事故致因理論

1、,一、事故致因理論的發(fā)展,事故致因理論： 事故致因理論是從大量事故的本質(zhì)原因的分析中所提煉出的事故機(jī)理和事故模型。這些機(jī)理和模型反映了事故發(fā)生的規(guī)律性，能夠?yàn)槭鹿试虻亩ㄐ?、定量分析，為事故的預(yù)測(cè)預(yù)防，為改進(jìn)安全管理工作，從理論上提供科學(xué)的完整的依據(jù)。,,超自然歸因理論,在科學(xué)技術(shù)落后的古代，由于人們對(duì)自然界缺乏認(rèn)識(shí)，往往把事故和災(zāi)害的發(fā)生看作是人類無(wú)法違抗的“天意”或“命中注定”，而祈求神靈保佑。天意論是對(duì)事故原因的不可知

2、論，在我國(guó)，早在戰(zhàn)國(guó)時(shí)期西門豹“河伯娶婦”的故事中，就對(duì)這種論點(diǎn)進(jìn)行了批駁。,單一因素歸因理論概述 1919年英國(guó)的格林伍德和伍茲對(duì)許多工廠里的傷亡事故數(shù)據(jù)中的事故發(fā)生次數(shù)按不同的統(tǒng)計(jì)分布進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，工人中的某些人較其他人更容易發(fā)生事故。從這種現(xiàn)象出發(fā)，后來(lái)法默(Farmer）等人提出了事故頻發(fā)傾向的概念。,單一因素歸因理論,海因里希的工業(yè)安全理論是該時(shí)期的代表性理論。海因里希認(rèn)為，人的不安全行為、物的不安全狀

3、態(tài)是事故的直接原因，企業(yè)事故預(yù)防工作的中心就是消除人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。根據(jù)海因里希的研究，大多數(shù)工業(yè)傷害事故都是由于工人的不安全行為引起的。即使一些工業(yè)傷害事故是由于物的不安全狀態(tài)引起的，則物的不安全狀態(tài)的產(chǎn)生也是由于工人的缺點(diǎn)、錯(cuò)誤造成的。,人物合一歸因理論概述,二戰(zhàn)后，科學(xué)技術(shù)飛躍進(jìn)步。各種新技術(shù)、新工藝、新能源、新材料和新產(chǎn)品給工業(yè)生產(chǎn)和人們的生活面貌帶來(lái)巨大變化的同時(shí)，也給人類帶來(lái)了更多的危險(xiǎn)。另外，隨著戰(zhàn)后工業(yè)迅速

4、發(fā)展帶來(lái)的廣泛就業(yè)，使得企業(yè)不能像戰(zhàn)前那樣進(jìn)行“拔尖”的人員選擇。除了極少數(shù)身心有問(wèn)題的人之外，廣大群眾都有機(jī)會(huì)進(jìn)入工業(yè)部門。工人運(yùn)動(dòng)蓬勃發(fā)展，企業(yè)主不能隨意地開除工人，這就使職工隊(duì)伍素質(zhì)發(fā)生了重大變化。,人物合一歸因理論概述,于是，在事故預(yù)防工作中比較強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)條件、機(jī)械設(shè)備的安全。軌跡交叉論、能量意外釋放論以及管理失誤論是這一時(shí)期較典型的事故歸因理論。,流行病理論,流行病的病因有三種：①當(dāng)事者的特征；②環(huán)境特征；③治病媒介特征與

5、此類似事故發(fā)生考慮：①人的因素②作業(yè)環(huán)境因素；③引起事故的媒介,能量一場(chǎng)轉(zhuǎn)移論,事故是一種不正常的、不希望的能力轉(zhuǎn)移，各種形式的能力構(gòu)成了傷害的直接原因。,軌跡交叉論,事故的發(fā)生是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)綜合作用的結(jié)果。,系統(tǒng)歸因理論概述,20世紀(jì)50年代以后，科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的一個(gè)顯著特征是設(shè)備、工藝和產(chǎn)品越來(lái)越復(fù)雜。戰(zhàn)略武器的研制、宇宙開發(fā)和核電站建設(shè)等使得作為現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù)標(biāo)志的復(fù)雜巨系統(tǒng)相繼問(wèn)世。這些復(fù)雜巨系統(tǒng)往往由數(shù)以萬(wàn)計(jì)

