臨床心電學(xué)基本知識

1、心電圖（Electrocardiogram,ECG),第一節(jié) 臨床心電學(xué)基本知識一、心電圖產(chǎn)生原理,心電圖,是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖形。,心電圖示例,一、心肌細(xì)胞的電生理基礎(chǔ)（一）極化狀態(tài)（二）除極（三）復(fù)極,心肌細(xì)胞復(fù)極過程,心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極,心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位與心電圖,心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位,,,,,,,,,,,,,0,-90,,-90,,,,,,,,,,,,,刺 激,,

2、+20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心肌細(xì)胞除極，心肌細(xì)胞內(nèi)電位變化,心肌細(xì)胞復(fù)極，心肌細(xì)胞內(nèi)電位變化,,,,,,,,,,,,,,-90,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,與體表采集到的心肌電位強(qiáng)度的有關(guān)因素為：,1、與心肌細(xì)胞數(shù)量（心肌厚度）呈正比關(guān)系；,2、與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距離，呈反比關(guān)系；3、與探查電極的方位和心肌除極的方向所構(gòu)成的角度有關(guān)，夾角愈大，心電位在導(dǎo)聯(lián)上的投影愈小，電位愈

3、弱。,Cardiac vector,心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖,（一）心電向量,1、正常心電向量圖　?。?）P環(huán)　　心房激動(dòng)時(shí)，把各瞬間向量連接起來形成的環(huán)，稱P環(huán)。一般P環(huán)形態(tài)多呈橢圓形，立體方位指向左下略偏前或后，P環(huán)持續(xù)時(shí)間不應(yīng)大于100毫秒（MS）　?。?）QRS環(huán)　　心室激動(dòng)時(shí)，把各瞬間向量連接起來形成的環(huán)，稱QRS環(huán)。,（2）QRS環(huán)　　QRS環(huán)代表心室肌的除極過程，環(huán)體橢園形，呈逆鐘向運(yùn)行，總時(shí)間約0.08s，三分之

4、一位于x軸之前，三分之二位于X軸之后，其綜合向量的方向（QRS電軸）指向左后。根據(jù)其除極順序的先后又分為：①室間隔除極，又稱初始向量或0.01s向量。心室除極首先開始于室間隔左側(cè)中1/3處自左向右除極，除極向量指向右前（約110°左右）。②心尖部除極。當(dāng)心室除極到0.02s時(shí)，沖動(dòng)擴(kuò)展到心尖部，此時(shí)左右心尖部同時(shí)進(jìn)行除極，其綜合向量指向前下。,③左心室除極在除極開始后0.04s左右，室間隔和右室的絕大部分已除極完畢，只有左室側(cè)

5、壁和右室后基底部除極仍在進(jìn)行，所以又稱0.04s向量或最大向量，其方向指向左后。④基底部除極當(dāng)除極至0.06s時(shí)，只剩下左室后基底部和室間隔的一小塊基底部除極仍在進(jìn)行，故又稱終末向量，其方向指向右后（相當(dāng)于265度左右）。,,,,振幅：最大振幅小于1．5毫伏?！　。?）ST向量　　正常人因QRS閉合，所以常無ST向量?！　。?）T環(huán)　　心室電激動(dòng)恢復(fù)期各瞬間向量連接起來形成的環(huán)，稱T環(huán)。,二、心電圖各波段的組成與命名,,心電圖

6、各波段的組成與命名,,,,,,,,,,,常規(guī)心電圖的波形組成和測量示意圖,P波：首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波Q波：第一個(gè)負(fù)向波R波：第一個(gè)正向波S波：R波之后的第一個(gè)負(fù)向波QS波：QRS波只有負(fù)向波振幅小可稱為q、r、s、r’、s’,QRS波群的命名原則,QRS波群的命名示意圖,三、常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián),導(dǎo)聯(lián)： 在人體不同部位放置電極，并通過導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)電流計(jì)的正負(fù)極相連，這種記錄心電圖的電路連接方法。,標(biāo)準(zhǔn)十二

