職業(yè)暴露

1、1,艾滋病職業(yè)暴露的 預防與處理,敦煌市醫(yī)院,2,職業(yè)暴露的危險職業(yè)暴露的預防職業(yè)暴露的處理,主 要 內 容,3,職業(yè)暴露的危險,4,職業(yè)暴露的定義,是指工作人員，如實驗室技術人員、醫(yī)生、護士、警察等，在從事艾滋病防治及有關工作中，意外地被HIV感染者或病人的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有HIV的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，而導致有被HIV感染可能性的情況。,5,常見的職業(yè)暴露情況包括,外

2、婦科醫(yī)生在給HIV/AIDS作手術時，被手術刀或縫合針刺傷；口腔醫(yī)生在給HIV/AIDS拔牙時，被牙齒刮傷或被醫(yī)療器具損傷；護理人員在給HIV/AIDS抽血、注射室，被針頭刺傷，或其他傷口接觸到患者的血液、體液等；血庫或化驗室工作人員被帶有HIV針頭或玻璃損傷，或有傷口部位接觸到血液或體液；,6,常見的職業(yè)暴露情況包括,尸檢人員在作死亡的HIV/AIDS尸檢時，被手術刀割傷；血液透析人員的傷口接觸到HIV/AIDS的血液、體液；

3、HIV/AIDS的血液或體液濺到醫(yī)務人員的眼中。,7,職業(yè)性感染,職業(yè)性感染具備的條件：■ 當發(fā)生職業(yè)暴露懷疑感染時，此人血 清學檢查HIV抗體必須陰性（當時）；■ 排除其它一切感染的可能性；■ 經(jīng)過一段時間觀察，HIV抗體陽轉。,8,醫(yī)務人員職業(yè)性感染HIV的危險,我國已經(jīng)出現(xiàn)艾滋病發(fā)病的高峰, 大批病人到醫(yī)院求醫(yī),病人中HIV陽性的比例越來越大。診斷和治療的過程難免接觸病人的血液和體液, 皮膚受傷的機會很大。調查顯示

4、醫(yī)務人員發(fā)生針刺傷的頻率是大約5%-10%, 手術人員受傷的機會是12%以上。,9,醫(yī)務人員職業(yè)性感染HIV的危險,血液傳播是HIV感染的主要途徑,效率高出現(xiàn)過職業(yè)性感染的病例：（美國麻省護理學會主席Karen Daley就是因為在丟棄用過的針頭時刺傷了手指不幸感染了HIV和和HCV）,10,職業(yè)暴露的危險程度,皮膚被刺傷并暴露于HIV污染的血液后，感染的危險性估計為1：400~1：300；深度損傷，器械上有血，器械接觸過感染者的血

5、管時，被感染的可能性增大；如果所接觸的患者在2個月內因艾滋病死亡，暴露者感染的可能性增加；僅粘膜或皮膚暴露于感染的血液而無局部損傷，被感染的可能性大約為1/1000或更低；,11,職業(yè)暴露的危險程度,暴露后感染的危險性與接觸血量及血液中的病毒載量有關；暴露后，感染的危險性與接觸者本身的免疫功能有關；如果暴露后處理得當，感染的危險性會大大降低。,12,職業(yè)暴露的危險程度,健康工作者存在被HIV感染的危險性發(fā)生率卻是很低職業(yè)暴露

6、不等于職業(yè)感染,13,職業(yè)暴露的傳染源,醫(yī)務人員在工作中常見的HIV暴露源： HIV感染者或艾滋病人的血液、羊水、 含血體液、陰道分泌物，含HIV的實驗 室樣本、生物制品、器官等。,14,職業(yè)暴露的常見人群,外科醫(yī)生 婦產(chǎn)科醫(yī)生 護士 檢驗人員等,15,職業(yè)暴露潛在人群,對被血液和污染的環(huán)境清潔者對被血液和污染的器具去污、消毒、 維護者處理污染的被服和廢棄物者處理盛有污染利器的容器者