6、的元件、部件組成，元件、部件之間以非常復(fù)雜的關(guān)系相連接；人們?cè)陂_發(fā)研制、使用和維護(hù)這些復(fù)雜巨系統(tǒng)的過(guò)程中，逐漸萌發(fā)了系統(tǒng)安全的基本思想。,,①以人對(duì)信息的處理過(guò)程為基礎(chǔ)描述事故發(fā)生因果關(guān)系的事故模型。②以動(dòng)態(tài)和變化的觀點(diǎn)為基礎(chǔ)的事故模型。,,二、幾種有代表性的事故致因理論,(一)事故因果連鎖理論,1．海因里希因果連鎖理論　　海因里希是最早提出事故因果連鎖理論的，他用該理論闡明導(dǎo)致傷亡事故的各種因素之間，以及這些因素與傷害之間的關(guān)系。

7、該理論的核心思想是：傷亡事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件，而是一系列原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果，即傷害與各原因相互之間具有連鎖關(guān)系?！　『Ｒ蚶锵Ｌ岢龅氖鹿室蚬B鎖過(guò)程包括如下五種因素：　　第一，遺傳及社會(huì)環(huán)境(M)。遺傳及社會(huì)環(huán)境是造成人的缺點(diǎn)的原因。遺傳因素可能使人具有魯莽、固執(zhí)、粗心等對(duì)于安全來(lái)說(shuō)屬于不良的性格；社會(huì)環(huán)境可能妨礙人的安全素質(zhì)培養(yǎng)，助長(zhǎng)不良性格的發(fā)展。這種因素是因果鏈上最基本的因素?！　〉诙?，人的缺點(diǎn)(P)。即由于遺傳和

8、社會(huì)環(huán)境因素所造成的人的缺點(diǎn)。人的缺點(diǎn)是使人產(chǎn)生不安全行為或造成物的不安全狀態(tài)的原因。這些缺點(diǎn)既包括諸如魯莽、固執(zhí)、易過(guò)激、神經(jīng)質(zhì)、輕率等性格上的先天缺陷，也包括諸如缺乏安全生產(chǎn)知識(shí)和技能等的后天不足?！　〉谌?，人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)(H)。這二者是造成事故的直接原因。海因里希認(rèn)為，人的不安全行為是由于人的缺點(diǎn)而產(chǎn)生的，是造成事故的主要原因?！　〉谒模鹿?D)。事故是一種由于物體、物質(zhì)或放射線等對(duì)人體發(fā)生作用，使人員受到或

9、可能受到傷害的、出乎意料的、失去控制的事件?！　〉谖澹瑐?A)。即直接由事故產(chǎn)生的人身傷害。,2．博德事故因果連鎖理論　　博德在海因里希事故因果連鎖理論的基礎(chǔ)上，提出了與現(xiàn)代安全觀點(diǎn)更加吻合的事故因果連鎖理論。　　博德的事故因果連鎖過(guò)程同樣為五個(gè)因素，但每個(gè)因素的含義與海因里希的都有所不同?！　〉谝唬芾砣毕?。對(duì)于大多數(shù)企業(yè)來(lái)說(shuō)，由于各種原因，完全依靠工程技術(shù)措施預(yù)防事故既不經(jīng)濟(jì)也不現(xiàn)實(shí)，只能通過(guò)完善安全管理工作，經(jīng)過(guò)較大的努

10、力，才能防止事故的發(fā)生。企業(yè)管理者必須認(rèn)識(shí)到，只要生產(chǎn)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全化，就有發(fā)生事故及傷害的可能性，因此，安全管理是企業(yè)管理的重要一環(huán)。　　安全管理系統(tǒng)要隨著生產(chǎn)的發(fā)展變化而不斷調(diào)整完善，十全十美的管理系統(tǒng)不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能夠造成事故的其他原因出現(xiàn)?！　〉诙?，個(gè)人及工作條件的原因。這方面的原因是由于管理缺陷造成的。個(gè)人原因包括缺乏安全知識(shí)或技能，行為動(dòng)機(jī)不正確，生理或心理有問(wèn)題等；工作條件原因包括安全操作規(guī)程

