進行陰道內操作應輕柔，有頭盆不稱者及時報告醫(yī)生進行相應處理。,【護理措施】,㈡、嚴密觀察產程進展1、積極處理宮縮過強有急產史者，取左側臥位休息、吸氧，禁止灌腸，教會產婦精神放松，緩解疼痛的方法。,【護理措施】,㈡、嚴密觀察產程進展

23、2、不協(xié)調性宮縮過強者，立即停用縮宮素及陰道內操作；25%MgSO4 20mL +5%G.S. 20mL iv給予大劑量鎮(zhèn)靜劑等。產程中評估宮縮情況，勤聽胎心，肛查了解產程進展。,【護理措施】,㈢、正確協(xié)助處理分娩已發(fā)生急產或產程進展過速的產婦，指導產婦于每次宮縮時張嘴哈氣，胎兒娩出時，勿使產婦向下屏氣。產后仔細檢查宮頸、陰道、外陰，有撕裂應及時縫合。,【護理措施】,㈢、正確協(xié)助處理分娩梗阻性難產導致的子宮收縮過強，或子

24、宮痙攣性狹窄環(huán)不能緩解，或伴胎兒缺氧者均應做好剖宮產術準備。產后觀察陰道出血，防治失血性休克。,【護理措施】,㈣、預防新生兒并發(fā)癥來不及消毒接產及新生兒墜地，新生兒應肌注維生素K110mg預防顱內出血，盡早肌注破傷風抗毒素1500U和抗生素預防感染。對新生兒進行全面體檢，及早發(fā)現產傷并及時處理。,【護理評價】,1、產婦疼痛減輕。2、產婦焦慮恐懼減輕，配合醫(yī)護工作。3、胎兒無缺氧，新生兒健康。4、沒有發(fā)生失血性休克。,第二節(jié)

25、 產道異常,【概述】,產道異常包括骨產道及軟產道異常，以骨產道異常多見，產道異常使胎兒娩出受阻。,【概述】,骨產道異常是指骨盆徑線過短或形態(tài)異常，使骨盆腔小于胎先露部可通過的限度，阻礙胎先露下降，影響產程進展，亦稱狹窄骨盆。,【概述】,狹窄骨盆可以是一個徑線過短，也可為多個徑線同時過短；可以為一個平面或多個平面狹窄。,【概述】,㈠、骨產道異常1、狹窄骨盆的分類⑴、骨盆入口平面狹窄： 骶恥外徑 <18cm，入口前后徑＜1

26、0cm對角徑＜11.5cm包括單純扁平骨盆和佝僂病性扁平骨盆。,坐骨棘間徑 10cm,坐骨棘,右斜徑 12.75cm,入口橫徑 13cm,入口前后徑 11cm,【概述】,⑴、骨盆入口平面狹窄： 1) 單純扁平骨盆:骨盆入口呈橫扁圓形， 骶岬向前下突出，骨盆 入口橫徑正常，前后 徑縮短。,【概述】,⑴、骨盆入口平面狹窄： 2) 佝僂病性扁平骨盆:骶岬向前，骨盆前后徑明顯縮短，髂骨外展；骶骨下段后移，失去正常凹度

27、，變直后翹；尾骨呈鉤狀向前突，坐骨結節(jié)外翻。測量髂棘間徑等于或大于髂嵴間徑，恥骨弓角度大，骨盆出口橫徑寬。,佝僂病性扁平骨盆,【概述】,㈠、骨產道異常1、狹窄骨盆的分類⑵、中骨盆及骨盆出口平面狹窄： 坐骨棘間徑 <10cm，坐骨結節(jié)間徑<7.5cm包括漏斗骨盆和橫徑狹窄骨盆。,【概述】,⑵、中骨盆及骨盆出口平面狹窄： 1) 漏斗骨盆（男型骨盆）：骨盆入口各徑線正常兩側壁向內傾斜，狀似漏斗，中骨盆及骨盆出口

