事故致因及案例分析河南開封項目部

1、事故致因及案例分析講座,覃 容,,請將您的手機調于振動狀態(tài)，謝謝！,主講內容,一、國家安全生產形勢概述二、事故的相關概念介紹三、經(jīng)典的事故致因理論四、典型事故案例分析五、事故預防對策,十月份事故通報（國家安全生產監(jiān)督管理總局）,湖南常德市桃源縣一輛農用車發(fā)生翻車事故11死亡 (2007-10-02)遼寧丹東海域漁船被撞1人死亡10人失蹤 (2007-10-04)江西豐城礦務局建新煤礦發(fā)生煤礦事故1人死亡18人被困 (200

2、7-10-14)云南曲靖市順興煤礦發(fā)生瓦斯爆炸10人死亡 (2007-10-15)山西陽泉蔭營煤礦改擴建隧道時發(fā)生塌陷13人死亡 (2007-10-23)福建莆田市一鞋面加工作坊發(fā)生火災事故37人死亡 (2007-10-23)重慶秀山縣一非法生產煙花爆竹的作坊發(fā)生爆炸16人死亡 (2007-10-23),,黑龍江哈爾濱市一艘農用船發(fā)生翻沉7人死亡3人失蹤 (2007-10-24)哈爾濱一艘農用船發(fā)生翻沉7人死亡 3人失蹤 (1

3、0-24)重慶南川縣一煤礦瓦斯爆炸 7人死亡、4人失蹤 (2007-10-26) 江西省撫州市零線煤礦發(fā)生透水10人被困 (10-29) 大連旅順口區(qū)發(fā)生沉船事故1人死亡 15人失蹤 (10-29)重慶南川縣一煤礦瓦斯爆炸10人死亡1人失蹤 (10-29)重慶一煙花爆竹作坊爆炸17人死亡 2人失蹤 (10-29),一、國家安全生產形勢概述,1、安全生產形勢2、原因分析,1、安全生產形勢,總體穩(wěn)定、趨于好轉、依然嚴峻；同國

4、外相比反差較大。,,1）特大事故多。2）事故總量大。3）職業(yè)危害嚴重。4）與發(fā)達國家相比差距大。,,2001～2005年，全國共發(fā)生一次死亡30人以上的特別重大事故73起，平均每年發(fā)生15起；一次死亡10～29人特大事故587起，平均每年發(fā)生117起。,重大、特大事故時有發(fā)生： 一次死亡3到9人的重大事故平均每天7起 一次死亡10人以上的特大事故平均每周2.5起 一次死亡30人以上的特別重大事故平均每月1起 一次死

5、亡100人以上的特別重大事故平均每年1起以上（2005年4次）。,,1996～2002年，全國各類事故死亡人數(shù)持續(xù)上升，從1996年的10.3萬人上升到2002年的13.9萬人，年平均增長率為5.1％；從2002年開始各類事故死亡人數(shù)呈下降趨勢。但是近十年平均每年發(fā)生各類事故70多萬起，死亡12萬多人，傷殘70多萬人。我國每年因各類事故造成的經(jīng)濟損失均在2500億元以上。,我國近年來道路交通萬臺車死亡率,,據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，截止2002

6、年全國累計檢測出塵肺病患者58萬余例，平均每年死亡4000多人，新增8000人。 累計因塵肺病死亡近14萬人，病死率為22％；每年新發(fā)塵肺病超過1萬例。據(jù)粗步統(tǒng)計，全國實際接觸粉塵、毒物和噪聲等職業(yè)危害的職工高達2500萬人以上。,,20世紀90年代中期以來，發(fā)達國家工業(yè)生產中一次死亡3人以上的重特大事故已大幅度減少。粉塵、毒物、噪聲等職業(yè)危害因素已基本得到有效控制，目前更加關注的是改善工作條件、緩解工作壓力和實現(xiàn)體面勞動。我國

7、近年來重特大事故起數(shù)和死亡人數(shù)，以及接觸職業(yè)危害人數(shù)、職業(yè)病患者累計數(shù)量、死亡數(shù)量和新發(fā)病人數(shù)量，仍是比較嚴重的國家之一。,,2005年煤礦百萬噸死亡率為2.81，約是美國的70倍，南非的17倍，波蘭的10倍，俄羅斯和印度的7倍；道路交通萬車死亡率為7.60，約是發(fā)達國家平均水平的5倍。,2002年每10萬從業(yè)人員死亡率,2005年單位國內生產總值事故死亡率,,單位國內生產總值生產安全事故死亡率：指各類生產安全事故死亡人數(shù)與國內生產總

