二級中醫(yī)醫(yī)院評審細則解讀

1、1,二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關,二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準及評審核心指標（2012年版）（試評稿）二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）（試評稿）,2,二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準及評審核心指標（2012年版）（試評稿）,,Wang lining,3,一、二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準,根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》，二級中醫(yī)醫(yī)院評審結論分為：甲等、乙等和不合格?！抖壷嗅t(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》共1000分，其中第一部分“中醫(yī)藥服務功能”6

2、50分，第二部分“綜合服務功能”部分350分。二級甲等中醫(yī)醫(yī)院、二級乙等中醫(yī)醫(yī)院和不合格中醫(yī)醫(yī)院劃分標準如下：,Wang lining,4,,（一）二級甲等中醫(yī)醫(yī)院應滿足以下條件：1．總分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；3．第二部分得分≥300分；4．核心指標全部符合要求。（二）二級乙等中醫(yī)醫(yī)院應滿足以下條件：1．總分≥750分；2．第二部分得分≥245分； 3．中醫(yī)藥服務功能部分核心指標符合

3、要求數(shù)≥10；綜合服務功能部分核心指標符合要求數(shù)≥5。（三）有以下情形之一的，評審結論即定為不合格：1．總分＜750分；2．第二部分得分＜245分； 3．中醫(yī)藥服務功能部分核心指標符合要求數(shù)＜10或綜合服務功能部分核心指標符合要求數(shù)＜5。,Wang lining,5,二、《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準（2012年版）》核心指標（12項）,《標準》及細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質量與患者安全的指

4、標，列為“核心指標”，具備否決作用。核心指標及要求如下：,Wang lining,6,,（一）中醫(yī)藥服務功能部分核心指標核心指標一：科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關指標。 （★1.3.2）核心指標二：將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務機構的中醫(yī)藥工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關鼓勵措施。 （★1.4.1）核心指標三：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%；或中醫(yī)類別

5、執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達到60%，但符合以下要求：比例1-比例2≥5%；比例1計算方法：（中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師+當年新招聘未取得中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的中醫(yī)（含中西醫(yī)結合、民族醫(yī)）專業(yè)技術人員數(shù)）/（醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)+未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專業(yè)技術人員數(shù)）*100%比例2計算方法：上年度中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)/醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)*100%（ ★2.1.1 ）,Wang lining,7,,核心指標四：醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（

6、中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外一、外二、外二……，不得出現(xiàn)其他命名。 （★3.1.2）核心指標五：在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個臨床科室的6個病種中,符合要求的中醫(yī)診療方案數(shù)≥4個。核心指標六：非藥物中醫(yī)技術治療人次數(shù)占門診總人次

7、數(shù)的比例≥10%。,Wang lining,8,,核心指標七：中藥處方（飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)的平均比例≥60%。中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例≥30%；或比例≤10%，但較上年度增長超過7個百分點；或10%<比例≤20%，但較上年度增長超過了5個百分點；或20%<比例<30%，但較上年度增長了3個百分點。核心指標八：在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室制定本專科優(yōu)勢病種和常見病種中

8、醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。所抽查的1個重點?？?個病種中，符合要求的中醫(yī)診療方案數(shù)≥2個。,Wang lining,9,,核心指標九：重點?？圃\療方案在臨床中得到應用。所抽查的1個重點?？频?份運行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷數(shù)≥2份。核心指標十：建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規(guī)定，供應商資質齊全并對其定期評估。核心指標十一：科室開展中醫(yī)護理技術項目數(shù)符合要求

9、，所抽查的2個科室中，每個科室開展中醫(yī)護理技術項數(shù)≥2項。核心指標十二：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關知識。評審該項指標得分≥17分。,Wang lining,10,（二）綜合服務功能部分核心指標（7項）,核心指標一：醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本標準。

10、核心指標二：在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。核心指標三：建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。,Wang lining,11,,核心指標四：藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。核心指標五：醫(yī)院有優(yōu)質護理服務規(guī)劃、目標及實施方案，有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。核