28、平面均狹窄。坐骨棘間徑、坐骨結節(jié)間徑短，恥骨弓<90°,漏斗骨盆 橫徑狹窄骨盆,【概述】,⑵、中骨盆及骨盆出口平面狹窄： 2) 橫徑狹窄骨盆（類人猿型骨盆）：指骨盆入口、中骨盆及骨盆出口的橫徑均短，前后徑略長，坐骨切跡寬。測量骶恥外徑正常，而髂棘間徑及髂嵴間徑均短。,骨盆類型分類與主要狹窄環(huán)節(jié),類人猿型(三個平面橫徑均狹窄),扁平型(入口平面前后徑狹窄),男型(中骨盆與出口

29、平面均狹窄),女型（正常）,【概述】,㈠、骨產道異常1、狹窄骨盆的分類⑶、骨盆三個平面狹窄（均小骨盆）： 均小骨盆：骨盆外形屬女型骨盆，但每個平面的每條徑線均小于正常值2cm或更多。多見于身材矮小、體型勻稱的婦女。,均 小 骨 盆,【概述】,㈠、骨產道異常1、狹窄骨盆的分類⑷、畸形骨盆：骨盆失去正常形態(tài)包括以下3種,【概述】,⑷、畸形骨盆：1) 偏斜骨盆（一側髂骨翼與髖骨發(fā)育不良）2) 骨軟化癥骨盆（缺鈣、磷、V

30、itD及紫外線照射不足使骨質脫鈣、疏松軟化）3) 各種外傷引起的異常愈合而形成的畸形骨盆。,骨軟化癥骨盆 偏斜骨盆,,,【概述】,㈠、骨產道異常2、狹窄骨盆對母兒的影響⑴、對母體的影響：骨盆入口狹窄，影響先露部銜接，易發(fā)生胎位異常，引起繼發(fā)性宮縮乏力，導致產程延長或停滯及產后出血。,【概述】,⑴、對母體的影響：中骨盆平面狹窄，影響胎頭內旋轉發(fā)生持續(xù)性枕橫(后)位。胎頭長時間嵌頓于產道中，壓迫軟組織缺血、壞死，產后形

31、成生殖道瘺。胎膜早破及手術助產增加感染機會。梗阻性難產處理不當，導致(先兆)子宮破裂。,【概述】,㈠、骨產道異常2、狹窄骨盆對母兒的影響⑵、對胎兒及新生兒的影響：頭盆不稱易發(fā)胎膜早破、臍帶脫垂，致胎兒窘迫甚至死亡；產程延長，胎頭受壓，缺血缺氧致顱內出血手術產機會增多，易發(fā)新生兒產傷及感染。,【概述】,㈡、軟產道異常軟產道包括子宮下段、宮頸、陰道及盆底軟組織。軟產道異常所致的難產少見，容易被忽視。,【概述】,㈡、軟產道異

32、常1、陰道異常⑴ 陰道橫隔橫隔多位于陰道上段中央或稍偏有一小孔，易誤認為是宮口。陰道橫隔可影響胎先露下降?？芍币曄聦⒏裟ぷ鱔形切開。橫隔高且厚，需行剖宮產術結束分娩。,【概述】,㈡、軟產道異常1、陰道異常⑵ 陰道縱隔縱隔伴雙子宮、雙宮頸，位于一側子宮的胎兒下降，將縱隔推向對側，分娩多無阻礙。發(fā)生于單宮頸時，縱隔位于胎先露前方，下降時縱隔自行斷裂。若縱隔厚阻礙胎先露下降，在縱隔中間剪斷。,【概述】,㈡、軟產道異常1

33、、陰道異常⑶ 陰道狹窄由產傷、藥物腐蝕、手術感染致使陰道瘢痕攣縮形成陰道 狹窄者，若位置低、狹窄輕，可作較大會陰側切，經陰道分娩。若位置高、狹窄重、范圍廣，應行剖宮產術結束分娩。,【概述】,㈡、軟產道異常1、陰道異常⑷ 陰道尖銳濕疣：妊娠疣體生長迅速，體 積大、范圍廣泛的尖銳 濕疣可阻礙分娩。,【概述】,㈡、軟產道異常2、宮頸異常⑴ 宮頸外口粘合 多在分娩受阻時發(fā)現。宮頸管消失而宮口不擴張，為一小孔。⑵

