職業(yè)暴露與防護培訓2016

1、門急診 劉萍,醫(yī)務人員職業(yè)暴露與防護,1,主要內容,標準預防職業(yè)暴露,2,醫(yī)務人員職業(yè)暴露概念,醫(yī)務人員職業(yè)暴露是指醫(yī)務人員在從事診療、護理活動過程中接觸有毒、有害物質，或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的一類職業(yè)暴露。分類：①感染性職業(yè)暴露（主要指血源性病原體引起的暴露）；②放射性職業(yè)暴露；③化學性（如消毒劑、某些化學藥品）職業(yè)暴露；④其他職業(yè)暴露。,3,高風險、高要求、高回報,醫(yī)務人員的職業(yè)特點,工作環(huán)境（特殊社會、病

2、原微生物集中）工作性質（服務性、崗位復雜）工作要求 （百姓關注、社會期望高）,社會價值>經濟價值,4,醫(yī)務人員的職業(yè)風險,遭受職業(yè)傷害的機會和頻率高： 銳器傷、血液、體液暴露自我防護意識淡薄自我防護技能差缺乏相應的保護設施,感染HIV：全球每年1000名醫(yī)務人員,感染HCV、HBV等：觸目驚心,5,血源性傳播病原體,比人們通常想象的要多：30多種種類：細菌、病毒、真菌血源傳播最多：HIV、HBV、HC

3、V,6,職業(yè)暴露于HBV的危險性,HBV的感染風險：6%～30%如果源患者HBeAg陽性，感染風險更高主要感染途徑： 針刺和銳器損傷感染率高 其它體液較低 口腔傳播可能性低,7,HIV—艾滋病,截止2011年底，全世界HIV攜帶者已達3400萬全球每年新增HIV感染者270萬每年有200萬人死于艾滋病據估計，全球可能有1000名醫(yī)務人員因職業(yè)暴露感染HIV。,WHO統(tǒng)計,8,HIV—艾滋病,截止2

4、012年10月底，中國累計報告HIV感染者和艾滋病患者492191例，存活感染者和患者383285例。女性占28.6%全人群感染率0.058%艾滋病患者15.4萬人,衛(wèi)生部統(tǒng)計,9,HIV職業(yè)暴露感染的危險性,發(fā)生HIV銳器傷后，感染HIV的平均危險為0.3%黏膜暴露后感染HIV的平均危險為0.09%血液或體液濺到完整皮膚上基本沒有危險,10,職業(yè)暴露場所,美國衛(wèi)生保健人員國立監(jiān)測網,11,職業(yè)暴露人群,12,,引起銳器傷的

5、器具,13,職業(yè)暴露原因分析,發(fā)生率為7%-50%，其中2%-15%為縫合時發(fā)生報告率較護士低原因：1.針刺傷和噴濺最為常見2.保護性器具和防護性措施的作用認識不足，使用率低,手術室醫(yī)生,14,經血傳播疾病職業(yè)暴露類型,銳器傷： 注射器針頭、頭皮針、套管針、縫合針、 血糖針、手術刀……皮膚粘膜暴露：眼睛、傷口、粘膜……,15,職業(yè)暴露的處理------緊急局部處理,在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，

6、必要時包扎傷口用肥皂液和流動水進行沖洗用0.5%碘或75%酒精消毒傷口禁止進行傷口的局部擠壓,銳器傷的處理,,一擠、二沖、三消毒,16,職業(yè)暴露的處理------緊急局部處理,用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜反復用生理鹽水沖洗黏膜,皮膚黏膜暴露的處理,17,職業(yè)暴露的處理------報告、登記,護士向護士長報告、醫(yī)生向主任報告科室向醫(yī)院感染控制科報告填寫職業(yè)暴露登記表,18,職業(yè)暴露的處理---評估及處理