8、值的比率，包括工礦商貿企業(yè)、火災、道路交通、水上交通、鐵路交通、民航飛行、農業(yè)機械和漁業(yè)船舶事故死亡，是綜合反映安全生產狀況的指標。,2001年美國每10萬從業(yè)人員死亡率,2、原因分析,1）經(jīng)濟快速增長，增長方式落后。2）長期投入不足，安全欠賬嚴重。3）行業(yè)管理弱化，企業(yè)管理滑坡。4）安全生產責任主體不到位。5）農村勞動力轉移。6）事故風險轉移對安全生產工作提出了更高的要求。,,高耗能、高污染、高投入、高排放、低回報、低收益。

9、,,安全投入不足，基礎產業(yè)更是投入不足，是的生產經(jīng)營單位安全生產保障水平低，導致事故隱患問題嚴重。,,監(jiān)管不扎實，執(zhí)法不嚴格，責任不落實，措施不到位。,,企業(yè)進入市場，精簡機構，減員增效，安全機構取消了；有的經(jīng)理人、投資人、主要負責人重效益，輕安全，不重視安全隱患整改，安全責任不落實；部分生產經(jīng)營單位安全基礎薄弱，從業(yè)人員安全素質不高，存在著嚴重的事故隱患。,,強化兩個主體，落實兩個責任制： 政府是安全生產監(jiān)管主體，企業(yè)是安全生

10、產責任主體。安全生產工作必須堅持政府行政首長和企業(yè)法定代表人“兩個負責制”。兩個主體、兩個負責制相輔相成，缺一不可。,,農民工進城務工主要做一些苦、臟、累、險的工作，用人單位、政府有關部門沒有對他們進行安全知識和操作技能的培訓。全面提高從業(yè)人員的安全素質，是生產經(jīng)營單位工作的當務之急。,,隨著經(jīng)濟快速發(fā)展和全球化進城加快，工業(yè)發(fā)達國家的一些危險性較大的產業(yè)正向我國轉移。同時，我國一些危險性較大的產業(yè)也將出現(xiàn)由發(fā)達地區(qū)向欠發(fā)達的地區(qū)、大型

11、企業(yè)向中小型企業(yè)、城市向農村轉移的趨勢。這些變化加大了事故風險，使安全生產面臨新的挑戰(zhàn)。,二、事故的相關概念介紹,(一)事故的概念安全的概念：人們在勞動生產中所處于的一種狀態(tài)，這種狀態(tài)消除了可能導致人員傷亡、職業(yè)傷害、設備及財產損失或危及環(huán)境的潛在因素（條件）。 事故的概念：造成死亡、疾病、傷害、財產損失或其它損失的意外事件。,事故的概念事故的特征事故的分類事故構成要素分析,(二)事故的特征(1)事故的因果性 (2)事故的

12、偶然性、必然性和規(guī)律性 (3)事故的潛在性（4）事故的可預防性（現(xiàn)代工業(yè)生產系統(tǒng)均是人造系統(tǒng)）（5）事故與傷亡事故的關系,(三) 事故的分類：《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》按照造成人身傷害的原因分類：物體打擊車輛傷害機械傷害起重傷害觸電淹溺灼燙,火災高處墜落坍塌冒頂片幫透水放炮瓦斯爆炸火藥爆炸鍋爐爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其他傷害,(四) 事故構成要素分析(1) 人要素(Man)

13、(2) 物要素(Machine)(3) 環(huán)境要素( Medium)(4) 管理要素(Management) 即4m問題。前三個要素既是工業(yè)安全保護的對象，又是構成工業(yè)生產事故的基本因素。,（三）幾種經(jīng)典的事故致因理論介紹,事故成因分析事故致因理論,從大量典型事故的本質原因的分析中提煉出的事故機理和事故模型。,事故成因分析,1、直接原因2、間接原因,1、直接原因,在時間上和空間上最接近事故發(fā)生的原因，又稱為一次原因，可以

14、分為三類：（1）物的原因：物的不安全狀態(tài)。（2）環(huán)境的原因：環(huán)境不良，環(huán)境的不安全條件。（3）人的原因：人的不安全行為。（違反安全規(guī)則和安全操作原則，使事故有可能或有機會發(fā)生的行為。）,2、間接原因,（1）技術的原因：主要裝置、機械、建筑的設計，建筑物竣工后的檢查保養(yǎng)等技術方面不完善，機械裝備的布置，工廠地面、室內照明以及通風、機械工具的設計和保養(yǎng)，危險場所的防護設備以及警報設備，防護用具的維護和配備等所存在的技術缺陷。（2）教

