羊水栓塞王鋒課件

1、發(fā)生在手術室…,26歲,初產(chǎn)婦，因妊娠39周，頭盆不稱，在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術，胎兒取出后，產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，呼吸困難，BP：100／50mmHg，血氧飽和度下降，心率快而弱，肺部聽診有濕羅音，子宮出血不止,發(fā)生在待產(chǎn)室…,35歲,經(jīng)產(chǎn)婦，因妊娠7+月，發(fā)現(xiàn)胎兒畸形行羊膜腔內(nèi)利凡諾爾引產(chǎn)術，手術順利，術后35小時發(fā)動宮縮，宮口開3cm時自然破膜，宮縮較強，患者出現(xiàn)煩躁不安，口唇紫紺，予面罩吸氧后無效，5分鐘后突然發(fā)生心跳呼吸驟停，經(jīng)氣

2、管插管、心肺復蘇后未能搶救成功。,發(fā)生在產(chǎn)房…,36歲,經(jīng)產(chǎn)婦，因妊娠39周臨產(chǎn)入院，入院后產(chǎn)程進展順利，宮縮較強，順利娩出一活嬰，會陰I度裂傷，軟產(chǎn)道未見其他裂傷。產(chǎn)后陰道出血較多，予宮縮劑及輸血治療，但仍有反復陰道出血，不凝，測血氧97%，BP：96/56mmHg，后產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮、煩躁，隨后迅速發(fā)生呼吸心跳驟停。,問題：,可能的疾病有哪些？為明確診斷還應做什么檢查？ 發(fā)生的原因是什么？應該如何處理？,羊水栓塞,Amniotic

3、 fluid embolism,內(nèi) 容,定義 (definition)原因 (etiology)病理生理 （Pathophysiology ) 臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation)診斷 (diagnosis)處理（management)預防 (prevention),,一、定義 (definition),在分娩過程中羊水進入母體血液循環(huán)引起的急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功

4、衰竭或突發(fā)死亡的分娩期并發(fā)癥。羊水栓塞是由于胎兒產(chǎn)物進入母體循環(huán)系統(tǒng)，導致促炎癥反應介質系統(tǒng)異常激活，類似于全身炎癥反應綜合征。發(fā)病率：1：5000～1：8000孕足月分娩產(chǎn)婦死亡率：70%～80%,二、病因 (etiology),羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈、子宮下段靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進入母體血循環(huán)。胎膜破裂或人工破膜后：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內(nèi)壓力過高：宮縮過強、強直收縮子宮有開放的血管：宮頸裂傷、前置胎盤、胎

5、盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術羊膜腔穿刺、大月份鉗刮、過期妊娠、死胎,病 因,有形顆粒物質 母體循環(huán) 肺動脈栓塞 羊水 作為致敏原 母親過敏性休克 促凝物質 母血 DIC,,,,,,,,,病 因,一、胎膜破裂或人工破膜后

6、 胎膜破裂 羊水進入子宮蛻膜或子宮頸破損的小血管 羊水栓塞,,,病 因,二、宮縮過強或強直性子宮收縮（包括催產(chǎn) 素運用不當） 羊膜腔內(nèi)壓力>靜脈壓 羊水被擠入

7、已破損的小靜脈血管內(nèi) 羊水栓塞羊水進入母體循環(huán)的量與宮縮強度成正相關,,,病 因,三、子宮體或子宮頸有病理開放的血竇 多胎經(jīng)產(chǎn)婦 宮體宮頸彈力纖維 損傷、發(fā)育不良 高齡初產(chǎn)婦 宮頸堅硬不易擴張 宮縮過強 胎盤早剝

8、 羊水進入 血管、胎盤邊緣血竇破裂 母體循環(huán) 前置胎盤 導致羊水

9、 栓塞 剖宮產(chǎn) 子宮切口靜脈血竇大量開放,,,,,,,,易裂,影響因素和保護因素,2016年美國母胎醫(yī)學協(xié)會《羊水栓塞診斷和處理指南》指出：羊水栓塞具有不可預見性和罕見性，所以臨床診斷上有困難，也沒有高危因素，所以也沒有診斷上的標準化。目前認為影響因素包括年齡＞35歲，剖宮產(chǎn)、陰道手術助產(chǎn)、前置胎盤、子癇前期、羊水過多、宮頸

10、裂傷等； 保護因素包括年齡＜20歲、產(chǎn)程長，所以應該對產(chǎn)程進行適當?shù)目刂啤?影響因素和保護因素,宮縮過強是誘因嗎？王謝桐教授：發(fā)動宮縮的時候，宮腔壓力會大于40mm汞柱，由于這個時候宮腔有壓力，子宮的血管都在閉鎖著，羊水是進不去的。所以說宮縮過強，并不是把羊水擠到血管里面去的原因。那么為什么經(jīng)常會見到患者發(fā)生宮縮，然后可能會伴隨著羊水栓塞的發(fā)生，那么到底宮縮過強是羊水栓塞的原因，還是結果？大量的文獻包括威廉姆斯產(chǎn)科學，包括美國的