7、導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟矢狀面情況 雙極肢體導(dǎo)聯(lián)：Ⅰ Ⅱ Ⅲ 加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)：avR avL avF胸前導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟水平面情況 包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6,,與其六軸關(guān)系肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸,肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映額狀面情況,雙極肢體導(dǎo)聯(lián)--電路連接方式,加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)--電路連接方式,肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸與六軸系統(tǒng),胸前導(dǎo)聯(lián)—反映水平面情況,胸前導(dǎo)聯(lián)--電路連接方式

8、,,,空間心電向量環(huán)在額面、橫面及側(cè)面上的投影模型示意圖,投影示意圖,,心電向量與心電圖的關(guān)系,心電圖就是平面心電向量環(huán)在各導(dǎo)聯(lián)軸上的投影（即空間向量環(huán)的第二次投影）。額面向量環(huán)投影在六軸系統(tǒng)各導(dǎo)聯(lián)軸上，形成肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖，橫面向量環(huán)投影在胸導(dǎo)聯(lián)的各導(dǎo)聯(lián)軸上就是胸導(dǎo)聯(lián)的心電圖?！　。ㄒ唬╊~面向量環(huán)與肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)系正常額面QRS向量環(huán)長而窄，多數(shù)呈逆鐘向運(yùn)行，最大向量位置在60°左右，p環(huán)和T環(huán)與QRS環(huán)方向基本一致。,

9、空間心電向量環(huán)是一個(gè)立體圖形，在平面紙上描繪立體圖形是困難的，通常采用空間心電向量環(huán)在三個(gè)不同的互相垂直的平面的投影來觀察。所謂投影，就是與某一平面垂直的平行光線照在心電向量環(huán)上，此向量環(huán)在這個(gè)平面上形成的影像稱為投影。然后把投影在每一面的形態(tài)繪成平面圖，由這三個(gè)平面圖組成空間立體圖象。此即臨床上常規(guī)記錄的心電向量圖。亦稱空間向量環(huán)的第一次投影。,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P環(huán)和T環(huán)的向量均投影在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)，因此出現(xiàn)向上的P波和t波。QRS環(huán)初始向量投

10、影在Ⅱ?qū)?lián)軸的負(fù)側(cè)，得q波；最大向量及終末向量均投影在Ⅱ?qū)?lián)軸的正側(cè)，得高R波，因此Ⅱ?qū)?lián)的QRS波群呈qr 型。　　avR導(dǎo)聯(lián)p 環(huán)和T環(huán)的向量均投影在avR導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)，因此P波和t 波均向下。QRs 環(huán)的初始向量投影在avr 導(dǎo)聯(lián)的正測，得小r 波；最大向量及終末向量投影在avr 導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)，得深s波，因此avr 波導(dǎo)聯(lián)的QRS波群呈rS?！　、?、avF 、avL導(dǎo)聯(lián)的波形可依次類別。,第三節(jié) 正常心電圖,本節(jié)主要內(nèi)容：,

11、心電圖圖形描繪和檢測 （一）各波段時(shí)程與心率的檢測 （二）各波段振幅的檢測 （三）平均心電軸的檢測 （四）心電圖圖形循長軸轉(zhuǎn)位二 正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值,心電圖時(shí)程測量注意,心電圖是電壓隨時(shí)間變化的曲線心電圖記錄在坐標(biāo)線上，橫坐標(biāo)為時(shí)間，通常采用25mm/s紙速記錄時(shí)間：橫坐標(biāo)，1小格=1mm=0.04秒測量應(yīng)從波形起點(diǎn)內(nèi)緣到終點(diǎn)內(nèi)緣,二、心電圖的測量方法,各波段振幅的檢測

12、心電圖是電壓隨時(shí)間變化的曲線心電圖記錄在坐標(biāo)線上，縱坐標(biāo)為電壓。通常情況下，電壓為每毫米0.1mV向上的波的電壓從基線的上緣至頂點(diǎn)；向下的波從基線的下緣到底端測量?；€為T-P段,心率的檢測,常用兩種方法：測量15厘米（6s）長心電圖內(nèi)P波或QRS波群出現(xiàn)的數(shù)目：該數(shù)目乘以10測量P-P或R-R間期：測量5個(gè)或5個(gè)以上P-P或R-R間期，計(jì)算其平均值，60除以該周期即為每分鐘的心率。,（四）平均心電軸的檢測,概念：心室除極過