7、處理和運輸生物學標本時,16,職業(yè)暴露的病因,已發(fā)現(xiàn)的病因20種常見的病因HIV、HBV、HCV常見的途徑皮損和粘膜暴露， 濺向眼、鼻、口這里的病因指HIV,17,經(jīng)血或體液傳播的職業(yè)暴露,經(jīng)皮膚或粘膜暴露HIV、HBV、HCV感染為主傳播方式：針刺或其他銳器損害病毒進入抓傷的皮膚、皮損、擦傷、燒傷病毒因意外濺入眼、鼻、口病毒不會經(jīng)空

8、氣傳播,18,有傳染性的體液包括,血液精液陰道分泌物腦脊液羊水胸水, 腹水心包液滑膜液一切有可見的血液污染的體液,19,沒有傳染性的體液是,唾液淚液汗液尿液糞便,20,HIV職業(yè)暴露感染率,來源： 23項研究平均感染率皮膚破損： 0.33%（CI 0.2-0.5%）粘膜接觸： 0.09%（CI 0.06-0.5%）,21,導致感染發(fā)生的因素,接觸血液量大受損傷口深造成傷口的器械

9、上有明顯的血跡器械曾插入靜脈或動脈內（采血的針頭）暴露源來自艾滋病晚期病人處于窗口期的感染者,22,發(fā)生職業(yè)暴露的原因,沒有安全防范的規(guī)章制度；沒有按照規(guī)范進行操作；對職業(yè)暴露缺乏自我保健的意識；缺乏職業(yè)暴露的專業(yè)知識；不可避免地處于高度暴露的環(huán)境；,23,HIV的抵抗力,24,HIV對環(huán)境的抵抗力,HIV對外界環(huán)境中物理和化學因素抵抗力均較低,比乙型肝炎病毒(HBV)的抵抗力低得多.因此,對HBV的消毒和滅活方法對HIV

10、均可使用。 ■ 對熱的抵抗力 ■ 對化學品的抵抗力 ■ 對紫外線的抵抗力,25,HIV對熱的抵抗力,在室溫(22-27℃)液體環(huán)境下可存活15天以上。100 ℃30分鐘，高壓滅菌。美國CDC證明干燥環(huán)境中的HIV濃度在幾個 小時內降低1-2log(即降低90－99％)。,26,不同溫度對HIV活性降低10倍所需的時間,27,HIV對化學品的抵抗力,HIV不耐酸,pH3.0時病毒滴度

11、在10分鐘下降4個 對數(shù).HIV較耐堿,pH高達9.0時,病毒滴度下降甚微HIV對消毒劑、去污劑等化學因素一般敏感: 0.2%次氯酸鈉 0.1%家用漂白粉酒精具有良好的滅活作用。,28,HIV對紫外線的抵抗力,對紫外線或?射線不敏感，紫外線、? 射線不能滅活HIV。,29,職業(yè)暴露的預防,30,HIV職業(yè)暴露的預防,衛(wèi)生部（[2004]108號）下發(fā)： 醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護

12、 工作指導原則。,31,HIV職業(yè)暴露的預防,遵循普遍性防護原則有專門領導和管理系統(tǒng)堅決實施各項防止交叉感染，安全操 作和個人防護的要求及時評估遇到事故要報告，登記，處理,32,HIV職業(yè)暴露的預防,普遍性防護原則定義： 是指醫(yī)務人員將所有病人的血液、其他體液以及被血液、其他體液污染的物品均視為具有傳染性的病原物質，醫(yī)務人員在接觸這些物質時，必須采取防護措施。,33,HIV職業(yè)暴露的預防,遵循普遍防護原

13、則的理由： 與其它傳染病相比，艾滋病的傳染期長且不易發(fā)現(xiàn)傳 染源； 艾滋病的臨床表現(xiàn)多樣且非特異性，很容易誤認為是 其它疾病，如肺炎等； 大多數(shù)感染者是隱匿的，甚至本人也不知道自已感染 了HIV； 大眾對艾滋病的認識存在偏差，公眾對HIV/AIDS存在 歧視現(xiàn)象，病人隱瞞實情。 在醫(yī)療工作中應把接觸到的所有污染物都當作有潛在 傳染性來防護，才能最大限度地降低職業(yè)暴露的危險。,34,HIV

