不典型羊水栓塞的

1、不典型羊水栓塞的診治,孕產(chǎn)婦致命殺手,概況,發(fā)生率：1：5000—1：80000死亡率：80%病因:羊水及內(nèi)容物進(jìn)入母親血循環(huán)，阻塞肺小血管引起機(jī)械性堵塞和變態(tài)反應(yīng)并導(dǎo)致凝血機(jī)制異常。內(nèi)容物為上皮細(xì)胞、無(wú)定型碎片、胎脂、粘液、毳毛、胎糞。,高死亡率帶來(lái)的思考,如果發(fā)生大量羊水引起機(jī)械性梗阻的情況，病情危重，臨床易識(shí)別，但成功率低。真正救治的是那些輕癥，而這些羊水栓塞的孕產(chǎn)婦往往以不典型的前驅(qū)癥狀或典型癥狀的某一種表現(xiàn)發(fā)生，所以我們

2、應(yīng)該真正認(rèn)識(shí)到不典型羊水栓塞的特點(diǎn)，抓住搶救時(shí)機(jī)。不能識(shí)別與診斷經(jīng)驗(yàn)不足，搶救忙亂無(wú)序，甚至加重病情。發(fā)病后0.5-32h死亡，25%發(fā)病后1小時(shí)死亡。實(shí)驗(yàn)室診斷滯后，待診斷明確，以至晚期。（臨床表現(xiàn)出現(xiàn)早，化驗(yàn)指標(biāo)異常出現(xiàn)晚）,美國(guó)AFE國(guó)家臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),目前國(guó)際公認(rèn)肺血管內(nèi)找到胎兒有形成分不再是確診AFE依據(jù)，只是支持診斷。診斷AFE主要是臨床癥狀和體征。對(duì)不典型病例，仍需通過(guò)排除其他原因后確定診斷。1、出現(xiàn)急性低血壓或

3、心臟驟停2、急性缺氧，表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺或呼吸停止。3、凝血機(jī)制障礙，實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)表明血管內(nèi)纖維蛋白溶解，或無(wú)法解釋的嚴(yán)重出血；4、上述癥狀發(fā)生在子宮頸擴(kuò)張子宮肌收縮、分娩或剖宮產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后30min內(nèi)。5、對(duì)上述癥狀缺乏其它有意義的解釋。,警惕誘因的存在,腹部外傷、按壓宮縮過(guò)頻、過(guò)急或強(qiáng)直性宮縮濫用縮宮素（有羊水進(jìn)入血管的動(dòng)力）羊水渾濁，尤其是胎死宮內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)中（血竇開(kāi)放），羊水進(jìn)入血管通道胎膜早破（有進(jìn)入血管的羊水有

4、形成分）41%患者有藥物過(guò)敏史或遺傳過(guò)敏癥病種：巨大兒、過(guò)期妊娠、羊水過(guò)多、胎盤(pán)問(wèn)題（前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝）、多胎妊娠、經(jīng)產(chǎn)婦、多產(chǎn)、高齡產(chǎn)婦。,不典型羊水栓塞臨床表現(xiàn)和診斷,前驅(qū)癥狀：100%出現(xiàn)?？赡転楹畱?zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。臨床不典型表現(xiàn)涉及：51%首先表現(xiàn)為呼吸窘迫27%急性血壓降低17%胎兒窘迫10%抽搐>20%出血其它,發(fā)生在產(chǎn)前的AFE,30%表現(xiàn)抽搐27%呼吸頻速17%心動(dòng)過(guò)速13%

5、血壓降低13%其它,發(fā)生在產(chǎn)后AFE,54%表現(xiàn)為產(chǎn)后出血、DIC主要表現(xiàn)為子宮出血不凝，出血時(shí)多時(shí)少，呈持續(xù)性，不易控制出血與休克不符用宮縮劑無(wú)效最后死于DIC及多臟器衰竭46%表現(xiàn)為其它,不典型羊水栓塞容易誤診誤治！,誤診原因,對(duì)前驅(qū)癥狀認(rèn)識(shí)不足：把寒戰(zhàn)、高熱、胸悶、氣急誤認(rèn)為輸液反應(yīng)；把煩躁不安，惡心，嘔吐誤認(rèn)為宮縮痛；把術(shù)中產(chǎn)婦頭暈、胸悶誤認(rèn)為麻醉平面高。誤以為產(chǎn)后出血：遇到產(chǎn)后陰道出血總認(rèn)為子宮收縮差及軟產(chǎn)道損傷