7、,醫(yī)院感染控制科立即對職業(yè)暴露情況進行評估如果評估風險成立進行暴露者的基線情況調查疫苗接種或預防用藥隨訪,19,HBV職業(yè)暴露后預防,接觸后預防措施與接種疫苗的狀態(tài)緊密相關：1.以前接種過疫苗，已知有反應者(HBsAb≥10mIU/ml），無需處理；2.未接種疫苗者，或以前接種過疫苗，已知沒有反應者（HBsAb＜10mIU/ml或陰性），應采取24小時內注射乙肝免疫球蛋白200-400IU ，并在不同部位接種一針乙肝疫苗（20

8、ug），1個月和6個月后分別接種第二針、第三針乙肝疫苗（20ug）；3.正在疫苗注射中，還未產生抗體，應采取24小時內注射乙肝免疫球蛋白400U/ml，并繼續(xù)按原計劃完成疫苗注射。,20,HBV暴露后的隨訪與咨詢,對接種乙型肝炎疫苗的暴露者開展跟蹤檢測：1. 在最后一劑疫苗接種1個月～2個月之后進行病毒抗體追蹤檢測；2. 如果3個月～4個月前注射過乙肝免疫球蛋白，則抗原抗體反應不能確定為接種疫苗后產生的免疫反應。,21,丙肝\梅毒

9、職業(yè)暴露后預防,丙型肝炎職業(yè)暴露后預防 目前暫無適用于HCV暴露后的預防治療。暴露后應盡快進行HCV抗體和肝功能檢測（作為基線），4-6個月進行追蹤檢測。為早期確定是否感染，可于暴露后4-6周檢測HCV-RNA，并及時報告任何可疑的肝炎癥狀和體征。梅毒職業(yè)暴露后預防 肌肉注射芐星青霉素240萬u,單次;青霉素過敏者可選用大環(huán)內酯類抗生素,口服,連服14日。暴露后3個月、6個月檢查TPHA。,22,HIV職業(yè)暴露后評估---

10、-CDC,一級暴露：暴露源為體液、血液或者醫(yī)療器械、物品損傷的皮膚或者粘膜，量小且暴露時間較短二級暴露：暴露源為體液、血液或者醫(yī)療器械、物品粘染有損傷的皮膚或者粘膜，量大且暴露時間較長；刺傷或者割傷皮膚，表皮擦傷或者針刺傷三級暴露：暴露源為體液、血液或者醫(yī)療器械、物品刺傷或者割傷皮膚，深部傷口或者有明顯可見的血液艾滋病病毒接觸級別從小到大，發(fā)病危險性依次增大。,23,HIV職業(yè)暴露后預防,預防性用藥方案： 基本用藥程序

11、 強化用藥程序 連續(xù)使用28天,24,HIV職業(yè)暴露后預防,盡快采取接觸后預防措施，預防性用藥應當在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)接觸后4小時內實施，最遲不得超過24小時。但即使超過24小時，也應實施預防性用藥。對所有不知是否懷孕的育齡婦女進行妊娠檢測。育齡婦女在預防性用藥期間，應避免或終止妊娠。預防性用藥應：1 .如果存在用藥指征，則應當在接觸后盡快開始接觸后預防。2 .接觸后72小時內應當考慮對接觸者進行重新評估，尤其是獲得了

12、新的接觸情況或源患者資料時。3 .在接觸者可耐受的前提下，給予4周的接觸后預防性用藥。4 .如果證實源患者未感染血源性病原體，則應當立即中斷接觸后預防性用藥。,25,HIV職業(yè)暴露后隨訪和咨詢,包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周、6個月檢測艾滋病病毒抗體對服用藥物的毒性進行監(jiān)控和處理觀察和記錄艾滋病病毒感染的早期癥狀,26,職業(yè)暴露的預防,政府立法 消除危害，減少不必要的銳器使用 改善工作條件：1、

13、操作室光線充足2、醫(yī)院提供必要的防護用品3、解決人力資源問題，合理排班4、保持工作場所整潔和工作臺布置良好,管理控制,27,醫(yī)務人員職業(yè)暴露及防護相關法規(guī)依據,２００１年１０月２７日中華人民共和國主席令第六十號公布《職業(yè)病防治法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】108號《醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露 --防護工作指導原則（試行）》 衛(wèi)通〔2009〕4號：GBZ/T 213-2008 《血源性病原體職業(yè)接觸防護守則》,28