34、 宮頸水腫 多見于持續(xù)性枕后位、滯產，宮口未開全用腹壓等，使宮頸前唇長時間被壓，血液回流受阻引起水腫，影響擴張。,【概述】,㈡、軟產道異常2、宮頸異常⑶ 宮頸堅韌 常見于高齡初產婦，宮頸組織缺乏彈性，或精神緊張，使宮頸攣縮。⑷ 宮頸瘢痕 宮頸陳舊性損傷（宮頸手術）后所致的宮頸瘢痕，常于妊娠后可以軟化。,【概述】,㈡、軟產道異常2、宮頸異常⑸ 子宮頸癌 宮頸硬而脆，缺乏伸展性，臨產后影響宮頸擴張，不應經陰道分娩。

35、⑹ 宮頸肌瘤 生長在子宮下段及宮頸較大的肌瘤，占據盆腔或阻塞與入口，影響先露入盆，應行剖宮產術。,妊娠合并子宮肌瘤,妊娠合并卵巢腫瘤,尿、便潴留阻礙胎先露下降,【護理評估】,㈠、病因病史了解孕婦幼年有無佝僂病、脊髓灰質炎、脊柱或髖關節(jié)外傷史；詢問過去分娩史，尤其有無難產史。,【護理評估】,㈡、身心狀況1、身體狀況骨盆狹窄的孕婦可有身 高＜145cm，跛足、 尖腹（初產婦）或懸垂腹（經產婦）。,【護理評估】,㈡、

36、身心狀況1、身體狀況⑴、初產婦骨盆入口狹窄① 胎頭跨恥征檢查孕產期前1～2周或臨產前胎頭未銜接，行胎頭跨恥征檢查。,【護理評估】,胎頭跨恥征檢查估計頭盆關系 頭盆相稱，稱胎頭跨恥征陰性；可疑頭盆不稱，稱胎頭跨恥征可疑陽性頭盆明顯不稱，稱胎頭跨恥征陽性,胎頭跨恥征檢查,【護理評估】,胎頭跨恥征檢查出現胎頭跨恥征陽性的孕婦，讓其取兩腿屈曲半臥位，再次檢查胎頭跨恥征，若轉為陰性，提示骨盆傾斜度異常，而不是頭盆不稱。

37、,【護理評估】,㈡、身心狀況1、身體狀況⑴、初產婦骨盆入口狹窄② 胎位異常臀先露、顏面位或肩先露發(fā)生率是正常3倍。,【護理評估】,㈡、身心狀況1、身體狀況⑴、初產婦骨盆入口狹窄③ 臨界性狹窄時，如果胎兒大小、胎位及產力適應，以后不均傾勢入盆?？沙霈F潛伏期及活躍期早期延長。胎頭不能入盆，胎膜早破、繼發(fā)性宮縮乏力。,【護理評估】,㈡、身心狀況1、身體狀況⑴、初產婦骨盆入口狹窄④ 骨盆絕對性狹窄者常發(fā)生梗阻性難產

38、。,【護理評估】,㈡、身心狀況1、身體狀況⑵、中骨盆平面狹窄胎頭下降至中骨盆平面，內旋轉受阻，出現持續(xù)性枕橫(后)位，繼發(fā)性宮縮乏力，活躍期晚期和第二產程延長和停滯。,【護理評估】,㈡、身心狀況1、身體狀況⑵、中骨盆平面狹窄胎頭在中骨盆受壓，顱骨重疊，胎頭變形，產瘤形成，出現胎兒窘迫；中骨盆嚴重狹窄，宮縮強未及時處理，可出現（先兆）子宮破裂征象。,【護理評估】,㈡、身心狀況1、身體狀況⑶、骨盆出口平面狹窄常與中骨盆狹

39、窄共存。如僅為骨盆出口狹窄，胎頭達盆底受阻，第二產程停滯，繼發(fā)性子宮收縮乏力。,【護理評估】,㈡、身心狀況1、身體狀況⑷、骨盆測量① 均小骨盆，骨盆外測量各徑線較正常值＜2cm或以上。② 骶恥外徑＜18cm為扁平性骨盆。,【護理評估】,㈡、身心狀況1、身體狀況⑷、骨盆測量③ 坐骨結節(jié)間徑＜8cm，恥骨弓角度＜90°，為漏斗骨盆。④ 對角徑＜11.5cm為扁平性骨盆。,【護理評估】,㈡、身心狀況1、身體狀況