11、ACOG的指南里面都是這樣認為：宮縮過強是羊水栓塞的結果而不是羊水栓塞的誘因。因為在羊水栓塞發(fā)生的時候，會導致兒茶酚胺的分泌升高，兒茶酚胺會導致宮縮過強，所以說宮縮過強是羊水栓塞發(fā)生的結果而不是誘因。,影響因素和保護因素,藥物引產(chǎn)與羊水栓塞的發(fā)生是否有關聯(lián)？在2016年美國母胎醫(yī)學分會發(fā)布的指南里，就藥物性引產(chǎn)和羊水栓塞之間的關系，它的文獻報道是不一致的。,三、病理生理（Pathophysiology ),羊水進入母體血循環(huán)，可通過

12、阻塞肺小血管，引起機體的變態(tài)反應和凝血機制異常而引起一系列的病理生理變化肺動脈高壓過敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）急性腎功能衰竭,,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）,,進入肺循環(huán),,機械阻塞較小的肺血管,,羊水內(nèi)大量促凝血物質,,血栓阻塞 肺小血管,啟動凝血系統(tǒng),迷走神經(jīng),,反射性興奮,肺小血管痙攣,,,加重,肺動脈高壓,羊水內(nèi)抗原,Ⅰ型變態(tài)反應,,小支氣管痙攣支氣管分泌物↑,肺通氣、換氣↓,肺小血管痙攣

13、,,,,,,反射性,急性右心衰,呼吸循環(huán)功能衰竭,,,,肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2α、 PGE 2 及5羥色氨等血管活性物質,刺激,,,,,DIC,羊水中還有纖溶酶,纖溶亢進,激活纖溶系統(tǒng),羊水中有促凝物質：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質，胎便中有胰蛋白酶,血小板聚集、使凝血酶原轉化為凝血酶,,血液的外凝系統(tǒng),,激活,,微血栓、消耗大量凝血因子,,,,,纖維蛋白降解產(chǎn)物,,,腎器質性損害,腎缺血、缺氧,,循環(huán)功能衰竭,急性腎功

14、衰竭,,,DIC,血栓堵塞腎內(nèi)小血管,,,羊水栓塞調(diào)查分析,時機 --- 產(chǎn)時 70%。 --- 產(chǎn)后 11%。 --- 剖宮產(chǎn)胎兒取出后19%。可發(fā)生于宮腔內(nèi)倒轉病人。可發(fā)生在人工破膜后。這些患者中出現(xiàn)低血壓100%，肺水腫/呼窘93%，心跳驟停87%，發(fā)紺83%，凝血異常83%，呼吸困難49%，抽搐48%，胎窘50.3%。,四、臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation),羊水栓

15、塞的臨床表現(xiàn)分為經(jīng)典和戲劇化：典型的臨床表現(xiàn)包括突然出現(xiàn)的低氧血癥和低血壓，隨后出現(xiàn)的凝血功能障礙，這些一定是都與分娩相關的；戲劇化的臨床表現(xiàn)包括首先是焦慮、激動，猶如“末日”來臨的感覺，隨后迅速發(fā)生心臟驟停、無脈搏性的電活動（PEA），最后是分娩前子宮灌注量下降，導致胎心減速、變異消失、晚期心動過緩而危及胎兒生命。,四、臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation),羊水栓塞的臨床表現(xiàn)分為經(jīng)典和戲劇化：典型的臨床

16、表現(xiàn)包括突然出現(xiàn)的低氧血癥和低血壓，隨后出現(xiàn)的凝血功能障礙，這些一定是都與分娩相關的；戲劇化的臨床表現(xiàn)包括首先是焦慮、激動，猶如“末日”來臨的感覺，隨后迅速發(fā)生心臟驟停、無脈搏性的電活動（PEA），最后是分娩前子宮灌注量下降，導致胎心減速、變異消失、晚期心動過緩而危及胎兒生命。,典型癥狀,發(fā)病急劇且兇險，主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的心肺功能衰竭、腦缺氧及凝血功能障礙。病程分三個階段：1、心肺功能衰竭；2、凝血功能障礙；3、多系統(tǒng)臟器損