14、職業(yè)暴露的預防,普遍防護原則的具體內容：安全處置銳利器具；對所有器具嚴格消毒；認真洗手；做好個人防護避免直接接觸血液（體液）；安全處置廢棄物。,35,普遍防護原則,如何安全處置銳利器具：不要把用過的器具遞給別人；在進行侵襲性操作時，要保證足夠的光線，減少 創(chuàng)口出血；嚴禁向用過的一次性采、注射器針頭上蓋針頭套， 不能用手毀壞用過的器具；在創(chuàng)傷縫口時，要特別注意刺傷；把用過的注射器直接放進專門的桶中，集中處理；勿

15、將銳利廢棄物與其它廢棄物混放；勿將銳利廢棄物放在兒童可以接觸到的地方。,36,普遍防護原則,對所有器具嚴格消毒 所有符合消毒規(guī)范的消毒程序都足以殺滅HIV、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒。,37,普遍防護原則,認真洗手 醫(yī)務人員的手常常帶有病原微生物，這也是造成病原體在病人中傳播和主要原因之一。醫(yī)務人員手上沾著的體液，可以很容易地用肥皂和水清除干凈。,38,普遍防護原則,使用防護設施避免直接接

16、觸體液 根據(jù)可能接觸血液或體液量的多少，決定采用適當防護設施。常用防護設施包括乳膠手套、口罩、防護眼鏡、隔離衣。,39,普遍防護原則,安全處置廢棄物運輸廢棄物的人必須戴厚質乳膠手套。處理液體廢棄物必須戴防護眼鏡。沒有被血液或體液污染的廢棄物，可按 一般性廢棄物處理。,40,HIV職業(yè)暴露的預防,加強管理，避免發(fā)生職業(yè)暴露：制定、實施預防艾滋病職業(yè)暴露的措施。對有關人員加強艾滋病知識的宣傳教育，增

17、強自我防護意識。出現(xiàn)事故時要及時報告并做好記錄以便及時評估。,41,職業(yè)暴露后的處理,42,HIV職業(yè)暴露后處理,職業(yè)暴露后應遵循的處理原則：及時處理原則；報告原則；保密原則；知情同意原則。,43,HIV職業(yè)暴露后處理,職業(yè)暴露后的處理程序：立即進行局部緊急處理；報告單位負責人和當?shù)丶膊☆A防控制中心；危險性評估；根據(jù)評估結果決定是否用藥；HIV監(jiān)測、隨訪、咨詢。,44,HIV職業(yè)暴露后處理,局部處理：刺激出血：如有

18、傷口，應輕輕擠壓，使其盡量 擠出血液，■ 沖洗或清洗：用肥皂水或流動清水沖洗。 ▼ 血液、體液等濺灑于皮膚粘膜表面應立即先用 肥皂，再用清水、自來水或生理鹽水沖洗。 ▼ 如濺入口腔、眼睛等部位，用清水、自來水或 生理鹽水長時間徹底沖洗。,45,職業(yè)暴露后處理,■ 受傷部位的消毒： 傷口用消毒液（如75%酒精，0.2%

19、 次氯酸鈉，0.2-0.5%過氧已酸，0.5% 碘伏， 3%雙氧水等）浸泡或涂抹消 毒，并包扎傷口。 ■ 咨詢和處理： 到艾滋病防治專業(yè)機構進一步咨 詢和處理。,46,HIV職業(yè)暴露后處理,主管機構應詳細記錄所發(fā)生的情況，并嚴格保密。包括受污染者個人資料、時間、地點、污染部位、傷口類型（深淺、大小、有無出血）、污染物的情況（如，HIV的血液、HIV培養(yǎng)液等）；如可能，應獲悉病

20、人的血漿病毒載量、是否接受過治療及所用有藥物的種類。,47,HIV職業(yè)暴露后處理,風險的評估由專業(yè)人員進行風險的評估后，以決定是否進行藥物預防和使用何種藥物危險評估的步驟：暴露的程度；暴露源的情況；預防方案的確定。,48,暴露的程度分級評估,,,,,,,,,,,,,,,,,2級暴露,1、2級為輕度暴露，3級為重度暴露,49,暴露源的評估,,,,,,,,,,50,暴露源的評估,如果暴露源沒有HIV的檢測結果，最好做快速HIV抗體檢測。

