臨床教學(xué)查房的規(guī)范與體會

1、臨床教學(xué)查房的規(guī)范與體會,,內(nèi)容,教學(xué)查房的概念和目的教學(xué)查房前準(zhǔn)備教學(xué)查房的規(guī)范流程教學(xué)查房的精髓和進(jìn)展教學(xué)查房記錄和質(zhì)量考核教學(xué)查房實例,臨床教學(xué)查房的概念,關(guān)鍵：主體和目的形式為輔,3,角色定位,5,查房教師,建議高級職稱人員,下級醫(yī)師1-2名,多為住院醫(yī)師,學(xué)生4-6名,教研室（科室）主任,上級醫(yī)師,,,做為觀摩人員參加,事先聽取主持教師準(zhǔn)備情況的簡要匯報，給予指導(dǎo)和認(rèn)可,,,有計劃，每2周至少一次,查房前準(zhǔn)備一：

2、病例選擇,主查者感興趣符合教學(xué)要求，典型、多發(fā)常見病對某一癥候群進(jìn)行鑒別分析的病例,6,一般不選疑難雜癥。提前2-3天確定病例，并通知實習(xí)學(xué)生,,,,查房前準(zhǔn)備二：教師準(zhǔn)備,7,撰寫教案,查房主題、查房目的、病例選擇、查房用品與教具、查房重點與難點、查房內(nèi)容提要、步驟及時間分配、思考題、參考書,熟悉病情,全面掌握病情的近期演變情況以及疾病相關(guān)知識,復(fù)習(xí)資料,相關(guān)專業(yè)知識、新進(jìn)展,查看病人,取得病人的合作,制作幻燈,,,,,,,,,

3、教學(xué)查房教案,8,查房前準(zhǔn)備三：實習(xí)學(xué)生準(zhǔn)備,9,熟悉病情,掌握患者當(dāng)前的病情和基本生命體征，掌握病情病變、發(fā)展、近期存在的問題,準(zhǔn)備病史匯報、疑問,查房用品（當(dāng)天）,小車，備有聽診器、血壓計、體溫計、壓舌板、手電、洗手液及毛巾、酒精、棉簽、記號筆、兩個直尺、軟尺、叩診錘、大頭針等,,,,脫開病歷夾,查房規(guī)范,,10,注意：●時間沒有絕對，不同院校不同●匯報病史可能在一二階段移動，建議在一階段,第一階段,主持人自我介紹：姓名、職稱、

4、科室（檢查或觀摩時）實習(xí)醫(yī)生提交材料：病歷、輔助檢查資料主持人說明教學(xué)查房內(nèi)容和安排：患者、病種，查房目的、重點和難點、順序（匯報病例、專科檢查，討論、 總結(jié)、點評）主持人說明注意事項：穿著整潔，佩戴胸卡，操作輕柔，注意無菌，愛傷和隱私實習(xí)醫(yī)生匯報病史：建議在示教室,11,匯報病史內(nèi)容：一般情況（姓名、年齡、性別、職業(yè)等），主訴、簡要病史、入院情況、診斷及治療方案選擇等，住院后病情變化、診療效果及重要的輔助檢查結(jié)果。要求：脫

5、離病歷采取背誦的方式進(jìn)行，語言流利，表達(dá)精練、重點突出。,12,進(jìn)出病房順序,進(jìn)入病房：①主查教師→②下級醫(yī)師→③實習(xí)學(xué)生→④護(hù)理人員或?qū)嵙?xí)學(xué)生推入查房用的小車→⑤觀摩人員出病房順序：①觀摩人員→②主查教師→③下級醫(yī)師→④實習(xí)學(xué)生→⑤護(hù)理人員關(guān)鍵在觀摩和檢查人員的順序區(qū)別！,13,進(jìn)入病房后注意點,不要在病房分析病情，包括各種檢查結(jié)果在患者床邊不要時間過長，不該說的不說要體現(xiàn)人文關(guān)懷，查前向患者解釋取得支持，查后對患者的配合要表

6、示感謝,14,第二階段：病房查房時站位,C D E 床頭 A B F E A：教學(xué)查房主持醫(yī)生 B：操作實習(xí)醫(yī)生 C: 匯報實習(xí)醫(yī)生 D：其他醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)生 E：觀摩人員 F：查房用小車教學(xué)查房主持醫(yī)師和操作實習(xí)醫(yī)師、查房用小車在病床右側(cè)，住院醫(yī)師及其他醫(yī)師站及非操