40、⑷、骨盆測量⑤ 骨盆兩側斜徑及同側直徑相差＞1cm時為偏斜骨盆。⑥ 坐骨棘間徑＜10cm，坐骨切跡＜2橫指，見于中骨盆狹窄。,【護理評估】,㈡、身心狀況1、身體狀況⑷、骨盆測量⑦ 坐骨結節(jié)間徑＜8cm，坐骨結節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和＜15cm，為骨盆出口平面狹窄。,【護理評估】,㈡、身心狀況2、心理社會狀況孕婦因不能預測分娩結果，擔心自身及胎嬰兒安全而焦慮不安。對手術充滿恐懼。,【護理評估】,㈢、輔助檢查B型超聲檢查：

41、了解胎位、胎兒大小、頭盆關系胎兒電子監(jiān)護儀：了解胎兒宮內安危必要時行各項化驗檢查,【護理診斷】,恐懼： 與分娩結果未知及手術有關有新生兒受傷的危險：與手術產有關有感染的危險：與胎膜早破有關潛在并發(fā)癥：失血性休克,【護理目標】,1、產婦恐懼感減輕。2、新生兒無因護理不當出現并發(fā)癥。3、孕產婦未發(fā)生明顯感染。4、孕產婦未出現護理不當引起的并發(fā)癥。,【護理措施】,㈠、心理護理講解骨產道異常有關知識，綜合決定分娩方式；了解產

42、婦及家屬需求，使產婦及家屬清楚孕婦的狀況及處理方法，對醫(yī)護有信任感，緩解恐懼。,【護理措施】,㈡、執(zhí)行醫(yī)囑1、明顯頭盆不稱（絕對性骨盆狹窄）骶恥外徑≤16cm，骨盆入口前后徑≤8cm，胎頭跨恥征陽性者，足月活胎不能經陰道分娩。應提前住院在預產期前后做好剖宮產準備。,【護理措施】,㈡、執(zhí)行醫(yī)囑2、輕度頭盆不稱（相對性骨盆狹窄）骶恥外徑16.5～17.5cm，骨盆入口前后徑8.5～9.5cm，胎頭跨恥征可疑陽性。3000g以下足

43、月活胎，胎心、胎位正常，可嚴密監(jiān)護下試產。,【護理措施】,試產過程中的護理要點：⑴ 專人守護：做好孕婦心理護理；骨盆入口狹窄試產，必須宮口開大3～4cm，胎膜已破，胎膜未破者在宮口擴張3cm時行人工破膜。,【護理措施】,試產過程中的護理要點：⑵ 保證良好產力：注意產婦飲食，保證營養(yǎng)水分攝入及充足休息。少肛查，禁灌腸。試產過程中盡量不使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。必要時按醫(yī)囑靜脈補液、Vit、電解質等。出現宮縮乏力，靜脈滴注縮宮素加強

44、宮縮。,【護理措施】,試產過程中的護理要點：⑶ 密切監(jiān)測產程進展：監(jiān)測宮縮強弱、勤聽胎心，觀察羊水性狀，通過肛查或陰道檢查了解宮口擴張、胎先露下降情況；注意有無臍帶脫垂。試產2～4小時，產程無進展或胎兒窘迫，停止試產，通知醫(yī)師做好剖宮產術準備。,【護理措施】,㈡、執(zhí)行醫(yī)囑3、中骨盆平面狹窄主要影響胎頭下降及內旋轉，發(fā)生持續(xù)性枕橫（后）位，出現繼發(fā)性宮縮乏力。宮口開全，胎頭達坐骨棘水平或更低，做好陰道助產和搶救新生兒準備，如不

45、能達到或出現胎兒窘迫，則做好剖宮產術準備。,【護理措施】,㈡、執(zhí)行醫(yī)囑4、骨盆出口平面狹窄出口平面是產道最低部位，出口平面狹窄者不應試產。出口橫徑+出口后矢狀徑>15cm時，多能經陰道助產分娩；兩者之和<15cm，足月胎兒不能經陰道分娩，應做好剖宮產準備。,【護理措施】,㈡、執(zhí)行醫(yī)囑5、骨盆3個平面狹窄主要是均小骨盆。估計胎兒不大，胎位正常，頭盆相稱，宮縮好，可以試產經陰道分泌。胎兒較大，明顯頭盆不稱，胎兒不能