21、如果暴露源有急性HIV綜合征的癥狀，應同時檢測病毒載量。,51,暴露后的預防用藥推薦方案,,52,暴露后的預防用藥推薦方案,皮膚受傷暴露暴露源 暴露級別 推薦方案 陽性1級 輕度 PEP 陽性1級 重度 擴展PEP

22、 陽性2級 輕度 擴展PEP 陽性2級 重度 擴展PEP粘膜或不完整皮膚暴露 陽性1級 少量暴露 PEP 陽性1級 大量暴露

23、 擴展PEP 陽性2級 少量暴露 PEP 陽性2級 大量暴露 擴展PEP,暴露源感染狀態(tài)不明時的預防,如果暴露源的HIV感染狀態(tài)或暴露級別不明時，暴露后的預防應結合臨床情況、流行病學資料、暴露的類型來分析暴露源HIV陽性的可能性。,53,有HIV 傳播的可能，但未證實,實施PEP基本方案,

24、HIV陰性，終止服藥,HIV陽性，重新評估暴露級別，修改服藥方案,54,確定是否需要藥物預防及其方案,皮膚受傷暴露：如果不清楚暴露源的HIV感染狀況，不論是輕度還是重度暴露，一般不需要PEP，但源病例有HIV感染的危險因素，推薦基礎PEP；如果不清楚暴露物的來源，一般不需要PEP，但源病例有HIV感染的危險因素，推薦基礎PEP；如果暴露源為陰性，不論輕度還是重度暴露，都不需要PEP。,55,確定是否需要藥物預防及其方案,粘膜或不完

25、整的皮膚暴露如果不清楚暴露源的HIV感染狀況，不論少量還是大量暴露，一般不需要PEP，如果源病例有HIV感染的危險因素，可考慮使用PEP方案；如果不清楚暴露物的來源，一般不需要PEP，如果源病例有HIV感染的危險因素，可考慮使用PEP方案；如果暴露源為陰性，不論少量還是大量暴露，都不需要PEP。,哪些情況暴露不會導致HIV感染,經(jīng)證實接觸的可疑血液或體液為HIV陰性；完整無損皮膚或無新鮮留學的陳舊性傷口等接觸HIV陰性血液、感染

26、性體液；完整無損皮膚或無新鮮留學的陳舊性傷口等接觸HIV陽性血液、感染性體液且及時沖洗消毒后；完整粘膜或皮膚粘膜結合部短時接觸少量、低濃度（如HIV血漿濃度低于1500cp/ml）HIV 陽性血液或感染性體液。,56,57,藥物預防—推薦方案,基本用藥方案： 聯(lián)合使用2種 NRTI（非核苷類逆轉錄酶抑制劑） ▼ AZT 300mg＋ 3TC 150mg, bid；（齊多夫啶、 拉米夫啶） ▼ 3TC 150m

27、g＋d4T 30~40mg,bid;（司它夫啶） ▼ ddI 400mg(泡騰片),qd或(250mg,bid)＋ d4T40mg,bid;（去羥基苷） 連續(xù)使用28天,58,藥物預防—推薦方案,擴展用藥方案： 在基礎方案的基礎上，加下列一種 PI（蛋白酶抑制劑）。 ▼ IDV 800mg,q8h,空腹時服用；（茚地納韋） ▼ NFV 750mg,tid,進食時服用；（奈佛韋倫） ▼ EFV 60

28、0mg,qn;（依非韋倫） ▼ ABC 300mg,bid。（阿巴卡韋）,59,為什么暴露后用藥可以預防感染,HIV從局部到全身感染需要一段時間，此期內使用ARV可阻止病毒復制。 　用SIV感染模型發(fā)現(xiàn)： ●　黏膜暴露于游離病毒24h內，SIV只感染注射 局部的樹狀突細胞； ●　24~48h后，感染的細胞轉移到局部淋巴結；　●　5d內，可在周圍血中查到病毒?！　』谏鲜鲈恚琀IV暴露后應盡可