7、作實習(xí)在病床左側(cè)，觀摩人員在床尾,15,原則：主體是誰？方便操作？,長海醫(yī)院的站位,16,符合自身規(guī)定是關(guān)鍵?。?第二階段：病史,查房主持人：向病人問候?qū)嵙?xí)醫(yī)生匯報病史病人主管醫(yī)師補(bǔ)充匯報： 補(bǔ)充近期病情演變以及實習(xí)生匯報中遺漏的情況 提出需要解決的問題 注意：不重復(fù)實習(xí)醫(yī)生已匯報的內(nèi)容查房主持人核實匯報內(nèi)容： 通過提問，進(jìn)一步了解、掌握病情 引導(dǎo)學(xué)生掌握匯報病史的要領(lǐng),17,第二階段：體檢

8、,操作實習(xí)醫(yī)生進(jìn)行體檢，特別是?？茩z查和針對疾病的重點體檢學(xué)生一邊操作一邊敘述主要內(nèi)容教師要及時糾正學(xué)生的操作錯誤：引導(dǎo)學(xué)生注意所查病例重要陽性體征、注意手法、愛傷觀念時間5－10分鐘告離病員，整理衣被并致謝,18,第三階段,查房主持人分析、講解（借助多媒體）1、病歷書寫：優(yōu)缺點評價（診療評價？）2、病情分析：線路：病名、流行病學(xué)、病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療方法、預(yù)后。重點討論病例特點、診斷、鑒別診

9、斷、嚴(yán)重程度判斷、治療和預(yù)后判斷。原則：學(xué)生是中心，老師是引導(dǎo),19,方式： 先讓學(xué)生發(fā)言（可以PPT形式作主題發(fā)言） 鼓勵學(xué)生針對問題的提問和討論 查房主持人暗示和引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題3、小結(jié)： 歸納總結(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容與收獲 講解新進(jìn)展，使學(xué)生擴(kuò)展知識面4、點評： 點評鼓勵表現(xiàn)，提出改進(jìn)意見,20,5、布置思考題，列出參考書、雜志6、布置下一次查房內(nèi)容，要求實習(xí)學(xué)生做好

10、準(zhǔn)備7、宣布本次教學(xué)查房結(jié)束,21,查房精髓,緊密圍繞本次教學(xué)查房的目的以問題為中心，結(jié)合“三基”進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，注意臨床思維的培養(yǎng)注意理論聯(lián)系實際，突出重點難點，條理清晰結(jié)合病例，適當(dāng)介紹學(xué)科新進(jìn)展注意教學(xué)查房有別于小講課、見習(xí)帶教、病例討論注意調(diào)動實習(xí)學(xué)生主動參與教學(xué)查房，活躍教學(xué)氣氛,22,23,查房記錄，歸檔保存,24,不推薦太過細(xì)致和繁瑣的記錄??！,25,26,27,28,29,質(zhì)量考評,30,考評關(guān)鍵,教學(xué)準(zhǔn)備：

11、 教師和學(xué)生都能熟悉患者病情 準(zhǔn)備必要的臨床影像材料 教案、課件 提前準(zhǔn)備備查病人計劃目標(biāo)：三基、并對教學(xué)內(nèi)容的掌握、熟悉查體指導(dǎo)：注意體格檢查示范性指導(dǎo)，加強(qiáng)學(xué)生體檢規(guī)范化訓(xùn)練，及時糾正學(xué)生查體中的錯誤,31,臨床分析：結(jié)合病例綜合分析收集的資料，正確診斷、制定治療計劃啟發(fā)教學(xué)：能善于誘導(dǎo)學(xué)生的求知欲望，培養(yǎng)臨床思維歸納總結(jié)：引導(dǎo)學(xué)生歸納總結(jié)，學(xué)習(xí)內(nèi)容和收獲為人師表：禮貌待人，體恤病人，著裝大方，談吐文

12、雅,32,33,評分不要太籠統(tǒng)！,34,可操作性強(qiáng)！,35,36,教學(xué)查房的發(fā)展,案例選擇的進(jìn)步：比較案例查房理念的進(jìn)步：患者至上，不在病房分析查房方式的進(jìn)步：多謀體教學(xué)和信息化、網(wǎng)絡(luò)化教學(xué)查房原則的進(jìn)步：學(xué)生為主體,教學(xué)查房范例,簡要說明：1、查房內(nèi)容：冠心病、 X床病人2、方法步驟：（1）匯報病史（2）對該患者進(jìn)行重點查體（3）針對該患者的病情進(jìn)行討論,3、目的：通過本次查房能夠?qū)谛牟〉某Ｒ婎愋妥龀稣_的診斷和治療

