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文檔簡介
1、上消化道大量出血(Upper gastrointestinal hemorrhage),一、概念上消化道出血: 屈氏韌帶(Treitz Ligment)以上,食道、胃、 十二指腸、胰、膽、胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段。上消化道大出血: 數(shù)小時(shí)內(nèi),1000mL或20%,常伴急性周圍循環(huán)衰竭.死 亡率10%,病因誤診率20%。,二、病因 常見?。合詽儯毙晕刚衬p害,食道胃 底靜脈曲張
2、,胃癌。前三者占全部出血原因 的90%。 *消化性潰瘍:(Peptic ulcer) 首位,侵及底部肉芽組織的血管,與高胃酸密切相 關(guān)。Du>Gu, 可有/無病史。 *急性胃粘膜損傷:(Acute erosive and hemorrhagic gastrititis) 急性出血性胃炎,應(yīng)激性潰瘍。,病因*門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂(Esophagus v
3、ein varice) 肝前性、肝性、肝后性*上消化道腫瘤 (Tumor) 食管癌、胃癌、息肉、平滑肌肉瘤,病因*鄰近器管疾?。?膽道出血、胰腺癌(炎)、動脈瘤、 縱隔腫瘤破入食道。*全身疾?。貉翰?、尿毒癥、血管疾病、結(jié)締組 織病。*血管畸形:血管瘤、動靜脈畸形、Dieulafoy?。渌?食管賁門粘膜撕裂癥、
4、十二指腸炎、食管炎、 Zollinger-Ellison綜合癥,三、臨床表現(xiàn):1.嘔血與黑糞 (haematemesis and melaena) 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)§二者關(guān)系: 1.上消化道出血均有黑糞,嘔血不定 2.幽門以下出血,一般只黑便,無嘔血。幽門以 上出血,常有嘔血。 3.出血量大,速度快——嘔血黑糞 出血量小,速度慢——黑糞,臨床表現(xiàn)§嘔血
5、顏色 棕褐色,咖啡色--血液經(jīng)胃酸作用形成正 鐵血紅素。 鮮紅色--出血速度快,未與胃酸充分作用§黑糞 柏油樣便--典型。血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫 化物作用形成硫化鐵。例外:上消化道出血速度快、量大--暗紅色、 鮮紅色 下消化道出血量小,速度慢-
6、-黑糞,臨床表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭§癥狀:頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、黑 朦、暈厥等。排便后站立時(shí)暈倒。§體征:P↑(>120次/分) 脈壓縮?。?0mmHg) BP↓(收縮壓<80mmHg) 皮膚濕冷、靜脈塌陷、煩躁不安、意 識模糊、尿量減少等 處理不及時(shí)——死亡。,臨床表現(xiàn)3.發(fā)熱 <38.5
7、186;C,持續(xù)3-5天 機(jī)制: 過去——腸道血液吸收后引起,但動物實(shí) 驗(yàn)證明胃腸道注入血液并不引起 發(fā)熱。 目前——周圍循環(huán)衰竭及貧血因素致體溫 調(diào)解中樞功能障礙。,臨床表現(xiàn)4.氮質(zhì)血癥 血液BUN↑——腸源性氮質(zhì)血癥 <6.7mmoL/L 出血后數(shù)小時(shí)開始上升,24-48小時(shí)達(dá)高 峰,3-4日降為正常機(jī)制:腸源性;腎臟血流量減少,腎
8、臟 排泄減少。,臨床表現(xiàn) 5.血象 早期: RBC、Hb、MCV——無變化 3-4小時(shí)后:RBC、Hb、MCV 均下降 2-5小時(shí)后:WBC 1-2萬,2-3天恢復(fù)正常; 脾亢者WBC不升或降低。 24小時(shí)左右:網(wǎng)織紅細(xì)胞↑、周圍血中可見 晚幼紅細(xì)胞。,四、診斷1.早期識別:癥狀-頭昏、心悸、出汗、口渴