29、能早使用ARV治療，通過限制靶細胞或淋巴結中的病毒復制而阻止HIV全身感染。,60,HIV職業(yè)暴露后處理,藥物預防的益處 AZT可使預防職業(yè)暴露后的傳播 下降81%；,61,使用HIV藥物需知,2種和3種聯(lián)合應用之分50%有副反應，尤以服藥后頭2周反 應最重依存性耐藥,62,暴露后用藥失敗的原因,● HIV有多種亞型，如果暴露于一個耐藥的HIV病毒 株，預防用藥可能失?。弧?在暴露嚴重的情況下預

30、防可能失敗。大量病毒接 種，預防的有效性會降低；● 從藥物預防暴露后HIV感染的機制可見，用藥開始 時間延遲，病毒已經(jīng)在靶細胞內大量繁殖或病毒 已經(jīng)在外周血中出現(xiàn)，藥物的預防作用會降低；● 因不能承受藥物的副作用或其它原因而導致沒有 堅持全程28天服藥或服用劑量不足，預防用藥的 效果也會降低。,63,暴露后預防用藥最佳時間,暴露后預防開始的時間越早，降低體內HIV復制和消滅活病毒的機會就越好。　●

31、最好在暴露后1~2h，最長不超過24ｈ內用藥；　● 動物實驗研究顯示：暴露后24~36h開始服藥將 無預防作用。　● 不過，對于感染危險性很高的暴露者，即使時間 間隔很長，比如1~2周，也應考慮使用預防性治 療。因為即使不能預防感染，早期治療對HIV急 性感染也有好處。,64,暴露后預防用藥療程多長,職業(yè)暴露后預防的療程一般為28d?！?動物實驗發(fā)現(xiàn)： ▼ ４

32、周的療程可以阻止所有治療動物的感染； ▼ 由于服用4周AZT才有一定的保護作用，如 果無很大的副作用，預防性用藥應持續(xù)4周?！?如果服藥過程中減少3~10d藥物，其保護作用將會減低和不完全。,65,HIV職業(yè)暴露后的預防,■ 如果使用預防性藥物，應監(jiān)測藥物的毒副作用， 包括使用預防性用藥時和服藥2周后的全血檢測、 腎功能和肝功檢測。■ 如果出現(xiàn)主觀的或客觀的毒副作用，應在專家的 指導下，減

33、少劑量或換用藥物，并詳細記錄藥物 毒副作用情況?！?育齡婦女使用PEP，用藥期間應避免或終止妊娠。,66,監(jiān)測、隨訪和咨詢,應在暴露發(fā)生后的當時、暴露后4周、8周、12周、6個月進行HIV抗體的檢測，以明確是否發(fā)生HIV感染；如有必要和有條件時，可檢測P24抗原和病毒載量進行早期診斷；監(jiān)測還應包括對所用藥物不良反應的監(jiān)測，如血常規(guī)、肝腎功能等。,67,有關職業(yè)暴露處理案例1,某護士的職業(yè)暴露： **是艾滋病病房的護士，在

34、處理艾滋病病房污物時，被一根混在污物中的穿刺針刺破手指，當時有可視性出血。住院病人均為艾滋病晚期病人。立即用流動自來水沖洗，并擠出血，然后給予碘酒、酒精消毒皮膚。專家評估認為，暴露源不明，有出血，采用基本用藥方案，服用雙汰芝28天，抽血檢測HIV抗體作為基線結果，并在6周、3個月和6個月時檢測HIV抗體，均陰性。案例提示：在醫(yī)療工作中，尤其在為艾滋病人服務過程中，應嚴格貫徹普遍防護原則，包括將銳器與其它物品分開存放和處理。,68,有關

35、職業(yè)暴露處理案例2,某醫(yī)生的職業(yè)暴露： 某醫(yī)院艾滋病門診，有一艾滋病人在門診就診中突然發(fā)生上消化道大出血，以大量嘔血為主，醫(yī)生在搶救該病人過程中，突有病人嘔吐的血液噴射到她的眼睛里和臉上。她立刻用氯霉素眼藥水點眼。后經(jīng)專家指導，用生理鹽水沖洗眼睛、服用雙汰芝28天，并在6周、3個月、6個月時檢測HIV抗體，均陰性。案例提示：在臨床工作中尤其是為艾滋病人進行醫(yī)療操作中，不僅要戴口罩，還要戴防護鏡； 上例