13、4、注意愛傷觀念、穿著等,匯報病史（示教室）張XX，男性，因勞累后胸痛半年，加重2天就診半年前開始，自覺無任何誘因行走過快時出現(xiàn)胸痛不適，以后經(jīng)常間斷出現(xiàn)，疼痛時伴有壓迫感，一般持續(xù)約10分鐘，慢走或站住休息后可自行緩解，胸痛時無惡心、嘔吐，曾多次到醫(yī)院就診，做心電圖檢查，結(jié)果均正常，未治療；近2天來因病情加重來診。,患病以來，無發(fā)熱，睡眠差，食欲尚好、未見明顯消瘦，尿便正常。既往無高血壓病、糖尿病病史；無藥物過敏史；無手術(shù)外傷

14、史；無輸血史。吸煙20余年，20支/天，少量飲酒。,1、需要了解的病史（1）年齡：58歲（2）疼痛部位：心前區(qū)（3）疼痛是否放射：左上肢尺側(cè)（4）疼痛發(fā)作時是否伴心悸、出汗、呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、咳痰：無,（5）近2天病情有什么變化：發(fā)作次數(shù)增多，慢走也出現(xiàn)疼痛（6）既往是否查過血脂，有無異常：膽固醇升高3年，未認(rèn)真進(jìn)行調(diào)脂治療（7）父母、兄弟姐妹及子女身體如何：父已故，死于急性心肌梗死，母患有高血壓，一妹體健,進(jìn)入病房，

15、核對病史，對病人進(jìn)行重點查體T36.6℃,P72次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。自動體位，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音正常，未聞及干濕羅音，心界不大，心率72次/分，律齊，A2＞P2,未聞及額外心音，雜音及心包摩擦音。腹部平坦，軟，肝脾肋下均未觸及，雙下肢無水腫,1、查體有無補(bǔ)充（1）頸部血管應(yīng)該檢查（2）胸壁、肋骨及肋軟骨有無觸痛（3）腹部是否有觸痛2、查體手法有無需要糾正的實習(xí)醫(yī)生→住院醫(yī)生,回示

16、教室討論（以問題為中心）1、該患者的特點（1）中年，男性，有高脂血癥、吸煙、及冠心病家族史等危險因素（2）勞累性心前區(qū)痛半年，休息約10分鐘可緩解，近2天加重（發(fā)作頻率、輕微活動誘發(fā)、發(fā)作持續(xù)時間無變化）,（3） P72次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。 自動體位，口唇無發(fā)紺，雙肺未聞及干濕羅 音，心界不大，心率72次/分，律齊，A2＞ P2,未聞及雜音及心包摩擦音。腹部平軟， 肝脾未觸及，雙下肢無水

17、腫。2、該患者就診，在門急診最應(yīng)做什么輔助檢查？,病史書寫不妥之處（1）主訴：勞累性（時）心前區(qū)痛半年，加重2天（2）自覺行走過快時心前區(qū)疼痛不適（3）病史書寫不完全,發(fā)作時心電圖,3、該患者的診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛 心功能II級高脂血癥？,4、診斷依據(jù)（1）中年，男性，有高脂血癥、吸煙、及冠心病家族史等危險因素（2）勞累性心前區(qū)痛半年，休息約10分鐘可

18、緩解，近2天加重（發(fā)作頻率、輕微活動誘發(fā)、發(fā)作持續(xù)時間無變化）（3）發(fā)作時心電圖有缺血改變,5、與哪些病鑒別及主要鑒別點（1）急性心肌梗死：疼痛持續(xù)時間長、典型心電圖動態(tài)改變（2）食管炎：疼痛與進(jìn)食有關(guān)，為燒灼樣痛，伴有吞咽困難，反酸、噯氣等，疼痛持續(xù)時間較長,（3）肋間神經(jīng)痛：累及1-2個肋間，為持續(xù)性刺痛或灼痛，沿神經(jīng)行徑處有觸痛6、該患者住院后主要應(yīng)做那些輔助檢查？（1）血脂：TC 6.8mmol/L，LDL-C 4.2

19、mmol/L，HDL-C 1.0mmol/L，TG 2.6mmol/L（2）血糖： 4.8mmol/L（3）冠狀動脈造影,7、如何治療？（1）一般治療：戒煙、低脂飲食、適當(dāng)運動（2）藥物治療1）硝酸脂類制劑2）?-阻滯劑3）抗血小板聚集藥物,4）抗凝血治療*5）調(diào)脂治療（3）內(nèi)科介入性治療和外科血管重建術(shù)藥物強(qiáng)化治療病情穩(wěn)定后行冠脈造影，選用血管重建方式,不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機(jī)制：在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，斑塊破裂