9、 體征-P↑。 鑒別:中毒性休克、心源性休克、過敏性休 克。 排除消化道以外的出血,診斷▲ 出血量的估計(jì)糞便隱血試驗(yàn)陽性-每日出血量5mL↑;黑糞-每日出血量50-100mL;嘔血-胃內(nèi)積血達(dá)250-300mL;一次出血量400mL↓-無全身癥狀;一次出血量400mL↑-頭昏、心悸等;短期內(nèi)出血量1000mL↑-周圍循環(huán)衰竭。 上述估計(jì)僅作參考,診斷▲ 出血是否停止的判斷
10、 下列情況提示繼續(xù)出血或再出血:反復(fù)嘔血、黑糞甚至嘔血鮮紅,糞便暗紅, 腸鳴音亢進(jìn);2.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血后未見明顯 改善或改善后又惡化;3.RBC、Hb、MCV持續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)上 升;4.在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下,BUN持續(xù)或再 次上升。,診斷▲可能再出血的判斷 1.48小時(shí)未再出血,再出血的可能性?。?2.食管胃底靜脈破裂出血較消化性潰瘍出血 再出血可能性大; 3
11、.出血量大、速度快者再出血可能性大; 4.有原發(fā)性高血壓或動脈硬化者再出血可能 性大。,,診斷2.出血病因的診斷1.病史、癥狀和體征§消化性潰瘍:§急性胃粘膜損害:§肝硬化:不過分強(qiáng)調(diào)脾腫大的證據(jù) 20%-40%出血來自胃粘膜§胃癌:,▲出血病因的診斷 2.實(shí)驗(yàn)室檢查: WBC不升甚至下降、血小板下降-肝硬化 肝功明顯異常-肝硬化
12、 膽紅素↑-肝硬化、膽道出血、壺腹部腫瘤 3.吞線檢查: 4.胃鏡檢查:24-48小時(shí)內(nèi);病理檢查;鏡下 止血。,▲出血病因的診斷 5. X線檢查:兩種意見 其一:急診-淺小潰瘍可在短期內(nèi)愈合 其二:引起再出血; 胃內(nèi)有積血和血塊; 病人不能滿意配合 多主張:不能或不愿
13、行胃鏡檢查者 疑及病變在十二指腸降段以下小腸 出血停止數(shù)天后進(jìn)行。,▲出血病因的診斷 6. 選擇性動脈造影: 方法:膓系膜上、下動脈造影 時(shí)機(jī):出血活動期--造影劑外溢 穩(wěn)定期--血管異常 治療:滴入止血藥,五、治療 原則:先救命,后治病▲ 一般措施
14、:觀察出血量、神志、出入量、 生命體征、末梢循環(huán)、RBC、Hb、MCV、 CVP等。,治療 ▲積極補(bǔ)充血容量: 1.快,大號針頭,必要時(shí)鎖骨下靜脈插 管; 2.先用生理鹽水、林格液、低右及其他 血漿代用品; 3.及早輸入足量全血-新鮮血; 4.出多少,補(bǔ)多少:肝硬化補(bǔ)2/3,保持 Hb90-100g/L。,輸血指征:1. 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心
15、率增快;2. 收縮壓<90mmHg(或較基礎(chǔ)壓下降 25%);3. Hb<70g/L或MCV<25%。,血容量補(bǔ)足的參考指標(biāo)* P快、弱—正常有力 * 四肢末端轉(zhuǎn)溫、紅潤* 收縮壓接近正常或正常 * 脈壓差>4kpa(30mmHg)* 尿量>25ml/h * 中心靜脈壓恢復(fù)正常,▲止血措施(一)降低門脈壓力 機(jī)制:降低門脈壓力, 出血處血流量↓, 利于凝血 適應(yīng)
16、癥:一切消化道出血 *血管收縮劑: 收縮內(nèi)臟動脈,減少門脈血流,降低門脈壓力,*血管加壓素 降低門脈壓力8.5% 用法:0.2u/min→0.4u→0.6u/min,止血 后以0.1u/min維持12小時(shí). >0.8u/min,療效不再增加,副作用 增加。 療效:止血率50%—70% 合并用藥:硝酸甘油
17、舌下含化。,*生長抑素及其衍生物 機(jī)制:選擇性收縮內(nèi)臟血管;抑制胃腸 道及胰腺內(nèi)外分泌;抑制胃泌 素及胃酸分泌。 藥物:奧曲肽 施他寧 止血率:曲張靜脈破裂:70%—87% 消化性潰瘍:87%—100%。,*血管擴(kuò)張劑 機(jī)制:降低門脈血管阻力,多與縮血管藥合用 及預(yù)防再出血,不主張大出血時(shí)單用。 *硝