11、不健全，設(shè)備、材料不合適，以及存在溫度、濕度、粉塵、氣體、噪聲、照明、工作場(chǎng)地狀況(如打滑的地面、障礙物、不可靠支撐物)等有害作業(yè)環(huán)境因素。只有找出并控制這些原因，才能有效地防止后續(xù)原因的發(fā)生，從而防止事故的發(fā)生?！　〉谌苯釉?。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這種原因是安全管理中必須重點(diǎn)加以追究的原因。但是，直接原因只是一種表面現(xiàn)象，是深層次原因的表征。在實(shí)際工作中，不能停留在這種表面現(xiàn)象上，而要追究其背后隱藏的

12、管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，從根本上杜絕事故的發(fā)生?！　〉谒?，事故。這里的事故被看做是人體或物體與超過(guò)其承受閾值的能量接觸，或人體與妨礙正常生理活動(dòng)的物質(zhì)的接觸。因此，防止事故就是防止接觸。可以通過(guò)對(duì)裝置、材料、工藝等的改進(jìn)來(lái)防止能量的釋放，或者操作者提高識(shí)別和回避危險(xiǎn)的能力，佩帶個(gè)人防護(hù)用具等來(lái)防止接觸?！　〉谖?，損失。人員傷害及財(cái)物損壞統(tǒng)稱為損失。人員傷害包括工傷、職業(yè)病、精神創(chuàng)傷等。,(一)事故因果連鎖理論,3．亞

13、當(dāng)斯事故因果連鎖理論　　亞當(dāng)斯提出了一種與博德事故因果連鎖理論類似的因果連鎖模型，該模型以表格的形式給出。,(一)事故因果連鎖理論,1．能量意外轉(zhuǎn)移理論的概念　　在生產(chǎn)過(guò)程中能量是必不可少的，人類利用能量做功以實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)目的。如果由于某種原因能量失去了控制，發(fā)生了異?；蛞馔獾尼尫?，則稱發(fā)生了事故。能量引起的傷害分為兩大類：　　第一類傷害是由于轉(zhuǎn)移到人體的能量超過(guò)了局部或全身性損傷閾值而產(chǎn)生的。 第二類傷害則是由于影響局部或全身性

14、能量交換引起的。,(二)能量意外轉(zhuǎn)移理論,2．應(yīng)用能量意外轉(zhuǎn)移理論預(yù)防傷亡事故　　①用較安全的能源替代危險(xiǎn)大的能源。例如：用水力采煤代替爆破采煤；用液壓動(dòng)力代替電力等?！　、谙拗颇芰?。例如：利用安全電壓設(shè)備；降低設(shè)備的運(yùn)轉(zhuǎn)速度；限制露天爆破裝藥量等?！　、鄯乐鼓芰啃罘e。例如：通過(guò)良好接地消除靜電蓄積；采用通風(fēng)系統(tǒng)控制易燃易爆氣體的濃度等?！　、芙档湍芰酷尫潘俣取＠纾翰捎脺p振裝置吸收沖擊能量；使用防墜落安全網(wǎng)等?！　、蓍_辟能量

15、異常釋放的渠道。例如：給電器安裝良好的地線；在壓力容器上設(shè)置安全閥等?！　、拊O(shè)置屏障。屏障是一些防止人體與能量接觸的物體。屏障的設(shè)置有三種形式：第一，屏障被設(shè)置在能源上，如機(jī)械運(yùn)動(dòng)部件的防護(hù)罩、電器的外絕緣層、消聲器、排風(fēng)罩等；第二，屏障設(shè)置在人與能源之間，如安全圍欄、防火門、防爆墻等；第三，由人員佩戴的屏障，即個(gè)人防護(hù)用品，如安全帽、手套、防護(hù)服、口罩等?！　、邚臅r(shí)間和空間上將人與能量隔離。例如：道路交通的信號(hào)燈；沖壓設(shè)備的防護(hù)裝

16、置等?！　、嘣O(shè)置警告信息。在很多情況下，能量作用于人體之前，并不能被人直接感知到，因此使用各種警告信息是十分必要的，如各種警告標(biāo)志、聲光報(bào)警器等。,(二)能量意外轉(zhuǎn)移理論,北京農(nóng)藥二廠廢渣中毒(1974年8月10日15時(shí) 中毒和窒息) 一、事故概況及經(jīng)過(guò)1974年8月10日15時(shí)，北京農(nóng)藥二廠污水處理站除油池因違章控除油池內(nèi)廢渣致5人中毒死亡，9人中毒。10日，安次縣萬(wàn)莊公社武家營(yíng)大隊(duì)3名農(nóng)民在取得北京市農(nóng)藥二廠污水處