15、育的原因：與安全有關的知識和經(jīng)驗不足，對作業(yè)過程中的危險性及其安全運行方法無知、輕視、不理解、訓練不足，壞習慣及沒有經(jīng)驗等。,,（3）身體的原因：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、醉酒等。（4）精神的原因：包括怠慢、反抗、不滿等不良態(tài)度，焦躁、緊張、恐怖、不安等精神狀況，偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。（5）管理原因：包括：企業(yè)主要領導人對安全的責任心不強，作業(yè)標準不明確，缺乏設備檢查保養(yǎng)制度，勞動組織不合理等。,事故致因理論,單因素事故致因理

16、論事故因果連鎖理論 流行病學理論系統(tǒng)理論兩類危險源理論,1、單因素事故致因理論,1919年英國的格林伍德（M?Greenwood）和伍茲（H?Wood） 1926年紐伯爾德（Newboid）以及1939年法默（Farmer） 所謂事故頻發(fā)傾向，是指個別容易發(fā)生事故的穩(wěn)定的個人的內在傾向。 減少事故發(fā)生的手段主要體現(xiàn)在兩個方面,2、事故因果連鎖理論,事故因果連鎖理論的基本觀點是：事故是由一連串因素以因果關系依次發(fā)生，就如鏈式

17、反應的結果。 其代表性理論主要有:海因里希事故因果連鎖理論、博德事故因果連鎖理論,海因里希（H?W?Heinrich）《工業(yè)事故預防》該理論的核心思想：傷亡事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，而是一系列原因事件相繼發(fā)生的結果。 提出了“事件鏈”（chains of events）這一重要概念，即傷害與各原因之間具有連鎖關系。海因里希認為事故連鎖過程受以下五個因素的影響：,海因里希事故因果連鎖理論,1）遺傳及社會環(huán)境（

18、M）：遺傳及社會環(huán)境是造成人的缺點的原因 。遺傳因素可使人具有魯莽、固執(zhí)、粗心等不良性格；社會環(huán)境可妨礙人的安全素質培養(yǎng)，助長不良性格的發(fā)展，這種因素是因果鏈上最基本的因素。2）人的缺點（P）：人的缺點包括魯莽、固執(zhí)、過激、神經(jīng)質、輕率等個體性格上的先天缺點，以及缺乏安全生產知識和技術等后天缺點。3）人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)（H）：事故的直接原因 。4）事故（D）5）傷害（A）：直接由事故產生的財產損害或人身傷害 。,3、

19、流行病學理論,流行病學理論是一門研究流行病的傳染源、傳播途徑及預防的科學。 1949年葛登（Gorder）提出了事故致因的流行病學理論（Epidemiological Theory）：工傷事故與流行病的發(fā)生相似，與人員、設施及環(huán)境條件相關，有一定的分布規(guī)律，往往集中在一定時間和一定地點發(fā)生。葛登主張用流行病學方法研究事故原因。,葛登主張用流行病學方法研究事故原因。即研究當事人的特征；環(huán)境特征和媒介特征。并把“媒介”定

20、義為促成事故的能量，即構成事故傷害的來源。,4、系統(tǒng)理論,系統(tǒng)理論是多個事故致因理論的集合。事故致因的系統(tǒng)理論的共同特征：系統(tǒng)的思想，采用了系統(tǒng)論、控制論和信息論的方法。,,系統(tǒng)理論通常用模型結構表達各原因因素之間的相互作用與關系。較具代表性的系統(tǒng)理論有：能量轉移理論、瑟利事故模型及其擴展、軌跡交叉理論和動態(tài)變化理論等。,軌跡交叉理論,20世紀60年代末70年代初日本勞動省提出了“軌跡交叉理論”(Orbit Intersecting T

21、heory)，并構建了系列模型來描述這一理論，如下圖所示。 軌跡交叉理論的基本思想是： 根據(jù)軌跡交叉理論談預防事故的方法：,,四、典型事故案例分析,高處墜落事故案例提升及車輛傷害事故案例起重傷害事故案例觸電傷害事故案例物體打擊事故案例坍塌事故案例機械傷害事故案例,高處墜落事故案例,單位名稱：中國水利水電第三工程局事故類別：高處墜落發(fā)生時間：1997年9月1日0時30分發(fā)生地點：湖南江

22、埡水庫進水口3號機左邊墻傷亡情況：死亡1人,,1997年9曰1日0時，三公司木工一班工人許某某，祝某某，柳某某三人在班長宋某某的帶領下，在江埡水庫進水口處拆除3號機左邊墻模板。作業(yè)過程中，因有兩塊模板聯(lián)系卡未打掉，許到腳手架上打卡子，卡子打掉后模板突然振彈，將許從202m高程的模板腳手架上撞擊墜落到182.5m高程平臺上。事故發(fā)生后，有關人員立即組織搶救并及時送往慈利縣第二人民醫(yī)院，但終因傷勢過重于凌晨1時45分死亡。,,人：施工技能