6、，經(jīng)相應(yīng)處理后仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，才考慮AFE.心力衰竭為首發(fā)癥狀者，呼吸困難，雙肺哮鳴音常誤診為支氣管哮喘、心衰。,誤診后誤治,誤診為產(chǎn)后出血 大量應(yīng)用宮縮劑，而且無(wú)效——加速羊水成分進(jìn)入血循環(huán)，加重病情；耗費(fèi)較多時(shí)間，失去寶貴的搶救時(shí)機(jī)。誤認(rèn)為輸液反應(yīng) 預(yù)防性應(yīng)用抗生素，增加 了剖宮產(chǎn)術(shù)中過(guò)敏；出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、胸悶、氣急。滴注縮宮素，出現(xiàn)煩躁不安、惡心、嘔吐誤認(rèn)為宮縮痛、產(chǎn)時(shí)疲憊；,病例分析,病例1病例2病例3,

7、診斷時(shí)需有下列概念,臨床表現(xiàn)的多樣性及非特異性疾病發(fā)展過(guò)程多變有產(chǎn)科并發(fā)癥時(shí)更易迷惑缺乏可靠檢測(cè)手段尋找有形物質(zhì)：不敏感、不特異診斷為排除性診斷常用的鑒別思路難于實(shí)現(xiàn),診斷時(shí)——需有下列敏感性,圍分娩期突發(fā)極度煩躁、胸悶、呼吸困難等難以用其它原因解釋前驅(qū)癥狀后迅速進(jìn)入深昏迷或較早出現(xiàn)昏迷和抽搐脈壓差小、心率快，血壓下降休克無(wú)法用出血解釋癥狀無(wú)順序發(fā)展（大出血-DIC）猝死為主要表現(xiàn)可以發(fā)生在未破膜病例或引產(chǎn)病例,

8、早期處理,臨產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后突然出現(xiàn)嗆咳呼吸困難發(fā)紺或蒼白、出血、休克,吸氧、開(kāi)放靜脈液路、靜推地塞米松、靜點(diǎn)罌粟堿、阿托品等,視為早期羊水栓塞,不典型羊水栓塞如何處理,基本原則：邊診斷，邊搶救，邊化驗(yàn)，爭(zhēng)分奪秒，浴血奮戰(zhàn)——對(duì)早期有效救治起到積極作用。下列治療方案應(yīng)時(shí)時(shí)印于腦海腎上腺皮質(zhì)激素——抗過(guò)敏罌粟堿、阿托品、氨茶堿——解除肺動(dòng)脈高壓、改善肺通氣小劑量肝素（25-50mg）—抗凝補(bǔ)充凝血因子（新鮮血、冰凍血漿、冷沉

9、淀、纖維蛋白原、血小板）子宮切除,,典型羊水栓塞-多學(xué)科合作,,上級(jí)醫(yī)師,ICU內(nèi)科,麻醉科,化驗(yàn)室,血庫(kù),患者家屬交代病情,總值班,,處理的目標(biāo),恢復(fù)心肺功能 -保持收縮壓>90mmmHg -尿量>25ml/hr -動(dòng)脈po2 >60mmHg恢復(fù)子宮張力糾正凝血功能障礙,羊水栓塞子宮切除時(shí)機(jī),大量子宮出血，短時(shí)間不能控制時(shí)，即使在休克狀態(tài)下，也應(yīng)積極創(chuàng)造條件，果斷、及時(shí)切除子宮

10、。DIC難于糾正病情危重時(shí)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，但保守?zé)o效，危及生命，及早切除子宮。,治療,產(chǎn)科處理1、分娩前出現(xiàn)羊水栓塞，應(yīng)先搶救母親，積極治療急性心衰、肺功能衰竭，病情穩(wěn)定以后再考慮分娩情況2、在第一產(chǎn)程出現(xiàn)羊水栓塞，考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠，保留子宮，宮腔填塞紗布以防產(chǎn)后出血。如宮縮不佳，行子宮切除。,治療,3、在第二產(chǎn)程出現(xiàn)羊水栓塞，可考慮陰道分娩。分娩以后，如有較多的出血，雖經(jīng)積極處理后效果欠佳，應(yīng)及時(shí)切除子宮。4、分娩以后宮縮

11、劑的應(yīng)用有爭(zhēng)論，有人認(rèn)為會(huì)促使更多的羊水成分進(jìn)入血循環(huán)，但多數(shù)人主張使用宮縮劑。,預(yù)防,人工破膜時(shí)不得剝膜嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征（術(shù)中吸凈羊水后再擴(kuò)大子宮切口）合理使用催產(chǎn)素中期妊娠鉗刮：破膜-羊水流盡-鉗刮有高危因素者術(shù)前地塞米松20mg入壺 預(yù)防AFE.,成功經(jīng)驗(yàn),呼救、快速啟動(dòng)搶救小組。邊診斷、邊搶救、爭(zhēng)分奪秒多學(xué)科合作、浴血奮戰(zhàn)1、有羊水栓塞高危因素者在產(chǎn)時(shí)或剖宮產(chǎn)中，預(yù)防應(yīng)用地塞米松10-20mg，很有用，無(wú)后顧之憂