17、理站副組長(zhǎng)同意后，與該副組長(zhǎng)一起下除油池挖油渣作肥料。下池前，他們先將污水抽出，然后2名農(nóng)民佩戴過(guò)濾式面具，1人在底下掏渣，1人站在腳手板上接力，另外2人在池頂接桶，半小時(shí)休息一次。14小時(shí)50分排出廢液后，掏渣的農(nóng)民在第二次下池不久便昏倒在池底，腳手板上的農(nóng)民在搶救時(shí)也中毒昏倒。附近的職工聞?dòng)嵹s來(lái)進(jìn)行搶救，其中未帶防護(hù)面具的的3人均昏倒在池內(nèi)。帶防硫化氫過(guò)濾式面具氧氣呼吸器的十余人都有不同程度的中毒，其中9人中毒較重。直至向池內(nèi)吹入兩

18、瓶氧氣后，才將中毒的14人救出，其中5人經(jīng)搶救無(wú)效而死亡。,防止能量逆流于人體的措施,第六節(jié) 能量轉(zhuǎn)移論,,二、事故原因分析l．除油池原為處理樂(lè)果、敵敵畏廢水用的，自1974年5月硫化堿投產(chǎn)后又增加了硫化堿廢水，致使硫化堿廢水遇樂(lè)果、敵敵畏生產(chǎn)中含有氯化氫及氯乙酸等產(chǎn)生硫化氫。北京市防疫站于事故后5天，在廢水池內(nèi)距液面l米處測(cè)得，池內(nèi)空氣中硫化氫含量超過(guò)最高允許濃度35倍，苯超過(guò)347.5倍，且該數(shù)字為5天后的樣品，已低于事故時(shí)的濃度

19、。2．污水處理站的副組長(zhǎng)違反化工部頒發(fā)的關(guān)于罐內(nèi)作業(yè)的有關(guān)規(guī)定，未辦理許可證，未進(jìn)行分析，也未設(shè)監(jiān)護(hù)人便擅自同意并進(jìn)入廢水池協(xié)助作業(yè)。3．進(jìn)池挖廢渣的農(nóng)民未經(jīng)培訓(xùn)，不熟悉面具的性能和使用方法。4．三名參加搶救的人員違反有關(guān)規(guī)定，未佩戴面具便進(jìn)行搶救而導(dǎo)致中毒。5．戴防硫化氫過(guò)濾器參加搶救的人員違反規(guī)定，在含硫化氫350毫克／立方米，苯13900毫克／立方米的環(huán)境中，反佩戴可防氨、硫化氫的過(guò)濾式面具進(jìn)池?fù)尵?，引起急性苯中毒?

20、三、防止同類事故的措施1．嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)罐作業(yè)的規(guī)定。2．教育廣大職工了解本崗位所接觸的物料的種類、性質(zhì)及防護(hù)措施。各種防毒面具應(yīng)定點(diǎn)存放，專人保管，以保證使用的安全性。,(三)基于人體信息處理的人失誤事故模型,這類事故理論都有一個(gè)基本的觀點(diǎn)，即：人失誤會(huì)導(dǎo)致事故，而人失誤的發(fā)生是由于人對(duì)外界刺激(信息)的反應(yīng)失誤造成的。　　1．威格里斯沃思模型,例如，試分析某化工成套設(shè)備的事故：變化前—成套設(shè)備平安地運(yùn)轉(zhuǎn)了多年；變化1—被一套

21、更好的新設(shè)備所替換；變化2—用過(guò)的舊設(shè)備已經(jīng)部分解體；變化3—新設(shè)備因故未能按預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行生產(chǎn);變化4—社會(huì)或上級(jí)管理部門要求重新進(jìn)行生產(chǎn)；變化5—為生產(chǎn)而恢復(fù)舊設(shè)備；變化6—急不可待地恢復(fù)必要的生產(chǎn)能力；變化7—多數(shù)冗余安全機(jī)能均未發(fā)揮作用；變化8—裝置爆炸致使數(shù)人死亡。,(三)基于人體信息處理的人失誤事故模型,2．瑟利模型　　瑟利把事故的發(fā)生過(guò)程分為危險(xiǎn)出現(xiàn)和危險(xiǎn)釋放兩個(gè)階段，這兩個(gè)階段各自包括一組類似人的信息處理過(guò)