23、差；自我保護意識差（未系安全帶）物：打卡子時模板振彈環(huán)境：空間作業(yè)無防護（無安全網(wǎng)）；夜間作業(yè)光線差管理：現(xiàn)場檢查不夠；習慣性違章（安全教育不嚴、現(xiàn)場管理不嚴）,,直接原因：卡子打掉后模板振彈撞擊人體。間接原因：許某某工作經(jīng)驗不足，自我保護意識不強，高空作業(yè)未系安全帶。木工班長在布置工作時安全監(jiān)督不到位，未嚴格執(zhí)行高處作業(yè)安全規(guī)定。主要原因：高處作業(yè)未系安全帶。,,預防措施：完善各部位安全措施，特別是進水口高空施工部位的

24、安全網(wǎng)要嚴格按規(guī)定掛設，并檢查驗收。高空作業(yè)人員在作業(yè)時，必須嚴格按操作規(guī)程系安全帶，發(fā)現(xiàn)未系安全帶進行作業(yè)者應予處罰，屢教不改者，令其下崗學習，考試合格后方可再上崗。,提升及車輛傷害事故案例,單位名稱：中國水利水電第三工程局事故類別：車輛傷害發(fā)生時間：1994年1月22日1時50分發(fā)生地點：四川豐都二分局石板水水電工程施工區(qū)傷亡情況：死亡1人,,1995年1月22日凌晨1時15分左右，石板水施工處機械隊裝載機學員周某某駕駛外

25、租的裝載機在骨料區(qū)進行裝運作業(yè)。當時下著大雨，裝載機缺一大燈，又無雨刷器，不能繼續(xù)作業(yè)，經(jīng)調度指令開回營地準備退回出租單位。1時15分左右，在返回途中經(jīng)過二環(huán)路汕庫附近時，因周某某操作失誤造成裝載機翻落至廠內公路右側8m下深坎的田地中，隨車搭乘人員唐某某頭部受重創(chuàng)死亡，機械損失嚴重。,,人：技術不熟練（未取證上崗）；未按安全規(guī)定操作（遇險驚慌出錯）物：剎車不靈；缺一大燈；無雨刷器環(huán)境：夜間光線差；下雨路滑；山路崎嶇管理：學員夜間獨

26、立作業(yè)；排工有差錯（排工人未嚴格執(zhí)行規(guī)章制度）；培訓人員未經(jīng)考核便上崗（安全管理不嚴）,,直接原因：夜間行車，下雨路滑，在裝載機燈光和雨刷存在缺陷的情況下，司機操作失誤。間接原因：機械隊領導違章指揮，安排未經(jīng)嚴格培訓，上班才一個月的學員單獨作業(yè)，并且是操作不同型號的裝載機。租賃設備有缺陷，使用前未作徹底檢修。無證人員駕駛并違章載人。晚間作業(yè)，恰遇雨天，車況、路況均不佳。主要原因：學員司機操作不熟練，并違章載人。,,預防措施：

27、加強對各級領導干部和全體職工的安全教育，正確處理安全與生產的關系。強化班組安全建設，堅持行之有效的規(guī)章制度及每周一次的班組活動。以事故為訓，教育職工，開展反習慣性違章活動和加強對施工現(xiàn)場的不安全隱患檢查，防止各類事故發(fā)生。,起重傷害事故案例,單位名稱：中國水利水電第三工程局事故類別：起重傷害發(fā)生時間：1997年4月13日12時35分發(fā)生地點：湖南江埡水庫引水隧道洞進水塔傷亡情況：死亡1人,,1997年4月13日，三分局江埡

28、項目部在發(fā)電引水隧洞進水塔處承擔1號機79.5～181m高程的鋼筋安裝任務。由于倉內需要一根接地扁鐵，中午12時30分，鋼筋工王某某利用午飯后的空余時間，將一根長5.6m，寬6cm，厚5mm，重約13kg的扁鐵用塔機從3號機168高程吊運到1號機。在木工班長陳某的幫助下，王用一根8m長的4分鋼絲繩在扁鐵兩端個距1.5m和2.0m處襯墊8cm×12cm方木并將扁鐵捆好，然后指揮塔機起吊，吊至距地面4m時，塔機開始一邊起鉤一邊回轉