11、心指標六：由具備資質的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務。核心指標七：急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備始終保持在待用狀態(tài)。,12,二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）（試評稿）,,13,,時間概念：前三年—2009-2010-2011近一年—目前至去年同期本年度--2012上年度--2011,14,一、原則上本細則所有指標均為必查指標，適用于所有二級公立中醫(yī)醫(yī)院，民營中醫(yī)醫(yī)院參照執(zhí)行。二、本細則中將最基本、最重要，若未達

12、到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質量與患者安全的指標，列為“核心指標”（以★標示），具備否決作用。三、經(jīng)省級中醫(yī)藥管理部門審核同意，其他醫(yī)療機構能滿足相關服務需求，未開展手術服務的城市中心區(qū)的二級中醫(yī)醫(yī)院可不查綜合服務功能部分的“手術治療管理”和“麻醉治療管理”，其他二級中醫(yī)醫(yī)院為必查。得分按照1000分相應進行折算。四、對于醫(yī)院不存在相應情況的個別指標，指標得分在對應部分進行折算。如醫(yī)院無毒性中藥飲片和按麻醉藥品管理的中

13、藥飲片，則指標5.3.4的“2分”扣除，第五章“中藥藥事管理”部分總分為78分，最后得分再按照80分進行折算。五、本細則各指標評分只在指標分數(shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。,總體說明,15,第一部分 中醫(yī)藥服務功能（650分）,一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（45分）二、隊伍建設（100分）三、臨床科室建設（170分）四、重點專科建設(100分)五、中藥藥事管理(80分)六、中醫(yī)護理(60分)七、文化建設（55分）八、

14、“治未病”服務（40分）,16,第一部分 中醫(yī)藥服務功能（650分）,,17,第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（45分）,,18,,1.1依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中醫(yī)臨床療效。（3分）查閱相關資料，并抽查2項具體措施的落實情況。醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，不得分；不能提供原始資料，扣2分

15、；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施未落實，每項扣1分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。,19,,1.2圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。（12分）1.2.1醫(yī)院年度工作計劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。查閱評審前3年相關資料。醫(yī)院未制定年度工作計劃,或工作計劃中無具體措施，不得分；

16、不能提供原始資料，扣1 分。,醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃醫(yī)院年度工作計劃發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施年度評價（落實情況與總結）,20,,1.2.2有發(fā)展中醫(yī)重點?？?、學科和加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。查閱評審前3年相關資料。無具體措施,每項扣1 分;無資金投入,每項扣1 分,措施未落實,每項扣1 分,部分落實,酌情扣分(最少每項扣0.5分)。1.2.3醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)

17、臨床療效的關鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。查閱評審前3年相關資料，并抽查2項具體措施的落實情況。未定期開展調(diào)研分析或無針對性措施，不得分；措施未落實，每項扣1.5分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。,21,,1.2.4醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分

18、析。查閱評審前3年相關資料。未定期進行考核、分析，不得分；分析不具體，酌情扣分（最少扣1分）。,22,,1.3醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。（13分）1.3.1醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。查閱相關資料，并訪談有關人員。未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核

19、制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關制度中），扣1 分；已制定，未實施，扣 1 分。,23,,★1.3.2科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關指標?？剖揖C合考核目標中無中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效指標，不得分；已建立，未實施，扣3分。1.3.3醫(yī)院實行績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結果體現(xiàn)在科室分配方案中。未實行績效工資管理，或考核結果未體現(xiàn)在科

20、室分配方案中，不得分。,24,,1.4積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。（17分）★1.4.1將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務機構的中醫(yī)藥工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關鼓勵措施。查閱上年度相關資料。未納入院長目標責任制或未納入醫(yī)院年度工作計劃，不得分；無確定的對口支援單位，扣2分；無鼓勵措施，扣2分。,25,,1.4.2醫(yī)院有專門部門和專人負責對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務機構中