14、,職業(yè)暴露的預防,安全器具的推廣 有刺傷安全設計的銳器 無針系統(tǒng) 鈍頭針費用高，依從性低,管理控制,29,職業(yè)暴露的預防,銳器盒的使用大小合適 數量足夠 正確組裝 蓋子蓋好合適位置（觸手可及） 不要過滿（3/4)攜帶銳器盒到床邊、搶救車等操作地點移出時蓋好蓋子，貼好標簽不要徒手打開避、清空或清洗重復使用銳器盒，避免引起操作者的損傷,行為控制,30,銳器傷的預防措施,1、在進行侵入性操

15、作時，一定要保證足夠的光線，盡量減少創(chuàng)口出血；2、無論在什么情況下，不要把銳利器具直接傳遞給別人，實施手術時操作者在手術過程中傳遞刀剪等銳器時應使用彎盤。3、使用過的一次性注射器套不可雙手復帽。如要回針帽，可用單手技術；4、操作完畢后將使用過的一次性注射器、針頭、手術刀片和其他尖銳物品立即裝入銳器盒內，嚴禁處理前折彎或打斷針頭，必要時用鑷子夾住針頭拔出；,31,銳器傷的預防措施,5、在加藥液折安瓿時戴手套，采用專制折安瓿器折斷安瓿

16、，不用手直接折斷安瓿，可有效避免折安瓿時玻璃劃傷雙手，6、診療和護理艾滋病病毒感染的患者，盡可能使用具有安全保護性裝置的產品，如真空抽血設備、安全留置針、無針密閉輸液接頭、帶有安全滑套的針筒，可阻止和減少銳器傷害的發(fā)生7、給躁動患者進行操作時應有助手協(xié)助和必要的約束措施。8、不要攜帶銳器在工作區(qū)行走,32,立即停止這些危險的動作,33,立即停止這些危險的動作,34,立即停止這些危險的動作,35,立即停止這些危險的動作,36,立即停

17、止這些危險的動作,37,立即停止這些危險的動作,38,病房看到的場景,39,40,禁止將針頭放置在床邊、小車頂部,醫(yī)務人員避免銳器傷的方法,使用后，應立即丟入尖銳物收集箱,應用重新蓋帽裝置,尖銳物收集箱應放在使用處,禁止雙手重新蓋帽,禁止用手移去注射器針頭,41,標準預防概念,標準預防  Standard precaution     根據普遍預防原則，醫(yī)療衛(wèi)生機構所

18、采取的一整套預防控制血源性病原體職業(yè)接觸的程序和措施。,42,配置洗手和洗眼設施；,43,標準預防,是針對醫(yī)院中所有接受治療的病人而采取的預防措施 (不必考慮其診斷 )根據預期的可能暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡及安全注射目的在于盡最大可能來降低醫(yī)務人員與病人之間、病人與病人之間微生物傳播的危險性 ,起到了雙向防護的作用,44,標準預防的三個基本概念,隔離對象：將所有病人血液、體液、分泌物、排泄物視為有傳染性，需要隔離防護：實

19、施雙向防護，防止疾病雙向傳播隔離措施：根據傳播途徑建立接觸、空氣、飛沫隔離措施。其重點是手衛(wèi)生,45,,手衛(wèi)生：洗手和衛(wèi)生手消毒和外科手消毒；合理規(guī)范使用個人防護用品呼吸衛(wèi)生、咳嗽禮儀安全注射患者安置正確處理使用后物品：對病人用后的醫(yī)療設備/儀器、環(huán)境、織物的清潔消毒職業(yè)防護,標準預防的具體措施,46,手衛(wèi)生,47,,內外夾弓大力腕（不少于十五秒）,48,手衛(wèi)生三甲評審要點及評價標準：,手衛(wèi)生制度。隨機抽查3-5名醫(yī)務人