29、，當扁鐵吊至距地面18m左右，臂桿距起吊點5m左右時，塔機司機發(fā)現(xiàn)扁鐵向一方傾斜，捆扎點向一處靠近，急忙鳴笛示警，但扁鐵已滑落，正好砸在午飯后放碗未戴安全帽的倪某某頭部，造成重創(chuàng)，于8日后死亡。,,人：未戴安全帽（自我保護意識差）；非起重工進行綁扎吊物操作；不執(zhí)行起重機械十不準。方法：器吊索、吊點選擇錯誤（吊物綁扎繩偏向一邊）；起吊彎曲度達不到包緊吊物綁扎。環(huán)境：立體交叉作業(yè)管理：施工現(xiàn)場安全檢查不嚴；無安全技術措施,,直接原因：

30、違反起重作業(yè)安全規(guī)程，捆扎吊運人員不懂起重技術，吊索與吊點選擇錯誤間接原因：《土建施工散件起重吊運作業(yè)安全管理方法》規(guī)定，要根據(jù)起吊物的大小和形狀正確選擇吊索，鋼筋繩的直徑應滿足所承受荷載的許用拉力。而扁鐵起吊后吊索無任何張力，鋼絲繩兩個吊點的彎曲度亦達不到包緊被吊物的基本要求，同時選擇的吊點也是錯誤的，即一端在1.5，一端在2，中間只有3.1，在以上情況下吊運，無論哪種情況出現(xiàn)，扁鐵都會滑落。起重作業(yè)是特殊工種作業(yè)，信號人員應經(jīng)

31、過起重作業(yè)安全技術培訓。王不具備起重作業(yè)和指揮作業(yè)的資格，雖由于工作責任心，但釀成事故。,,施工現(xiàn)場安全管理無序，在不到2000m2的進水口，形成立體交叉作業(yè)面，被塔吊工作回轉半徑覆蓋，施工時稍有疏忽，即易造成事故。公司領導未意識到危險程度。職工的安全意識和自我保護意識能力差，在施工作業(yè)區(qū)內就餐，不戴安全帽，現(xiàn)場指揮和監(jiān)督不到位。塔吊司機的作業(yè)職責未完全盡到，在起重作業(yè)規(guī)定中明確指出“十不吊”，嚴重違反規(guī)范。主要原因：違章作業(yè)。,

32、,預防措施：制定各項安全規(guī)定及各級人員安全職責和安全監(jiān)督到位的保證措施。按期組織全面的安全檢查，并由項目經(jīng)理親自帶隊，在工地制作幾個安全牌，提出安全要求，對找出的隱患限期專人整改。同時，重視在用的C5015塔吊的安全防護裝置，各項指標要符合規(guī)定。,觸電傷害事故案例,單位名稱：中國水利水電第十一工程局事故類別：觸電發(fā)生時間：1994年4月11日16時05分發(fā)生地點：河南省三門峽市三島公司硅鐵廠33爐高壓控制室傷亡情況：死亡1人

33、,,1994年4月11日硅鐵廠檢修班檢修更換3號爐1號電極銅瓦，電工班長賈某某與電工朱某某停電處理變壓器房漏雨問題。14時，朱某某腳穿高壓絕緣鞋，跟班長一同進高壓控制室，將3號爐10KV高壓隔離開關分別拉開，切斷電源后，便去處理漏雨。15時50分左右，漏雨問題基本處理完。朱、賈二人先后下梯子準備洗手，此時，接班電工高某某招呼朱某某回值班室交班，兩人從3號爐走出，當高某某走到維修班不遠時，聽到朱某某與過路人說話，高朝值班室走去。16時05

34、分，維修工王某某、李某某工作后在3號爐高壓控制室門前休息，朱某某經(jīng)過時王某某與其打招呼，朱某某未搭理，經(jīng)操作室進入高壓控制室，只見朱某某躺在距高壓柜1m遠處，口吐白沫，立即施行人工呼吸，后送至醫(yī)院，搶救無效死亡。,,人：違章操作；獨自進入高壓室物：高壓柜無連鎖裝置；高壓室無警示牌。環(huán)境：高壓控制室無鎖。管理：安全檢查不徹底；領導安全管理不善；為進行安全技術培訓,,直接原因：朱某某獨自進入高壓控制室，屬嚴重違章行為。間接原因：硅

35、鐵廠領導安全意識不強，對職工安全教育不力。高壓控制室門破損未及時修復，高壓柜無連鎖裝置。高壓控制室內無安全操作規(guī)程和高壓警示牌。安全管理工作不到位。主要原因：高壓控制室門破損未及時修復，高壓柜無連鎖裝置。,,預防措施：事故通報全局，開展“反三違”活動，教育職工遵章守紀，汲取教訓。加強安全教育和技術培訓工作，真正對特種作業(yè)人員加強管理。加強作業(yè)環(huán)境管理，對電器高壓實行落鎖掛牌。對全廠進行安全大檢查，落實隱患整改措施。,物體