21、醫(yī)藥業(yè)務指導。查閱相關資料，訪談基層指導科負責人。無專門部門或專人負責，扣1分；相關人員不熟悉基層指導工作，扣1分。1.4.3開展中醫(yī)適宜技術推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。查閱評審前3年相關資料，并訪談有關人員。未開展中醫(yī)對口支援工作，不得分；未開展中醫(yī)適宜技術推廣工作，扣1.5 分；未開展人員交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每項扣1 分）。,26,,1.4.4 按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視

22、頻平臺，能參加中醫(yī)藥管理部門組織召開的視頻會議、開展交流、培訓與會診等工作。實地考查。未建立視頻平臺，不得分；未按要求參加視頻會議、交流、培訓與會診活動，扣5分。,27,第二章 隊伍建設（100 分）,,28,,2.1.嚴格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關要求。（50 分）★2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料。每低于標準1個百分點，扣 0.

23、5 分。2.1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱評審前3年人事檔案及相關證明材料。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，但招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。,29,,2.1.3中藥專業(yè)技術人員占藥學專業(yè)技術人員的比例≥60%。查閱本年度人事檔案及相關證明材料。每低于標準1個百分點，扣 1 分。2.1.4護理人員系統(tǒng)接受中

24、醫(yī)藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例≥70%。每低于標準1個百分點，扣 1 分。2.1.5每個臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總人數(shù)比例≥60%，同時應符合科室建設與管理指南的相關要求。每個臨床科室不符合要求，扣 1 分。,30,,2.1.6院級領導中中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例≥60%。每低于標準10個百分點，扣 1 分。2.1.7醫(yī)院院領導和醫(yī)務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責

25、人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓。院長應經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓?？浦魅谓?jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓。查閱上年度人事檔案及相關證明材料。院長不符合要求，扣2分；其他每人不不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。,31,,2.1.8醫(yī)院醫(yī)務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例≥60%。查閱上年度人事檔案

26、及相關證明材料。每低于標準 5 個百分點，扣 1 分。2.1.9臨床科室負責人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的比例≥60%。每低于標準 1 個百分點，扣 1 分。,32,,2.1.10臨床科室負責人（口腔科、麻醉科除外）中應有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術職務任職資格、從事相關專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學中培訓的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應符合科室建設與管理指南的相關要求。臨床科室負責人中

27、應有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術職務任職資格、從事相關專業(yè)工作6 年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學中培訓的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不符合要求，每個科室扣 1 分；科主任不符合要求，每個科室扣 1 分。,33,,2.2制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。（ 20分）2.2.1制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關內(nèi)容。查閱相關資料，并抽查1項措施的落實情況。無人員隊伍建設規(guī)劃或醫(yī)院中長期規(guī)劃中無相關內(nèi)容，不得分

28、；措施未落實，扣 3 分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。,34,,2.2.2醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結構、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設的具體措施，并落實。查閱上年度工作計劃，并抽查1項措施的落實情況。年度工作計劃中無相關措施，不得分；措施未落實，扣 3 分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1 分）。,35,,2.2.3醫(yī)院有重點?？疲▽W科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。查閱相關資料，并訪談相關人員。

29、無選拔與激勵機制，不得分；未組織實施，扣3 分。2.2.4開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。查閱評審前3年相關資料，并抽查1項具體措施的落實情況。未制定師承教育計劃和具體措施，不得分；措施未落實，扣 3 分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣 1 分）。,36,,2.3認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。（30 分）2.3.1根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要

30、求,開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。查閱相關資料。未定期考核，不得分；業(yè)務水平測評不以中醫(yī)內(nèi)容為主，扣 4 分。2.3.2開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。查閱評審前3年相關資料，并抽查2名醫(yī)師的培訓檔案。未開展培訓，不得分；未按計劃和要求培訓，每人扣2 分。,37,,2.3.3開展中醫(yī)藥專業(yè)技術人員“三基”培訓。未開展培訓，不得分；未按計劃和要求培訓，每人扣 2 分。2.3.4中醫(yī)藥專業(yè)技術人員參加中醫(yī)藥繼