20、員手衛(wèi)生方法（全體醫(yī)務人員應該人人過關?。┮螅菏中l(wèi)生設施到位、明確五種手衛(wèi)生時機、手衛(wèi)生方法正確（≥95%）、手衛(wèi)生依從率好（≥95%）,49,戴手套不能替代洗手！,=,,脫掉手套后應立即洗手!,50,,,,,,,,,51,合乎規(guī)范地使用防護用品,戴手套；適時戴口罩、穿隔離衣、防護服、鞋套：醫(yī)務人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質噴濺到時，應當戴一次性外科口罩或者醫(yī)用防護口罩、防護眼鏡或者面罩，穿隔離衣或圍裙

21、；,52,常用的個人防護用品（PPE）,手套防護帽口罩/N-95口罩護目鏡/面罩隔離衣/防護服鞋套/防水鞋,53,手 套,選用原則：根據操作的需要，選擇合適種類和規(guī)格的手套（包括外科手套、檢查手套、家政手套）應用指征：接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時，應戴清潔手套進行手術等無菌操作、接觸患者破損皮膚、粘膜時，應戴無菌手套,54,戴手套是否能預防醫(yī)療銳器傷,不能戴一層可減少50%以上的接觸

22、血量戴二層會減低70%的接觸血量,55,保護口和鼻的黏膜；提供有限的空氣預防能力。醫(yī)務人員在以下情況應考慮佩戴口罩：接觸呼吸道飛沫傳染病病人，或進行支氣管鏡、口腔診療操作時（佩戴具有過濾功能的高效口罩）；進行手術、無菌操作、護理免疫力低下的病人時；自己患呼吸道疾病時。,口 罩,56,口罩認識誤區(qū),所有口罩都有防護效果口罩越厚防護效果越好戴口罩只要遮住嘴巴就可以了一個口罩不保險就戴兩個甚至三個,57,口罩的種類,N95

23、口罩 N99口罩 外科醫(yī)用口罩 普通醫(yī)用口罩 棉紗口罩,58,什么是N95口罩？,“N95”是CDC下屬的職業(yè)安全與健康研究所（NIOSH）制定的標準，不是特定的產品名稱。 “95”表示暴露在規(guī)定數量的專用試驗粒子下，口罩內的粒子濃度要比口罩外粒子濃度低95%。其中9

24、5%這一數值不是平均值，而是最小值，所以實際產品的平均值大多設定在99%以上。只要符合N95標準，并且通過NIOSH審查的產品，就可以稱為N95口罩。 N95口罩的最大特點是可以預防由患者體液或血液飛濺引起的飛沫傳染。,59,口罩比較,? N95口罩防護效果最好，用來避免佩戴者被感染，但無法避免病人將病毒傳染給他人。 —能保護自己但不能保護他人。,,? 外科醫(yī)用口罩 標準的外科口罩分3層：外層

25、有阻水層，可防止飛沫進入口罩里面；中層則有過濾層，可阻隔90%的5μm的顆粒；近口鼻的內層用于吸濕。——雖然其避免感染的功效不及N95口罩，但可以避免病人將病毒傳染給他人，也就是說可以避免雙向傳播。,60,口罩比較,棉紗口罩:此種口罩防病毒效率低，并且厚重、悶熱、與面部密合性差。臨床上已基本不用。一般市售的為棉布口罩，冬季可起到保暖作用。,普通醫(yī)用口罩 可以阻擋直徑大于4微米的顆粒（PM4），對于3微米的顆粒物，醫(yī)用

26、外科口罩透過率為18.3%，普通一次性醫(yī)用口罩為85.6%。,61,戴口罩的程序,先將鼻夾帖在鼻梁上；將口罩上端的系帶系在頭后或耳后；拉下口罩的下部遮蓋住口和下巴；系下端系帶系于頸后；將鼻夾壓向鼻梁，使緊貼面部直至舒適離開房間前將用過的口罩放入醫(yī)療垃圾桶內,62,戴口罩的注意事項,佩戴口罩前后都必須清潔雙手要讓口罩緊貼面部口罩有顏色的一面向外系緊固定口罩的繩子，或把口罩的橡筋繞在耳朵上，使口罩緊貼面部口罩應完全覆蓋口鼻

