事故致因理論事故分析

1、1事故致因理論案例分析一、“428”膠濟(jì)鐵路特別重大交通事故1事故概況2008年4月28日，百年膠濟(jì)鐵路發(fā)生一場悲?。寒?dāng)日凌晨4時(shí)41分，北京至青島的T195次下行到膠濟(jì)線周村至王村區(qū)間時(shí)，客車尾部第9節(jié)至第17節(jié)車廂脫軌，與上行的煙臺(tái)至徐州的5034次旅客列車相撞，致使機(jī)車和五節(jié)車廂脫軌，造成重大人員傷亡。這場災(zāi)難已奪去72人的生命。另外還有416人受傷。2事故發(fā)生經(jīng)過4月28日事故發(fā)生之日，恰恰為膠濟(jì)鐵路線因施工調(diào)整列車運(yùn)行圖的第一

2、天。4月23日，濟(jì)南局印發(fā)154號文件《關(guān)于實(shí)行膠濟(jì)線施工調(diào)整列車運(yùn)行圖的通知》，定于4天后的4月28日0時(shí)開始執(zhí)行。這份文件要求事故發(fā)生地段限速80公里小時(shí)。不過，濟(jì)南局如此重要的文件，只是在局網(wǎng)上發(fā)布，對外局及相關(guān)單位以普通信件的方式傳遞，而且把北京機(jī)務(wù)段作為了抄送單位。按慣例，北京局應(yīng)作為受文單位，此類公文應(yīng)由受文單位逐級傳達(dá)至運(yùn)輸處、調(diào)度所，再傳達(dá)到各相關(guān)的機(jī)務(wù)段、車輛段。然而，在154號文下發(fā)三天之后，即4月26日，濟(jì)南局卻又

3、發(fā)布4158號調(diào)度命令，要求取消多處限速，其中正包括王村至周村東間便線（事故發(fā)生地）的限速命令。北京機(jī)務(wù)段的執(zhí)行人員沒有看到154號文件，相反看到了4158號調(diào)度命令。于是，刪除了已經(jīng)寫入運(yùn)行監(jiān)控器的限速指令33事故原因分析通過現(xiàn)場查勘及詢問，總體情況如下：（1）路基情況：膠濟(jì)鐵路存在路基不穩(wěn)定情況；（2）線路運(yùn)行狀況：在運(yùn)行過程中存在不符合標(biāo)準(zhǔn)情況，超速行為很明顯；（3）機(jī)車技術(shù)狀況：列車在發(fā)車前狀況良好，并無非正常狀態(tài)下運(yùn)行情況；（

4、4）鐵路運(yùn)輸調(diào)度指令下達(dá)情況：通過現(xiàn)場詢問及調(diào)查，事故發(fā)生過程中存在違章指揮、下達(dá)錯(cuò)誤指令或漏下指令的情況；（5）鐵路信號顯示情況：限速牌顯示狀態(tài)良好，并不存在錯(cuò)誤顯示、信號失效的情況；（6）機(jī)車司機(jī)駕駛工作情況：T195次列車司機(jī)在駕駛過程中，由于沒有認(rèn)真瞭望，沒能發(fā)現(xiàn)到限速牌，導(dǎo)致了事故的發(fā)生；5034次列車司機(jī)在發(fā)現(xiàn)T195次列車脫軌后曾經(jīng)緊急剎車；（7）鐵路安全規(guī)章制度建設(shè)情況：濟(jì)南鐵路局在五天的時(shí)間里連發(fā)三道命令，從限制速度到