31、續(xù)教育并獲得規(guī)定學分的比例達到100%。查閱上年度相關資料。每低于標準 5 個百分點，扣1 分。,38,,2.3.5開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓并考核。查閱相關資料，現(xiàn)場考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人。未開展培訓，不得分；未考核，扣4 分；現(xiàn)場考核不符合要求，每人扣2 分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣 1 分）。2.3.6建立中醫(yī)藥專業(yè)技術人員技術檔案，考評記錄完整。抽查2名中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的

32、個人技術考評檔案。未建立個人技術考評檔案或考評無中醫(yī)藥內(nèi)容，每人扣 2 分。,39,第三章 臨床科室建設（170分）,,40,,3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，科室命名規(guī)范。（21 分）3.１.1臨床科室≥5個(內(nèi)科、外科等)，醫(yī)技科室≥3個（藥劑科、檢驗科、放射科）。查閱相關資料，并實地考查。每少1個科室，不得分。,41,,★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）

33、、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。實地考查。醫(yī)院名稱不規(guī)范，不得分；科室名稱不規(guī)范，每1科室扣 4 分。3.1.3 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。不符合要求，不得分。,42,3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。（27 分）,3.2.1門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。實地考查。

34、門診、病房、急診設置與設施不符合要求，每個區(qū)域扣 2 分，部分符合，酌情扣分（每個區(qū)域最少扣 0.5 分）。3.2.2人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。查閱本年度人事檔案。人員結構不合理，扣2分；不符合要求，每人扣 1 分。,43,,3.2.3按照相關要求開展中醫(yī)特色服務項目。查閱相關資料，并實地考查。開展中醫(yī)特色服務項目的數(shù)量未達到要求，每少1項，扣 0.5 分

35、。3.2.4上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。抽查本年度5份歸檔病歷。查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，每份病歷扣1 分。,44,,3.2.5及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。抽查5份討論病例。未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，每例扣 1 分。3.2.6三級醫(yī)師的專科繼續(xù)教育達到相關要求。查閱相關資料，并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1

36、人。未按要求開展繼續(xù)教育,每人扣 1 分。,45,3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施（ 21 分）,,46,,★3.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療

37、方案基本要素齊全。查閱3個病種診療方案及其他相關資料。無中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣 2 分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種，扣0.5分；未在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，制定本科室中醫(yī)診療方案，每個病種扣1分；未體現(xiàn)本科臨床實際和特色，每個病種扣 0.5 分。,47,,××××（醫(yī)院名稱）×

38、;×（?？泼Q）×××（病名）中醫(yī)診療方案（××年××月修訂）中醫(yī)病名：×××（TCD編碼：×××） 西醫(yī)病名：×××××（ICD-10編碼：××××）一、診斷：（一）中醫(yī)診斷：參照………列出具體

39、診斷依據(jù)。（二）西醫(yī)診斷：參照………列出具體診斷依據(jù)。（三）中醫(yī)證候分類：列出各證型及證候二、中醫(yī)綜合治療：（一）辨證論治列出各證候的證候名及治法、代表方、方藥、劑量、加減、用法等,（二）中醫(yī)特色療法列出各類外治及適應癥、操作方法、療程、注意事項等如是本?？频奶厣椖吭谛┮獦嗣骶唧w的治療原理、基本操作規(guī)程、適應癥、禁忌證、療程、療效評價、如是國家或自治區(qū)推薦的新技術在此也要標明。（三）中成藥（四）……三、療效評

40、價（一）評價標準（二）評價方法（三）療效總結分析四、中醫(yī)治療難點（一）中醫(yī)治療難點分析（二）擬解決的思路,48,,3.3.2醫(yī)師掌握本專科診療方案?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種?？剖邑撠熑宋凑莆毡究苾?yōu)勢病種診療方案，扣 2 分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1 分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。3.3.3診療方案在臨床中得到應用。抽查3份運行或歸檔