13、程中全部瞬間向量綜合測定方法：目測法作圖法,平均心電軸,平均心電軸的目測法,（四）心臟循長軸轉(zhuǎn)位,自心尖朝心底部方向觀察順鐘向轉(zhuǎn)位：V3、V4波形出現(xiàn)在V5、V6導(dǎo)聯(lián)逆鐘向轉(zhuǎn)位：V3、V4波形出現(xiàn)在V1、V2導(dǎo)聯(lián),心臟循長軸轉(zhuǎn)位,三、正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值,P波,時(shí)限：＜0.12秒振幅：＜0.25mV（肢導(dǎo)聯(lián)） ＜0.2mV（胸導(dǎo)聯(lián)）方向：竇性心律 Ⅰ、Ⅱ、avF, V4-V6

14、導(dǎo)聯(lián) 直立 avR導(dǎo)聯(lián) 倒置 其它導(dǎo)聯(lián)直立、倒置、或雙相,P-R間期,PR正常值0.12~0.20秒代表了心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間年齡越大，心率越慢，P-R間期越長（老年人不超過0.22秒）年齡越小，心率越快，P-R間期越短,QRS波群1,時(shí)限： 0.06 ~ 0.10秒，＜0.12秒波形：根據(jù)主波方向和有無Q（q）波I、II、V4 ~ V6導(dǎo)聯(lián)主波:向上avR、V1導(dǎo)聯(lián)主波：向下V1、V

15、2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有Q(q)波，(可呈QS)avR、Ⅲ、avL導(dǎo)聯(lián)可有Q波或q波Ⅰ、Ⅱ、avF、V4~V6導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有Q波(可有q波)V1至V6R波逐漸變大，S波逐漸變小，R/S由小變大Q波小于 0.04秒，振幅＜1/4同導(dǎo)聯(lián)R波,QRS波群2,電壓：至少一個(gè)肢導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓和≥0.5mV至少一個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓和≥0.8mVRv5＜2.5mv，RavL＜1.2mV，RavF＜2.0mVRI＜1.5mV，Rv5+Sv1

16、＜3.5（女）Rv5+Sv1＜ 4.0mV（男）Rv1＜1.0mV，Rv1+Sv5＜1.2mVRavR＜0.5mVQ波 ＜ ¼ R波（同導(dǎo)聯(lián)）,QRS波群3,R峰時(shí)間（室壁激動(dòng)時(shí)間）：概念： QRS起點(diǎn)到R波頂端垂直線的間距時(shí)限：≤0.04s(在V1、V2) ≤0.05s(在V5、V6),正常心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群特點(diǎn),J點(diǎn),QRS波群的終末與ST段起始之交接點(diǎn)大多數(shù)在等電位線上,ST段,ST段一般位于等

17、電線上，無明顯偏移偏移正常范圍：所有導(dǎo)聯(lián)ST段下移≤0.05mV所有肢導(dǎo)聯(lián)及V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST抬高≤0.1mVV1-V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≤0.3mVV3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≤0.5mV,T波,形態(tài)：兩支不對稱，上升支平緩，下降支陡方向：I、II、V3-V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR倒置 其余可直立、平坦、倒置、雙相振幅：QRS波群直立的導(dǎo)聯(lián)，T波電壓應(yīng)超過 同一導(dǎo)聯(lián)R波的十分之一,QT間期,正常范圍：約0.32

18、-0.44秒校正Q-T間期（QTc）＝ QT ／RR1/2臨床意義： 代表心室除極、復(fù)極的時(shí)間總和,U波,心室除極后電位，心室后繼電位，機(jī)理不清異常U波為心室復(fù)極異常正常人可無U波如有應(yīng)較低小，一般 V3~V4導(dǎo)聯(lián)較明顯電壓、時(shí)間應(yīng)顯著小于T波U波必須直立明顯增高，見于血鉀過低,*正常竇性心律示例*,小兒心電圖的特點(diǎn),心率較快：在10歲以后，成人心率P波時(shí)限較短（兒童＜0.09s）QRS呈右室優(yōu)勢T