17、傷。,,第一階段,時間：產(chǎn)程中、分娩前后短時間內(nèi)，尤其是在剛剛破膜后不久前驅癥狀：煩躁不安、寒戰(zhàn)、嗆咳、惡心、嘔吐、氣急暴發(fā)型：前驅癥狀后很快出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷，心率快，脈速而弱、血壓下降，迅速進入休克狀態(tài)，有肺水腫則咳粉紅色泡沫痰，少數(shù)尖叫一聲血壓消失迅速死亡。-----占1/3，后出現(xiàn)凝血功能障礙。緩慢型：呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，待產(chǎn)后出現(xiàn)流血不止、血液不凝時才發(fā)現(xiàn)。,第二階段,表現(xiàn)為：產(chǎn)后大出血、血

18、不凝、傷口及針眼出血，其他部位的出血。尤其是胎兒娩出后發(fā)生的羊水栓塞，全身表現(xiàn)有宮腔積血、血不凝、休克，出血量與休克深度不符。如遇有產(chǎn)后出現(xiàn)原因不明的休克患者有出血，血不凝時，應多考慮羊水栓塞的可能性，在休克、出血的同時，常伴有少尿或無尿現(xiàn)象。,第三階段,腎功能衰竭腦缺氧---腦水腫其他臟器衰竭此三階段基本上按順序出現(xiàn)，但有時不會全部出現(xiàn)。胎兒娩出前發(fā)?。悍嗡ㄈ⒎胃邏?、心肺功能衰竭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重缺氧為主要特征。胎兒娩

19、出后發(fā)?。撼鲅?、血液不凝為主要特征，很少有心肺功能衰竭。,五、診斷 (diagnosis),羊水栓塞是臨床診斷，而不是實驗室診斷。如果是發(fā)生在產(chǎn)時，或者是在產(chǎn)后半小時以內(nèi)患者出現(xiàn)低血氧、低血壓和凝血功能障礙等癥狀時，尤其是在其他的原因所不能解釋的情況下，我們就應該高度懷疑它是羊水栓塞。早期診斷對臨床早期治療和降低孕產(chǎn)婦的死亡率至關重要。,五、診斷 (diagnosis),臨床表現(xiàn)：病史、不明原因的休克、出血輔助檢查： 1

20、.查羊水有形物質：下腔靜脈、末梢靜脈血 2.胸部X線：雙肺彌漫性點片狀影，沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴大。 3.心功能檢查：心電圖、彩色多普勒：右房、右室擴大、心排除量↓、心肌勞損 4.DIC檢查： 5.尸檢：,羊水栓塞的鑒別診斷,猝死的鑒別診斷肺栓塞：有病史可尋，無羊水栓塞高危因素。腦栓塞：見于心臟病細菌性心內(nèi)膜炎或附壁血栓脫落，也可見于腦血管內(nèi)血栓形成，多見于高血壓或血液粘滯患者，或曾有小中風發(fā)作者，有

21、頭暈、肢體不靈活等先兆癥狀。腦血管意外見于腦梗塞及腦出血。大面積心梗有劇烈胸痛。,突發(fā)性嚴重缺氧的鑒別診斷,急性肺水腫： 誘因，臨床表現(xiàn)，早期血壓無變化或上升急性心衰： 心臟病史，臨床表現(xiàn)，血壓無變化或上升自發(fā)性氣胸： 體征：患側膨隆，呼吸音低，叩診清，X片,與其他類型休克鑒別診斷,其他致敏原的過敏性休克：致敏原出血性休克：出血量與休克正相關 感染性休克：感染原,與其他栓塞性疾病,肺栓塞：下肢血栓或

22、心臟栓塞空氣栓塞：手術產(chǎn)時注意,與抽搐性疾病鑒別,子癇抽搐：妊高征，血壓高，原無低氧血癥 癲癇抽搐：病史,羊水栓塞與各鑒別診斷間臨床表現(xiàn)的異同,六、處理（management),臨床考慮羊水栓塞，應邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則： 改善低氧血癥 抗過敏 抗休克 防治DIC

23、 防治腎功能衰竭 預防感染 產(chǎn)科處理,（一）改善低氧血癥,一、在新的羊水栓塞處理指南里指出：發(fā)生了這些諸如心肺衰竭的情況下，我們重點的處理目標是高效的心肺復蘇，就是要有足夠的氧氣到達肺臟，有足夠的血液到達肺臟，那就需要通過心外按摩，正壓通氣。 二、如果在羊水栓塞發(fā)生的時候，患者出現(xiàn)了心跳驟停，但麻醉師不在身邊，在麻醉師趕來的過程中，我們要

24、對患者使用氣囊面罩正壓通氣。 不及時復蘇，改善缺氧，孕產(chǎn)婦可在10min內(nèi)死亡,（一）改善低氧血癥,1.保持呼吸道通暢、氧的供應：改善缺氧是搶救成功的關鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。2.解除肺動脈高壓： （1）罌粟鹼：首選，30～90mg加在10%～25%葡萄糖夜20ml iv （2）阿托品：1mg＋5%GS 10ml/iv，每15～30分鐘一次 （3）氨茶鹼：250mg＋25%GS 20