41、病歷（原則上每個病種1份）。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷，扣2 分，部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣0.5分）。,49,,3.3.4每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。查閱評審前3年相關資料。未對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效與特色進行定期分析、總結和評估，每個病種扣1 分，總結、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣 0.5 分）；未對診療方案進行優(yōu)化，每個病種扣1分，優(yōu)化不符合要

42、求，酌情扣分（每個病種最少扣0.5 分）。,50,,3.3.5手術科室制定至少1個常見病種圍手術期中醫(yī)診療方案，手術病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。查閱相關資料，抽查5份手術病歷。未制定圍手術期中醫(yī)診療方案，不得分；手術病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，每份病歷扣 1 分,51,3.4實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（ 13 分）,,52,,3

43、.4.1醫(yī)院至少3個以上科室實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案。查閱3個科室的相關資料（每個科室1個病種）。未制定中醫(yī)臨床路徑實施方案，每個科室扣 2 分。3.4.2醫(yī)師掌握本專科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑?，F(xiàn)場訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（抽查2個科室，每個科室1人）。未掌握本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑，每人扣 2.5 分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中

44、得到應用。抽查2個科室，每個科室抽查2份運行或歸檔病歷。無臨床路徑表單，每份病歷扣1分；未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣1分。,53,3.5嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關規(guī)定。（25分）,3.5.1入院記錄四診資料完整。抽查近1年10份歸檔病歷。四診資料不完整，每份病歷扣0.5分。3.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。,54,,3.5.3病程記錄體現(xiàn)

45、理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。3.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合要求，每份病歷扣0.5 分。3.5.5中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。抽查近1年20張門診飲片處方。處方格式及書寫不符合要求，每張?zhí)幏娇?.3分。,55,3.6嚴格執(zhí)行《中成藥臨床應用指導原則》。（12分）,3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。抽查近

46、1年10份歸檔病歷。使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正確，每份病歷扣0.5分。3.6.2門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。抽查近1年20張中成藥處方。無病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則），每張?zhí)幏娇?.2分。3.6.3門診中成藥使用劑量、用法正確。劑量、用法錯誤，每張?zhí)幏娇?.2分。,56,3.7中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)

47、診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。（9分）,現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負責人或學科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）?？剖邑撠熑嘶驅W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術、方劑，每項扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項扣2分。,57,3.8按有關要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設備。（10分）,查閱設備清單，并抽查3種設備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。中醫(yī)診療設備配置未達8類，每少一類，扣1分；未達20種，每少一

48、種，扣1分；設備未使用，每種扣2分。,58,3.9開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療。（ 19 分）,3.9.1開展中醫(yī)醫(yī)療技術項目≥40種。查閱本年度中醫(yī)醫(yī)療技術項目清單。每少1項，扣1分?！?.9.2采用非藥物中醫(yī)技術治療人次占醫(yī)院門診總人次的比例≥10%。查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復科等以非藥物中醫(yī)技術治療為主的科室的門診人次。每低于標準1個百分點，扣0.5分。,59,,3.9.3設立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于

49、開設病房的臨床科室總數(shù)的50%，門診設立中醫(yī)綜合治療區(qū)。實地考查，并抽查2個病區(qū)。病區(qū)未設立中醫(yī)綜合治療室，扣2分；門診未設立中醫(yī)綜合治療區(qū)，扣2分。,60,3.10 研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。（ 13 分）,3.10.1 常年應用的醫(yī)療機構中藥制劑≥5種。查閱上年度醫(yī)療機構中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機構制劑注冊許可證。無醫(yī)療機

50、構中藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產(chǎn)，每種扣0.5分（最多扣2分）。,61,,★3.10.2 門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。查閱上年度的統(tǒng)計資料，并抽查核實。每低于標準1個百分點，每個指標扣 1分。3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。每低于標準1個百分點，扣0.5分。,62,第四章 重點?？平ㄔO(100分),,6