36、打擊事故案例,單位名稱：中國水利水電第四工程局事故類別：物體打擊發(fā)生時間：1996年12月5日12時左右發(fā)生地點：李家峽水電站尾水平臺傷亡情況：死亡1人,,1996年12月5日12時左右，李家峽施工局機電大隊拆除尾水平臺2號高架門機，焊工張某某在高架門機頂部平臺使用割槍從事切割作業(yè)。由于來回移動割槍帶，不慎將放在其身后的一把4磅重的木柄手錘從高度為28m的門機檢修孔（孔徑110mm）掉落，砸在正從門機下經(jīng)過的萬家寨施工局李家峽項

37、目部職工楊某某頭部（安全帽砸一破洞）。事故發(fā)生后，及時將傷者送往西寧醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。,,直接原因：工器具未按規(guī)定存放，特別是2號高架門機處于交通路口，在過往行人較多的情況下，沒有采取安全警戒和安全防護措施。間接原因：楊某某安全意識差，明知2號高架門機在拆除過程中，還冒險從門機下經(jīng)過。機電大隊現(xiàn)場管理不嚴，安全措施未落實。主要原因：焊工張某某安全意識差，在從事切割作業(yè)前，沒有按規(guī)定對現(xiàn)場進行詳細檢查和清理不安全物品。,,預防

38、措施：加強職工的安全生產意識和自我防護意識，牢固樹立“三不傷害”的思想。加強施工現(xiàn)場安全管理，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，工作前必須對現(xiàn)場環(huán)境進行全面認真的檢查，采取可靠的安全防范措施，徹底消除事故隱患后，方能正式施工。,坍塌事故案例,單位名稱：中國水利水電第三工程局事故類別：坍塌發(fā)生時間：1996年9月18日09時40分發(fā)生地點：甘肅白銀大峽2號機組右孔門槽二分局制冷廠傷亡情況：死亡1人，重傷1人,,1996年9月18

39、日09時40分，二分局大峽施工處制冷廠班長劉某某帶領部分工人到大壩2號機右門槽作清理工作。此時門槽孔口有大小石塊及混凝土塊掉落下來，廠長崔某某便安排女工賴某某到壩頂2號機門槽孔口處當安全哨，賴到壩頂后，發(fā)現(xiàn)三分局協(xié)作單位白銀二建施的張某某在拆2號機右孔口的木板及溜桶。賴進行了制止，張等人也答應停止作業(yè)。9時30分在門槽底部清理的崔廠長聽到孔內金屬碰撞聲，便讓工作人員躲避，9時40分左右再次聽到金屬碰撞聲，接著一串溜桶向下墜落，隨著鋼管腳

40、手架坍塌，將在孔口上游躲避的斯某某、宋某某砸倒，經(jīng)搶救，斯因傷勢過重死亡，宋腰部重傷。,,人：安全意識差；缺乏腳手架知識（未進行換崗培訓）；誤解溜桶鉛絲（不熟悉工作）操作方法：無多層交叉作業(yè)規(guī)定；誤解鉛絲（不了解現(xiàn)場情況）環(huán)境：斜坡面未處理；多層交叉作業(yè)。管理：無接班記錄；未進行換崗培訓；現(xiàn)場安全檢查不力。,,直接原因：鋼管腳手架在結構嚴重缺損失穩(wěn)的狀態(tài)下，白銀二建司的張某某等人在拆除2號機右孔頂板的板子時，誤解綁溜桶的鉛絲，致使

41、溜桶墜落，砸在失穩(wěn)的架子上，導致腳手架變形坍垮。間接原因：腳手架本身部分橫桿、立桿被人拆除，存在嚴重不安全隱患。在2號機門槽擔任清理任務的二分局制冷廠班長劉某某在帶領工人進行是施工前，對施工現(xiàn)場檢查不力，施工前又未派專人在作業(yè)面上方擔任安全監(jiān)督哨。,,廠長崔某某到施工現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)作業(yè)面上空掉小石頭及混凝土塊后，雖然臨時派了1人到上面作安全哨，但在以后上面繼續(xù)掉物尚達20～30分鐘，面臨危及人身安全的情況下，未下令撤離危險區(qū)，而采取