19、波變異較大,老年人心電圖的特點(diǎn),異常心電圖較多常見的異常心電圖心律失常ST-T改變心室肥大,（第四節(jié)）異常心電圖,一、心房肥大（ Atrial Hypertrophy ） （一）右房肥大 （二）左房肥大 （三）雙房肥大二、心室肥大（Ventricular Hypertrophy ） （一）左室肥大 （二）右室肥大 （三）雙室肥大,心房與心室肥大,（一）

20、右心房肥大,心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，P波的寬度并不增加，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱為“肺型P波”，常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病。,右心房肥大,（二）左心房肥大,心電圖表現(xiàn)為P波增寬>0.11s，常呈雙峰型，雙峰間期≥0.04s，以在V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著，典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。,P波幅度改變在I、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。V1的P波終末部的負(fù)向波變深，Ptf超過-

21、0.04mm.s。,左心房肥大,心房肥大示意圖,（三）雙房肥大,兼有左心房及右心房雙房肥大的特點(diǎn)P波振幅≥0.25mV，增寬≥0.12秒,二、心室肥大示意圖,（一）左心室肥大1,QRS波群電壓的改變RV5或RV6 ≥2.5mV RV5+SV1 ≥4.0mV（M）(注，F(xiàn) ≥3.5mV)RaVL ＞ 1.2mV或RaVF ＞ 2.0mVRⅠ ＞ 1.5mV或RⅠ+SⅡ ≥2.5mVQRS間期及R峰時(shí)間的變化QRS間期＞0.1

22、0秒V5或V6的R峰時(shí)間＞0.05秒,左心室肥大2,ST-T改變---繼發(fā)改變，或勞損V5、V6、aVL或aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.05mV,（二）右室肥厚,QRS波群電壓的改變RV1 ≥ 1.0mV； RV1+SV5 ≥1.2mV； V1呈qR形RaVR ≥ 0.5mV； aVR導(dǎo)聯(lián)R/S ＞1V1 R/S＞1，V5 R/S ＜1顯著順鐘向轉(zhuǎn)位，V1至V4甚至V6均呈rS波形QRS間期及R峰時(shí)間的變化QRS間期多正常

23、右室壁顯著肥厚者，QRS間期＞0.10秒V1 R峰時(shí)間＞0.03秒,右室肥厚2,ST-T改變V1~V3導(dǎo)聯(lián)中ST段下移≥0.05mV，T波倒置Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段下移及T波低平或倒置V5導(dǎo)聯(lián)ST段上移及T波高聳直立電軸偏轉(zhuǎn)常電軸右偏，大多在+90°以上,*右室肥厚1*,（三）雙室肥大,相互抵消電壓正常化僅有QRS稍寬，ST-T異常等非特異性改變僅顯示一側(cè)心室肥大 多為左室肥大表現(xiàn)右室肥大很顯著時(shí)也可僅示右室

24、肥大雙室肥大同時(shí)顯示既有左室高電壓，又有右室高電壓,心肌梗塞,絕大多數(shù)心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生完全性或不完全性閉塞所致，屬于冠心病的嚴(yán)重類型。基本圖形及機(jī)制： 冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞后，隨著時(shí)間的推移在心電圖上可后出現(xiàn)缺血，損傷和壞死三種類型的圖形,（一）“缺血性”改變,若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對稱性T波倒置；若電極置于前

25、壁，而缺血發(fā)生于對側(cè)（即后壁），則其圖形變化類似前壁內(nèi)膜面缺血，即出現(xiàn)對稱性高而直立的T波。,,“缺血性”改變心電圖,（二）“損傷性”改變,1、缺血時(shí)間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為S-T段偏移。2、內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)S-T段平直壓低，外膜面心肌損傷時(shí)S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。一般地說，損傷不會(huì)持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死。,,“損傷性”S-T段改變,“壞死性”改變,一般認(rèn)