25、ml 緩慢iv （4）酚妥拉明：5～10mg＋5%～10%GS 250～500ml iv/drip 以0.3mg/min滴數(shù)為佳,（二）抗過敏,時間：改善缺氧的同時，迅速抗過敏，當出現(xiàn)前驅癥狀時立即應用腎上腺皮質激素原理：改善、穩(wěn)定溶酶體，保護細胞對抗過敏方法：1.氫化可的松 500～1000mg ，先200 mg iv，后300～800mg ＋5%GS 500ml iv/drip

26、2.地塞米松 20mg＋25%GS 20ml iv 20mg＋5%～10%GS 500ml iv/drip,（三）抗休克,補充血容量；低分子右旋糖酐、新鮮血、平衡液。根據(jù)中心靜脈壓指導輸液調(diào)整血管緊張度： 1.多巴胺 10～20mg＋10%GS 250ml iv/drip,20滴/min 2.間羥胺 20～80mg ＋10%GS 250～500ml iv/drip,20～30滴/m

27、in 3.去甲腎上腺,糾正心衰：,1.西地蘭 0.2～0.4mg加在10%GS 20ML緩慢靜注,必要時4～6小時再給1次。 2.速尿40mg靜脈注射，消除肺水腫，同時減輕心臟負荷。 3.營養(yǎng)心肌藥糾正酸中毒：首先5%NB 250ml 靜脈滴注， 以動脈血氣分析、電解質測定監(jiān)測。,（四）防治DIC,抗凝藥物：肝素的使用存在爭議抗纖溶藥物：--補充凝血因子：新鮮血、凝血酶原復合物、 纖維蛋白原，血小板懸液，鮮凍

28、干血漿等。,（五）防治腎功能衰竭,時間：在血容量補足的情況下，出現(xiàn)少尿藥物：1.20%甘露醇 250ml，靜滴（10ml/min） 2.速尿 20～40mg＋25%GS 20ml iv,（六）預防感染,應用腎毒性小的廣譜抗生素,（七）產(chǎn)科處理,羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前，應積極搶救，邊救治邊排空子宮（剖宮產(chǎn)或手術助產(chǎn)）難以控制的大出血，子宮切除，防止羊水繼續(xù)進入，解除胎盤剝離面出血。中期妊娠鉗刮術發(fā)生羊水栓塞應停止手

29、術進行搶救。,關于子宮收縮制劑的應用,產(chǎn)婦處于休克狀態(tài)下肌肉松弛，子宮平滑肌對宮縮劑不敏感，無論縮宮素、前列腺素或麥角制劑的使用都會收效甚少，同時可能將子宮血竇中的羊水及其有形物質擠入母體循環(huán)而加重病情，故應結合患者具體情況及用藥反應，果斷地決定宮縮制劑的取舍。 -------------前提：盡早明確羊水栓塞診斷,國內(nèi)外對羊水栓塞的救治新進展,在新指南里面，特別強調(diào)，要限制液體的進入，我們應該給患者輸血、用紅細胞、用凝血因子

30、，去度過最危機的時候，后面要去處理的是凝血功能異常、產(chǎn)后出血的處理以及多臟器功能衰竭的處理。那么我們有很多新技術也可以用到羊水栓塞的治療過程中。比方說我們可以使用膜肺、用主動脈球囊反搏、用體外循環(huán)，一氧化氮、環(huán)前列素吸入、血濾等等；用血栓彈力圖監(jiān)測凝血的過程等等。,,七、預防 (prevention),警惕羊水栓塞高危因素和誘發(fā)因素（前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、人工破膜史等）早期識別輕型一過性癥狀（血氧下降、胸悶、低血壓、血液不凝

31、），重視遲發(fā)型羊水栓塞的臨床表現(xiàn)宮縮間歇時人工破膜，人工破膜時避免剝膜宮內(nèi)窘迫，羊水混濁應用縮宮素時，避免過強宮縮宮縮過強時可適當考慮應用鎮(zhèn)靜劑，如哌替啶、地西泮掌握縮宮素應用指征嚴格掌握剖宮產(chǎn)手術指征嚴格掌握羊水穿刺指征和技術中期妊娠鉗刮需放凈羊水后操作,參考文獻,1、2016年2月出版《婦產(chǎn)科學（規(guī)培教材）》（楊慧霞、狄文主編）2、2014年2月第三版《中華婦產(chǎn)科學》（曹澤毅主編）3、2016年3月，美國母胎醫(yī)學學