27、和下巴把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側按緊，使口罩緊貼面部，防止漏氣不用口罩時要立即摘掉，不要長時間掛在脖子上,63,護目鏡/面罩,護目鏡, 安全的玻璃來防護眼睛面罩需要保護整個面部皮膚,64,,,——防護面罩,一次性面罩,65,正確使用護目鏡/面罩,戴護目鏡或面罩：用于保護醫(yī)務人員的眼、鼻和口不接觸到患者的呼吸道分泌物，或防止病人的血液、體液噴濺。需要采取飛沫和空氣傳播預防時；患者體液可能濺到醫(yī)務人員的臉上；面罩應覆蓋眼口鼻。,

28、66,穿隔離衣及圍裙,,,患者的體液可能濺到醫(yī)務人員的身體上，如果隔離衣有滲透，需要在外加戴圍裙；,67,使用隔離衣或防護圍裙 種類多，應正確適當使用,68,隔離衣與防護服的作用： 預防醫(yī)務人員受到病人血液、體液和分泌物的污染預防病人間的感染和特殊易感病人受到感染。,69,呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀,70,安全注射,定義：安全注射是指對接受注射者無危害、對實施注射者盡可能減少危害、注射產生的廢物對社會不造成危害。,71,額外預防,定義：

29、額外預防是相對于標準預防而言的，是在其基礎上，針對特定情況如確診或疑似感染或定植有高傳播性或具有重要流行病學意義病原體的患者，根據病原體的傳播途徑采取的額外預防。分類：基于病原體的傳播途徑，分為三類，即接觸隔離、飛沫隔離和空氣隔離。,72,接觸傳播的隔離與預防,接觸傳播：病原體通過手、媒介物直接或間接接觸導致的傳播。預防原則：標準預防＋接觸傳播的隔離與預防。常見疾?。耗c道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染等。（隔離標識為藍色）,73

30、,接觸傳播的隔離與預防,醫(yī)務人員的防護：接觸隔離患者的血液、體液等物質時，應戴手套；摘手套后洗手和/或手消毒；手上有傷口時應戴雙層手套。進入隔離病室，從事可能污染工作服的操作時，應穿隔離衣；脫下的隔離衣按要求懸掛，每天清洗與消毒；或使用一次性隔離衣，用后按醫(yī)療廢物管理要求進行處置。,74,空氣傳播的隔離與預防,傳播距離較遠。常見經空氣傳播的疾病： 結核、肺鼠疫、水痘、麻疹等。 （隔離標識為黃色）,75,空氣傳

31、播的隔離與預防,醫(yī)務人員的防護： 應嚴格按照區(qū)域流程，在不同的區(qū)域，穿戴不同的防護用品，離開時按要求摘脫，并正確處理使用后物品。進入確診或可疑傳染病患者房間時，應戴帽子、醫(yī)用防護口罩或更高級別的呼吸防護器；可能產生噴濺的診療操作時，應戴護目鏡或防護面罩，穿防護服；當接觸患者及其血液、體液等物質時應戴手套。正確使用防護用品。,76,飛沫傳播的隔離與預防,近距離（1米以內）傳播。常見經飛沫傳播的疾?。?SARS、禽流

32、感、百日咳、白喉、流腦、流感、腮腺炎等。 （隔離標識為粉色）,77,飛沫傳播的隔離與預防,醫(yī)務人員的防護應嚴格按照區(qū)域流程，不同區(qū)域，穿戴不同的防護用品，離開時按要求摘脫，并正確處理使用后物品。進入患者房間或隔離間前，應戴帽子、外科口罩；近距離接觸可能產生噴濺時，應戴護目鏡或防護面罩，穿防護服；當接觸患者及其血液、體液等物質時應戴手套。,78,,,,,,總結,增強防護意識 采取防護措施 應急處理得當