42、了僥幸避護的方式，臨危措施不力。三分局對協(xié)議工的安全管理及使用的腳手架管理不善，現(xiàn)場安全檢查不到位。主要原因：對協(xié)議工的安全安全管理及使用的腳手架管理不善，現(xiàn)場安全檢查不到位。,,預防措施：立即組織專業(yè)人員，對大峽工程的施工腳手架進行一次檢查，對影響腳手架安全使用的產品要安排專人進行加固處理，并經(jīng)安全人員驗收后方可使用。各種腳手架的搭設和使用要嚴格按操作規(guī)程執(zhí)行，使用前必須經(jīng)有關人員檢查驗收，合格后方可使用。正在使用或仍需使用的

43、腳手架要執(zhí)行施工任務單制度。合理安排施工進度，嚴禁多層次同時作業(yè)，特殊情況下的雙層作業(yè)，要下達特殊部位危險作業(yè)任務單，并要有可靠的安全技術措施，經(jīng)技術負責人或行政領導批準后，方可施工。,機械傷害事故案例,單位名稱：中國水利水電第三工程局事故類別：機械傷害發(fā)生時間：1994年7月10日15時25分發(fā)生地點：甘肅大峽一分局砂石廠傷亡情況：死亡1人,,為滿足大峽水電站二標混凝土需要，一分局大峽砂石廠承擔了砂石料系統(tǒng)“二標擴建任務”。

44、 1994年7月10日，青城采區(qū)新擴建的1號皮帶運輸機正在緊張安裝。下午2時許，篩分隊隊長崔某某安排運轉班班長馮某某等人先進行1號皮帶機的皮帶膠接工作。因是新建的皮帶機，其皮帶兩端不在皮帶機機架上。不便進行膠接工藝。馮某某一邊安排班內人員做其他準備工作，計劃將皮帶兩端調整到皮帶機機架上部后，再進行膠接；一邊通知電工給1號皮帶機補償起動器送電。下午3時20分左右，電工通知1號皮帶機已送電，可以試車。馮某某便通知在1號皮帶機下部及相鄰部位工

45、作的人員準備試車。,,下部人員說可以試車后，馮某某就在1號皮帶機機頭附近按動了1號皮帶機的補償啟動按鈕，下面的驅動滾筒轉了起來，但1號皮帶機上的皮帶只稍微動了一點，未能運轉。馮就站在皮帶機的下皮帶上有腳踩了兩次，但皮帶還是未能轉起來；正當馮在檢查并尋找原因時，篩分隊隊長崔某某從篩分樓來到該處，見驅動滾筒與皮帶打滑，徑直走上1號皮帶機驅動滾筒混凝土基礎平臺上，兩手扶著皮帶，伸出左腳去踩動滾筒上的皮帶，試圖以此增大驅動滾筒與皮帶間的摩擦力，

46、因上升皮帶過松，在崔左腳蹬推皮帶時，緩松的皮帶在其左腳蹬的部位形成一個夾角，此夾角在蹬腿時與驅動滾筒及壓輪接觸，增大了滾筒的摩擦力，皮帶被帶動的瞬間，崔的雙下肢也被卷入驅動滾筒與壓輪只見，當即造成雙下肢離斷，腹腔開放性死亡。,,人：違章作業(yè)（習慣性腳踩皮帶）物：皮帶與滾筒打滑；運轉皮帶將人轉入滾筒管理：安全責任不落實；無安全技術措施。,,直接原因：習慣性違章，用腳蹬推皮帶。間接原因：勞動組織不合理，安全監(jiān)護不到位。安全教育力度

47、不夠，習慣性違章行為較為普遍。主要原因：習慣性違章。,,預防措施：在全廠進行一次查隱患、堵漏洞工作，重點開展查習慣違章和制定落實反習慣性違章的措施。健全各項安全管理制度，加強對生產第一線“安全巡查員”的配備，重點夯實班組安全基礎和落實各級人員安全責任。,五、事故預防對策,1、預防原理2、預防對策,1、預防原理,（1）偶然損失原則：事故后果以及后果的嚴重程度，都是隨機的、難以預測的。反復發(fā)生的同類事故，并不一定產生完全相同的后果。

48、（2）因果關系原則：事故的發(fā)生是許多因素互為因果連續(xù)發(fā)生的最終結果，只要事故的因素存在，發(fā)生事故是必然的，只是時間或遲或早而已。,,（3）3E原則：造成人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)的原因可以歸結為四個方面：即技術原因、教育原因、身體和態(tài)度原因以及管理原因。針對這四個方面的原因，可以采取三種防止對策，即工程技術（Engineering) 對策、教育(Education)對策和法制(Enforcement)對策，即所謂的3E原則。（