46、通過產道，應盡早剖宮產。,【護理措施】,㈡、執(zhí)行醫(yī)囑6、畸形骨盆：畸形嚴重，明顯頭盆不稱者，應適時準備行剖宮產術結束分娩。,【護理措施】,㈢、預防分娩并發(fā)癥防止產后出血，胎兒娩出后立即給予縮宮素，檢查并縫合產道裂傷，按醫(yī)囑定時給予抗生素。第二產程延長或停滯者，留置尿管2～3日，防止生殖道瘺。保持外陰清潔，沖洗會陰，注意會陰傷口有無感染。,【護理措施】,㈣、新生兒護理產道異常，新生兒手術產幾率高，對胎兒損傷大。對出生后的新生

47、兒應詳盡查體，在出生后最初3日內應嚴密觀察生命體征，胎兒活動等以便及早發(fā)現損傷。,【護理評價】,1、產婦平安度過分娩期，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。2、新生兒健康，未出現并發(fā)癥。,第三節(jié) 胎兒異常,【概述】,胎位異常是造成難產的常見因素之一。分娩時枕前位約占90%，而胎位異常約占10%。其中胎頭位置異常居多，約6～7%，臀先露約占3～4%，肩先露極少見，但后果嚴重。,【概述】,持續(xù)性枕后位、枕橫位分娩過程中，胎頭以枕后（橫）位銜接。

48、胎頭枕骨持續(xù)不能轉向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后（側）方，致使分娩困難，稱持續(xù)性枕后（橫）位。,【概述】,持續(xù)性枕后位、枕橫位持續(xù)性枕后（橫）位常導致產婦繼發(fā)性子宮收縮乏力，產程延長；陰道助產幾率增高，易發(fā)生軟產道損傷，增加產后出血和感染率；胎頭長時間壓迫軟產道形成生殖道瘺；胎頭受壓，胎兒窘迫，新生兒窒息，產傷等,【概述】,臀先露胎先露異常中最常見的是臀先露。臀先露以骶骨為指示點，有骶左前、骶左橫、骶左后、骶右前、骶右

49、橫、骶右后6種胎位。,【概述】,臀先露根據兩下肢所取姿勢分為：1、單臀先露或腿直臀先露 最多見2、完全臀先露或混合臀先露 較多見3、不完全臀先露 較少見,【概述】,臀先露先露部不能緊貼子宮下段，易發(fā)生胎膜早破和宮縮乏力，產后出血和產褥感染率升高。胎膜早破可引起臍帶脫垂，受壓致胎兒窘迫甚至死亡；后出胎頭牽拉困難，可發(fā)生新生兒窒息，臂叢神經損傷及顱內出血，圍生期死亡率增高,【概述】,肩先露胎體縱軸與母體縱軸

50、垂直， 以肩為先露。肩先露以肩胛骨為指示點， 有肩左前、肩左后、肩右前、肩右后4種胎位。,【概述】,肩先露肩先露是對母兒最不利的胎位。肩先露不及時處理，易導致宮縮乏力，胎膜早破、產后出血、感染，最嚴重的是引起子宮破裂。胎膜早破致臍帶脫垂、宮腔感染及子宮破裂嚴重威脅母兒生命。,【護理評估】,㈠、病因病史持續(xù)性枕后位、枕橫位① 骨盆異常 ② 胎頭俯屈不良 ③ 子宮收縮乏力 ④ 頭盆

51、不稱 ⑤ 其他：前壁胎盤、膀胱充盈、子宮下段宮頸肌瘤,【護理評估】,㈠、病因病史臀先露、肩先露① 胎兒宮腔內活動范圍過大 ② 胎兒宮腔內活動范圍受限③ 胎頭銜接受阻,【護理評估】,㈡、身心狀況1、身體狀況⑴ 持續(xù)性枕后位、枕橫位① 臨產后胎頭俯屈不良、銜接較晚，常出現協(xié)調性子宮收縮乏力和產程進展緩慢。② 枕骨位于骨盆后方持續(xù)壓迫直腸，產婦在宮口未開時因排便感過早向下屏氣用力。,【護理評估】,⑴