22、程，即知覺(jué)、認(rèn)識(shí)和行為響應(yīng)過(guò)程。,(三)基于人體信息處理的人失誤事故模型,(四)動(dòng)態(tài)變化理論,事故看做由事件鏈中的擾動(dòng)開始，以傷害或損害為結(jié)束的過(guò)程。這種事故理論叫做“P理論”。,,2．變化一失誤理論　　約翰遜認(rèn)為：事故是由意外的能量釋放引起的，這種能量釋放的發(fā)生是由于管理者或操作者沒(méi)有適應(yīng)生產(chǎn)過(guò)程中物的或人的因素的變化，產(chǎn)生了計(jì)劃錯(cuò)誤或人為失誤，從而導(dǎo)致不安全行為或不安全狀態(tài)，破壞了對(duì)能量的屏蔽或控制，即發(fā)生了事故，由事故造成生產(chǎn)過(guò)

23、程中人員傷亡或財(cái)產(chǎn)損失。,2013年9月20日,中衛(wèi)-貴陽(yáng)聯(lián)絡(luò)線試壓作業(yè)，排水點(diǎn)EC288處試壓頭封頭突然崩出，管內(nèi)高壓水氣流將正在另一段進(jìn)行漏點(diǎn)處理的3名人員及監(jiān)護(hù)人沖出15-40m遠(yuǎn)，造成4人不同程度受傷，停放在附近的試壓設(shè)施不同程度損壞。,(五)軌跡交叉論,軌跡交叉論的基本思想是：傷害事故是許多相互聯(lián)系的事件順序發(fā)展的結(jié)果。當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展過(guò)程中(軌跡)，在一定時(shí)間、空間發(fā)生了接觸(交叉)，能量轉(zhuǎn)移于人體

24、時(shí)，傷害事故就會(huì)發(fā)生。而人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)之所以產(chǎn)生和發(fā)展，又是受多種因素作用的結(jié)果。,(五)軌跡交叉論,2004年8月27日下午，在深圳市大梅沙鹽田坳隧道施工工地，該工程施工單位某公司向某商行所租賃的拖式混凝土泵的隨機(jī)操作維修工蔣某一人在泵旁，用手持式電動(dòng)砂輪機(jī)進(jìn)行維修工作。該員工工作中穿拖鞋，時(shí)逢陰雨天，地面非常潮濕，因手持式電動(dòng)砂輪機(jī)漏電，導(dǎo)致觸電倒下且未能脫離電源。13時(shí)30分左右，另一員工發(fā)現(xiàn)蔣倒在地上不動(dòng)，手還握

25、著砂輪機(jī)，隨即向公司領(lǐng)導(dǎo)和公安機(jī)關(guān)報(bào)案，后經(jīng)法醫(yī)鑒定是意外電擊死亡。,實(shí)例,第七節(jié) 軌跡交叉論,事故的直接原因分析 直接原因是在時(shí)間上最接近事故發(fā)生的原因。軌跡交叉論認(rèn)為，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因。我國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB 6442—86《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》正是基于此，將機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)和人的不安全行為規(guī)定為事故的直接原因。而且，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB 6441—86《企業(yè)職工傷亡事故

26、分類標(biāo)準(zhǔn)》附錄A 中A.6、A.7還較具體規(guī)定了不安全狀態(tài)和不安全行為的類型。筆者認(rèn)為，軌跡交叉論關(guān)于人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在事故致因中地位的認(rèn)識(shí)，是事故致因理論中的一個(gè)重要問(wèn)題，在這一方面，該理論是正確的。根據(jù)軌跡交叉論和上述兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，可以分析本起事故的直接原因。,實(shí)例分析,第七節(jié) 軌跡交叉論,,大慶油田有限責(zé)任公司,,生產(chǎn)安全事故管理辦法,工,,1.二級(jí)單位向公司報(bào)告事故程序和時(shí)效,一般事故B級(jí)、C級(jí)：,1小時(shí)之內(nèi)

