臨床藥師的臨床教學(xué)

1、臨床藥師的臨床教學(xué),長江航運(yùn)總醫(yī)院 藥學(xué)科 吳方建,臨床藥師制度的推廣勢在必行,現(xiàn)代藥學(xué)發(fā)展的要求,傳統(tǒng)藥學(xué)：藥品的配置、采購、管理。臨床服務(wù)：為臨床治療提供多種服務(wù)。藥學(xué)服務(wù)：直接為病人提供全方位的藥學(xué)服務(wù)。,,,現(xiàn)代制藥工業(yè)和臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展,未來發(fā)展趨勢,,臨床藥學(xué)發(fā)展的推力,臨床治療學(xué)發(fā)展的要求,臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展導(dǎo)致治療日趨復(fù)雜化老年危重器官功能障礙多種伴發(fā)疾病治療藥物的發(fā)展,,臨床藥學(xué)發(fā)展的引力,衛(wèi)生

2、部和國家中醫(yī)藥管理局 2002年1月21日聯(lián)合頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》,國家對臨床藥學(xué)的要求,衛(wèi)生部 2005年頒布《醫(yī)院管理評價指南》明確提出： “開展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制”,臨床藥師工作的初步實(shí)踐,工作探索,1998年起臨床藥師定點(diǎn)長期深入病房工作。 聽查房 參與討論 提供服務(wù)2003年起多位臨床藥師進(jìn)入臨床參加復(fù)雜病人治療方案的制定，并提供廣泛

3、的藥物咨詢服務(wù)。,,,,體會：臨床與非臨床藥學(xué)服務(wù)的區(qū)別,體會：臨床藥師工作的特點(diǎn),定位在病房參加臨床治療工作。與臨床醫(yī)師、護(hù)士組成團(tuán)隊(duì)。工作目的在于提供最優(yōu)化的用藥方案，降低治療費(fèi)用。工作范圍還包括用藥信息反饋、藥學(xué)咨詢、藥動學(xué)監(jiān)測等。,體會：轉(zhuǎn)變過程中急需培養(yǎng)的能力,臨床實(shí)踐技能：診斷、治療臨床工作能力：決斷能力、交流能力、 團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、綜合能力信息檢索能力藥學(xué)文案書

4、寫能力積極應(yīng)對轉(zhuǎn)變的態(tài)度,體會：需要學(xué)習(xí)的課程,內(nèi)科學(xué)診斷學(xué)臨床（藥物）流行病學(xué)藥物治療學(xué)醫(yī)療文書藥物動力學(xué) 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué) 臨床檢驗(yàn)指標(biāo)及意義…………,臨床藥師的教學(xué)組織,概述,目標(biāo)：藥師由藥房真正進(jìn)入病房 （為藥服務(wù) 為人服務(wù)）方法：理論學(xué)習(xí)加臨床實(shí)踐、自學(xué)與 教學(xué)相結(jié)合標(biāo)志：養(yǎng)成臨床藥師必需的技能,,難點(diǎn)：時間短、任務(wù)重,課程繁多，無從下手理論學(xué)習(xí)與臨

5、床實(shí)踐有一定的沖突臨床工作中進(jìn)入狀態(tài)需要一定時間對學(xué)習(xí)后能否立即開展工作有一定顧慮有帶教能力的臨床藥師數(shù)量有限,解決方法,以臨床教學(xué)為核心安排教學(xué)內(nèi)容 （基礎(chǔ)弱、自學(xué)困難）重點(diǎn)多創(chuàng)造、利用好臨床實(shí)踐的機(jī)會不求全部灌輸、抓住能力培養(yǎng)在挑選有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師幫助帶教,臨床教學(xué)的具體開展,呼吸內(nèi)科的教學(xué)組織,呼吸內(nèi)科的疾病特點(diǎn)：高齡臟器衰竭合并癥多感染性疾病多病人癥狀、體征多，變化快,常見疾病,COPD、

6、哮喘等氣道疾病呼吸衰竭呼吸道感染肺部腫瘤免疫性疾病機(jī)械通氣、全身支持,典型病人系統(tǒng)講復(fù)雜病人選擇重點(diǎn)講鼓勵學(xué)生主動講特殊藥物不作全面要求,組織方式,組織方式,典型病人系統(tǒng)講 選取典型病人系統(tǒng)講解臨床診斷和治療，重點(diǎn)幫助了解常見癥狀和體征，以及治療原則。,病例,男性，69歲，COPD病史20年，氣急加重5天入院。 體檢：桶狀胸，呼吸音減弱，雙肺散在哮鳴音，肺底聞及濕羅音，頸靜脈充盈，雙下肢輕度水

7、腫。 動脈血?dú)猓簆H7.30, PCO267mmHg, PO264mmHg, BE7.1mmol/L（吸氧1L/min）,分析,診斷：COPD急性發(fā)作，肺心病，右心衰誘因：呼吸道感染主要矛盾：小氣道狹窄，通氣功能障礙合并問題：分泌物引流障礙，呼吸衰竭，右心功能不全潛在問題：水電解質(zhì)紊亂，呼吸肌疲勞，胃腸道功能紊亂，營養(yǎng)狀態(tài),治療原則,針對病因：目前無特效治療方法，但可通過皮質(zhì)激素和解痙藥物減輕氣道水腫和痙攣，部分改善