49、4）本質安全化原則:從一開始和本質上實現(xiàn)安全化，從根本上消除事故發(fā)生的可能性，從而達到預防事故發(fā)生的目的。,2、預防對策,（1）安全法制對策（2）工程技術對策（3）安全管理對策（4）安全教育對策,（1）安全法制對策,利用法制的手段，對生產的建設、實施、組織以及目標、過程、結果等進行安全的監(jiān)督與監(jiān)察，使之符合安全生產的要求。,,安全生產的法制工作通過以下幾個方面的工作來實現(xiàn)：,落實生產經(jīng)營單位的安全生產責任制度，明確生產經(jīng)營單位的主

50、要負責人是安全生產的第一負責人，對安全生產實施全面綜合管理；明確各級領導、個職能部門和各類人員的安全生產責任，并通過監(jiān)察考核等工作的開展使其得到落實，使安全生產時時、處處、事事有人管。實行強制性的國家安全生產監(jiān)督管理。,,完善國家的安全法律法規(guī)、技術標準和生產經(jīng)營單位的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，保證其貫徹實施。實現(xiàn)有效的群眾監(jiān)督。從業(yè)人員在工會的統(tǒng)一領導下，監(jiān)督生產經(jīng)營單位全面執(zhí)行國家有關安全生產方面的法律、法規(guī)、規(guī)章和標準；參與

51、制定安全生產規(guī)章制度和勞動保護措施；監(jiān)督安全技術和勞動保護經(jīng)費的落實和正確使用，對安全生產提出建議。,（2）工程技術對策,通過工程項目和技術措施，實現(xiàn)生產的本質安全化，或改善勞動條件提高生產的安全性。消除潛在危險的原則。從本質上消除事故隱患?；镜淖龇ㄊ且孕碌南到y(tǒng)、新的技術和工藝代替舊的不安全系統(tǒng)和工藝，從根本上消除發(fā)生事故的基礎。如：用不可燃材料代替可燃材料。降低潛在危險因素的原則。即在系統(tǒng)危險不能根除的情況下，盡量地降低系統(tǒng)的危

52、險程度，使系統(tǒng)一旦發(fā)生事故，所造成的后果嚴重程度最低。如授電鉆工具采用雙層絕緣措施。冗余性原則。通過多重保險、后援系統(tǒng)等措施，提高系統(tǒng)的安全系數(shù)，增加安全余量。如系統(tǒng)中增加備用裝置或設備等措施。閉鎖原則。在系統(tǒng)中通過一些原器件的機器連鎖或電氣互鎖，作為保證安全的條件。如沖壓機械的安全互鎖器。,,能量屏障原則。在人、物與危險之間設置屏障，防止意外能量作用到人體和物體上，以保證人和設備的安全，如建筑高空作業(yè)的安全網(wǎng)。距離防護原則。當危

53、險和有害因素的傷害作用隨距離的增加而減弱時，應盡量使人與危險源距離遠一些。如噪聲源、輻射源可采用這一原則。時間防護原則。是使人暴露于危險、有害因素的時間縮短到安全程度之內。如粉塵、毒氣、噪聲的安全指標，隨工作接觸時間的增長而減少。,,薄弱環(huán)節(jié)原則。在系統(tǒng)中設置薄弱環(huán)節(jié)，以最小的、局部的損失換取系統(tǒng)的總體安全。如電路中的保險絲、鍋爐的熔栓、壓力容器的泄壓閥的等。它們在危險情況出現(xiàn)之前就發(fā)生破壞，從而釋放或阻斷能量，以保證整個系統(tǒng)的安全性

54、。堅固性原則。通過增加系統(tǒng)強度來保證其安全性。如加大安全系數(shù)，提高結構強度等。個體防護原則。根據(jù)不同作業(yè)性質和條件配備相應的保護用品及用具。代替作業(yè)人員的原則。在不可能消除和控制危險、有害因素的條件下，以機器、機械手、自動控制器或機器人代替人或人體的某些操作，擺脫危險和有害因素對人體的危害。警告和禁止信息原則。采用光、聲、色或其他標志等作為傳遞組織和技術信息的目標，以保證安全。如宣傳畫、安全標志、板報、警告等。,（3）安全管理對

55、策,通過制定和監(jiān)督實施有關安全生產法律、法規(guī)、規(guī)章、標準和安全生產規(guī)章制度等，規(guī)范人們在生產活動中的行為。,（4）安全教育對策,安全思想教育：國家有關安全生產的方針政策、法律法規(guī)和企業(yè)的安全生產規(guī)章制度。通過教育提高各級領導和廣大職工的安全意識、政策水平和法制觀念，牢固樹立安全第一的思想，并自覺貫徹執(zhí)行。安全技術知識教育：一般生產技術知識、一般安全技術知識和專業(yè)安全技術知識的教育。,發(fā)表文章,《企業(yè)活力》 基于“三標”框架下的多體系整