27、報(bào)告,各二級(jí)單位安全主管部門,公司安全環(huán)保部,同時(shí)適用于承包商事故信息報(bào)告,,一般事故A級(jí)：,30分鐘之內(nèi)報(bào)告,各二級(jí)單位安全主管部門,公司安全環(huán)保部,,公司分管安全工作的副總經(jīng)理,立即,同時(shí)適用于承包商事故信息報(bào)告,,較大及以上事故井噴失控著火煉廠著火爆炸儲(chǔ)油罐區(qū)泄漏著火長(zhǎng)輸管線火災(zāi)爆炸天然氣下游業(yè)務(wù)爆炸火災(zāi),立即報(bào)告,各二級(jí)單位辦公室、安全主管部門,公司總經(jīng)理辦公室、安全環(huán)保部,,公司總經(jīng)理、分管安全工作的副總經(jīng)理,立即報(bào)

28、告,同時(shí)適用于承包商事故信息報(bào)告,2.事故報(bào)告書內(nèi)容要求,事故報(bào)告書要求： 事故以書面形式報(bào)告，情況特別緊急時(shí)，可用電話口頭初報(bào)，隨后書面報(bào)告。書面報(bào)告內(nèi)容：（一）事故發(fā)生單位概況；（二）事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場(chǎng)情況；（三）事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)；（四）已造成或可能造成的傷亡人數(shù)和初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失；（五）已經(jīng)采取的措施；（六）其他應(yīng)當(dāng)報(bào)告的情況。,3.事故統(tǒng)計(jì),,發(fā)生一般事故B級(jí)、C級(jí)，事故單位安全主管部

29、門書面或口頭報(bào)告公司安全環(huán)保部后，按照要求將事故基本情況錄入HSE信息系統(tǒng)，形成事故快報(bào)并上傳。發(fā)生一般事故A級(jí)及以上事故，事故單位應(yīng)立即提供事故基本情況，由油田公司安全主管部門負(fù)責(zé)錄入HSE信息系統(tǒng)。事故發(fā)生后，各級(jí)安全主管部門應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)將事故信息錄入到HSE信息系統(tǒng),,中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司,,生產(chǎn)安全事件管理規(guī)定,中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司版權(quán)所有,一.事件的定義,限工一天以下的輕微傷害事件經(jīng)濟(jì)損失1000元以下的輕微損失事

30、件沒(méi)有任何傷害損失的未遂事件,1.輕微傷害事件,是指在工作場(chǎng)所發(fā)生的，致使人員受到傷害的情況。按受傷輕重可分為： 限工事件 醫(yī)療事件 急救（箱）事件,是指?jìng)麊T需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員治療，僅在下一個(gè)班次不能從事本崗位全部工作，只能從事本崗位部分工作或其他崗位工作的情況。,（1）限工事件：,例1：某單位測(cè)量員收工上載人卡車時(shí)，由于手抓部位不合理，將手卡在蹬車扶梯與后擋板的間隙中間，導(dǎo)致左手食指表皮擠傷一公分左右，在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了簡(jiǎn)單的處

31、理后，回到營(yíng)地后由隊(duì)醫(yī)進(jìn)行了包扎處理，后轉(zhuǎn)至后勤工作。,,,,例2：炊事員張某在食品加工過(guò)程中，左手食指被菜刀劃傷，自己處理后轉(zhuǎn)到炊事班其他崗位工作。,,,（2）醫(yī)療事件,是指?jìng)麊T需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員治療，但不影響下一班次工作的情況。,例如：井監(jiān)王某上車取炮線時(shí)，因炮線堆壓，拽拉時(shí)用力過(guò)大，不小心向后摔倒，導(dǎo)致右小腿碰破出血，經(jīng)隊(duì)醫(yī)處理，次日進(jìn)行正常作業(yè)。,,（3）急救（箱）事件 是指?jìng)麊T僅需現(xiàn)場(chǎng)一般性處理，且不影響下一班次工作的情