52、持續(xù)性枕后位、枕橫位③ 導致第二產程延長④ 腹部檢查：宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體的后方或側方，對側觸及胎兒肢體。若胎頭已銜接，可在胎兒肢體側恥骨聯合上方觸及胎兒額部。⑤ 胎心音在臍下偏外側聽得最清楚。,【護理評估】,⑴ 持續(xù)性枕后位、枕橫位⑥ 肛查或陰道檢查枕后位，矢狀縫位于骨盆的斜徑或前后徑上，前囟門位于骨盆前方，后囟位于骨盆后方。枕橫位，胎頭矢狀縫位于骨盆的橫徑上，前囟和后囟位于骨盆兩側?？捎|摸胎兒耳廓及耳屏位置方向

53、判斷胎方位。,【護理評估】,㈡、身心狀況1、身體狀況⑵ 臀先露① 孕婦自覺肋下有圓而硬的胎頭。② 胎臀不能緊貼子宮下段及宮頸，常出現宮縮乏力，產程進展慢，產程延長。,【護理評估】,⑵ 臀先露③ 子宮為縱橢圓形，宮底部觸及圓而硬的兒頭；④ 胎心在臍上左右兩側聽診最響亮；⑤ 肛查或陰道檢查，可觸及軟而寬的胎臀及胎足、胎膝，陰道檢查可觸及胎臀、外生殖器及肛門，應和顏面位區(qū)別。,【護理評估】,㈡、身心狀況1、身體狀況⑶ 肩先露

54、① 子宮下段及宮頸缺乏直接刺激易產生宮縮乏力。② 羊膜囊壓力不均可引起胎膜早破。,【護理評估】,⑶ 肩先露③ 胎兒上肢或臍帶可隨羊水外流而脫出，胎兒窘迫甚至死亡；④ 嵌頓性（忽略性）肩先露；⑤ 子宮收縮繼續(xù)加強，上段肌層變厚下段拉薄，形成病理性縮復環(huán)，并隨宮縮逐漸上升，甚至高達臍上，發(fā)生子宮破裂。,【護理評估】,⑶ 肩先露⑥ 子宮呈橫橢圓形，子宮底的高度低于同孕周正常值，胎頭位于一側腹部，胎臀位于另一側。恥骨聯合上及宮底空

55、虛，肩前位時可觸及寬大平坦的胎背；肩后位時可觸及小而不規(guī)則的胎兒肢體。胎心在臍周兩側最清楚。,【護理評估】,⑶ 肩先露⑦ 宮口擴張者，可觸及胎兒肩胛骨或肩峰、肋骨及腋窩。腋窩尖端指向胎兒頭端，據此可決定胎頭在母體的左或右側。根據肩胛骨朝向母體前或后決定肩前或后位。判斷脫出胎手為哪一側的手。,【護理評估】,㈡、身心狀況2、心理社會狀況產婦疲勞、易有急躁、焦慮不安無助、恐懼、無所適從（胎兒窘迫、新生兒窒息及手術產幾率增高，產婦

56、擔心自身及胎嬰兒安危）。,【護理評估】,㈢、輔助檢查B型超聲可準確了解胎產式、胎方位、胎先露等胎兒電子監(jiān)護相關化驗檢查,【護理診斷】,恐懼： 因擔心自身及胎兒安危、手術等有關有新生兒受傷的危險：胎兒缺氧及手術產潛在并發(fā)癥：產后出血潛在并發(fā)癥：子宮破裂潛在并發(fā)癥：胎兒窘迫,【護理目標】,1、產婦恐懼心理減輕，積極配合醫(yī)護工作。2、產婦不發(fā)生因護理不當導致的并發(fā)癥。3、新生兒無并發(fā)癥。4、產婦與家屬對胎兒夭折能正確面對。