51、3,4.1地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定數(shù)量，專科床位、設備、人員、技術及業(yè)務達到規(guī)定要求。（33分）,4.1.1地市以上中醫(yī)重點專科（專?。?個。查閱相關資料，實地考查。不達標，不得分。4.1.2專科床位數(shù)（不含加床）≥20張。?？拼参粩?shù)＜20張，每低10%，扣1分。4.1.3按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準》要求配備中醫(yī)診療設備，診療設備滿足臨床工作需要。未按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準》配備中醫(yī)診療設備，不得分；

52、診療設備不能滿足臨床工作需要，扣3分。,64,,4.1.4中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%；?？茖W術帶頭人在學術團體任職。查閱相關資料。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例，每低于標準5個百分點，扣1分；學術帶頭人不符合要求，扣1分。4.1.5?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準確率達到100%。查閱10份病房運行病歷或10份門診病歷。辨證論治不準確，每份扣2分。,65,,4.1.6中醫(yī)治療率≥60%，優(yōu)勢病

53、種中醫(yī)治療率≥70%。查閱上年度統(tǒng)計資料。中醫(yī)治療率＜60%，扣2分；優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率＜70%，每個病種扣1分。4.1.7專科服務量在相應級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。查閱評審前3年統(tǒng)計資料。門診量未逐年增加，扣2分；出院人數(shù)未逐年增加，扣2分。,66,4.2制定并實施?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。（17分）,4

54、.2.1按照要求制定?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃。查閱相關資料。未制定?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃，不得分，?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。,67,,4.2.2制定年度重點?？乒ぷ饔媱潱瑑?nèi)容應包括實施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。查閱評審前3年相關資料。未制定年度工作計劃，每少一年扣1分，工作計劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。4.2.3制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可

55、體現(xiàn)在年度工作計劃中）。查閱評審前3年相關資料，并抽查2項措施的落實情況。未制定具體措施，不得分；措施未落實，每項扣1分，部分落實，酌情扣分（最少扣0.5分）。,68,,4.2.4確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。查閱相關資料。未確定優(yōu)勢病種，不得分；確定的優(yōu)勢病種達不到收治病種前列，每個病種扣1分；確定的病種中醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（每個病種最少扣0.5

56、分，最多扣1分）。,69,4.3．在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上制定并實施本專科優(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。（28分）,,70,,★4.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室制定本專科優(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。查閱3個病種診療方案及其它相關資料。未制定中醫(yī)診療方案，不得分；低于3個病種

57、診療方案，每少一個病種，扣3分；中醫(yī)診療方案未反映本?？铺厣?，每個病種扣2分，反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分。,71,,4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種?？剖邑撠熑宋凑莆毡究苾?yōu)勢病種診療方案，扣3分；其他醫(yī)師未

58、掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分?！?.3.3診療方案在臨床中得到應用。抽查3份運行病歷（原則上每個病種1份）。未執(zhí)行診療方案，每份病歷扣2分，部分執(zhí)行，每份病歷扣1分。,72,,4.3.4定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學。查閱評審前3年相關資料。未對診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效進行評價，每個病種扣2分；未定期評價，每個病種扣1分；分

59、析、總結、評價不到位，每個病種扣0.5分；中醫(yī)療效評價不客觀，每個病種扣0.5分。,73,4.4開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術繼承人。（12分）,4.4.1有本?？茖W術經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學術繼承人。查閱評審前3年相關資料，并現(xiàn)場考核學術繼承人。未開展名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作，不得分；無工作計劃和措施，扣2分；學術繼承人不明確，扣2分。,74,,4.4.2?？茖W術繼