32、況。,與工作相關(guān)的輕微傷害或輕微疾病，由急救員或具備同樣能力的人員處理即可，而不一定需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員處理的情況。,例如：某推土機(jī)車間修理工張某在檢查推土機(jī)底盤漏油情況時(shí)，由于作業(yè)空間狹小，在進(jìn)出推土機(jī)底盤時(shí)右腿膝蓋處擦傷，經(jīng)過(guò)消毒處理右腿膝蓋無(wú)礙，繼續(xù)從事本職工作。,2.輕微損失事件,是指在工作場(chǎng)所發(fā)生的，造成企業(yè)直接經(jīng)濟(jì)損失（設(shè)備損壞或物料損失等）1000元以下，但沒(méi)有人員受傷的情況。,3.未遂事件,是指在工作場(chǎng)所已經(jīng)發(fā)

33、生但沒(méi)有造成人員受傷或直接經(jīng)濟(jì)損失的情況。,有可能造成人們所不期望后果未產(chǎn)生疾病、傷害、損壞或其他損失。,例1：一維修人員在用鏟刀鏟除剎車轂上的泥土?xí)r，鏟刀打滑，差一點(diǎn)將腿部鏟傷。,例2：國(guó)際施工某隊(duì)一員工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)，一條蛇突然蹦到了其靴子上咬了靴子一口，幸運(yùn)的是該員工只是受到驚嚇，身體沒(méi)有受到傷害。,例3：某隊(duì)員工路經(jīng)監(jiān)督營(yíng)房車車時(shí)，由于當(dāng)時(shí)風(fēng)大，突然從營(yíng)房車頂?shù)粝乱粋€(gè)小型衛(wèi)星接收器，砸在其身旁一米開外的地方，但未造成損傷。,,,

34、二.現(xiàn)場(chǎng)事件報(bào)告程序和時(shí)效,事件現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員,現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人（直接領(lǐng)導(dǎo)）,立即進(jìn)行,應(yīng)急處置,,立即報(bào)告,由基層站、隊(duì)級(jí)單位負(fù)責(zé)紙質(zhì)記錄填報(bào)，即填報(bào)《生產(chǎn)安全事件報(bào)告分析單》,事件發(fā)生單位,相關(guān)作業(yè)人員,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,及時(shí)告知,調(diào)查分析,經(jīng)驗(yàn)分享,進(jìn)行,對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)事件,,,,,二級(jí)單位事件分析,二級(jí)單位,事件統(tǒng)計(jì)分析,事件原因及規(guī)律,定期通報(bào),制定落實(shí)措施,找出,定期,,,,,信息錄入,二級(jí)單位應(yīng)對(duì)報(bào)告的事件及時(shí)反饋，并制定獎(jiǎng)勵(lì)辦法，鼓勵(lì)員工發(fā)

35、現(xiàn)和報(bào)告生產(chǎn)安全事件。 事件發(fā)生單位在5個(gè)工作日內(nèi)，將事件錄入集團(tuán)公司HSE信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)共享。,事件經(jīng)過(guò)：2009年2月22日17點(diǎn)左右，一名維修工石某，臨時(shí)代替清潔工在注水泵房打掃衛(wèi)生，打掃過(guò)程中，機(jī)械性地用拖布擦拭聯(lián)軸器護(hù)罩，拖布被高速旋轉(zhuǎn)（時(shí)速接近3000轉(zhuǎn)/分）的連軸器卷走，石某驚嚇片刻后，跑去匯報(bào)，操作人員將泵停止?，F(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)拖布手柄斷成三節(jié)，拖布散落一地，慶幸的是未造成泵的損壞和人的傷害。,練習(xí)1,事件邏輯分析樹,,

36、,,傷害的原因,,事故金字塔,,中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司,,百萬(wàn)工時(shí)安全統(tǒng)計(jì)管理辦法,1.名詞定義,百萬(wàn)工時(shí)安全統(tǒng)計(jì)，是指所屬企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，在規(guī)定的時(shí)段內(nèi)對(duì)發(fā)生的事故、事件用每百萬(wàn)工時(shí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的方法。,2.統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目,包括：?jiǎn)T工總數(shù)、工時(shí)數(shù)、死亡事故起數(shù)、死亡人數(shù)、損工傷害人數(shù)、損失工時(shí)數(shù)、工作受限人數(shù)、醫(yī)療處理人數(shù)、急救箱事件人數(shù)、無(wú)傷亡事故起數(shù)、未遂事件起數(shù),3.統(tǒng)計(jì)指標(biāo),損工傷亡人數(shù)=死亡人數(shù)+損工傷害人數(shù)總可記錄