8、通氣。針對誘因：明確感染原，病毒？細(xì)菌？真菌？選用抗感染藥物。解除合并問題：適當(dāng)補(bǔ)充液體，祛痰，氧療，興奮呼吸，利尿，強(qiáng)心。關(guān)注潛在問題：盡快明確，治療中隨時觀察。,治療藥物選擇,皮質(zhì)激素：劑量，全身和局部，調(diào)整方法。解痙藥物：口服和吸入，吸入裝置的使用?？垢腥舅幬铮航?jīng)驗(yàn)性用藥，根據(jù)培養(yǎng)調(diào)整，二重感染，療程。調(diào)整水電：補(bǔ)液的量，利尿劑使用的注意事項(xiàng)，體液負(fù)荷的觀察，電解質(zhì)調(diào)整。強(qiáng)心藥物、呼吸興奮劑的使用，等。,自學(xué),各種藥

9、物的副反應(yīng)及如何觀察。各藥物間的相互關(guān)系及藥代、藥動學(xué)的影響?；颊叩挠盟幮獭?培養(yǎng)能力,診斷學(xué)知識圍繞核心問題展開分析的臨床思維充分關(guān)注患者全身情況的工作習(xí)慣綜合、妥協(xié)能力預(yù)見能力,復(fù)雜病人拎重點(diǎn) 結(jié)合高齡和危重病人重點(diǎn)講解藥物的選擇和具體使用中的注意事項(xiàng)。,組織方式,病例,男性，49歲，多囊腎，多囊肝，腎衰，腎移植術(shù)后3月，發(fā)熱1周，氣急3天。 體檢：呼吸頻率35次/分，雙下肺濕羅音，體溫38.

10、7℃。 動脈血?dú)猓?pH7.50, PCO227mmHg, PO264mmHg, BE-6.8mmol/L（吸氧80%） 胸片：雙下肺片狀滲出陰影。,特點(diǎn),診斷明確：腎移植術(shù)后，肺部感染，急性呼衰主要矛盾突出：肺部感染，急性呼衰治療復(fù)雜：病情危重、發(fā)展快、變化快，涉及機(jī)械通氣，免疫抑制劑、皮質(zhì)激素的使用，抗感染方向的選擇，腎功能不全，可能存在潛在肝功能不全，長期慢性腎衰可能伴有其它臟器的功能損害。,要求臨床藥師重

11、點(diǎn)關(guān)注,環(huán)孢素濃度的監(jiān)控和調(diào)整腎功能不全時藥物劑量的調(diào)整不同藥物在肝腎代謝通路的影響,組織方式,鼓勵學(xué)生主動講 定期挑選合并用藥較復(fù)雜的患者，由學(xué)生提前充分準(zhǔn)備后組織病例討論，講解藥物治療的注意事項(xiàng)和各藥間的相互作用，并講評。,病例,女性，67歲，急性重癥胰腺炎4天，氣急36小時。 體檢：呼吸30次/分，雙下肺呼吸音消失，未聞干濕羅音，腹脹，壓痛。 胸部CT：雙下肺實(shí)變，雙側(cè)少量胸腔積液。

12、 動脈血?dú)猓簆H7.47, PCO223mmHg, PO256mmHg, BE-12.5mmol/L 診斷：急性重癥胰腺炎合并ARDS,治療原則,機(jī)械通氣持續(xù)床旁血液濾過抑制胰腺分泌、全身抗炎促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)靜脈營養(yǎng)保護(hù)肝腎功能預(yù)防性使用抗生素,討論,目前所有藥物的使用是否規(guī)范及治療方案中多個藥物之間的相互作用，是否要對方案進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。CRRT對藥物代謝的影響。重癥胰腺炎預(yù)防性使用抗生素的選擇。腸外營養(yǎng)

13、制劑的使用及注意事項(xiàng)。,特殊藥物不作全面要求 對感染性疾病，結(jié)合培養(yǎng)等微生物學(xué)知識，了解抗感染治療的基本原則，但重點(diǎn)要求學(xué)生掌握抗感染藥物的不良反應(yīng)和相互作用。,組織方式,學(xué)習(xí)藥物,皮質(zhì)激素的使用和不良反應(yīng)的觀察抗感染藥物的經(jīng)驗(yàn)性選擇和調(diào)整止咳、祛痰藥物的選擇臟器功能障礙時的藥物選擇和調(diào)整腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持呼吸興奮劑的使用部分化療藥物的使用,體會,教學(xué)重點(diǎn)始終圍繞藥物治療學(xué)?？梢詫⒁延械乃帉W(xué)知識立即在臨床

14、發(fā)揮作用。結(jié)合實(shí)踐開展教學(xué)效果好、效率高。通過良好的組織，復(fù)雜的病人也可以為初學(xué)者提供很好的學(xué)習(xí)、鍛煉機(jī)會。病例討論的形式能達(dá)到非常好的效果，尤其要做好討論后的講評。掌握必要的診斷學(xué)技能是臨床藥師開展臨床工作的必要條件。,建 議,臨床藥學(xué)服務(wù)強(qiáng)調(diào)為人服務(wù)，而診斷學(xué)技能是臨床工作者與病人溝通交流的紐帶。加強(qiáng)診斷學(xué)教學(xué)是提高臨床藥師教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。,,希望能夠延長教學(xué)時間，保證教學(xué)質(zhì)量。同時對臨床藥師的培訓(xùn)經(jīng)歷給予一定形式的