18、酸甘油:舌下含化, iv *α腎上腺素能受體阻滯劑:酚妥拉明 與垂體合用止血率為91.6%。,(二)局部止血 留置鼻胃管:(1)抽取胃內(nèi)容物觀察;(2)提高止血藥療效,減少不適感;(3)補(bǔ)充營養(yǎng)。,* 8%去甲腎上腺素 * 中藥:云南白藥、三七粉、白芨煎劑 * 凝血酶 機(jī)制 :促使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋 白,在出血處形成血凝塊,促進(jìn) 上皮細(xì)胞生長,加
19、速創(chuàng)傷愈合。,*孟氏液(堿式硫酸鐵) 機(jī)制:強(qiáng)烈收斂,促進(jìn)血凝,閉塞出血血管 用法:口服5%,20-30ml/次,q6h, 副作用:惡心嘔吐,食管痙攣 胃管內(nèi)注:10%-20%,20-30ml/次,q6h,(三)抑制胃酸分泌 機(jī)制:抑制胃酸分泌,提高胃內(nèi)PH以助 凝血,減慢血塊溶解 適應(yīng)癥:所有原因引起的消化道出血 藥物:H2受體拮抗劑:
20、Cimetidini,Ranitidini, Famotidini 質(zhì)子泵抑制劑: Omeprazole, Lasoprazole, pantoprazole, Rabeprazole,胃內(nèi)PH對止血過程的影響 止血過程為高度PH敏感性 §PH7.0 --止血反應(yīng)正常 §PH6.8↓--止血反應(yīng)
21、異常 §PH6.0↓--血小板解聚 CT延長4倍以上 §PH5.4↓--血小板不能聚集 §PH4.0↓--纖維蛋白血栓溶解,(四)糾正出凝血機(jī)制障礙* 新鮮血、血小板、新鮮血漿* 凍干凝血酶原復(fù)合物: * Vitk1、 6-氨基已酸,(五)三腔二囊管壓迫止血 食管胃底靜脈破裂出血首選措施;控制出血迅速有效;成功率60%-90%。*注意事項(xiàng):充氣要充足;牽引要有效;先胃囊后食道囊;12
22、-24h放松1次。,(六)內(nèi)鏡下止血*硬化劑注射:1.5%乙氧硬化醇3-5ml于出 血粘膜內(nèi)注射。*純酒精注射:99.5%醫(yī)用酒精注射于出血 血管周圍。 機(jī)理:脫水固定,收縮血管,血管壁變 性壞死,內(nèi)皮細(xì)胞破壞,血栓形 成。,內(nèi)鏡下止血 *高滲鹽水副腎素注射: *凝光光激止血
23、 YAG激光照射: 使粘膜層、粘膜下層全層 凝固,纖維組織膨脹變 性,粘膜下血管狹窄變性。 氬激光:作用表淺,安全。,內(nèi)鏡下止血*微波止血: 以很小范圍的高溫達(dá)到凝固治療目的, 可使2mm動靜脈完全閉塞。*熱電極止血: 熱電極(140-150℃)使組織脫水,蛋白 凝固
24、,血管萎縮。,內(nèi)鏡下止血*內(nèi)鏡下曲張靜脈結(jié)扎法: 機(jī)制:橡皮圈結(jié)扎曲張靜脈,使局部缺 血壞死,急性炎癥及血栓形成。 絞勒壞死組織于1-3天脫落形成淺 潰瘍→疤痕愈合,血管閉塞。,(六)內(nèi)鏡下止血*食管曲張靜脈硬化療法 機(jī)制:靜脈內(nèi)血栓形成;靜脈周圍粘膜 凝固壞死,纖維化,靜脈管壁增厚。 硬化劑選擇:具有快速形成血栓,收
25、縮血管, 導(dǎo)致無菌性炎性組織壞死;油 質(zhì)硬化劑 。 硬化劑:0.5%-1%乙氧硬化醇,圖一 食管靜脈套扎術(shù),圖二 食管曲張靜脈套扎術(shù),圖三 食管曲張靜脈套扎(多環(huán)),圖四 食管曲張靜脈套扎后潰瘍形成,圖五 食管曲張靜脈套扎后瘢痕形成,*食管曲張靜脈硬化療法 方法:靜脈內(nèi)注射、靜脈旁注射或
26、兩者并 用。 有效率:93% 大出血者:三腔管壓迫→硬化→壓迫 并發(fā)癥:穿刺部位出血、食管潰瘍、食管 狹窄、穿孔。,(七)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)(TIPS)*適應(yīng)證 * 肝硬化門脈高壓上消化道出血,經(jīng)內(nèi)窺鏡下 治療仍反復(fù)出血者 * 肝硬化門脈高壓上消化道出血,急診TIPS * 肝硬化門脈高壓患者在等待肝移植前 * 肝硬化頑固性腹水,Ti
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