57、,【護理措施】,㈠、及早發(fā)現并糾正胎位異常加強圍生保健，宣傳產前檢查，妊娠期發(fā)現胎位異常者，配合醫(yī)生進行糾正。妊娠28周以前的異常胎位不予糾正，妊娠30周后為異常胎位時應予糾正。,【護理措施】,㈠、及早發(fā)現并糾正胎位異常糾正胎位方法：① 胸膝臥位讓孕婦排空膀胱，松解褲帶，行胸膝臥位。每日2次，每次15分鐘，連續(xù)做1周后復查。這種姿勢使胎臀退出盆腔，借助胎兒重心，使胎頭和胎臀順著宮底弧面滑動。,胸 膝 臥 位,【護理措施】,

58、㈠、及早發(fā)現并糾正胎位異常糾正胎位方法：② 激光照射或艾灸至陰穴激光照射（艾灸）兩側至陰穴（足小趾趾甲角旁）每日1次，每次15～20分鐘，5次為1療程。,【護理措施】,㈠、及早發(fā)現并糾正胎位異常糾正胎位方法：③ 外倒轉術因危險性較大，現臨床少用。用于上述矯正方法無效者，妊娠32～34周行外轉胎位術,【護理措施】,㈡、執(zhí)行醫(yī)囑，協(xié)助醫(yī)生做好不同方式分娩的一切準備。1、持續(xù)性枕后位、枕橫位2、臀先露3、肩先露,【護理措

59、施】,1、持續(xù)性枕后位、枕橫位⑴ 第一產程嚴密觀察產程（宮口、先露、宮縮、胎心）因產程延長，應保證產婦充分營養(yǎng)與休息。讓產婦朝向胎背的對側方向側臥（胎背對側臥位），宮縮欠佳靜滴縮宮素。宮口開全前囑產婦不可使用腹壓。試產過程中出現胎兒窘迫征象，或產程無進展時，應剖宮產。,【護理措施】,1、持續(xù)性枕后位、枕橫位⑵ 第二產程胎頭雙頂徑達坐骨棘平面或更低，徒手將胎頭枕部轉向前方，或自然分娩，或陰道助產（低位產鉗術或胎頭吸引術）若

60、轉成枕后位娩出時，需作較大會陰側切，以免造成會陰裂傷。胎頭位置較高疑有頭盆不稱，需行剖宮產。,【護理措施】,1、持續(xù)性枕后位、枕橫位⑶ 第三產程產程延長，易發(fā)生子宮收縮乏力，胎盤娩出后立即肌注縮宮素，以防發(fā)生產后出血。有軟產道損傷者，應及時修補。新生兒應重點監(jiān)護。陰道助產、有軟產道損傷者，產后予抗生素預防感染。,,【護理措施】,2、臀先露應根據產婦年齡、胎產次、骨盆大小、胎兒大小、臀先露類型、有無合并癥及并發(fā)癥等，于臨產初

61、期作出正確判斷，決定分娩方式。,【護理措施】,2、臀先露⑴ 選擇性剖宮產的指針：狹窄骨盆、軟產道異常、高齡初產、胎兒體重>3500g、胎兒窘迫、臍帶脫垂、有難產史、不完全臀先露等，均應行剖宮產術結束分娩。,【護理措施】,2、臀先露⑵ 第一產程應側臥，不宜站立走動。少做肛查，不灌腸。避免胎膜破裂。一旦破裂立刻聽胎心。必要時陰道檢查，了解有無臍帶脫垂?！岸隆蓖怅幏ǎ悍乐固プ忝摮?，當宮縮時用無菌巾以手掌堵住陰道口，待宮口開全

62、再娩胎臀。,【護理措施】,2、臀先露⑵ 第一產程堵的過程中應每隔10～15分鐘聽胎心1次，注意宮口是否開全。宮口開全再堵易引起胎兒窘迫或子宮破裂。做好搶救新生兒窒息的準備。,【護理措施】,2、臀先露⑶ 第二產程接產前，導尿排空膀胱。一般行臀位助產術。臍部娩出后，應在2～3分鐘娩出胎頭，最長不能超過8分鐘。不能用暴力助產。,【護理措施】,2、臀先露⑷ 第三產程產程延長，易發(fā)生子宮收縮乏力性出血，胎盤娩出后立即肌注縮宮素