26、為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（>0.04s）、加深（>同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。,心肌梗塞不同時(shí)期的演變,（四）心律失常,正常心臟激動(dòng)起源于竇房結(jié)，按一定順序和時(shí)間依次下傳至心房,房室結(jié)，左右束支及心室,激發(fā)相應(yīng)部位產(chǎn)生激動(dòng)。若激動(dòng)的產(chǎn)生或傳導(dǎo)異常，則可引起心臟頻率與節(jié)律的改變，此即稱為心律失常（arrhythia)。,某些頻發(fā)的早搏，可見

27、一定的配對規(guī)律，如1正常+1早搏，或2正常+1早搏，如此連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上，則稱為兒聯(lián)律或三聯(lián)律。,,RonT現(xiàn)象,異位性心動(dòng)過速,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,陣發(fā)性室性心動(dòng)過速,短陣性室性心動(dòng)過速,扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速,扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速,心房撲動(dòng),心房顫動(dòng),心室撲動(dòng),心室顫動(dòng),心室顫動(dòng),,心臟傳導(dǎo)阻滯,竇房傳導(dǎo)阻滯,Ⅱ度MorbizⅡ型竇房傳導(dǎo)阻滯：P-P長間歇時(shí)間恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)。,↘,↘,房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯,,圖中

28、P波呈規(guī)律性激動(dòng)，QRS波亦呈規(guī)律性激動(dòng)，P波與QRS波毫無相關(guān)性，各自保持自身的節(jié)律，房率高于室率，故診斷為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。,Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,,,圖中P波與QRS波群無關(guān)，“P-R”距離長短不一。P波節(jié)律不整，67-79次/分，QRS波群形狀，時(shí)限正常，R-R間隔規(guī)律，心室率37次/分。故診為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。,圖中P波與QRS波群無關(guān)。P波節(jié)律不整,60-86次/分。QRS波群呈寬大畸形，節(jié)律稍有不整，平均2

29、9次/分。注意P'波提早出現(xiàn)，是室性激動(dòng)逆行傳至心房而產(chǎn)生，即“心房奪獲”。,完全性房室傳導(dǎo)阻滯，兩個(gè)室性節(jié)律點(diǎn)競相控制心室：頻率不一致，代表兩個(gè)不同部位的戒律點(diǎn)發(fā)出的激動(dòng)。第3個(gè)QRS波群時(shí)限為0.12S，代表兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)共同激發(fā)信使產(chǎn)生的室性融合波。,幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯,束支與分支傳導(dǎo)阻滯,激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)沿房室束下傳，在室間隔上部分為右束支和左束支（左束支又分為前支，后支和間隔支)，它們可分別發(fā)生不同程度的傳導(dǎo)障礙。下面分

30、右束支傳導(dǎo)阻滯(完全性，不完全性),完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，左前分支和左后分支傳導(dǎo)阻滯進(jìn)行說明。,右束支傳導(dǎo)阻滯,,,左束支傳導(dǎo)阻滯,左前分支和左后分支傳導(dǎo)阻滯,預(yù)激綜合征,預(yù)激的類型,逸搏與逸搏心律,房性逸搏心律,圖中第4個(gè)QRS波較正常R-R間期延遲出現(xiàn)，故診為逸搏（只一個(gè)QRS波）；因QRS波前有倒置的P'波，且P'-R間期>0.12s，說明異位興奮點(diǎn)起源于心房的下部，故診為心房性逸搏。,交界性逸搏心律,圖中第

31、3個(gè)QRS波延遲出現(xiàn)（較正常R-R間期延長），QRS波前無P波，且其頻率約為50次/分，故診為結(jié)性逸搏。此圖因有竇性心律不齊，故長間歇稍短于P-P間期的2倍。即此圖的正確診斷為:竇性心律不齊，Ⅱ度竇房阻滯伴交界性逸搏,室性逸搏心律,反復(fù)心律,圖中第1，3，5，7個(gè)QRS波前無P波，且延遲出現(xiàn)，故為交界性逸搏心律;同時(shí)，在兩個(gè)QRS波中間夾有一個(gè)逆行P'波，R-R<0.50s，故診斷為反復(fù)心律。,The End,Thank