60、承人掌握名老中醫(yī)學術經(jīng)驗。學術繼承人未掌握本?？泼现嗅t(yī)學術經(jīng)驗，扣2分，掌握不全面，扣1分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關學術繼承工作材料，扣2分。4.4.3名老中醫(yī)的學術思想及實踐經(jīng)驗在?？婆R床中得到應用。查閱相關資料，檢查代表性2份病歷。不能提供應用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學術思想及實踐經(jīng)驗應用證據(jù)者，扣2分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣1分。,75,4.5開展專科診療技術及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。（10分）

61、,4.5.1至少有3項專科技術及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應用。查閱相關資料，現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師。?？萍夹g及特色療法每少一項，扣2分；操作規(guī)范不具體，每項扣1分；未在臨床應用，每項扣1分。4.5.2醫(yī)師熟練掌握本專科技術及特色療法?？己瞬缓细瘢咳丝?分。4.5.3制定?？浦兴幹苿┭芯坑媱澆嵤?。無計劃，不得分；未實施，扣1分。,76,參考格式,附件3 ××××（醫(yī)院名稱）

62、××（?？泼Q）××××療法一、療法的定義二、基本原理三、操作規(guī)程三、適應證四、禁忌證五、注意事項六、治療效果評價,77,第五章 中藥藥事管理(80分),,78,5.1 醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內(nèi)使用的中藥。（2分）,查閱評審前3年相關資料。未對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，不得分；每年少于2次，扣1分

63、。,79,5.2中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。（26分）,5.2.1設有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉庫、中藥煎藥室。實地考查。每少1個部門（組），扣0.5分。5.2.2中藥房應當遠離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。中藥房距各種污染源較近，扣1分；缺少有效的通風、除塵、防積水、消防設施，每少一種扣0.5分。,80,,5.2.

64、3中藥飲片調(diào)劑室面積≥80平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。中藥飲片調(diào)劑室面積低于80平方米，扣2分；中成藥調(diào)劑室面積低于40平方米，扣2分；中成藥、中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求不相適應，每項扣1分。5.2.4中藥房的設備（器具）應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。設備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求不相適應，酌情扣分。,81,,5.2.5中藥房人員

65、配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務相適應。查閱本年度人事檔案及相關證明材料，并實地考查。中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務不相適應，酌情扣分。5.2.6中藥房負責人中，應當有主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員。查閱本年度人事檔案及相關證明資料。不符合要求，不得分。,82,,5.2.7中藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復核人員應具有主管中藥師

66、以上專業(yè)技術職務任職資格(小包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格)。煎藥室負責人應具有中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格，煎藥人員應為中藥學專業(yè)人員或經(jīng)培訓取得相應資格的人員。查閱本年度人事檔案及相關證明資料。不符合要求，每人扣1分。5.2.8制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓制度和培訓計劃，并組織實施。查閱審查前2年相關資料。無培訓制度和培訓計劃，不得分；有培訓計劃，未實施，扣1分。,83,5.3嚴格執(zhí)行《醫(yī)院

67、中藥飲片管理規(guī)范》。（19分）,★5.3.1建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規(guī)定，供應商資質齊全并對其定期評估。查閱相關資料（如中藥飲片采購制度、采購計劃、供應商資質檔案、評估記錄等）。無中藥采購制度或供應商資質不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，不得分；采購制度不完善，扣1.5分；評估記錄不完整，扣1.5分。,84,,5.3.2中藥飲片驗收管理制度健全并落實到位，記錄完整。查閱中藥飲片驗收管理制度及上年度進貨

68、質量驗收記錄或入庫清單。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣2分；記錄不完整，扣2分。,85,,5.3.3中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養(yǎng)護。查閱相關資料，并實地考查。中藥飲片有變質、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；設施條件不完善，扣1分；養(yǎng)護記錄不完整，扣1分。5.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關法律法規(guī)。查閱相關資料，實地考查，并

69、抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。未按規(guī)定實行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣0.2分。,86,,5.3.5建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調(diào)劑復核，調(diào)劑復核率100%，每劑重量誤差應在±5%以內(nèi)。查閱相關資料，實地考查，并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方20劑。無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分