63、，以防發(fā)生產后出血。有軟產道損傷者，應及時修補。產后予抗生素預防感染。,,【護理措施】,3、肩先露根據胎產次、胎兒大小、胎兒存活與否、宮頸擴張程度、有無并發(fā)癥等，決定分娩方式。,【護理措施】,3、肩先露⑴ 經陰道分娩者只限于：① 經產婦、足月活胎、宮口開大5cm以上，破膜不久、羊水尚存，可麻醉下行內倒轉術，以臀先露在宮口開全時娩出。,【護理措施】,3、肩先露⑴ 經陰道分娩者只限于：② 胎兒已死，無先兆子宮破裂征象，在宮口接

64、近開全時行毀胎術。術后應常規(guī)檢查軟產道，有裂傷時及時縫合，注意產后出血，預防感染。,【護理措施】,3、肩先露⑵ 其他任何情況均應以剖宮產結束分娩。,,【護理措施】,㈢、加強分娩期監(jiān)測、監(jiān)護經陰道分娩者：1、保持良好營養(yǎng)狀態(tài)，維持水電解質平衡。補充液體及維生素，指導產婦學會深呼吸及放松技巧，避免體力消耗，防止宮縮乏力。2、密切監(jiān)護產程進展，勤聽胎心，持續(xù)胎兒電子監(jiān)護。,【護理措施】,㈣、提供心理支持在實施醫(yī)療和護理前，需向產婦

65、做適當的解釋，以減少產婦的焦慮和恐懼。,【護理措施】,㈤、認真評估新生兒狀況對于手術產、臀位產兒應全面仔細體格檢查，以及早發(fā)現異常，向產婦及家屬做好解釋工作，提供特殊護理。,【護理評價】,1、產婦和家屬恐懼減輕，積極配合醫(yī)護工作。2、產婦順利通過分娩，未發(fā)生并發(fā)癥。3、新生兒健康。4、對新生兒夭折表示理解。,第四節(jié) 巨大兒,【概述】,巨大兒是指體重達到或超過4000g的胎兒。,【概述】,若產力、產道及胎位均正常，僅胎兒大，

66、可因頭盆不稱而發(fā)生分娩困難。,【概述】,巨大兒胎頭硬而大，不易變形，剖宮產率高，經陰道分娩者易致肩膀難產，胎兒臂叢神經損傷、鎖骨骨折，甚至死亡。,【護理評估】,㈠、病因病史父母身材高大，胎兒常較大；與遺傳因素相關多見于經產婦，胎兒體重隨分娩次數而增加糖尿病孕婦部分過期妊娠,【護理評估】,㈡、身心狀況1、身體狀況⑴ 孕婦常在妊娠后期出現呼吸困難，自覺腹部沉重及兩肋部脹痛等癥狀。⑵ 腹部檢查：視診腹部明顯膨隆，宮底高；觸診胎

67、體大，胎頭高浮，胎心正常但位置稍高。,【護理評估】,⑶ 肩難產：巨大胎兒的胎頭娩出后，顯著增大的雙肩娩出遇到困難，前肩嵌頓在恥骨聯合上方，稱肩難產。其發(fā)生率與胎兒體重成正比。胎頭下降遲緩，第二產程延長。較大胎頭娩出后，胎頸回縮，雙肩徑位于骨盆出口前后徑，使胎兒頦部緊壓會陰，胎肩娩出受阻。,【護理評估】,㈡、身心狀況2、心理社會狀況孕產婦常因擔心分娩會發(fā)生困難及手術而產生焦慮，甚至恐懼。,【護理評估】,㈢、輔助檢查B型超聲：胎體

68、大，測胎頭雙頂徑及腹圍2個參數有助于判定巨大胎兒，同時可排除雙胎、羊水過多及胎兒畸形。測空腹血糖胎盤功能及胎兒成熟度檢查,【護理診斷】,有新生兒受傷的危險：與分娩過程的損傷有關有感染的危險：與分娩過程中母體軟產道損傷及產程延長或糖尿病產婦抵抗力低下有關預感性悲哀：與得知胎兒異常有關,【護理目標】,1、新生兒健康。2、產婦接受處理方案，不發(fā)生并發(fā)癥。3、產婦宣泄出心中的失落與悲哀，接受現實。,【護理措施】,㈠、協(xié)助醫(yī)生處理醫(yī)囑